« La barrière majeure d’accès aux soins bucco-dentaires est financière »

TRIBUNE

Anne-Charlotte Bas

Dentiste, praticienne hospitalière, maîtresse de conférences en santé publique à Université de Paris, ufr d’odontologie.

Le système actuel de « reste à charge zéro » pour les soins préventifs bucco-dentaires participe en fait à l’amplification des inégalités sociales de santé. Car les personnes les plus démunies sont celles qui ont le plus besoin des soins importants, non pris en charge, souligne Anne-Charlotte Bas dans une tribune au « Monde » praticienne hospitalière et universitaire.

Publié hier à 09h00    Temps de Lecture 5 min. 

https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/06/06/la-barriere-majeure-d-acces-aux-soins-bucco-dentaires-est-financiere_6083071_3232.html

Tribune. Un truculent voyage en santé publique bucco-dentaire à travers une succession d’anecdotes qui font rire, frémir ou rugir : ainsi apparaît le livre d’Olivier Cyran, Sur les dents. Ce qu’elles disent de nous et de la guerre sociale (La Découverte, 20 €). Il en reste ce constat essentiel : dans notre pays existent de grandes difficultés d’accès aux soins dentaires. L’auteur est parti à l’assaut d’une hydre à 43 000 têtes (celle des chirurgiens-dentistes voleurs et tortionnaires sadiques) qui terrorise les populations précaires.

Ce faisant, il minimise la gravité de la situation et renforce la défiance des usagers par rapport aux soins. Ce n’était pas nécessaire. Le système a fait un effort considérable avec la réforme 100 % santé [offres de lunettes, de prothèses dentaires et auditives avec un « reste à charge zéro »], mais il subsiste le problème de l’accès aux soins précoces des personnes les plus éloignées du système de santé : car on s’en défie, mais on en ignore tout – ou presque.

L’heure est grave : plus d’un Français sur six déclare avoir renoncé aux soins dentaires alors qu’il en avait besoin. Ce chiffre ne tient pas compte de ceux qui souffrent sans même penser qu’un dentiste pourrait les soulager. Le renoncement aux soins dentaires ne touche pas seulement les plus pauvres, mais aussi les classes moyennes. Et, bien sûr, cela suit un gradient social.

En relation avec sa situation socio-économique

Dans notre pays, une personne aura un moins bon état de santé si elle a une situation socio-économique défavorable. Ce n’est pas seulement inégalitaire, c’est injuste et inéquitable. Et c’est particulièrement rageant en santé orale, puisque de nombreuses pathologies bucco-dentaires sont évitables. La barrière majeure d’accès aux soins est financière. Le renoncement est le plus souvent associé à des soins prothétiques, pour lesquels il existe des dépassements d’honoraires.

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Parfois, cela repose juste sur une appréhension des coûts, car le dentiste est réputé onéreux. Pourtant, il existe maintenant une offre très large de soins dentaires pris en charge par les assurances santé. La campagne de solvabilisation des usagers face aux soins combine l’obligation pour les salariés de la couverture santé complémentaire et la réforme 100 % santé. Ces développements sont porteurs d’espoir concernant l’accès aux soins dentaires.

La régulation tarifaire oppose des soins simples, avec un « reste à charge zéro » (prévention et carie), et des soins plus complexes, que le patient finance. Ce système est censé inciter aux soins précoces, mais participe à l’amplification des inégalités sociales de santé. Car devinez qui a le plus besoin des soins non pris en charge ? Les « sans-dents ».

Les populations aisées ont un meilleur état de santé

L’engrenage commence par un problème de connaissance du système de santé. Les soins dentaires sont repoussés par peur de la douleur et de vider son portefeuille. Les premiers soins nécessaires étaient simples et « gratuits », mais ils deviennent plus complexes et coûteux au fil des reports et de la dégradation de l’état de santé. Les personnes les plus démunies ont deux ou trois fois moins de chances que les plus riches d’aller chez le dentiste. Mais quand cela arrive, leurs dépenses sont plus importantes.

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Les populations aisées ont un meilleur état de santé, un comportement de consommation de soins préventifs peu coûteux et bien pris en charge. Cela a été montré à partir de la consommation de soins des adultes, mais aussi en évaluant le recours au programme de prévention « gratuit » M’T dents [l’Assurance-maladie offre, tous les trois ans, un rendez-vous chez le dentiste pour les enfants et les jeunes de 3 ans à 24 ans]. 

Ce programme n’atteint pas ceux qui en ont le plus besoin. Il est surtout utilisé par des enfants qui vont déjà régulièrement chez le dentiste. Il est nécessaire d’améliorer la communication sur les nombreuses aides à l’accès aux soins, trop peu utilisées, et d’encourager les usagers à s’informer sur notre système de santé, à y participer et à s’en emparer. Pas à le rejeter.

La rentabilité s’appuie sur le volume de soins prodigués

On ne doit pas une bouche saine à un bon patrimoine génétique : « Sans bactéries, pas de carie ». Ces bactéries peuvent être venues très tôt, débarquées de la vaisselle suçotée par les parents ou installées avec le lait du biberon avec lequel le bébé s’endort. Mais ni les bactéries ni le sucre qui les nourrit ne résistent à un brossage régulier. C’est un savoir simple et précieux. Il mérite d’être mieux relayé que le dénigrement des professionnels de santé.

L’activité des chirurgiens-dentistes libéraux est soumise à des instances régulatrices et à la nécessité de fidéliser la patientèle. Cela encourage la production d’un travail de qualité. Les règles et les incitations sont plus souples pour les praticiens des centres de santé. L’implantation de ces structures a été fortement facilitée par les pouvoirs publics, qui y voient une offre de soins répondant aux difficultés d’accès géographiques et financières.

En effet, l’organisation de ces centres permet de prendre en charge une patientèle importante à des coûts réduits. Les tarifs pratiqués défient souvent ceux de la concurrence libérale. La stratégie de rentabilité s’appuie donc sur le volume de soins prodigués, parfois au détriment de leur qualité. Cela a provoqué les scandales sanitaires que l’on connaît (Dentexia, par exemple, en 2016) et d’autres verront le jour tant que la qualité des soins ne sera pas mieux encadrée.

Ces « stratégies volume » ciblent spécifiquement – et une fois encore – les plus démunis, ceux qui « paient avec leur carte Vitale », qui ne participent pas aux décisions thérapeutiques et qui n’osent pas s’en plaindre. Doivent-ils remercier pour cette offre de soins spéciale ? Pour rappel, le scandale Dentexia fait état de mutilations volontaires.

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Merci, donc, Olivier Cyran, d’avoir rappelé combien la santé dentaire est importante et combien des soins de qualité y contribuent. Merci de rappeler que chacun devrait y avoir droit et que sans cela l’autre, qui ne mange plus, ne parle plus et ne sourit plus, disparaît. Sachant cela – et le conseil s’adresse à tous –, aimez votre dentiste, aimez votre brosse à dents et votre dentifrice fluoré, et faites-le savoir. Avec un peu de chance, vous rendrez le sourire à votre tortionnaire bougon et lui ferez oublier ses escroqueries et son sadisme.

Anne-Charlotte Bas(Dentiste, praticienne hospitalière, maîtresse de conférences en santé publique à Université de Paris, ufr d’odontologie.)