L’injection d’une troisième dose de vaccin est-elle nécessaire pour lutter contre le Covid-19 ?
Le gouvernement a dessiné les contours d’une campagne de rappel à la rentrée pour les populations les plus vulnérables, alors que le principe d’une troisième dose ne fait pas consensus parmi les scientifiques.
Par Delphine RoucautePublié le 03 août 2021 à 05h52 – Mis à jour le 03 août 2021 à 08h14
Temps de Lecture 7 min.
Une, deux, puis finalement trois doses ? Alors que la campagne vaccinale s’est accélérée, permettant d’atteindre désormais une couverture complète de la moitié de la population française, l’opportunité d’un rappel à la rentrée divise les experts. Si l’Allemagne vient d’annoncer un rappel vaccinal pour les personnes âgées et vulnérables à partir du 1er septembre, les annonces d’Emmanuel Macron sur le sujet dessinent une cible floue pour ce schéma vaccinal en trois étapes : lors de son allocution du 12 juillet, le président a interpellé « ceux qui, vaccinés les premiers, c’est-à-dire en janvier-février, verront prochainement leur taux d’anticorps baisser, leur immunité diminuer ».
S’agit-il seulement des résidents d’Ehpad qui ont inauguré la campagne vaccinale dès la fin décembre 2020 ? Doit-on également compter les personnes âgées de 75 ans et plus ? Ou celles souffrant de comorbidités dès l’âge de 50 ans ? « Les arbitrages ne sont pas encore rendus, mais devraient l’être d’ici à la mi-août », explique le ministère de la santé, citant toutefois l’avis du conseil scientifique publié le 6 juillet. Dans cette note, les experts visent clairement « les personnes de plus de 80 ans résidant en Ehpad ou à domicile, ainsi que les patients immunodéprimés au sens large ». C’est-à-dire environ 5 millions de personnes, selon le ministère.
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De premières études montrent en effet une baisse précoce du niveau d’anticorps chez les personnes âgées ou très à risque de contracter une forme grave du Covid-19, ce qui pourrait plaider en faveur d’un rappel pour ces populations. Une équipe de chercheurs de l’Institut de virologie de Düsseldorf a montré, à l’occasion d’une étude parue le 27 avril dans la revue Clinical Infectious Disease, qu’après une deuxième injection, 31,3 % des personnes de plus de 80 ans de leur cohorte n’avaient pas d’anticorps neutralisants détectables, contrairement au groupe des moins de 60 ans, dont seulement 2,2 % ne possédaient pas ces anticorps capables de bloquer la propagation du virus dans leur organisme.
Importance de la mémoire immunitaire
Le 22 juillet, une autre équipe allemande a démontré, dans The Lancet, que les personnes ayant subi une greffe de rein avaient un taux d’anticorps plus de deux fois inférieur à celui du personnel médical servant de groupe témoin. « Certains systèmes immunitaires sont fatigués ou déficients. Ces études récentes peuvent sous-entendre que dans une population très à risque, une troisième dose permettrait de booster l’immunité due aux anticorps pour éviter les infections et aussi de faire une expansion de cellules mémoire un peu plus importante », souligne Matthieu Mahévas, de l’hôpital Henri-Mondor (AP-HP) à Créteil et de l’Institut Necker-Enfants malades.
Car le taux d’anticorps seul ne suffit pas à déterminer si une personne est bien protégée contre le SARS-CoV-2. Après une infection naturelle ou une injection de vaccin, se met également en place une mémoire immunitaire. Si le niveau d’anticorps baisse peu à peu, des cellules B mémoire, capables de se différencier en cellules produisant des anticorps en cas de réinfection, maturent dans le système immunitaire. C’est ce qu’a notamment démontré l’équipe de chercheurs française menée par Jean-Claude Weill, Claude-Agnès Reynaud et Matthieu Mahévas, dans une étude parue le 4 mars dans Cell.
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Les mêmes chercheurs ont mis en ligne d’autres travaux, en prépublication pour l’instant, montrant par ailleurs que chez les personnes déjà infectées par le Covid et recevant un boost vaccinal, ces cellules mémoire ont développé une capacité à produire des anticorps de meilleure qualité, neutralisant différents variants. Et ce, dans des proportions plus fortes que chez celles ayant reçu deux doses de vaccin sans infection ultérieure. « La maturation du système immunitaire fait que, quand on restimule les cellules mémoire avec un boost vaccinal, cela permet de neutraliser les variants », souligne ainsi Matthieu Mahévas.
Des résultats qui lui font dire qu’« une troisième dose en population générale serait pertinente » en cas de circulation extrêmement forte du virus, par exemple dans des clusters. « Le but d’une troisième dose est d’abord d’empêcher que les personnes âgées et comorbides contractent des formes graves du Covid-19 et saturent l’hôpital ; et ensuite d’éradiquer le virus, grâce à la production d’anticorps neutralisants capables de bloquer la circulation virale », conclut le chercheur.
Manque de données en vie réelle
Cette opportunité de revacciner toute la population ne fait toutefois pas consensus. Dans un avis publié le 15 juillet, la Haute Autorité de santé (HAS), saisie sur le sujet par la direction générale de la santé, indique qu’il n’y a pas lieu pour le moment de proposer une dose de rappel en population générale. Une telle option serait pertinente « si une diminution de la protection contre le Covid-19 dans le temps était mise en évidence sur la base d’échecs vaccinaux constatés en vie réelle (et pas seulement sur la base d’une baisse du taux d’anticorps) ou qu’un nouveau variant résistant aux vaccins actuellement disponibles [émerge] sur le territoire », souligne l’autorité indépendante, qui appelle ainsi à surveiller l’évolution de l’efficacité des vaccins et des infections chez les personnes vaccinées.
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Des données encourageantes proviennent essentiellement d’Israël et du Royaume-Uni. En France, une note de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) estime que, durant la période du 31 mai au 11 juillet, les patients complètement vaccinés ne représentaient que 7 % des admissions hospitalières, c’est-à-dire une proportion cinq fois plus faible que celle observée en population générale (35 % en moyenne pendant cette période). Ces données seront bientôt accessibles et mises à jour chaque semaine, selon le ministère de la santé.
Pour Jean-Daniel Lelièvre, chef du service immunologie clinique et maladies infectieuses à l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, on manque de données en vie réelle qui montreraient la nécessité d’une troisième dose généralisée. Parmi les cas de réinfection observés dans les Ehpad, où quasiment la totalité des résidents sont vaccinés, peu de décès ont été comptabilisés, la plupart des cas développant des formes peu sévères de la maladie. Le gain attendu d’une dose supplémentaire sur la baisse de mortalité ne semble donc pas évident. Ce sont d’ailleurs les cas de clusters en Ehpad qui avaient poussé le Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale à questionner en premier « la possibilité d’administrer une troisième dose de vaccin aux personnes âgées résidant en Ehpad », dans un avis publié le 7 mai.
« En termes immunologiques, un rappel se montre pertinent. Mais en termes de santé publique, c’est plus pertinent de vacciner plus largement la population à deux doses que de commencer à vouloir injecter trois doses », raisonne Jean-Daniel Lelièvre, également expert à la HAS. D’autant plus avec la menace de nouveaux variants. « Si demain un variant échappant aux vaccins apparaissait, il faudrait organiser une nouvelle campagne de vaccination, souligne M. Lelièvre. Il ne faut donc pas trop multiplier les vaccinations quand on n’en a pas besoin, surtout si l’on prend en compte les risques de mauvaise tolérance des vaccins et de lassitude de la population. »
Risque d’iniquité dans le monde
Même son de cloche au niveau européen : l’Agence européenne du médicament (EMA) et le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) ont estimé, dans un communiqué publié le 14 juillet, qu’« il est actuellement trop tôt pour confirmer si et quand une dose de rappel sera nécessaire ». Mais les institutions se tiennent prêtes à examiner cette éventualité en cas de remontées de terrain sur les échecs vaccinaux. Au Royaume-Uni, où le gouvernement a annoncé que « les personnes les plus vulnérables au Covid-19 » pourraient se voir proposer une vaccination de rappel à partir de septembre, Andrew Pollard, directeur de l’Oxford Vaccine Group, a estimé que « rien n’indique aujourd’hui que nous ayons besoin de boosters », lors d’une conférence de presse fin juin. Il venait pourtant de publier un preprint montrant qu’une troisième dose de vaccin renforce fortement la réponse immunitaire.
« Nous avons des pays confrontés à d’énormes vagues de maladies en ce moment, avec une population en grande partie non vaccinée, argue le scientifique. Avant que les troisièmes doses soient administrées, nous devrions essayer de nous assurer que toutes ces personnes vulnérables (…), partout dans le monde, soient protégées. » Cette dimension mondiale de l’accès aux doses de vaccin est également un argument porté par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pour le président du Comité d’urgence de l’organisation, Didier Houssin, cette troisième dose pourrait ainsi « aggraver l’iniquité dans l’accès aux vaccins ».
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Et quid des modalités d’une opération de rappel à la rentrée ? Si de nombreux centres de vaccination s’organisent déjà pour continuer à tourner jusqu’à décembre, voire avril-mai 2022, un certain nombre, qui occupent des lieux municipaux, vont devoir fermer leurs portes. « La stratégie ne peut plus être la même, affirme Yves Coppieters, épidémiologiste à l’Université libre de Bruxelles. Actuellement on est dans une logique de vaccination de masse sans discrimination. Mais s’il y a une suite à la vaccination, il faut l’adapter aux caractéristiques de chacun ».
Cette troisième dose pose ainsi la question de la place accordée à la médecine de ville (médecins généralistes, pharmaciens et infirmiers) dans la campagne vaccinale. Pour l’épidémiologiste belge, « c’est la responsabilité du médecin traitant d’évaluer si son patient a besoin d’une troisième dose ». Un enjeu de taille, alors qu’il n’existe actuellement aucune norme sur le niveau d’anticorps assurant une protection suffisante contre la maladie. Une incertitude de plus concernant l’utilité d’une troisième dose.
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Covid : « proposer une troisième dose de vaccin, c’est se tirer une balle dans le pied »
Vaccination mondiale
Propos recueillis par Célia Cuordifede
Publié le 06/08/2021 à 15:00
Ce mercredi 4 août, l’OMS a demandé un moratoire pour l’administration d’une troisième dose de rappel dans les pays riches alors que les pays pauvres peinent à vacciner. Une proposition balayée par les États-Unis. Pour « Marianne », Anne Sénéquier, médecin et co-directrice de l’observatoire de la santé mondiale à l’Iris, revient sur les enjeux de la vaccination planétaire pour stopper la pandémie.
Alors qu’Israël a commencé à administrer une troisième dose de rappel pour les populations fragiles, les États-Unis, l’Allemagne ou encore la France y réfléchissent sérieusement. Un geste contre-productif selon l’Organisation mondiale de la santé qui juge que la priorité n’est pas là. Ce mercredi 4 août, l’institution a donc réclamé un moratoire sur la troisième dose de vaccin contre le Covid-19 jusqu’à la fin septembre. Objectif : mettre plus de doses à disposition des États n’ayant pu vacciner qu’une très petite part de leur population.
« Nous ne pouvons pas – et nous ne devrions pas – accepter que les pays qui ont déjà utilisé la plus grande partie des stocks de vaccins puisent encore dans les réserves, alors que les populations les plus vulnérables ne sont toujours pas protégées dans le reste du monde », a déclaré le directeur général de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus. Une proposition rejetée par les États-Unis qui estiment ne pas avoir à « choisir » entre l’administration d’une troisième dose et l’aide aux pays pauvres.
Alors que seulement 2 % des Africains sont vaccinés, Anne Sénéquier, médecin et co directrice de l’Observatoire de la Santé à l’Institut des relations internationales et stratégiques (IRIS), analyse pour Marianneles dangers d’une vaccination parcellaire. Entretien.
Marianne : En termes de santé publique, le rappel d’une troisième dose peut-il être efficace si le virus circule par ailleurs abondamment ?
Anne Sénéquier : Non. La troisième dose n’est pertinente qu’au niveau personnel pour un certain type de population, notamment les personnes très âgées avec un système immunitaire moins combatif ou les immunodéprimés.
En termes de santé publique, proposer une troisième dose alors que les trois quarts de la population mondiale n’a pas eu accès à la vaccination, c’est au-delà du non raisonnable. C’est clairement se tirer une balle dans le pied. Ça retarde encore l’arrivée des doses dans les pays du sud. À partir du moment où on retarde la vaccination par endroits, cela favorise un terrain d’émergence de nouveaux variants. Et si l’on continue sur cette lancée, ces variants pourraient être plus virulents, plus transmissibles ou encore toucher des tranches d’âges qui pour l’instant ne sont pas impactées.« 15% de la population mondiale est vaccinée mais cette vaccination est complètement déséquilibrée. »
Par ailleurs, on pourrait se retrouver avec une mutation du virus qui pourrait challenger l’immunité que nous procure le vaccin et de fait nécessiterait que l’on revaccine tout le monde. Or, l’industrie pharmaceutique n’en est pas capable. D’autant que si l’on devait se refaire vacciner, ça alimenterait encore plus les théories qui disent que le vaccin ne fonctionne pas… On perdrait la confiance de la population, qui refuserait à nouveau la vaccination. On serait vraiment perdant à tous les niveaux.
Cette stratégie peut donc s’avérer dangereuse. D’après vous, pourquoi les pays riches s’obstinent-ils ?
Une stratégie de nationalisme vaccinal a été choisie dès le départ par les États du nord. C’est une hérésie d’un point de vue pandémique, mais je ne suis pas sûre qu’ils auraient pu faire autrement. Car dans cette stratégie, il y a à la fois un côté affectif – vouloir protéger les siens en priorité – mais aussi un côté politique et électoraliste. C’est-à-dire qu’en France, mais pas seulement, personne ne comprendrait que l’on aille vacciner ailleurs alors que la totalité de la population ici n’est pas vaccinée. Ce n’est pas entendable en période de crise.
Aujourd’hui nous sommes à près de 4 milliards de doses administrées et 1 milliard de personnes complètement vaccinées. Soit 15 % de la population mondiale. Or cette vaccination est complètement déséquilibrée. Si on avait eu une politique de santé publique mondiale, on aurait déjà pu vacciner toutes les personnes fragiles du globe. Et cela aurait changé le visage de l’épidémie.« Les décès dans les pays du sud sont désormais imputables au fait que la vaccination n’est pas équitable. »
Toutefois, maintenant que l’on a commencé dans cette stratégie de nationalisme vaccinal, allons jusqu’au bout. Et une fois cette mission terminée, il faut regarder ailleurs.
Cela montre une fois de plus l’absence d’une stratégie mondiale pour parvenir à bout de la pandémie…
Oui, on est vraiment très mauvais. Seul règne l’intérêt de chaque État. Et même lorsque des dons sont faits à destination des pays en difficulté, on observe qu’il y a davantage un intérêt stratégique et géopolitique plutôt que sanitaire. Tout cela n’est pas rassurant car au-delà de la pandémie, cela signifie que nous ne sommes pas prêts à lutter ensemble face à d’autres menaces, comme le réchauffement climatique.
Le virologue camerounais John Nkengasong, directeur des Centres africains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) a récemment déclaré : « Entre 1996 et 2006, environ 12 millions d’Africains en sont morts par manque d’accès aux traitements. […] L’histoire ne doit pas se répéter sous nos yeux. » Qu’en pensez-vous ? Peut-on le craindre ?
Bien sûr, et c’est déjà le cas. Aujourd’hui, le problème n’est pas tant celui d’un accès aux soins, c’est celui de l’accès à la prévention. Les décès dans les pays du sud sont désormais imputables au fait que la vaccination n’est pas équitable.« L’OMS n’a pas été d’une très grande efficacité. Il faut tout raser et tout recommencer. »
Ce qu’il s’est passé avec le VIH, c’est une bataille pour l’accès aux brevets des traitements. C’était notamment un combat porté par l’Afrique du Sud. Aujourd’hui on est un peu dans la même logique. Plusieurs pays souhaitent libérer les brevets pour élargir les lignes de production des vaccins. L’idée n’est pas d’amener des vaccins en Afrique, mais de les produire sur place. Car travailler sur le transfert des compétences permettrait une nette augmentation de la production mondiale.
Un système de distribution de vaccin destiné à cent pays à bas revenus, nommé Covax, a été mis en place pour pallier l’inégalité d’accès aux vaccins. Fonctionne-t-il comme prévu ?
Non, tout simplement parce qu’on a dit au départ que le vaccin serait un bien commun de l’humanité, mais dans la réalité ce n’est pas le cas. Le système n’a pas récolté le nombre de doses espérées.
D’autre part, il y a eu des dysfonctionnements liés au fait que les pays ont priorisé leur intérêt national. Au départ, le système Covax ne validait que certains sérums. Tout, ou presque, avait été misé sur le vaccin AstraZeneca produit en Inde par le Serum Institute of India, sauf qu’au moment de la vague épidémique, l’Inde a fermé sa production à destination de l’étranger pour réserver toutes les doses à ses citoyens… C’est un geste très humain, mais aussi très délétère. La production pour le mécanisme Covax a été stoppée nette pendant plusieurs semaines. On est très loin de ce que ça aurait dû être.
L’OMS dispose-t-elle d’autres leviers qu’un appel à un moratoire sur la troisième dose ?
Non. Depuis le début de cette crise l’OMS n’a pas été d’une très grande efficacité. L’organisation est toujours réformée après une crise, on l’a vu avec la grippe H1N1, avec Ebola… Là, ce n’est même pas une réforme dont on a besoin. Il faut tout raser et tout recommencer. Il y a un besoin urgent de faire autrement.
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Dans ce genre de crise sanitaire mondiale, il faut qu’à un moment donné il y ait une délégation de la souveraineté des États en matière de santé publique. Je ne dis pas que l’OMS doit supplanter les pays dans le domaine sanitaire, mais il faudrait qu’elle puisse prendre le pas sur certains aspects de la santé publique.
Catherine Kyobutungi, l’épidémiologiste ougandaise directrice du Centre de recherche sur la population et la santé en Afrique, a récemment décrit le Covax comme étant une organisation « paternaliste, axée sur les donateurs et fondée sur une mentalité de pays riches aidant les pays pauvres »…
C’est une histoire de point de vue. Quand on axe la stratégie sur la donation plutôt que le transfert de compétences pour mettre en place des lignes de production en Afrique, ça peut effectivement être perçu comme cela.
Voir aussi:
Santé-Environnement-Politique 