« Une arrivée pour un départ » : une proposition de loi en faveur de la régulation de l’installation des médecins
Par Aveline Marques le 16-07-2021
http://www.senat.fr/leg/ppl20-675.html
La crise sanitaire a occulté le débat mais il a tôt fait de ressurgir : un groupe de 65 sénateurs, emmenés par le républicain Stéphane Sautarel, ont signé une proposition de loi prévoyant le lancement pour trois ans d’une expérimentation de conventionnement sélectif des médecins et le rallongement de l’internat de médecine générale d’une 4e année faite de « stage territorial », en relative autonomie.
Alors que la « voie incitative » empruntée par les « gouvernements successifs » a « abouti aux mêmes constats d’échec », à savoir l’augmentation inexorable du nombre de Français vivant dans une zone médicalement sous-dotée, un groupe de sénateurs centristes et LR proposent « d’ouvrir une nouvelle voie » : celle du conventionnement sélectif des médecins. Une proposition de loi a été enregistrée au Sénat le 8 juin dernier.
L’idée n’est pas nouvelle, soulignent ses promoteurs : la régulation à l’installation est déjà en vigueur pour les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes, les kinés et les infirmières. Equilibre « entre l’incitation et la coercition », elle présente l’avantage de s’opposer « moins frontalement » à la sacro-sainte liberté d’installation des médecins, souligne l’exposé des motifs. Dans les zones, déterminées par l’ARS, « dans lesquelles il est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins », « le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone », prévoit le texte. « Une arrivée pour un départ », résume l’exposé des motifs. « Les médecins resteraient théoriquement libres de choisir où s’installer, mais en pratique la menace de non-conventionnement les conduirait à s’installer dans les zones sous-dotées. »
Autre mesure forte du texte : l’allongement à 4 ans de l’internat de médecine générale, « pour prévoir une année finale consistant en un stage territorial d’un an ». « Tout en excluant la possibilité d’exercer à l’hôpital, ce stage ne s’effectuerait pas obligatoirement auprès d’un médecin généraliste libéral afin de permettre de répondre à un besoin d’un territoire en déficit de professionnels de santé », précise l’exposé des motifs. Il s’agirait donc potentiellement d’une année entière en autonomie pour les internes de dernière année. « L’encadrement pourrait être assuré par un professionnel de santé installé dans une commune limitrophe, ou par l’Université, ou encore par l’Ordre des médecins », détaille l’exposé des motifs. Pour rappel, en 2019, le dépôt au Sénat d’un amendement au projet de loi de santé transformant la dernière année d’internat de médecine générale en « pratique ambulatoire en autonomie » avait déjà suscité une levée de boucliers des carabins. Devant la fronde, les parlementaires avaient reculé.
Comme une contrepartie à ce sacrifice des étudiants, cette nouvelle proposition de loi prévoit que soient « ouvertes des discussions afin de revaloriser le montant des émoluments et primes perçus par les étudiants de deuxième et de troisième cycles en médecine ». Pas sûr que cela suffise à les convaincre.
N° 675
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021
Enregistré à la Présidence du Sénat le 8 juin 2021
PROPOSITION DE LOI
http://www.senat.fr/leg/ppl20-675.html
tendant à lutter activement contre les déserts médicaux,
présentée
Par MM. Stéphane SAUTAREL, Jean-Claude ANGLARS, Jean BACCI, Philippe BAS, Mmes Nadine BELLUROT, Catherine BELRHITI, MM. Étienne BLANC, Jean-Baptiste BLANC, Mme Christine BONFANTI-DOSSAT, MM. François BONHOMME, Michel BONNUS, Yves BOULOUX, Jean-Marc BOYER, Max BRISSON, Laurent BURGOA, Alain CADEC, Patrick CHAIZE, Pierre CHARON, Daniel CHASSEING, Mme Marie-Christine CHAUVIN, MM. Édouard COURTIAL, Mathieu DARNAUD, Marc-Philippe DAUBRESSE, Jean-Pierre DECOOL, Mmes Patricia DEMAS, Jacky DEROMEDI, MM. Yves DÉTRAIGNE, Laurent DUPLOMB, Mme Dominique ESTROSI SASSONE, M. Gilbert FAVREAU, Mme Françoise FÉRAT, M. Bernard FOURNIER, Mme Joëlle GARRIAUD-MAYLAM, M. Fabien GENET, Mmes Frédérique GERBAUD, Béatrice GOSSELIN, Nathalie GOULET, Sylvie GOY-CHAVENT, MM. Charles GUENÉ, Jean HINGRAY, Mme Else JOSEPH, MM. Marc LAMÉNIE, Daniel LAURENT, Mme Brigitte LHERBIER, MM. Gérard LONGUET, Didier MANDELLI, Alain MARC, Hervé MAUREY, Franck MENONVILLE, Sébastien MEURANT, Mmes Brigitte MICOULEAU, Laurence MULLER-BRONN, Sylviane NOËL, MM. Claude NOUGEIN, Jean-Jacques PANUNZI, Mme Vanina PAOLI-GAGIN, MM. Cyril PELLEVAT, Rémy POINTEREAU, Jean-François RAPIN, Damien REGNARD, Bruno ROJOUAN, Bruno SIDO, Philippe TABAROT, Mmes Claudine THOMAS, Anne VENTALON et Sylvie VERMEILLET,
Sénateurs
(Envoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le Règlement.)
| Proposition de loi tendant à lutter activement contre les déserts médicaux |
| Article 1er | |
| | I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-1 ainsi rédigé : |
| | « Art. L. 4131-6-1. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. |
| | « Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. » |
| | II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1er juillet 2023. |
| | Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres des professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement. |
| Article 2 | |
| Le 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , notamment par l’accueil d’étudiants de deuxième cycle et de troisième cycle de médecine ». |
| Article 3 | |
| | I. – Le II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi modifié : |
| | 1° À la première phrase du premier alinéa, le mot : « dernière » est remplacé par le mot : « troisième » ; |
| | 2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé : |
| | « La dernière année du troisième cycle de médecine générale consiste en un stage en pratique ambulatoire réalisé dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous un régime d’autonomie supervisée, et sous la supervision d’un médecin généraliste libéral agréé situé dans cette même zone ou dans une zone voisine, d’un centre de santé, ou du président du conseil départemental de l’ordre des médecins. » |
| | II. – Un décret précise les modalités d’application du I du présent article. |
| Article 4 | |
| Au l du 2° de l’article L. 1431-2 du code de la santé publique, après la première occurrence du mot : « universités », sont insérés les mots : « , les organisations représentatives des médecins ». |
| Article 5 | |
| Le quatrième alinéa du I de l’article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Ils peuvent notamment revêtir la forme de location-vente de bâtiments neufs ou rénovés ou de crédit-bail à des conditions plus favorables que celles du marché. Le montant des aides est calculé par référence aux conditions du marché, selon des règles de plafond et de zone déterminées par voie réglementaire. » |
| Article 6 | |
| Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, sont ouvertes des discussions afin de revaloriser le montant des émoluments et primes perçus par les étudiants de deuxième et de troisième cycles en médecine. |
| Article 7 | |
| | I. – Les charges éventuelles résultant pour les organismes de sécurité sociale de l’application de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. |
| | II. – Les charges éventuelles résultant pour les collectivités territoriales de l’application de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. |
| | III. – Les charges éventuelles résultant pour l’État de l’application de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. |
Commentaire Dr Jean SCHEFFER:
Encore une fois on assiste à une proposition incomplète de régulation des installations des médecins. Chacun voit midi à sa porte et les élus sont polarisés sur les déserts en médecins généralistes en milieu rural ou dans les quartiers périphériques des grandes villes et maintenant des villes moyennes. Pour les élus seule l’APVF (association des petites villes de France) se bat depuis longtemps mais le lobby médical à l’Assemblée Nationale a toujours, en accord avec tous les gouvernements de droite et de gauche, empêché toute modification à la « sacro sainte liberté » d’installation. Mais bien d’autres organisations et personnalités demandent depuis plus de 15 ans une régulation des installations comme pour toutes les autres professions médicales et paramédicales:
http://coordination-defense-sante.org/wp-content/uploads/2017/08/Remise-en-cause….pdf
En réalité il faut une réforme vigoureuse qui résolve simultanément les déserts médicaux en généralistes mais aussi en spécialistes (pédiatrie, ophtalmologie, psychiatrie, gynécologie médicale…), et aussi les 40% des postes vacants dans les hôpitaux publics y compris psychiatriques. La vacance des postes est l’argument principal « pour raison de sécurité » de fermeture des services par les ARS.
Il manque des médecins aussi en médecine du travail, en PMI, en médecins scolaire et universitaire, en santé publique, dans les crèches, dans les CMP…
Il existe une solution globale que j’ai présenté à plusieurs reprises sans qu’aucune une organisation ne reprenne cette proposition qui met tous les futurs praticiens sur un pied d’égalité, ne pénalisant pas comme beaucoup d’aides actuelles à l’installation, les étudiants les moins bien lotis financièrement.
Il faut donc résoudre la mauvaise répartition des médecins tant celle des spécialistes que celle des généralistes.
La moindre contribution en remerciement des études payées par la société, de la part de nos jeunes collègues, serait d’accepter une mission de service public de 2 ou 3 ans, généralistes, comme spécialistes.
La solution c’est un clinicat-assistanat pour tous , en fin d’internat, obligatoire pour les futurs généralistes et les futurs spécialistes. Ainsi seront rapidement résolus déserts médicaux dans les quartiers et en milieu rural, mais aussi les 40% des postes vacants surtout dans les hôpitaux généraux, en PMI, en médecine scolaire, dans les CMP, en médecine du travail…. Les postes pourraient être partagés pendant les 3 années entre gros et petits hôpitaux , entre villes et milieu rural., entre Hôpital général ou CHU et PMI ou CMP, ou centre de santé et maison de santé, ou médecine scolaire, ou médecine du travail…Il faut résoudre l’ensemble des postes vacants avec une seule solution et chacun ne tirera plus la couverture à lui. Il n’y aura plus de ségrégation entre étudiants de milieu modeste acceptant une boures pour aller en désert médical et les autres mieux nantis. C’est une excellente façon de découvrir autre chose que la ville universitaire et de prendre gout à une toute autre qualité de vie, et donner envie de la partager après son assistanat, comme moi Toulousain quand je suis arrivé en 1970 sur Albi. J’y suis resté et je m’en félicite.
Dr jean Scheffer cardiologue retraité 0612241146
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