Patients nomades
Désertification médicale: l’autre crise sanitaire
Anne Bayle-Iniguez 24 mai 2021 à 13h58
https://www.lopinion.fr/edition/economie/desertification-medicale-l-autre-crise-sanitaire-245110
Les difficultés d’accès aux soins dans des territoires ruraux plébiscités par des Français las des villes risquent de s’accentuer. L’organisation de la médecine libérale est remise en question
Cabinet médical à louer à Châtillon-Coligny, dans le Loiret. Depuis novembre 2019, la ville n’a plus de médecin. © Sipa Press
« La pandémie actuelle, avec son cortège de désinformation, nous a permis de constater l’importance de la science et de systèmes de santé robustes », a indiqué Emmanuel Macron ce lundi, lors de l’annonce de l’ouverture de l’Académie de santé de l’Organisation mondiale de la santé à Lyon en 2023. En 2020, les médecins âgés de plus de 60 ans représentent 47,3 % de l’ensemble des inscrits au tableau du Conseil national de l’ordre des médecins. Ils étaient 30,7 % en 2010. Selon l’Association des maires ruraux de France, plus de la moitié de ceux installés en zone rurale a plus de 55 ans.
« Ceux qui quittent les villes sont ceux qui en parlent sur l’oreiller depuis longtemps ». Et qui, lassés des affres de la crise sanitaire et des confinements à répétition, passent à l’acte. Aux dires du sociologue Jean Viard, ces « télétravailleurs bobos » représentent 10 % des Français dont certains vont devenir les nouveaux ambassadeurs d’un groupe social restreint préexistant : les bi-résidents. D’autres décideront de franchir les frontières urbaines sans se retourner.
Entre plusieurs centaines de milliers ou quelques millions, impossible d’affirmer combien sont ces Français en quête d’une autre vie. Mais une question fondamentale se pose déjà : qui va donc les soigner, dans ces territoires à la démographie médicale fébrile et ignorés de la jeune génération de professionnels de santé ?
Tensions. Selon l’Association des maires ruraux de France, le nombre de cantons dépourvus de médecins est passé de 91 en 2010 à 148 en 2017.
Neuf millions de Français sont dépourvus de médecin traitant.
Si le problème de la désertification médicale n’est pas nouveau, le phénomène s’est amplifié ces dernières années au point de provoquer des tensions sanitaires aiguës. « Les difficultés d’accès aux soins sont croissantes dans les départements les moins urbanisés, ceux à la densité médicale la plus faible et aux professionnels les plus âgés, je le ressens dans mon exercice », confirme le docteur Jean-Marcel Mourgues, généraliste à Pujols (Lot-et-Garonne) et vice-président du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM).
A Montluçon, dans l’Allier, cinq bénévoles ont ouvert un centre de santé en septembre 2020, déjà menacé de fermeture après le départ de plusieurs médecins, pourtant salariés à hauteur de 5 000 euros net par mois pour 35 heures de travail hebdomadaire. « 7 000 patients vont se retrouver sur le carreau, soupire Gérard Gardrat, président amer de l’Association gestionnaire de la structure. Nous essayons de trouver des solutions mais ce n’est pas notre job, c’est celui des élus et des pouvoirs publics. »
A Fougerolles (Haute-Saône), le docteur Elisabeth Aubry-Boco, gynécologue libérale de 63 ans a annoncé fin avril qu’elle « rend[ait] sa blouse », fatiguée des tracasseries administratives de la caisse primaire d’assurance-maladie et du fait de travailler seule, « avec la responsabilité d’une patientèle de plus de 7 000 femmes ». « La France rurale est maltraitée », écrit-elle dans une lettre ouverte.*
Médecine foraine. La situation est suffisamment grave pour que Matignon se saisisse du dossier. Afin de donner de la matière à penser aux parlementaires avant l’examen du projet de la loi « 4D » (différenciation, décentralisation, déconcentration, décomplexification) de la ministre de la Cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales Jacqueline Gourault, Jean Castex a chargé Jean-Pierre Cubertafon de plancher sur les enjeux de la ruralité en se focalisant sur la lutte contre la désertification médicale.
Plutôt que ressasser des vieilles recettes un temps efficaces mais aujourd’hui insuffisantes (maisons de santé pluridisciplinaires, médecine salariée), le député MoDem de Dordogne s’intéresse à la notion de médecine foraine. Le concept : déplacer le médecin généraliste au plus près des patients, par des demi-journées travaillées dans des cabinets médicaux secondaires, mis à disposition par les mairies. Une idée loin de faire consensus dans le corps médical mais qui n’est pas sans déplaire au docteur Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), pour qui « les maires doivent abandonner l’idée d’avoir un médecin au pied de chaque clocher ». Autre mesure dans l’air du temps : ajouter une année d’études professionnalisante aux étudiants en médecine générale, avec stage obligatoire dans les déserts médicaux ! Sachant le sujet sensible, Jean-Pierre Cubertafon lance cette semaine une grande enquête auprès de 15 000 futurs praticiens afin de comprendre leurs réticences.
« Quels soins apporte-t-on aux laissés-pour-compte de la médecine, à ceux qui n’ont pas vu de généraliste depuis deux ou trois ans ? Les syndicats professionnels ont eu tout le temps de réorganiser la médecine libérale. Rien n’a changé en quarante ans. L’Etat doit faire ce que les médecins ont refusé de faire : réguler selon les besoins des patients »
C’est, enfin, un tabou séculaire qui revient dans les conversations à l’occasion de la crise sanitaire : faut-il, une bonne fois pour toutes, contraindre voire supprimer la liberté d’installation des médecins ?
Nombre de patients poussent de longue date pour « casser ce cercle vicieux » de docteurs qui posent leurs valises là où d’autres confrères ont déjà ouvert boutique. L’association sarthoise de citoyens contre les déserts médicaux a même déposé à la mi-mai un recours devant le Conseil d’Etat. « Quels soins apporte-t-on aux laissés-pour-compte de la médecine, à ceux qui n’ont pas vu de généraliste depuis deux ou trois ans, tempête le docteur Laure Artru, iconoclaste rhumatologue du Mans qui a rejoint ses patients dans cette bataille. Les syndicats professionnels ont eu tout le temps de réorganiser la médecine libérale. Rien n’a changé en quarante ans. L’Etat doit faire ce que les médecins ont refusé de faire : réguler selon les besoins des patients. »
Juste avant la crise, fin 2019, une note de Bercy évoquait déjà une « adaptation temporaire à court terme », « de façon progressive et en étroite concertation avec les médecins » de la liberté d’installation. Un vade-mecum anti déserts médicaux qui avait fait scandale dans le petit monde de la santé et qui pourrait bien, à un an de la présidentielle, refaire surface.
communiqué – Sélection de la rédaction
Soutien face aux « tracasseries » administratives à notre amie docteure Elisabeth Aubry
L’Agora par Comité de vigilance 70 | 04 mai 2021`
Le Comité de Vigilance 70 a été alerté par la Docteure Élisabeth AUBRY de tracasseries notamment administratives qui nuisent au bon exercice de son activité de gynécologue.
Nous avons pris connaissance de son courrier avec attention (lire plus bas) et pris acte de son désarroi face à des formalités pesantes pour elle dans le cadre de son travail, déjà difficile, en raison d’une charge trop importante et dans un secteur particulièrement sinistré où sa présence est d’autant plus nécessaire. Nous vous rappelons que de nombreux services hospitaliers et notamment les maternités de Lure puis de Luxeuil ont été fermées. La situation empire avec la crise des urgences (fermeture sur Luxeuil, réduction sur Lure).
Le CV 70 n’a pas les compétences pour prendre position sur le litige en cours, mais apporte son soutien à Madame AUBRY et l’assure de toute sa solidarité. Nous savons que cette professionnelle solidaire (voir ses engagements dans d’autres activités) fait au mieux pour répondre aux besoins particuliers des personnes dans un secteur rural de plus en plus démuni en termes de services.
Depuis nombre d’années, la lutte contre la désertification médicale est au cœur des préoccupations du CV 70. La diminution, tant des médecins généralistes, que de professionnel.les de nombreuses spécialités, dans notre secteur rural, est très inquiétante, et présage d’un moindre accès à une bonne santé. La faible densité médicale dans les territoires s’accompagne tristement d’un taux élevé de postes vacants dans les sites hospitaliers. La moyenne d’âge assez élevée des professionnel.les va contribuer à augmenter la gravité de la situation.
La gynécologie est un secteur particulièrement démuni en Haute Saône, c’est extrêmement dommageable pour le suivi de la santé des femmes.
L’engagement reconnu de Madame la docteure AUBRY dans ce domaine est à notre sens plus à saluer et encourager qu’à entraver, c’est pourquoi nous espérons qu’une solution acceptable soit trouvée afin qu’elle puisse exercer en toute sérénité.
Nous lui renouvelons notre appui amical et solidaire.
Lure le 03/05/2021
Pour le Conseil d’Administration, le président Michel Antony
La lettre d’Elisabeth Aubry :
Fougerolles le 28 avril 2021,
Moi, Docteure Elisabeth Aubry-Boco, gynécologue rurale de 63 ans, je rends ma blouse.
Non :
Je n’ai pas fait 40 frottis de col trop près des deux ans plutôt que des trois ans pour me faire de l’argent.
Non :
Je n’ai pas, en appliquant CS+JNQM001=63, 65 € pour la prise en charge de 146 patientes,en cas de :
-Suspicion de fausse couche
-Suspicion de grossesse extra utérine
-Consultation de début de grossesse avec échographie de datation, sans possibilité d’entretien prénatal précoce ( 57, 50 € + 35, 65 €),
entraîné un déficit financier à la CPAM 70 (aucun problème avec MGEN, MSA, Caisse militaire et autres…)
OUI, depuis mon installation en Haute-Saône en janvier 1991, les maternités de proximité de Lure et Luxeuil-les-Bains ont fermées, puis les services des urgences de Luxeuil aussi ; ma consœur a été gravement malade pendant 9 mois, nous n’avons pas trouvé de remplaçant et j’ai travaillé seule avec la responsabilité d’une patientèle de plus de 7000 femmes. C’est dans ce contexte très lourd que j’ai subis l’assaut de la CPAM70 ainsi que tous les gynécologues en exercice dit « libéral » de notre département. Nous avons envoyé à notre ministère une lettre commune sans réponse.
Certains n’ont pas souhaité défendre leur dossier au prétexte « du pot de terre contre le pot de fer » ; d’autres ont été « cassés » dans des simulacres de médiation au siège vésulien de la CPAM. J’ai préféré que mon dossier soit analysé et défendu par des experts, requête entendue et acceptée par le juge en audience (en pièces jointes dernière conclusion du tribunal qui ne mentionne aucunement l’intervention d’un expert gynécologue, et échanges avec cpam 70).
J’en conclue que la France rurale est maltraitée.
Mon honneur est sauf et j’ai préservé ma conscience professionnelle en exerçant mon devoir envers mes patients.
La pratique de la Médecine est difficile : il y a ceux qui en parlent et ceux qui la font, ceux qui cherchent des solutions et ceux qui cherchent des coupables.
Donc oui, en mon âme et conscience je ne pourrai pas continuer à exercer dans ces conditions et donnerai ma démission avant l’âge de la retraite .
Voir aussi:
L ’Accessibilité potentielle localisée (APL) : une nouvelle mesure de l’accessibilité
aux médecins généralistes libéraux 2012 https://www.irdes.fr/Publications/2012/Qes174.pdf
Déserts médicaux constats 2015 (CISS):
Que choisir la fracture sanitaire 2016 https://www.quechoisir.org/action-ufc-que-choisir-acces-aux-soins-en-france-la-fracture-s-aggrave-n21799/ https://www.quechoisir.org/carte-interactive-fracture-sanitaire-n21245/
Avis du CESE 2017-Les déserts médicaux Sylvie Castaigne et Yann Lasnier: https://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Avis/2017/2017_27_deserts_medicaux.pdf
La France des territoires abandonnés ( Les décodeurs du Monde) file:///Users/admin/Documents/Dossiers/Déserts%20médicaux/Enquêtes/Santé%C2%A0:%20des%20territoires%20abandonnés%20Le%20Monde%20Oct%202017.webarchive
Quelles sont les communes les plus affectées par les déserts médicaux ? (Gazette des communes 2019) https://www.lagazettedescommunes.com/612519/quelles-sont-les-communes-les-plus-affectees-par-les-deserts-medicaux/
Déserts médicaux: le plus dur est à venir
Mireille Weinberg 12 août 2019 à 06h00
https://www.lopinion.fr/edition/economie/deserts-medicaux-plus-dur-est-a-venir-194748
Les zones avec un déficit de médecins vont continuer de s’étendre dans les années à venir, le temps que les mesures prises par le gouvernement produisent leurs effets. Contre toute attente, l’Ile-de-France est l’une des régions les plus touchées
La loi santé adoptée en juillet au Parlement renforce les mesures de lutte contre les déserts médicaux. © Sipa PressLa loi santé adoptée en juillet au Parlement renforce les mesures de lutte contre les déserts médicaux. Il n’y a cependant pas de solution miracle et il faudra attendre les pleins effets de la suppression du numerus clausus, dans une dizaine d’années, pour (peut-être) en venir à bout. En attendant, les déserts médicaux vont continuer à prospérer partout en France, y compris en Ile-de-France. Au niveau national, 18 % de la population est touchée. C’est 37 % pour la population francilienne. En Seine-Saint-Denis, c’est plus de 70 %, dans le Val-d’Oise près de 50 %.
Après ses dix ans d’études de médecine, Stéphane Pinard s’installe comme généraliste à Paris. C’est très vite la course folle, à raison de 40 à 50 consultations par jour, « la plupart du temps de la paperasse, des certificats médicaux pour le judo ou le yoga, des dossiers à remplir pour les prêts immobiliers et j’en passe », dit le quadragénaire. Au bout de sept ans, à ce rythme-là, « il perd sa médecine ». Cette course à l’acte l’épuise, mais elle est nécessaire pour payer ses charges, « beaucoup plus élevées à Paris qu’ailleurs, notamment en termes de loyer ». Alors comme un certain nombre de ses confrères, il jette l’éponge et part exercer à Belle-Ile-en-Mer. C’est l’un des paradoxes franciliens : les médecins quittent la région parce qu’ils partent à la retraite, mais aussi « parce qu’à activité égale, ils ont un niveau de vie inférieur en Ile-de-France à ce qu’il serait partout ailleurs », assure Pierre Ouanhnon, directeur adjoint de l’offre de soins de l’agence régionale de santé (ARS) d’Ile-de-France. Car à Paris, comme partout ailleurs, la consultation d’un généraliste de secteur 1 est de 25 euros !
« En Ile-de-France, nous avons beaucoup de professionnels de santé, les 22 000 médecins libéraux, beaucoup d’hôpitaux et de services d’urgences. Ce n’est pas un désert médical à proprement parler comme dans certaines autres régions où il n’y a plus de médecins et aucune installation de nouveaux professionnels, mais eu égard à la densité de la population, plus de 12 millions de personnes, c’est l’un, voire le premier désert médical de France », poursuit Pierre Ouanhnon. C’est ce que découvrent avec stupeur les habitants franciliens, qui se croyaient pourtant épargnés.
Dégradation. Dans l’Hexagone, 11 329 communes sont dans un désert médical et 18 % de la population en souffre (ce qui correspond à des zones dites d’intervention prioritaires, définies par l’administration et où les médecins sont aidés pour s’installer). Mais en Ile-de-France, c’est plus du double ! Au total, plus de 4,4 millions d’habitants rencontrent un problème d’accès aux soins, soit 37 % de la population francilienne. Si Paris est plus faiblement touché, avec près de 20 % de la population en difficulté, des départements comme la Seine-Saint-Denis, le Val-d’Oise ou la Seine-et-Marne sont dans une situation catastrophique, avec un accès difficile aux soins pour respectivement 71 %, 50 % et 40 % de la population ! Du jamais vu. La situation s’est dégradée très rapidement en Ile-de-France. En trois ans, de 2015 à 2018, le nombre de personnes touchées a plus que quintuplé (de 7 % à 37 %).
Une situation qui va, malgré les efforts du gouvernement, encore s’aggraver dans les années qui viennent. « Jusqu’en 2025, il y aura plus de médecins qui partiront à la retraite que de médecins qui sortiront de la faculté de médecine », anticipe Thomas Mesnier, député LREM de Charente et rapporteur de la loi santé. En attendant, il va falloir faire le dos rond. « Sur cet aspect-là, le nombre de médecins, il n’y a pas de solutions à court terme. Nous venons de supprimer le numerus clausus et formons donc davantage de professionnels, mais les études de médecine durent dix ans en moyenne, il faudra donc attendre encore avant d’en sentir les premiers effets », explique le parlementaire.
Et compte tenu de la pyramide des âges des médecins, les nombreux départs à la retraite compliquent la donne. « Le défi reste immense à l’heure où 45 % des médecins libéraux ont plus de 55 ans. Ce choc de la démographie médicale nous impose de redoubler d’efforts dans les années qui viennent », explique Agnès Buzyn, la ministre de la Santé.
Hécatombe. Ces départs en retraite seront encore plus importants en Ile-de-France. « 48 % des médecins libéraux en exercice ont plus de 60 ans ; dans les trois à cinq ans à venir, l’Ile-de-France est exposée au départ d’un médecin sur deux », explique le docteur Bruno Silberman, président de l’URPS médecins libéraux Ile-de-France. Sur la seule médecine de proximité, l’Ile-de-France qui a perdu 1 700 médecins généralistes au cours des sept dernières années, et cela va continuer au même rythme.
Dans certaines spécialités, c’est même l’hécatombe. « Nous avons 682 dermatologues libéraux en Ile-de-France, beaucoup de régions nous envient cette situation. Mais, elle cache une autre réalité : depuis 2010, nous avons perdu 25 % de nos effectifs, et le plus dur est devant nous, car sur les 682 professionnels restants, les deux tiers ont plus de 60 ans, dont la moitié a même plus de 65 ans », selon Alexandre Grenier, directeur de l’URPS médecins libéraux, Ile-de-France.
Comme la plupart de ses confrères, il regrette « le manque d’anticipation des pouvoirs publics et de la tutelle ». Si la ministre de la Santé, Agnès Buzyn a pris le problème à bras-le-corps dès son arrivée avenue de Ségur, avec notamment son plan « d’égal accès aux soins » d’octobre 2017, elle ne peut pas tout et elle le sait. « Il n’y a pas de solution miracle à la désertification médicale », dit celle qui paye les années d’immobilisme de ses prédécesseurs. Ce n’est que sous le quinquennat Hollande que les choses ont réellement commencé à bouger, alors que la démographie médicale est extrêmement prévisible et donnait depuis longtemps de très mauvais signaux.
Gilets jaunes. « Il y a eu une prise de conscience des problèmes de déserts médicaux à compter de 2012-2013 en Ile-de-France, avec une nette accélération en 2015-2016 », note Pierre Ouanhnon. Depuis, la question est devenue criante, avec un portage et une action politique désormais pleinement assumée. D’autant plus que les Français s’en sont mêlés. Le grand débat à la suite du mouvement des Gilets jaunes a mis en lumière l’importance des questions de santé, l’un des premiers thèmes abordés selon le Premier ministre. Les Français ont en effet réclamé davantage de service public de santé, surtout en zone rurale où ils ont fondu comme neige au soleil.
S’il n’y a pas de solution miracle, les pouvoirs publics se sont attachés à mettre en place un bouquet de solutions, encore renforcé par la loi santé adoptée en juillet : aide à l’installation des jeunes médecins pérennisée, amélioration du cumul emploi retraite pour les plus âgés, davantage de stages dans les zones désertiques, bourse de 1 200 euros par an pendant les études en échange d’une installation dans un désert médical ensuite, etc.
Les budgets des agences régionales de santé, responsables des politiques locales, ont suivi. « En Ile-de-France, nous consacrions 5 millions d’euros à la lutte contre les déserts médicaux en 2016. Le budget a été presque triplé en deux ans, avec 14 millions d’euros en 2018 », selon Pierre Ouanhnon. Mais ce n’est pas tout. L’urgence étant déclarée, tout le monde travaille de concert et apporte sa part de financement. Des maisons de santé voient le jour un peu partout, permettant aux jeunes médecins de travailler ensemble, ce qu’ils sont une grande majorité à demander. Les communes peuvent apporter le foncier pour la construction des murs ou des locaux à rénover, les régions ou les départements participent aussi aux investissements liés à l’installation, comme les ARS et l’Assurance maladie. Les sommes consenties peuvent être considérables, jusqu’à 50 000 euros de l’ARS sur deux ans pour une première installation dans les zones les plus désertées. L’aide à l’investissement immobilier des ARS ou des régions peut par ailleurs dépasser 200 000 euros, quand c’est nécessaire.
Toutes ces mesures pourront difficilement résoudre d’un coup d’un seul la question, mais au moins pourraient-elles permettre de limiter la casse !
Croix verte
Lutte contre les déserts médicaux: les pharmaciens font le job!
Mireille Weinberg 25 janvier 2019 à 12h45
https://www.lopinion.fr/edition/economie/lutte-contre-deserts-medicaux-pharmaciens-font-job-175774
Avec leurs 21 591 officines, les pharmaciens, très appréciés des Français, ont une carte à jouer dans la lutte contre les déserts médicaux. Dans la transformation du système de santé aussi.
Pharmacie © Sipa PressS’abonner
La vaccination contre la grippe en pharmacie va être généralisée à toute la population, dès la campagne nationale de l’hiver prochain, a annoncé Agnès Buzyn, cette semaine. Cette vaccination avait été étendue dans quatre régions tests en 2018, pour les publics les plus fragiles et notamment les personnes âgées. L’expérimentation a rencontré un « grand succès », selon la ministre de la Santé, avec plus de 700 000 patients vaccinés en pharmacie.
Les pharmaciens, avec leurs 21 591 officines réparties sur tout le territoire, peuvent jouer un rôle dans la lutte contre les déserts médicaux. « Dans mon bourg, à partir d’une certaine heure, il n’y a plus guère que la croix verte de la pharmacie qui est allumée », dit Martine Costedoat, directeur général de l’association Pharma système qualité, comme pour rappeler que les pharmaciens répondent toujours présents.
Ils sont aussi plébiscités par leurs clients. Selon une enquête menée par Pharma système qualité, 97 % des 33 000 personnes interrogées se disent très satisfaites de leur pharmacien, avec une note comprise entre 7 et 10 sur 10. Les patients atteints de maladies chroniques sont encore plus flatteurs que les autres : ils accordent une moyenne de satisfaction de 8,96 contre 8,85 pour les autres. Toujours selon la même enquête, le pharmacien est le professionnel de santé que les Français voient le plus souvent, devant leur généraliste.
Maillage. « A l’heure des déserts médicaux, la ministre peut s’appuyer sur les pharmaciens dans leurs nouvelles missions », dit Martine Costedoat. Les pharmaciens ont déjà vu leurs missions évoluer, avec notamment le bilan de l’acte de dispensation, qui consiste à accompagner les malades chroniques dans leur prise de médicaments. Ils vont aussi pouvoir aider les patients qui ont besoin d’une consultation à distance avec leur médecin. « Le patient qui le souhaitera viendra faire sa téléconsultation dans l’officine et sera aidé par le pharmacien, qui pourra notamment prendre les mesures médicales (tension, etc.) réclamées à distance par le médecin. Nous jouons la proximité », dit Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine.
Certaines missions comme la prescription de médicaments pour des maladies bénignes (cystite, conjonctivite par exemple) leur ont été refusées lors du vote du dernier budget de la Sécu, « mais les choses pourraient évoluer dans le cadre de la constitution des futures communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui vont mailler le territoire dans le cadre de la réforme du système de santé, et dans lesquelles la coopération entre médecins, professionnels de santé et pharmaciens va être renforcée », fait valoir Gilles Bonnefond. Les pharmaciens en tout cas se disent prêts à aller plus loin et à jouer le jeu.
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