« Rendre solvables les personnes âgées frappées par la perte d’autonomie sera un progrès majeur »
TRIBUNE
Françoise Forette
Médecin
Françoise Forette, conseillère scientifique de l’International Longevity Center, plaide, dans une tribune au « Monde », pour la mise en place d’une cotisation dépendance obligatoire et universelle, d’un faible montant.
Publié le 04 juin 2021 à 12h31 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. L’annonce d’une cinquième branche autonomie de la Sécurité sociale est porteuse d’espoir, mais l’absence de financement substantiel et pérenne en fait une coquille vide. Aucune solution proposée n’est satisfaisante. L’augmentation de la CSG, couteau suisse de l’Etat, est toujours la première évoquée ; mais, impopulaire, elle n’identifie ni ne sanctuarise les fonds recueillis. Les autres sources (liquidation de patrimoine, viager classique ou amélioré…), déjà largement utilisées par les personnes âgées, sont insuffisantes pour couvrir les besoins. Les assurances privées proposent des solutions acceptables, mais non obligatoires et souscrites trop tard, elles offrent des prestations trop modestes en regard de cotisations élevées difficilement supportables. En outre, les exigences réglementaires de solvabilité face à ce « risque spécifique » et la rareté des données publiques poussent à une sélection médicale de patients moins atteints, en contradiction avec une mutualisation de l’aide à la dépendance. En revanche, leurs capacités d’innovation et leur expérience de la protection sociale complémentaire permettraient aux assurances privées de proposer une assurance et des services complémentaires.
Lire la chronique de Jean-Michel Bezat**** : « La dépendance mérite un peu de cuisine financière »
Un socle public est donc indispensable pour donner à tous les moyens d’une vie digne et sereine malgré les injustices de l’âge qui frappent aveuglément certains d’entre nous. Seulement 8 % de la population de plus de 60 ans est dépendante (soit 2,6 % de la population en âge et position de cotiser). Ce profil démographique se prête bien à l’instauration de la cotisation indispensable à une nouvelle branche de la sécurité sociale : le rapport de 100 % de cotisants pour 2,6 % de bénéficiaires rend le système extraordinairement performant pour des cotisations minimes ; ce n’est en rien comparable avec les cotisations élevées de l’Assurance-maladie ou la retraite, dont bénéficient 100 % des cotisants.
Bénéfique pour les jeunes
L’International Longevity Centre France (ILC), association de recherche sur les politiques publiques face au vieillissement, a développé un modèle étayé par des économistes et des actuaires. Il s’agit d’une cotisation obligatoire, universelle, payée par tous, comparable aux cotisations maladie ou retraite. Plusieurs éléments la différencient de ces dernières : son faible montant (30 euros par mois, à moduler selon les revenus), l’absence de cotisation patronale pour ne pas peser sur l’emploi, et son caractère libératoire permettant à la personne d’accéder librement à toutes les innovations en matière d’habitat, de transports, de qualité de vie, de choix individuel dans l’offre publique ou privée – l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) établit un plan d’aide certes utile, mais ne couvre pas les besoins souvent divers des personnes et de leurs aidants.
Lire la tribune *****: « Une cinquième branche de la Sécurité sociale ne peut pas être créée avec un financement précaire, en permanence discuté »
La cotisation sera aussi particulièrement bénéfique aux jeunes : elle serait nulle pour les personnes sans emploi, minime si elles sont faiblement rémunérées. Les jeunes bénéficieront ainsi, une fois l’âge venu et si cela est nécessaire, du même système pour un coût très modéré. De plus, ils n’auront plus à participer au financement de l’hébergement en Ehpad de leurs grands-parents, exigé par certains départements. Enfin, cela favorisera à leur profit les transferts de patrimoine de leurs propres parents, aujourd’hui limités par la perspective d’une éventuelle dépendance.
Cette cotisation devra être sanctuarisée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, exclusivement consacrée à la perte d’autonomie du grand âge, les autres dépenses générées par le périmètre très large de la cinquième branche étant assurées par d’autres financements ad hoc. Le système proposé, autofinancé jusqu’en 2060, apportera 16 milliards d’euros à la collectivité et ajoutera à l’APA 1 275 euros mensuels pour les plus dépendants et 925 euros pour une dépendance modérée.
Financement innovant
Rendre solvables les personnes âgées frappées par la perte d’autonomie sera un progrès majeur. En effet, cette cotisation favorisera l’embauche de nombreux personnels indispensables, dont l’absence a été illustrée par le retentissement tragique du Covid-19. Elle permettra aussi de mieux professionnaliser et armer ces métiers par des formations continues et une rémunération plus attractive, qui en feront un vrai gisement d’emplois. Les mesures récentes ont heureusement augmenté un peu les salaires des intervenants en Ehpad ou au domicile, mais cela ne suffit pas. Il faut faire de ces acteurs du grand âge, dont on connaît l’humanité et l’engagement, des personnels ultra-compétents, reconnus à leur juste valeur et fiers de leur métier.
Lire aussi La réforme de la dépendance « dans le viseur » du gouvernement
L’annonce d’une telle cotisation nouvelle représente certes un risque politique important, et c’est ce qui a empêché nombre de gouvernements de franchir le pas. Mais les temps ont changé. Le Covid-19 a fait prendre conscience de l’insuffisance de soins et de considération dévolus à nos anciens vulnérables. Les ministres en charge ont tous la volonté d’améliorer la situation, mais se heurtent comme leurs prédécesseurs au défaut de financement. Il faut de l’argent neuf. Croire que l’on peut prélever des milliards dans les caisses d’un Etat confronté à des arbitrages gigantesques est illusoire. Chacun de nous doit participer, à la mesure de ses moyens, à un financement innovant qui sortira du marasme les personnes dépendantes et leurs aidants épuisés, et contribuera à l’économie du pays.
Le risque politique d’une « loi grand âge » qui n’aiderait pas directement les millions de familles écrasées par les coûts du reste à charge est infiniment supérieur à celui d’une cotisation minime à la portée de chacun.
Françoise Forette est professeure émérite de médecine interne gériatrique et présidente du conseil stratégique et scientifique de l’International Longevity Center France. D’autres membres de l’ILC-France s’associent à ce texte : Stéphane Mary et Benjamin Schannes, actuaires ; Jean-Pierre Aquino, Marie-Anne Brieu, Didier Halimi et Charles Lambert, médecins ; Prisca Lucas, pharmacienne.Grand âge et dépendance : qui paiera ?
Le gouvernement annonce pour l’automne une loi pour faciliter le maintien à domicile des personnes dépendantes. La question des moyens financiers et humains pour atteindre cet objectif reste entière.
- « Il est primordial de développer un véritable service public de la prise en charge de la perte d’autonomie »,* par Clément Carbonnier, professeur d’économie à l’université Paris-VIII et directeur de l’axe « politiques socio-fiscales » du Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques (LIEPP, Sciences Po)
- « Rendre solvables les personnes âgées frappées par la perte d’autonomie sera un progrès majeur », par Françoise Forette, professeure émérite de médecine interne gériatrique et présidente du conseil stratégique et scientifique de l’International Longevity Center France, Stéphane Mary et Benjamin Schannes, actuaires, Jean-Pierre Aquino, Marie-Anne Brieu, Didier Halimi et Charles Lambert, médecins, et Prisca Lucas, pharmacienne
- « De nouveaux marchés de services aux personnes en perte d’autonomie se développent en Europe »,** par Clémence Ledoux, maîtresse de conférences en science politique au laboratoire Droit et changement social du Centre nantais de sociologie (DCS/CENS, université de Nantes)
- « L’attractivité des métiers de l’aide à domicile est au cœur du sujet de la dépendance »***, par Antoine Bozio, directeur de l’Institut des politiques publiques (IPP), Amélie Carrère, économiste à l’IPP, et Delphine Roy, directrice du programme « autonomie » à l’IPP
Françoise Forette(Médecin)
*« Il est primordial de développer un véritable service public de la prise en charge de la perte d’autonomie »
TRIBUNE
Clément Carbonnier
Economiste
L’économiste Clément Carbonnier constate, dans une tribune au « Monde », l’insuffisance des dispositifs d’allocation et d’incitation fiscale actuels pour permettre l’accès universel à des soins devenus indispensables.
Publié le 04 juin 2021 à 12h31 – Mis à jour le 05 juin 2021 à 06h25 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. Après la création formelle de la cinquième branche de la Sécurité sociale(loi du 14 décembre 2020), il est plus que temps de lui fournir un contenu. Depuis des années, voire des décennies, chaque nouveau gouvernement annonce un grand plan de prise en charge de la perte d’autonomie liée au vieillissement de la population, et on attend toujours.
Il n’est plus utile de rappeler qu’il s’agit d’un besoin croissant, essentiel pour un nombre toujours plus grand de personnes âgées, mais aussi pour les aidants familiaux. Le vieillissement de la population est également un déterminant majeur de la croissance du recours aux services hospitaliers, qui peinent à répondre aux besoins.
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Il y a près de vingt ans, le 1er janvier 2002, entrait en vigueur l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), remboursement partiel des soins prescrits par une équipe médico-sociale, sur le modèle de l’Assurance-maladie. Mais le niveau des restes à charge continue de mener au renoncement aux soins.
Depuis, les politiques publiques se sont concentrées sur l’élargissement des crédits d’impôt, mêlant les soins aux services de confort pour les personnes valides, comme le ménage et le jardinage. L’espoir était que le besoin soit tel qu’il suffise d’un peu d’huile de subvention dans les rouages pour que la machine se mette en route. Un rapport de l’inspection générale des finances de 2008 annonçait même qu’on allait pouvoir régler en même temps la question de la prise en charge de la perte d’autonomie et celle du chômage de masse, et ce, sans coût pour les finances publiques !
Politiques inégalitaires
Force est de constater que ça n’a pas marché : les dépenses publiques sont loin d’être négligeables, mais ces extensions ont eu un effet très faible, voire nul, sur les créations d’emplois (« Efficacité et équité des aides pour l’emploi d’un salarié à domicile », Clément Carbonnier, Travail et emploi n° 143, 2015). Or, si les emplois – et donc l’activité – n’ont pas été créés, cela signifie que de nombreuses personnes en perte d’autonomie n’ont pas pu bénéficier de services dont elles ont pourtant besoin…
De plus, ces politiques sont très inégalitaires. Les plus fortunés, y compris parmi les personnes âgées, sont bien plus nombreux à consommer des services à la personne et à bénéficier de subventions. Cela explique le faible impact des mesures fiscales : les plus aisés auraient consommé ces services même sans crédit d’impôt, et leur prix reste hors de portée des plus modestes, même après réduction par les dispositifs fiscaux.
Lire la chronique de Jean-Michel Bezat : « La dépendance mérite un peu de cuisine financière »
Or, les plus modestes ont grand besoin de ces soins. Si les inégalités sociales d’espérance de vie se maintiennent à un très haut niveau, les inégalités d’espérance de vie en bonne santé sont encore bien plus grandes : les plus modestes vivent moins longtemps en moyenne, et passent aussi une plus grande partie de leur vie en situation de perte d’autonomie et d’incapacité.
Il est donc primordial de développer un accès aux services d’aide à domicile pour tous, un véritable service public de la prise en charge de la perte d’autonomie. En effet, ces services sont bien des soins paramédicaux, qui entrent en interaction forte avec l’ensemble de notre système de santé. L’accès à ces services diminue en effet le risque d’être hospitalisé pour perte d’autonomie au décours d’un passage aux urgences (« Emergency department outcome of elderly patients assisted by professional home services », Anne-Laure Féral-Pierssens et al., BMC Geriatricsn° 20, 2020). Même en amont, la présence d’aides à domicile permet au SAMU d’organiser le soin chez les patients plutôt que de les orienter vers les services d’urgence.
Nouvelle domesticité
Comme pour les autres services de santé, le mode de production peut être public (comme les services hospitaliers), ou privé (comme les soignants libéraux), mais il est essentiel que l’organisation et la prise en charge permettent un accès universel à ces soins. On peut aussi se reposer sur le secteur associatif, déjà très présent dans cette activité, mais il importe de lui donner les moyens de remplir sa mission dans les meilleures conditions pour les patients et pour les soignants.
La recherche d’économies permanentes pèse en effet sur les rémunérations de ces « travailleuses essentielles » que sont les aides à domicile (quasi exclusivement des femmes), sur leurs conditions de travail et leur santé et, in fine, sur la qualité des services, conduisant de fait à une nouvelle forme de domesticité (Le Retour des domestiques, de Clément Carbonnier et Nathalie Morel, Seuil, 2018). La domesticité ne se situe pas dans les tâches effectuées, mêmes si beaucoup sont dures et pénibles, mais dans la relation entre les travailleuses et leurs employeurs.
Bien sûr, un tel plan de prise en charge des besoins de santé de nos aînés serait coûteux. Ce coût peut être vu comme le revers de la médaille des progrès de nos sociétés, dont la richesse collective a permis des gains de conditions et d’espérance de vie.
Pourtant, les possibilités de financement existent. Nous diminuons les impôts des plus aisés alors que nous avons besoin de fonds publics ; nous dépensons énormément de manière inefficace des sommes qui pourraient être utilement réallouées. Les plus de 60 milliards d’euros par an de dépenses socio-fiscales visant à faire baisser le coût du travail ont, pour leur majeure partie, un effet négligeable, voire nul, sur l’emploi (« Tax cuts or social investment ? Evaluating the opportunity cost of French employment strategy », Clément Carbonnier, Bruno Palier, Michael Zemmour, Cambridge Journal of Economics n°40, 2016).
Notre société continue à s’enrichir malgré les crises, mais cette richesse collective est de moins en moins partagée. Les inégalités remontent, celles devant le vieil âge particulièrement. La crise sanitaire a montré le coût social du manque de moyens accordés à l’hôpital public. Ne faisons pas la même erreur pour les soins destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie.
Clément Carbonnier est professeur d’économie à l’université Paris-VIII et directeur de l’axe « politiques socio-fiscales » du Laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques (LIEPP, Sciences Po)Grand âge et dépendance : qui paiera ?
Le gouvernement annonce pour l’automne une loi pour faciliter le maintien à domicile des personnes dépendantes. La question des moyens financiers et humains pour atteindre cet objectif reste entière.
Clément Carbonnier – Economiste
**« De nouveaux marchés de services aux personnes en perte d’autonomie se développent en Europe »
TRIBUNE
Clémence Ledoux
Politiste
La chercheuse en science politique Clémence Ledoux observe, dans une tribune au « Monde », que nombre de pays européens ont pris de l’avance sur la France en ce qui concerne la prise en charge de la dépendance.
Publié le 04 juin 2021 à 12h31 – Mis à jour le 07 juin 2021 à 19h33 Temps de Lecture 4 min.
https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/06/04/de-nouveaux-marches-de-services-aux-personnes-en-perte-d-autonomie-se-developpent-en-europe_6082844_3232.html
Tribune. Ces trente dernières années, les importantes réformes des politiques de prise en charge de la dépendance en Europe ont transformé son financement, la nature des structures d’aide et le statut de la main-d’œuvre employée. En Allemagne, une nouvelle assurance dépendance, financée par cotisations sociales, a été adoptée en 1994 et réformée à plusieurs reprises (en 2002, 2008, 2012, 2015). En Irlande, en 2008, le « Fair Deal » a introduit un nouveau dispositif qui prévoit la récupération partielle sur la succession (en pourcentage de patrimoine) de la différence entre l’apport personnel et le coût de l’hébergement en maison de retraite. Ces réformes se sont parfois superposées, comme en Allemagne, à des dispositifs existants d’aides sociales sous conditions de ressources.
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Du côté de l’offre, des dispositifs d’allocations à destination des familles pour rémunérer des proches ou des aides à domicile professionnelles, des formes de congés rémunérés ou des aides au « répit » à destination des aidants, ont également été introduits. Par ailleurs, dans nombre de pays, en particulier les pays scandinaves, une offre privée de maisons de retraite ou de services d’aide à domicile s’est développée très rapidement au début des années 2000.
S’agissant de la main-d’œuvre, les politiques de prise en charge de la dépendance ont parfois été couplées à des politiques migratoires. Aucun pays européen ne couvre aujourd’hui les besoins d’aides, à domicile comme en établissement pour personnes âgées, par le seul concours des services publics. L’Italie, par exemple, a mis en œuvre d’importantes politiques de régularisation des badanti, ces assistantes de vie à domicile embauchées par les familles, tandis que des travailleuses professionnelles sont employées par les municipalités et les associations du tiers-secteur. Les badanti ne sont pas systématiquement déclarées et, lorsque c’est le cas, connaissent des conditions de travail et d’emploi très dégradées.
Consensus allemand
Le cas de l’Allemagne est particulièrement intéressant, tant son système social est proche du nôtre. L’adoption de l’assurance-dépendance (Pflegeversicherung) au milieu des années 1990, après plus de vingt ans de débats, y a été rendue possible par un consensus transpartisan. Elle est financée par des cotisations sociales payées par les employeurs et les salariés et gérée par des caisses d’assurance-dépendance, dans lesquelles siègent leurs représentants. Comme pour l’assurance-maladie, 11 % de la population (fonctionnaires, indépendants, salariés du privé au salaire annuel supérieur à 64 350 € en 2021) n’est pas obligée d’être couverte par l’assurance sociale, mais doit alors l’être par une assurance privée. Le consensus a été obtenu grâce au renoncement à un jour de congé, sauf dans le Land de Saxe. Aujourd’hui, les taux de cotisation des employeurs et des salariés sont identiques (3,05 % du salaire brut au total), sauf en Saxe ; la cotisation des adultes sans enfants est cependant plus importante.
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L’assurance-dépendance suit les modalités de couverture de l’assurance-maladie. Les caisses dépendance, situées dans les mêmes locaux que les caisses maladie, relèvent des mêmes conseils d’administration. L’assurance-dépendance couvre l’aide en établissement et l’aide à domicile avec, dans ce dernier cas, la possibilité d’obtenir une allocation en argent, en services, ou les deux. Les plafonds définis nationalement vont du simple (en argent) au double (en services), ce qui contribue à poser un cadre pour la rémunération de la main-d’œuvre. A la grande différence de la France, les bénéficiaires de l’allocation en argent l’utilisent librement pour être aidés, avec des obligations et des incitations à la déclaration plus réduites qu’en France, si bien que l’emploi clandestin ou peu formalisé est très important. Selon la chercheuse Karen Jaehrling, plus de 163 000 ménages allemands font ainsi appel à des aides à domicile habitant chez des personnes âgées. Ces « live-in », essentiellement des femmes, s’occupent des personnes âgées 24 heures sur 24, en dehors de toute protection du droit du travail ou du droit social, à la faveur de dérogations légales.
Régulation de l’offre
Dès 1994, la Pflegeversicherung a prévu la possibilité d’intervention de prestataires privés, si bien que de nouveaux prestataires commerciaux sont apparus sur un marché du bien-être jusque-là surtout occupé par des acteurs associatifs. En 2019, 66,5 % des prestataires d’aide à domicile étaient privés, 32,1 % associatifs et 1,3 % publics. Le gouvernement allemand a annoncé, fin mai 2021, avoir trouvé un accord entre les partis de gouvernement sur une réforme qui conditionne la distribution des allocations par les caisses d’assurance à l’application de conventions collectives par les prestataires.
Lire la chronique de Jean-Michel Bezat : « La dépendance mérite un peu de cuisine financière »
De nouveaux marchés de services aux personnes en perte d’autonomie, organisés par les Etats sociaux, se développent en Europe. L’organisation de ces marchés passe par des instruments de politique publique de régulation de l’offre, mais aussi de régulation des conditions d’emploi et de travail d’une main-d’œuvre généralement féminine, appartenant souvent aux classes populaires, au sein de laquelle les immigrés sont surreprésentés. Cette intégration des liens entre financement des structures et conditions de travail et d’emploi ne gagnerait-elle pas également à être davantage développée en France ?
Clémence Ledoux est maîtresse de conférences en science politique au laboratoire Droit et changement social et au Centre nantais de sociologie (DCS/CENS, université de Nantes). Elle a codirigé, avec Karen Shire et Franca van Hooren, The Dynamics of Welfare Markets (« la dynamique des marchés du bien-être », Palgrave, 2021, non traduit).Grand âge et dépendance : qui paiera ?
Le gouvernement annonce pour l’automne une loi pour faciliter le maintien à domicile des personnes dépendantes. La question des moyens financiers et humains pour atteindre cet objectif reste entière.
Clémence Ledoux(Politiste)
***« L’attractivité des métiers de l’aide à domicile est au cœur du sujet de la dépendance »
TRIBUNE
Antoine Bozio – Economiste
Amélie Carrère – Economiste
Delphine Roy – Economiste
Les économistes Antoine Bozio, Amélie Carrère et Delphine Roy préviennent, dans une tribune au « Monde », qu’une politique de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes implique des recrutements massifs de professionnels compétents.
Publié le 04 juin 2021 à 12h31 – Mis à jour le 04 juin 2021 à 14h28 Temps de Lecture 3 min.
Tribune.
Vieillir n’est pas une maladie. Pourtant, en vieillissant, nous risquons tous de perdre progressivement des capacités physiques, sensorielles ou cognitives. Ces difficultés liées à l’avancée en âge se traduisent par des besoins d’aide multiples. Le défi de la dépendance est de les connaître, de les anticiper et de proposer des solutions d’accompagnement pour éviter des situations catastrophiques d’abandon à domicile, d’épuisement des aidants de l’entourage ou de passage non souhaité en établissement.
Lire la chronique de Jean-Michel Bezat : « La dépendance mérite un peu de cuisine financière »
Les personnes âgées souhaitent, massivement, vieillir chez elles. Brigitte Bourguignon, la ministre chargée de l’autonomie, déclarait récemment vouloir encourager le « virage domiciliaire » nécessaire au maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie. Prenons au sérieux ce « virage domiciliaire », et voyons ce qu’il implique, à l’heure où l’on se prépare à l’arrivée au grand âge des générations du baby-boom.
Tout d’abord, il faudra recruter beaucoup d’intervenants à domicile, car toutes les projections concordent sur un point : les besoins vont fortement augmenter dans des métiers qui ont déjà du mal à recruter. Les rémunérations y sont faibles et les conditions de travail difficiles, avec beaucoup d’horaires atypiques et de temps partiel.
Dépenses supplémentaires
L’attractivité des métiers de l’aide à domicile et l’organisation économique globale du secteur sont donc au cœur du sujet : salaires, qualifications, conditions de travail, viabilité économique des structures, etc. La refonte de la grille salariale de la branche de l’aide à domicile va dans le bon sens puisqu’elle entraînera une augmentation salariale de 2 % à 15 % pour les 200 000 intervenantes (97 % sont des femmes) des services d’aide et de soins à domicile associatifs. Pour attirer de nouvelles personnes vers ces métiers, d’autres efforts sur les conditions de travail et la rémunération dans le secteur privé sont à prévoir, qui auront également un impact sur le coût de l’aide, et donc les tarifs.
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Augmenter les tarifs implique de relever les montants des plans de l’allocation personnalisée d’autonomie, pour éviter que des heures à un tarif plus élevé signifient, mécaniquement, moins d’heures d’aide pour les personnes âgées. Selon le rapport Libault, en ajoutant à quelques mesures nouvelles les effets de la démographie, le besoin de financement supplémentaire s’élèverait à 6,2 milliards d’euros en 2024, et 9,2 milliards en 2030.
Si on augmente la dépense, commençons par rappeler que ce sont les ménages qui devront in fine supporter ce coût, soit par la hausse des tarifs qu’ils paieront pour les services, soit par des primes d’assurance, soit par des cotisations ou des impôts finançant les dépenses publiques. Au-delà de la répartition de la charge financière sur les ménages, une seconde question cruciale concerne la gouvernance de ces dépenses supplémentaires : à quel niveau les décisions doivent-elles être prises ? Souhaite-t-on s’appuyer sur le niveau national afin de réduire les disparités territoriales dans l’esprit d’une nouvelle branche de la Sécurité sociale ? Souhaite-t-on plutôt renforcer l’échelon local et conforter le rôle du département, déjà chef de file du pilotage local des politiques de l’autonomie ?
Secteur fragmenté
Enfin, une réflexion sur l’organisation économique du secteur de l’aide à domicile est nécessaire. L’histoire locale et les objectifs politiques ont façonné un secteur fragmenté, partagé entre acteurs publics, associatifs et privés, dont l’efficacité globale peut être interrogée. Les acteurs du secteur sont, pour beaucoup, des structures associatives (elles sont plus de 5 000), parfois à la limite de la viabilité économique. Si l’on souhaite que les dépenses supplémentaires soient efficacement mobilisées, il est nécessaire de poser la question de la régulation de ce secteur.
L’objectif serait de favoriser la réorganisation ou la concentration des structures, afin de faire des économies d’échelle, de mieux organiser le temps de travail des intervenantes et d’optimiser les coûts de transport. Plusieurs options sont possibles, de la coordination des acteurs privés à la délégation de service public, voire à la mise en place d’un « service public de l’aide à domicile ». Mais sans cette réorganisation, les efforts financiers consentis risquent d’être peu efficaces.
Avant de reparler de « qui va payer ? », rappelons que la dignité du grand âge a une valeur. Reconnaissons cette valeur, sans ambiguïté. Puis exposons clairement les arbitrages économiques qui sont en jeu, afin de ne pas gaspiller les ressources que l’on choisira d’y consacrer.
Antoine Bozio (EHESS, Ecole d’économie de Paris) est directeur de l’Institut des politiques publiques (IPP) ; Amélie Carrère est économiste à l’IPP ; Delphine Roy est directrice du programme « autonomie » à l’IPP
****« La dépendance mérite un peu de cuisine financière »
Financer ce « cinquième risque », une gageure pour Emmanuel Macron, dont le projet de loi intervient dans un contexte où toute mesure touchant le grand âge doit être pesée au trébuchet politique, estime Jean-Michel Bezat, journaliste au « Monde ».
Par Jean-Michel BezatPublié le 30 septembre 2019 à 11h18
Temps de Lecture 4 min.
C’est la patate chaude que chaque gouvernement se refile depuis trente ans. Elle risque de brûler les doigts d’Emmanuel Macron si le projet de loi sur la dépendance, annoncé pour l’automne, n’est pas à la hauteur des enjeux et des attentes, en dépit des 10 milliards d’euros de déficit de la Sécurité sociale attendus en 2019-2020. Cet introuvable « cinquième risque » s’ajoutant à la vieillesse, la maladie, les accidents du travail et les charges familiales, les « pères » de la « Sécu » n’y avaient pas songé dans la France de l’après-guerre, où la priorité allait à la reconstruction et aux forces vives.
Il s’impose désormais tant la donne démographique a changé. Et plus qu’on ne l’imaginait depuis la publication, fin juillet, de prévisions inattendues de l’Insee : au milieu du siècle, le pays comptera 4 millions de personnes dépendantes ; et non 2,2 millions, un nombre jusqu’à présent retenu par le ministère des solidarités et de la santé sur la base des seuls bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), qui seraient plus nombreux si tous ceux qui y ont droit la demandaient.
Il fut un temps où la droite et les économistes libéraux jugaient qu’au-delà de cette allocation, la prise en charge du grand âge relevait de la responsabilité individuelle. Une assurance privée, le soutien de la famille, voire la récupération sur succession en cas d’aide publique, feraient l’affaire. Il est désormais acquis – et d’abord pour le président de la République – que c’est un risque social dont le financement doit être en grande partie solidaire. « C’est la collectivité nationale qui va devoir prendre ce financement à charge. C’est un nouveau risque qu’il nous faut construire », affirme M. Macron.
Le coût doublera d’ici à 2060
La dépendance ne se résume pas à un problème de gros sous. Edouard Philippe plaide pour que l’« on voit aussi nos aînés comme une source de richesse ». Mais on y revient toujours. Car il faudra financer le nouveau congé indemnisé pour les proches, revaloriser les métiers du grand âge, créer des dizaines de milliers d’emplois dans les Ehpad et réduire la facture des familles. Les chiffres sont en effet sans appel : un hébergement en Ehpad dépasse en moyenne 2 500 euros quand la pension moyenne ne dépasse pas 1 330 euros net par mois.
L’Etat, les départements et l’Assurance-maladie consacrent déjà 25 milliards d’euros à un risque dont le coût doublera d’ici à 2060. Il pèsera alors 2,8 points de PIB. Question à 50 milliards d’euros : comment accompagner la croissance de ce besoin sans alourdir outre mesure les prélèvements obligatoires, dont la France est championne du monde ? La « patate chaude » mérite un peu de cuisine (financière). Et tout le monde s’est mis aux fourneaux pour trouver la meilleure recette.
Oublions la deuxième journée de solidarité non payée (la première date de 2004). Personne n’en veut, à commencer par le chef de l’Etat. Certains ont trouvé, si l’on peut dire, une recette miracle : la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS). Créé en 1996, cet impôt doit disparaître en 2024, une fois cette dette épongée. Les acteurs du monde médico-social (Mutualité, fédérations hospitalières, Croix-Rouge…) et le rapporteur général du projet de loi de financement de la Sécurité sociale à l’Assemblée, Olivier Véran (LRM, Isère), suggèrent d’en affecter une partie à la dépendance dès 2020 – quitte à repousser l’extinction du passif social de quelques années.
Un « impôt dépendance » en lieu et place de la CRDS, prélevé à la source sur tous les revenus, voilà qui cocherait bien des cases
Et pourquoi pas la totalité en 2025 ? Un « impôt dépendance » en lieu et place de la CRDS, prélevé à la source sur tous les revenus (0,5 %) et d’un excellent rendement (9 milliards), voilà qui cocherait bien des cases : pas de nouvelle ponction fiscale, et donc un risque politique limité, la réponse à une réalité sociale mal vécue par de plus en plus de Français. « Cette réforme est une exigence démocratique forte », insistait Dominique Libault, président du Haut conseil du financement de la protection sociale, dans son rapport « Grand âge et autonomie » remis en mars à la ministre des solidarités, Agnès Buzyn. Sans convaincre le gouvernement, qui ne peut pas décider ex abrupto de repousser encore l’apurement de la dette sociale.
« Demain, il sera trop tard »
En attendant la loi annoncée pour la fin de l’année, un financement supplémentaire de 500 millions d’euros a été inscrit dans le projet de budget de la « Sécu », présenté lundi 30 septembre. Ce coup de pouce intervient dans un contexte où toute mesure touchant les personnes âgées doit être pesée au trébuchet : il n’a pas fallu deux jours au gouvernement pour rétablir l’abattement de cotisations bénéficiant aux plus de 70 ans employant une aide à domicile, qu’il voulait réserver aux seules personnes dépendantes.
M. Macron a deux ans pour faire une réforme dont il peut tirer un solide bénéfice politique
La réforme « très ambitieuse » qu’il a promise ne se fera pas sans un effort financier tout aussi ambitieux. Le premier ministre s’est fait recadrer quand il a dit sans détour que le scénario du passage à 64 ans de l’âge légal de départ à la retraite est « parfaitement valide face aux enjeux du financement de la dépendance ». A tort. Dire qu’il n’y a pas de lien entre la réforme des retraites et la création d’un risque dépendance, c’est oublier qu’il faudra financer les nouveaux besoins à enveloppe presque constante. Et que le transfert de richesse au profit des plus âgés ne va pas de soi quand la pauvreté frappe surtout les jeunes.
A trois mois de la présidentielle de 2012, Nicolas Sarkozy avait dû renoncer à un bricolage préélectoral, persuadé qu’« on ne peut pas traiter la dépendance en créant de la dette, et donc en reportant son financement sur les générations futures ». En moins de dix ans, la situation s’est dégradée. « Demain, il sera trop tard », assure Mme Buzyn. M. Macron a deux ans pour faire une réforme dont il peut tirer un solide bénéfice politique, surtout auprès des plus de 65 ans. En 2017, ils avaient massivement voté pour lui ; il a aujourd’hui beaucoup à se faire pardonner.
*****Dépendance : « Une cinquième branche de la Sécurité sociale ne peut pas être créée avec un financement précaire, en permanence discuté »
TRIBUNE
Un collectif de médecins spécialistes de la gériatrie membres d’ILC-France explique, dans une tribune au « Monde », qu’une cinquième branche de la « Sécu », bien financée par une cotisation modeste épargnerait à tous le cauchemar financier de la perte d’autonomie et l’insuffisance dramatique de sa prise en charge, comme l’a montré l’épidémie de Covid-19.
Publié le 24 juin 2020 à 07h00 Temps de Lecture 6 min.
Tribune. Depuis le début de la pandémie de Covid-19, nous versons tous des larmes sur le sort des personnes âgées dans notre société, particulièrement de celles qui ont perdu leur autonomie. Le manque de personnel, d’équipement, de matériel de protection des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) est, à juste titre, dénoncé. On le savait depuis longtemps, le SARS-CoV-2 l’a brusquement mis en lumière. L’isolement et l’insuffisance d’aide et de soins apportés aux personnes dépendantes à domicile, le plus souvent très âgées, sont aussi parvenus à la conscience de tous.
Or voici un espoir au bout du tunnel : on évoque, à nouveau, dans le cadre de la loi à venir, la possibilité d’une cinquième branche de la Sécurité sociale [en plus de l’assurance-maladie, la famille, l’assurance-vieillesse, les accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP)] – mise en place dans d’autres pays, comme le Japon, le Luxembourg ou l’Allemagne –, proposée depuis des décennies et immédiatement rejetée dans les tiroirs sans fond de l’administration. Des améliorations importantes mais insuffisantes avaient suivi le drame de la canicule. On peut donc espérer que celui que nous vivons actuellement apportera des évolutions plus favorables.
Choix budgétaires cruciaux
Mais… il reste à déterminer quel financement sera apporté à ce cinquième risque et il est à craindre que nos larmes deviennent des larmes de crocodile qui sèchent immédiatement pour faire place à l’inquiétude puis au refus.
L’Etat se trouve en permanence, légitimement, confronté à des choix budgétaires cruciaux et l’expérience montre qu’ils ne sont jamais faits en faveur des personnes âgées lorsque d’autres urgences se profilent. L’utilisation en 2024 de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) a été, un instant, évoquée pour ce financement. En fait, les 17 milliards « libérés » en 2024 vont servir à compenser la très importante dette supplémentaire liée à la pandémie.
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Cette somme ne suffisant pas, il est prévu de prolonger jusqu’en 2033 la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) qui abonde la Cades avec une participation de la contribution sociale généralisée (CSG). Les grandes institutions de la Sécurité sociale, et en particulier leurs syndicats, sont hostiles à ce dispositif.
De toute façon, il est prévu, dans ce montage, de ne consacrer que 2,3 milliards à ce nouveau risque, et seulement après 2024 ! Rien n’est prévu dans l’intervalle. Cette somme est totalement insuffisante puisque le coût nécessaire à la prise en charge de la perte d’autonomie a été évalué de 10 à 16 milliards en fonction de la qualité des soins souhaitée.
100 % de cotisants pour 2,6 % de bénéficiaires
D’autres financements disparates et aléatoires sont aussi évoqués. Qui peut croire que l’on peut créer un nouveau risque ou une nouvelle branche de notre système de Sécurité sociale sans cotisation ?
Lorsque ce système assurantiel universel a été institué, au détour de la seconde guerre mondiale, il a été basé sur la solidarité : je cotise selon mes moyens, je reçois selon mes besoins. Chacun cotise donc pour l’assurance-maladie, la retraite, la famille, les accidents du travail, etc.
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Une cinquième branche de la Sécurité sociale ne peut pas être instituée avec un financement précaire, en permanence discuté, abandonné au profit d’autres urgences. Au sein d’International Longevity Centre-France (ILC-France), nous avons réfléchi avec deux actuaires et publié dans Le Monde du 25 avril 2018 un projet d’assurance autonomie publique obligatoire qui implique une cotisation.
Le système ne peut être accepté par la population que si cette cotisation est minime, car elle s’ajoute aux autres cotisations. Or, c’est le cas, en raison du profil démographique de la dépendance extrêmement favorable à un système assurantiel : seulement 8 % de la population de plus de 60 ans est dépendante, ce qui ne représente que 2,6 % de la population susceptible de cotiser. Ce rapport 100 % de cotisants pour 2,6 % de bénéficiaires rendrait le système extraordinairement performant et les cotisations minimes. Rien de comparable avec la retraite ou l’assurance-maladie dont bénéficient 100 % des cotisants.
Un euro par jour
Nos calculs actuariels montrent que si chacun cotisait, en moyenne 1 euro par jour, soit 30 euros par mois à moduler en fonction des revenus (7 euros par mois pour les bas revenus), le système apporterait 16 milliards d’euros à la collectivité. Il s’autofinancerait et serait même excédentaire jusqu’en 2060, et ce, malgré le potentiel « big bang » de 2035 (arrivée des papy-boomers à des âges où l’incidence de la perte d’autonomie peut être importante mais qui pourrait être minimisée par des actions de prévention appropriées).
Un sondage demandé par l’assureur à vocation sociale Ocirp (Organisme commun des institutions de rente et de prévoyance) en 2016, avait montré qu’une cotisation de ce montant serait acceptée par la population consciente des enjeux. Comme nous l’avons déjà publié dans Le Monde, cette assurance autonomie apporterait systématiquement 1 275 euros mensuels aux plus dépendants et 925 euros pour une dépendance plus modérée, revalorisés annuellement sur les salaires, non imposables et ajoutés à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) dont la valeur pédagogique dans l’établissement du plan de soin n’est plus à prouver.
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Il est probable que cette allocation permettrait de diminuer d’autres coûts : certains bénéficiaires « solvabilisés » n’auraient plus besoin de demander, par exemple, l’allocation logement (AL) ou l’aide sociale à l’hébergement (ASH). Certaines craintes légitimes peuvent être dissipées : l’absence de cotisation patronale dans notre schéma, empêche notre système de peser sur l’emploi, ce qui est capital.
Un tel système ne défavorisera pas les jeunes, au contraire. Sans revenus, ils ne paieront pas de cotisation, et faiblement rémunérés, ils paieront une cotisation ultra-minime. Ils ont tout intérêt à la mise en place d’un tel système pour plusieurs raisons : les transferts de patrimoine, à leur profit, seront facilités si leurs parents ou leurs grands-parents ne sont pas obligés de le garder pour financer un jour une éventuelle dépendance.
Financement sanctuarisé
De plus, ils peuvent, actuellement, exceptionnellement être impliqués dans le financement de la dépendance de leurs grands-parents, à une période financièrement difficile pour eux. Surtout, ils bénéficieront, à leur tour, si besoin, du même système, pour des cotisations minimes (ils ne savent pas encore que, le temps de se retourner, ils auront des cheveux blancs !).
Une cinquième branche de la Sécurité sociale, bien financée par une cotisation modeste épargnerait à tous, et en particulier aux familles, le cauchemar financier de la perte d’autonomie et l’insuffisance dramatique de sa prise en charge dans notre pays, comme l’a montré l’épidémie de Covid-19.
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On peut d’ailleurs se demander si le produit de son financement ne doit pas être sanctuarisé et géré par une caisse publique indépendante, comme la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), afin d’échapper aux choix défavorables aux personnes dépendantes qui ne manqueraient pas d’être opérés au sein de la grande poche percée de la Sécurité sociale. On comprend parfaitement que les autorités politiques hésitent à annoncer à une population inquiète pour son avenir, une nouvelle cotisation, même minime.
Mais si nous, Français, disions non à une telle proposition (qui peut d’ailleurs être modulée par la négociation), de grâce, plus de larmes de crocodile sur le sort de ceux de nos concitoyens qui connaissent depuis longtemps une fin de vie tragique dans un pays où la majorité de la population vieillit bien, en bonne santé, autonome et chaleureusement productive pour notre société.
Liste des signataires : Jean-Pierre Aquino, Marie-Anne Brieu, Françoise Forette, Didier Halimi, Charles Lambert, Prisca Lucas, Stéphane Mary, Jean-Claude Salord, Benjamin Schannes, pour l’International Longevity Centre-France (ILC-France).
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