La Cour des comptes pointe du doigt le coût des aides à l’assurance santé
Les Echos 21 Juillet 2021
Reposant largement sur les assureurs, le système français de couverture des dépenses de santé est coûteux, inefficient et en partie inéquitable, estiment les sages de la rue Cambon. Ils proposent trois pistes de refonte structurelle.
Publié le 21 juil. 2021 à 18:27Mis à jour le 21 juil. 2021 à 18:35
Le diagnostic devrait faire grincer des dents les assureurs santé. La couverture de la population par une complémentaire santé a un « coût très élevé » de 10 milliards d’euros par an, souligne la Cour des comptes dans un rapport publié mercredi et proposant des pistes de remise à plat du système de prise en charge des dépenses de soins.
Derrière ces 10 milliards, se cachent d’abord les niches fiscales et sociales accordées aux salariés et aux entreprises au titre de la complémentaire santé (plus de 7 milliards). A cela, la Cour ajoute le coût de la complémentaire santé solidaire (CSS), un dispositif permettant aux moins aisés de se faire rembourser des dépenses non-couvertes par l’Assurance Maladie.
Moment de tension
Ce rapport est d’autant plus important qu’il intervient à un moment de tension entre les assureurs santé et le gouvernement. Arguant que ces derniers ont fait des économies pendant la crise sanitaire, le gouvernement les a taxés à hauteur de 1,5 milliard d’euros et a menacé d’alourdir encore la facture . Cette perspective passe mal auprès des intéressés qui expliquent que la crise leur a souvent coûté cher et qu’ils doivent faire face à un rattrapage des dépenses de santé.
Le rapport devrait aussi alimenter les réflexions actuelles sur l’évolution du système de couverture des dépenses santé. A l’approche de l’élection présidentielle, les assureurs cherchent à pousser leurs pions sur ce sujet. Ils redoutent que certains aient la tentation d’aller vers une plus grande « étatisation », au détriment de leur activité. A ce titre, ils surveillent les travaux du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) sur la place de la complémentaire en France.
« Particulièrement coûteux en frais de gestion »
Pour la Cour des comptes, le système français de couverture de dépenses de santé a l’avantage de garantir un « reste à charge » pour les citoyens « particulièrement faible ». Pour autant, il est « particulièrement coûteux en frais de gestion ». Sachant qu’il y a « une forte imbrication » entre l’assurance maladie obligatoire et les assureurs santé, « il y a une superposition des dépenses de gestion administrative sur les mêmes flux ».
Complémentaire santé des fonctionnaires : les assureurs aux aguets
Alerte sur le coût de l’assurance santé pour les fonctionnaires retraités
Selon la Cour, le système est aussi « en partie inéquitable ». Notamment parce que les complémentaires offrent « des conditions inégales à leurs assurés ». Le rapport prix/niveau des garanties de l’assurance est « très favorable » dans le secteur privé, où les salariés peuvent compter sur leur entreprise pour négocier au mieux avec les assureurs.
En revanche, « les personnes âgées font face à des coûts parfois très conséquents résultant d’une tarification majoritairement liée à l’âge ». L’institution juge aussi que la complémentaire santé solidaire est un dispositif « complexe » et « inégalement protecteur ».
Des choix « structurants »
Jugeant que les « faiblesses » du système de couverture des dépenses de santé appellent des choix « structurants », la Cour propose trois scénarios d’évolution. Le premier, dit du « bouclier sanitaire », consiste à plafonner le reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire. La seconde option serait de redéfinir le partage des rôles entre les complémentaires et la Sécurité sociale.
Troisième piste avancée : « une régulation accrue des complémentaires », avec une plus grande standardisation des offres et un encadrement des frais de gestion. De quoi hérisser sans doute les assureurs santé, qui se disent régulièrement pieds et poings liés.
Les assurés vont pouvoir changer de complémentaire à tout moment
Solenn Poullennec
LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ : UN SYSTÈME TRÈS PROTECTEUR MAIS PEU EFFICIENT
Cour des Comptes
Synthèse
La Cour des comptes pointe du doigt le coût des aides à l’assurance santé
Reposant largement sur les assureurs, le système français de couverture des dépenses de santé est coûteux, inefficient et en partie inéquitable, estiment les sages de la rue Cambon. Ils proposent trois pistes de refonte structurelle.
Publié le 21 juil. 2021 à 18:27Mis à jour le 21 juil. 2021 à 18:35
Le diagnostic devrait faire grincer des dents les assureurs santé. La couverture de la population par une complémentaire santé a un « coût très élevé » de 10 milliards d’euros par an, souligne la Cour des comptes dans un rapport publié mercredi et proposant des pistes de remise à plat du système de prise en charge des dépenses de soins.
Derrière ces 10 milliards, se cachent d’abord les niches fiscales et sociales accordées aux salariés et aux entreprises au titre de la complémentaire santé (plus de 7 milliards). A cela, la Cour ajoute le coût de la complémentaire santé solidaire (CSS), un dispositif permettant aux moins aisés de se faire rembourser des dépenses non-couvertes par l’Assurance Maladie.
Moment de tension
Ce rapport est d’autant plus important qu’il intervient à un moment de tension entre les assureurs santé et le gouvernement. Arguant que ces derniers ont fait des économies pendant la crise sanitaire, le gouvernement les a taxés à hauteur de 1,5 milliard d’euros et a menacé d’alourdir encore la facture . Cette perspective passe mal auprès des intéressés qui expliquent que la crise leur a souvent coûté cher et qu’ils doivent faire face à un rattrapage des dépenses de santé.
Le rapport devrait aussi alimenter les réflexions actuelles sur l’évolution du système de couverture des dépenses santé. A l’approche de l’élection présidentielle, les assureurs cherchent à pousser leurs pions sur ce sujet. Ils redoutent que certains aient la tentation d’aller vers une plus grande « étatisation », au détriment de leur activité. A ce titre, ils surveillent les travaux du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) sur la place de la complémentaire en France.
« Particulièrement coûteux en frais de gestion »
Pour la Cour des comptes, le système français de couverture de dépenses de santé a l’avantage de garantir un « reste à charge » pour les citoyens « particulièrement faible ». Pour autant, il est « particulièrement coûteux en frais de gestion ». Sachant qu’il y a « une forte imbrication » entre l’assurance maladie obligatoire et les assureurs santé, « il y a une superposition des dépenses de gestion administrative sur les mêmes flux ».
Complémentaire santé des fonctionnaires : les assureurs aux aguets
Alerte sur le coût de l’assurance santé pour les fonctionnaires retraités
Selon la Cour, le système est aussi « en partie inéquitable ». Notamment parce que les complémentaires offrent « des conditions inégales à leurs assurés ». Le rapport prix/niveau des garanties de l’assurance est « très favorable » dans le secteur privé, où les salariés peuvent compter sur leur entreprise pour négocier au mieux avec les assureurs.
En revanche, « les personnes âgées font face à des coûts parfois très conséquents résultant d’une tarification majoritairement liée à l’âge ». L’institution juge aussi que la complémentaire santé solidaire est un dispositif « complexe » et « inégalement protecteur ».
Des choix « structurants »
Jugeant que les « faiblesses » du système de couverture des dépenses de santé appellent des choix « structurants », la Cour propose trois scénarios d’évolution. Le premier, dit du « bouclier sanitaire », consiste à plafonner le reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire. La seconde option serait de redéfinir le partage des rôles entre les complémentaires et la Sécurité sociale.
Troisième piste avancée : « une régulation accrue des complémentaires », avec une plus grande standardisation des offres et un encadrement des frais de gestion. De quoi hérisser sans doute les assureurs santé, qui se disent régulièrement pieds et poings liés.
Les assurés vont pouvoir changer de complémentaire à tout moment
Solenn Poullennec
LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ : UN SYSTÈME TRÈS PROTECTEUR MAIS PEU EFFICIENT
Cour des Comptes
Synthèse
Dans le cadre de la mission d’assistance de la Cour des comptes prévue par l’article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a demandé à la Cour des comptes un rapport sur les complémentaires santé, avec un regard particulier sur la complémentaire santé solidaire et sur le Fonds de la complémentaire santé solidaire.
La Cour, dans un chapitre du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2016 intitulé « La participation des assurés au financement de leurs dépenses de santé : une charge croissante, une protection maladie à redéfinir » ainsi que dans un rapport public thématique de novembre 2017 portant sur « l’avenir de l’assurance-maladie » a déjà eu l’occasion de s’exprimer sur l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Quatre pistes avaient été explorées dans ces publications. La première envisageait l’instauration d’une obligation de souscription d’une assurance complémentaire, afin de mener à son terme la généralisation de la couverture complémentaire à l’ensemble de la population (aujourd’hui couverte à 96 %). La seconde recommandait la mise en place d’un « bouclier sanitaire » visant à plafonner, en fonction de leurs revenus, le reste à charge des assurés après intervention de l’assurance-maladie obligatoire. La troisième préconisait de resserrer le panier de soins remboursables, avec par exemple, l’abandon du remboursement des médicaments à service médical rendu faible, en contrepartie d’un renforcement du niveau de prise en charge de certains soins essentiels. Enfin, la quatrième suggérait le transfert complet aux complémentaires santé des risques dont elles assument déjà l’essentiel du financement (optique, prothèses dentaires, audioprothèses). La Cour a également eu l’occasion de se prononcer sur les dispositifs d’aide en faveur des publics défavorisés (couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C – et aide à l’acquisition d’une complémentaire santé – ACS) dans le cadre d’une communication au Sénat en 2015. L’évolution de la situation comme les réformes d’ampleur menées depuis lors dans ces domaines amènent la Cour à se pencher à nouveau sur ces questions.
Une imbrication étroite des assurances maladie obligatoire et complémentaire permettant une mutualisation très élevée des dépenses de santé
Pour limiter les restes à charge de la population résultant de la couverture du risque maladie par un système assurantiel, la France n’a pas choisi, comme la plupart de ses voisins, dont l’Allemagne, de mettre en place un système de plafonnement des dépenses annuelles de santé des ménages, souvent dénommé « bouclier sanitaire ».
Le législateur a plutôt multiplié les dispositifs d’exonération des frais de santé (tickets modérateurs en ville et à l’hôpital, forfait journalier hospitalier), en faveur notamment des patients souffrant d’affections de longue durée (ALD – 11 millions de personnes, en augmentation de près de 300 000 chaque année), des titulaires de pensions d’invalidité (1,3 million de personnes) et de rentes AT-MP (1,3 million pour le seul régime général), ainsi que des femmes enceintes ou ayant donné naissance à un enfant. Il résulte de ces mesures un haut niveau de prise en charge des dépenses de santé par l’assurance maladie obligatoire, qui s’accroit en outre structurellement du fait du vieillissement de la population et de la prévalence des pathologies chroniques qui en découle (78,2 % en 2019 contre 76,3 % en 2012).
Le reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire apparaît en conséquence limité. Il a atteint 620 € en moyenne annuelle en 2017, en légère progression en euros courants par rapport à 2012 (510 €). Toutefois, cette moyenne masque d’importantes disparités, en fonction de l’âge mais aussi des pathologies ou des accidents de santé, puisque le reste à charge annuel dépasse 3 700 € pour 1 % des patients. Même les personnes qui bénéficient des dispositifs d’exonération, y compris celles qui souffrent d’ALD, ne sont pas totalement protégées.
Aussi, le législateur a favorisé le développement des assurances complémentaires santé afin d’améliorer l’accès aux soins. Celles-ci interviennent en complément de l’assurance maladie obligatoire dans tous les domaines, même si elles privilégient les champs les moins bien couverts par cette dernière comme l’optique, les soins dentaires et les audioprothèses. Elles jouent en outre un rôle indispensable en matière d’hospitalisation, où les règles complexes de prise en charge peuvent aboutir au niveau individuel à des restes à charge élevés et aléatoires, comme l’a encore rappelé la crise de la covid 19.
Une complémentaire santé généralisée, obligatoire pour les salariés du privé, facultative pour les autres
Pour que les assurances complémentaires soient effectivement souscrites par le plus grand nombre possible de français, le législateur a eu recours à de nombreuses mesures incitatives. Il a même rendu obligatoire, en contrepartie d’allègements des prélèvements sociaux et fiscaux, la couverture des salariés du secteur privé. La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, faisant suite à un accord national interprofessionnel (ANI) de janvier de la même année et entrée en vigueur le 1er janvier 2016, ne s’est toutefois pas tant traduite par une forte augmentation du nombre de personnes couvertes, estimée autour de 1 point, soit 200 000 salariés et moitié moins que l’estimation de l’étude d’impact, que par la substitution d’une couverture collective à une couverture individuelle. Ce mouvement s’est fait en faveur des salariés, qui bénéficient ainsi de garanties supérieures aux contrats individuels responsables tout en acquittant des cotisations moindres, du fait notamment de leur prise en charge par l’employeur à hauteur de 58 % en moyenne, au-delà de l’obligation légale de 50 %. Des différences persistent cependant en fonction de la taille des entreprises. Certains salariés précaires ou basculant dans le chômage, même si leur situation s’est améliorée, ne bénéficient pas autant que les autres de cette couverture, dont le coût est pourtant élevé (2 Md€ pour les entreprises et une charge pour les finances publiques qui n’a pas été mesurée précisément, mais que l’étude d’impact de la loi annonçait comme du même ordre de grandeur).
Les autres catégories d’actifs bénéficient de déductions fiscales, comme les indépendants, ou d’une moindre taxation de leurs contrats, comme les agriculteurs, voire d’aides de leur employeur, comme les agents publics. Ces derniers bénéficieront prochainement d’une extension de l’obligation de couverture, dont le terme a été fixé par l’ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique à 2024 pour la fonction publique d’État et à 2026 pour les fonctions publiques hospitalière et territoriale.
L’ensemble de ces dispositifs, auxquels s’ajoute la complémentaire santé solidaire, permet à 96 % de la population d’être couverte par une complémentaire santé.
Une complémentaire santé de plus en plus encadrée, au service de la couverture la plus large des dépenses de santé, avec une préoccupation croissante
de limiter les abus
Pour s’assurer de la contribution des complémentaires santé à la réduction des dépenses restant à la charge des ménages et éviter les abus pouvant découler du haut niveau de prise en charge de certaines dépenses de santé (inflation de certaines prestations et biens, dépenses dont les fondements sont plus esthétiques que médicaux), le législateur a cherché à les réguler de plus en plus étroitement. Il a d’abord mis en place des contrats « responsables » qui, en contrepartie d’une moindre taxation, obligent les complémentaires à prendre en charge les tickets modérateurs, c’est à dire les dépenses restant à payer après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire. Pour éviter une surenchère du prix des prestations prises en charge, les montants des remboursements ont été plafonnés. Ces plafonds s’appliquent à l’optique et aux dépassements d’honoraires. Les résultats de ces contrats en la matière apparaissent cependant mitigés.
La réforme du 100 % santé, entrée progressivement en vigueur en 2019, 2020 puis 2021, a renforcé cette démarche. Elle a défini, dans les trois principaux domaines dans lesquels les restes à charge, malgré l’intervention forte des complémentaires santé, demeuraient conséquents, c’est à dire l’optique, le dentaire et l’audioprothèse, des paniers de biens et de prestations à prix et caractéristiques prédéterminés faisant l’objet d’une prise en charge intégrale. Cette réforme s’est traduite par un réinvestissement important de l’assurance maladie sur des champs qu’elle avait eu tendance à abandonner au profit des complémentaires santé, à rebours d’un des scénarios préconisés par la Cour, qui visait à recentrer l’intervention de l’assurance maladie obligatoire par le transfert de certains champs (optique notamment) vers les assurances complémentaires.
Le déploiement de cette réforme a été contrarié par la crise de la covid 19. Ses premiers résultats laissent cependant d’ores et déjà présager certaines difficultés.
Dans le dentaire, l’absence d’obligation pour les chirurgiens-dentistes de pratiquer les actes du panier 100 % santé pourrait ainsi en limiter la portée, d’autant que le contenu du panier n’est pas aussi favorable qu’auraient pu l’espérer les patients, ce qui les conduit, pour les interventions sur certaines dents, les molaires notamment, à choisir majoritairement les prestations des paniers modérés ou à tarifs libres qui ne sont pas entièrement prises en charge.
Dans l’optique et, dans une moindre mesure, l’audioprothèse, les professionnels ne font l’objet d’aucune obligation de promouvoir des équipements dont les marges sont, par nature, resserrées. Cela ne devrait donc pas favoriser leur commercialisation, ce que semblent corroborer les premières données rassemblées par la Cnam, qui devront toutefois être confirmées dans la durée.
L’équilibre financier de la réforme pourrait, au vu des premiers mois d’application, ne pas respecter les projections initiales, ce qui est susceptible d’avoir des conséquences sur le niveau des cotisations que les assurés règlent à leurs complémentaires santé.
Des mesures correctrices sont néanmoins envisageables. Tout d’abord, la réforme a souffert d’une imparfaite communication auprès du grand public, sans doute à attribuer au fait que celle-ci a été mise en œuvre de manière quasi concomitante avec le déclenchement de la crise de la covid 19. Elle gagnerait donc à être renouvelée et amplifiée. Ensuite, la promotion du tiers payant intégral, synonyme d’absence de toute avance de trésorerie pour le patient, désormais prévue par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 à compter du 1er janvier 2022, devrait favoriser le recours aux paniers 100 % santé. Enfin, une meilleure information quant aux remboursements proposés par les complémentaires santé sur l’ensemble des paniers faciliterait la bonne appropriation par les assurés de la réforme, en leur permettant de choisir de manière éclairée le panier le plus approprié à leurs besoins. Sur cette question de l’information des assurés et de la lisibilité des garanties offertes par les complémentaires, la volonté du législateur semble en effet avoir été jusqu’à maintenant ignorée.
La complémentaire santé solidaire, un système public indispensable pour les personnes les plus fragiles financièrement qui, combiné avec les complémentaires santé privées, permet d’assurer un haut niveau de protection de la population
L’existence d’importants restes à charge après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire et le choix subséquent de s’appuyer très fortement sur les assurances privées pour couvrir les dépenses de santé ont conduit à développer un dispositif spécifique pour les personnes ayant de faibles revenus, moins enclines de ce fait à assurer la couverture de leurs frais de santé par la souscription volontaire de garanties d’assurances privées.
Destiné aux ménages aux revenus les plus faibles, notamment les bénéficiaires du RSA, ce dispositif, appelé à l’origine couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), prend la forme d’une couverture complémentaire gratuite. Celle-ci a été complétée après quelques années par une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), destinée aux revenus situés dans une tranche au-dessus de celle de la CMU-C, ce qui permet notamment de prendre en charge les bénéficiaires du minimum vieillesse. Le plafond de revenus nécessaire pour bénéficier de l’ACS a été fixé quelques points en deçà du seuil de pauvreté.
Jugée complexe, l’ACS a fait l’objet d’une première réforme qui, destinée à encadrer ses tarifs et ses garanties, s’est traduite par la définition de trois catégories de contrats (A, B, C), du plus abordable, mais moins protecteur, au plus onéreux. En dépit de ses effets positifs, cette évolution n’a pas permis de résoudre l’ensemble des difficultés dont souffrait l’ACS. En novembre 2019, le législateur l’a donc refondue et intégrée dans la CMU-C, renommée à cette occasion complémentaire santé solidaire (CSS). Le passage de l’ACS à la CSS s’est traduit, chez certains bénéficiaires, par une augmentation de leur participation financière, néanmoins compensée par un niveau de couverture supérieur.
Les bénéficiaires de la CSS se voient désormais proposer, sans contrepartie pour les bénéficiaires de l’ex-CMU-C et à un prix modéré (mais croissant avec l’âge, comme c’est le cas pour l’assurance privée) pour ceux de l’ex-ACS, une couverture complémentaire complète, très similaire à celle qui couvre le reste de la population depuis la réforme du 100 % santé.
Le législateur n’a pas uniquement souhaité renforcer les garanties offertes par la CSS. Il a également entendu accroitre le nombre des personnes qui peuvent y prétendre. Les plafonds d’éligibilité n’ont ainsi cessé d’être rehaussés, permettant à 7,0 millions de personnes, soit 10,5 % de la population, d’être couvertes.
Le système français de prise en charge des frais de santé – assurance maladie obligatoire, assurances privées complémentaires et complémentaire santé solidaire pour les personnes socialement les plus fragiles – permet d’assurer à l’ensemble de la population une protection très étendue et d’un niveau élevé, avec un reste à charge des ménages, après intervention de l’assurance maladie complémentaire et de la CSS, en nette réduction et le plus faible en moyenne des pays de l’OCDE (6,9 % de la consommation de soins et de biens médicaux – CSBM – en 2019, contre 9,7 % en 2001).
Un système coûteux
Le haut niveau de couverture permis par les complémentaires santé s’avère coûteux ; 10 Md€ y sont consacrés au titre des dépenses publiques liées à la CSS et des dépenses fiscales et sociales en faveur de la couverture de la population par une assurance complémentaire privée. Ces dépenses devraient en outre continuer à augmenter, ne serait-ce qu’en raison de la hausse du nombre des bénéficiaires de la CSS et de la transformation de l’ACS en CSS contributive. Ces derniers voient désormais l’intégralité de leurs dépenses de santé remboursées, alors qu’ils ne bénéficiaient jusque-là que d’une réduction de leurs cotisations à une complémentaire santé. À elle-seule, la CSS atteint d’ores et déjà un coût de 2,6 Md€, hors prise en compte des dépenses de gestion administrative de l’assurance maladie pour l’instruction des dossiers. Ces frais de gestion risquent pourtant de s’accroitre eux-aussi, à moins que les développements informatiques nécessaires à la bonne mise en œuvre des nouveaux dispositifs, trop longtemps reportés, soient enfin finalisés, et que l’assurance maladie utilise les données rassemblées dans le dispositif ressources mutualisé (DRM), mis en place pour assurer le calcul des aides au logement en fonction des revenus contemporains.
Le législateur a mis en place une taxe affectée, la taxe de solidarité additionnelle (TSA), dans l’objectif de faire financer la couverture complémentaire santé des ménages les plus pauvres par les ménages qui souscrivent des garanties d’assurance, soit obligatoires dans le cadre collectif de l’entreprise, soit facultatives à titre individuel. Le contrôle de cette taxe est cependant compliqué par l’existence de multiples sous-assiettes. La disparition du Fonds CSS, organisée par la LFSS pour 2021, pourrait à cet égard faciliter l’évasion de la taxe si la surveillance que cet organisme exerçait sur les assurances complémentaires n’est pas relayée par les Urssaf, qui prendront la suite de cette mission.
La TSA s’avère dynamique, avec un rendement excédant 5 Md€. Elle ne finance pas uniquement la CSS, la moitié de ses recettes est dans les faits attribuée à la Cnam et donc à l’assurance maladie obligatoire. Cette fiscalité s’ajoute aux coûts de gestion de l’assurance complémentaire, qui dépassent désormais ceux de l’assurance maladie obligatoire, malgré des dépenses remboursées six fois inférieures. Les champs ne sont, il est vrai, pas totalement comparables. Le secteur de la complémentaire santé demeure beaucoup plus morcelé que les
régimes de base obligatoires, ce qui rend malaisée la réalisation d’économies d’échelle, d’autant que la liberté de choix laissée aux assurés engendre des frais particuliers. Ainsi, sur les 7,5 Md€ de frais de gestion engagés par elles en 2018, près de 3 Md€, soit 40 %, concernaient l’acquisition de nouveaux clients. Une part des frais d’administration résulte par ailleurs des règles prudentielles que doit respecter le secteur assurantiel privé. Les marges d’action de ce secteur sont par ailleurs limitées, faute de disposer de réels pouvoirs de régulation des dépenses, leur union, l’Unocam, ne disposant que d’un pouvoir consultatif auprès du ministre chargé de la sécurité sociale.
Or, sauf exception (forfait journalier hospitalier et chambre individuelle notamment), les assurances complémentaires prennent en charge des dépenses qui le sont également par l’assurance obligatoire. De ce fait, il y a superposition de dépenses de gestion administrative sur de mêmes flux de dépenses de prestations. C’est ce qui rend le système, pris dans son ensemble, particulièrement coûteux en frais de gestion.
Un système en partie inégalitaire
L’organisation ainsi retenue s’avère en outre pour partie inéquitable, même si elle demeure globalement redistributive, compte tenu du poids en son sein de l’assurance maladie obligatoire. Les complémentaires santé offrent en effet des conditions inégales à leurs assurés. Les salariés du secteur privé, qui jouissent déjà en général d’un meilleur état de santé, bénéficient en outre d’un rapport entre le niveau des garanties et le prix de leur contrat très favorable, grâce au poids de leur entreprise ou de leur branche dans les négociations avec les organismes complémentaires, en majorité des institutions de prévoyance. Tel n’est pour l’instant pas le cas des agents publics ni, a fortiori, des inactifs (retraités, chômeurs, personnes sans activité professionnelle), qui sont avant tout pris en charge par des mutuelles. Ces derniers, et plus particulièrement les personnes âgées, font face à des coûts parfois très conséquents, résultant d’une tarification majoritairement liée à l’âge. La situation est particulièrement difficile pour les personnes dont les revenus dépassent de peu le plafond de ressources de la CSS.
Un dispositif public qui n’atteint qu’imparfaitement ses cibles
D’autres fragilités concernent spécifiquement la CSS. Bien que l’état de santé des personnes qu’il couvre soit proportionnellement plus dégradé que le reste de la population, ce dispositif n’a pas permis de faire disparaître les renoncements aux soins. En outre, les refus de soigner de la part des professionnels de santé, bien qu’interdits, perdurent faute d’être dûment sanctionnés.
La CSS, comme la CMU-C et l’ACS avant elle, est accordée pour une durée d’un an. Son renouvellement doit être demandé chaque année par des personnes inactives dont, souvent, la situation ne connaît pas d’évolution notable, sans que les outils mis en place pour alléger cette tâche n’aient encore fait la preuve de leur efficacité. Bien que l’assurance maladie ait développé de nombreux instruments pour accroitre le recours des intéressés au dispositif, en mettant en place des outils (téléservice), des actions d’identification et des opérations de simplification (renouvellement automatique, comme par exemple pour les bénéficiaires du minimum vieillesse depuis juin 2016), ses résultats sont au mieux modestes. Le taux de recours à la CSS a en effet peu évolué. Il n’excèderait guère les 60 %, chiffre qui serait à porter à près de 70 % en tenant compte des personnes éligibles qui disposent déjà d’une couverture complémentaire, individuelle ou collective. Ce taux de recours reste en tout état de cause très éloigné des 96 % de couverture de la population obtenu par les assurances complémentaires santé.
Des faiblesses qui appellent des évolutions significatives
Ces multiples faiblesses peuvent, en partie, être corrigées par différentes mesures. La Cour formule plusieurs recommandations en ce sens. Elles ne résolvent toutefois pas, ou pas totalement, les problèmes mis en évidence par les développements précédents, ce qui ouvre la perspective, pour y répondre plus complètement, de choix plus structurants.
La Cour n’a pas souhaité trancher entre des options qui peuvent changer le rôle des acteurs publics et privés et modifier la liberté de choix des assurés. Elle s’est néanmoins attachée à présenter plusieurs scénarios, actualisés par rapport à ceux qu’elle avait présentés en 2016 et 2017, qui ont pour point commun de rationaliser l’articulation globale du système assurantiel, en conservant dans certains cas le rôle actuel des acteurs, assurances de base et complémentaires, en en faisant évoluer plus ou moins profondément la répartition dans d’autres.
Ces pistes peuvent prendre plusieurs directions : substituer à l’organisation actuelle un système de plafonnement par rapport aux revenus des dépenses restant à la charge des assurés pour un panier de soins pris en charge par l’assurance maladie obligatoire par la voie d’un bouclier sanitaire; désimbriquer les interventions respectives de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance complémentaire, tout en veillant à ce que cette dernière régule les champs qui lui seraient ainsi intégralement transférés ; approfondir la régulation existante, en assurant une transparence accrue des offres, afin de permettre aux entreprises et aux particuliers de les mettre en concurrence de façon plus éclairée, tout en encadrant le niveau des frais de gestion, voire le prix des garanties elles-mêmes.
De telles évolutions feraient apparaître des gagnants et des perdants. Elles ne seraient donc à envisager que de manière progressive, afin de laisser aux acteurs le temps de s’adapter aux nouvelles règles qu’aura, le cas échéant, choisi de définir le législateur.
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