Quels effets peut on attendre des mesures de santé contenues »dans la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté » dans des programmes Français et étrangers?

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Quels effets attendre sur la pauvreté des mesures de santé introduites dans la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté ?
Proposition de schéma théorique et revue des expériences françaises et étrangères Jonas Poucineau, Damien Bricard, Paul Dourgnon (Irdes)

Quelles sont les conséquences des politiques de santé sur la situation économique et sociale des indi- vidus ? A partir d’une revue de littérature sur des programmes et dispositifs français et étrangers, nous proposons un schéma théorique pour l’analyse des effets sur la pauvreté de plusieurs mesures de santé de la Stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté et du Ségur de la santé. Dans ce schéma, la santé joue sur la pauvreté selon deux canaux de causalité. D’une part, l’amélioration de l’accessibilité financière des soins réduit les dépenses de santé susceptibles d’entraîner une chute ou un maintien dans la pauvreté. D’autre part, l’amélioration de l’accès aux soins, et ainsi de l’état de santé, influence à terme le niveau d’éducation, l’accès à l’emploi et le revenu.

La littérature éclairant l’effet des réformes de l’assurance complémentaire en France sur les popula- tions pauvres est le plus souvent américaine et française. En France, la généralisation de la complé- mentaire santé est devenue un enjeu de politique publique en l’absence de mécanisme de limitation des restes à charge. Aux États-Unis, l’absence de couverture universelle a conduit au développement de programmes visant à faciliter l’accès à une couverture santé aux plus pauvres. Malgré l’Affordable Care Act ou Obamacare mis en œuvre à partir de 2010, 28 % des adultes y restaient sous-assurés en 2016 (Collins, 2017). En France, les travaux portent sur l’impact de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sur le recours aux soins et sur les déterminants du non-recours à l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ainsi qu’à la CMU-C. Aux États-Unis, des travaux estiment les effets des extensions de Medicaid sur différentes dimensions de la pauvreté telles les dépenses de santé, le recours aux soins, l’état de santé, l’accès à l’emploi. Les mesures portant sur l’offre de soin de proximité et l’adaptation des services de santé aux publics défavorisés et aux minorités ethniques peuvent être éclairées par les exemples des Community Health Centers aux États-Unis et au Canada. Enfin, les programmes Housing First ou Medical Respite permettent d’étudier les effets attendus de l’offre médico-sociale pour la grande pauvreté….

Le schéma théorique proposé à partir de notre revue de littérature positionne la santé comme un déterminant autant qu’une conséquence du statut économique et social d’un individu. La santé et le sta- tut économique et social s’inscrivent dans un rapport de causalités réciproques. Cette double relation forme un mécanisme auto- entretenu et cumulatif à l’échelle du cycle de vie et à travers les générations, qui contribue à la construction des inégalités sociales et des inégalités sociales de santé.

Comment transposer ces mécanismes mis en évidence par la recherche dans les poli- tiques publiques ? Dès le début des années 2000, de nombreux pays ont mis en œuvre des politiques ciblant explicitement les iné- galités de santé (Dourgnon et al., 2001; Couffinhal et al., 2002). Ils s’appuyaient sur le diagnostic de plus en plus accablant de l’existence de larges inégalités sociales de santé, souvent croissantes, dans les pays dotés de systèmes de santé socialisés (rap- port Black et Marmot). Plus récemment,

les approches d’évaluation d’impact en santé (Health Impact Assessment) se sont développées pour mesurer les consé- quences sur la santé de politiques situées hors du champ de la santé. D’autre part, les approches intersectorielles dites de santé dans toutes les politiques (Health in all Policies- HiAP) se proposent d’intégrer les problématiques de santé dans l’élaboration de toutes les politiques publiques. Ce type d’approche a été encouragé par l’Organisa- tion mondiale de la santé (OMS) [WHO, 2014]. L’Australie du Sud et la Finlande en ont été les pionnières (Delany et al., 2016 ; Puska & Stahl, 2010), et l’initiative a été ensuite reprise dans une quinzaine d’Etats ou de pays dans le monde. Les premières évaluations menées en Australie du Sud montrent que le HiAP y a permis un ren- forcement des collaborations intersectorielles et une meilleure compréhension entre les différents acteurs, et soulignent par ailleurs que davantage d’efforts seront nécessaires pour pouvoir réduire significativement les inégalités de santé (Lin & Kickbusch, 2017 ; Van Eyk et al., 2017).

Au-delà de l’éclairage des mesures de la Stratégie et du Ségur, les recherches col- ligées dans cette étude démontrent l’im- portance de prendre en compte la double causalité reliant santé et statut économique et social dans l’élaboration comme l’éva- luation des politiques publiques. Il s’agit à la fois de considérer l’effet des politiques hors du champ de la santé sur la santé, et celui des politiques de santé sur la situation sociale des publics concernés.