Covid-19 : la France a-t-elle trop de lits de réanimation ?
Depuis le début de la pandémie, les confinements ont été déclenchés quand les services de soins intensifs étaient proches de la saturation. Le bilan humain aurait-il alors été moins lourd si le pays comptait moins de lits de réanimation ? Cette question, avant tout théorique, éclaire les choix de l’exécutif.
Par Hervé MorinPublié le 11 mai 2021 à 05h00 – Mis à jour le 11 mai 2021 à 15h48
Temps de Lecture 4 min.
Analyse. Depuis des mois, le front de la « guerre » contre le Covid décrétée par Emmanuel Macron semble se concentrer sur les services hospitaliers, sommés de tenir face aux assauts du coronavirus, les soignants-grognards en première ligne devant la cavalerie vaccinale. Le bilan officiel de plus de 105 000 morts du Covid-19 aurait-il été moins lourd si la France comptait moins de lits de réanimation ? N’aurait-il pas alors été impératif d’intervenir plus en amont pour réduire le nombre d’hospitalisations, ce qui se serait mécaniquement traduit par moins de décès ?
Des modélisations abordent cette question par un autre versant, celui – crucial – du moment des mises en place des confinements. L’épidémiologiste Mircea Sofonea et ses collègues de l’université de Montpellier estimaient, en mai 2020, que si le premier confinement était intervenu une semaine plus tôt, il aurait suffi de 1 500 lits de réanimation, bien en deçà des 7 148 patients en « réa » au pic épidémique, le 7 avril, et 13 300 personnes de moins seraient mortes du Covid-19. S’il avait été décidé une semaine plus tard, 32 000 lits auraient été nécessaires, entraînant une surmortalité de 53 000 morts par rapport au bilan du printemps 2020.
Lire le compte rendu de tchat **: Mircea Sofonea : « La circulation du virus repose plus que jamais sur la responsabilisation individuelle »
De moindres capacités de réanimation auraient-elles sauvé des vies en hâtant les confinements ? Les épidémiologistes sont partagés sur la question, avant tout théorique. « Cela peut sembler paradoxal et contre-intuitif mais c’est une réalité, estime Pascal Crépey (Ecole des hautes études en santé publique, Rennes). Cela revient à abaisser les seuils à partir desquels on déclenche des mesures fortes de contrôle de l’épidémie, confinement ou autre. Or plus ces mesures sont prises tôt, moins on laisse l’épidémie se propager, moins il y a de décès. » A l’inverse, souligne-t-il, si la surcharge des services de réanimation sert de boussole, si l’on avait pu accueillir deux fois plus de patients en réanimation, comme certains l’ont parfois préconisé, on aurait attendu encore plus avant de casser la dynamique épidémique, avec les conséquences que cela entraîne en termes de mortalité.
« Décider qui a une chance de survivre »
Samuel Alizon (CNRS, Montpellier) rappelle qu’« il faut supposer que la stratégie aurait été la même, c’est-à-dire à tout prix éviter de trier des patients à court terme. Par “trier” je veux dire décider qui a une chance de survivre ». En pratique, pour observer une réduction de mortalité, il aurait fallu que la France ait eu bien moins de lits, car « sans un nombre vraiment bas de places, le raisonnement aurait probablement été le même, c’est-à-dire attendre la dernière minute pour appliquer les options restantes – le confinement ».
Antoine Flahault (Institut de santé globale, université de Genève) a cependant « du mal à voir cette hypothèse vérifiée par l’observation ». Il note ainsi que l’Allemagne, « mieux dotée en lits de réanimation que la France, a de meilleurs résultats en termes de mortalité, mais les Etats-Unis, encore mieux dotés, en ont de moins bons ». Renaud Piarroux (AP-HP) donne un contre-exemple : « Le fait d’avoir moins de places en réanimation n’est pas une protection, souligne-t-il. Le Brésil est moins bien équipé que nous et lorsque les réanimations sont pleines, les malades ont plus de risque de mourir. La létalité augmente alors. » Même chose pour l’Inde.
Lire l’entretien* : Dominique Costagliola : « La probabilité d’éviter une nouvelle saturation totale de l’hôpital est faible »
Pierre-Yves Boëlle (Sorbonne Université) souligne une autre dimension sensible du pilotage d’une épidémie : « On observe une réduction d’effet des confinements au cours du temps, une érosion qui montre que cela ne peut pas être fait à l’infini. Or quand on démarre des confinements plus tôt, ils sont plus rapidement efficaces, mais on doit en faire plus souvent… » Précisément ce phénomène de « stop and go » auquel l’exécutif s’est refusé en février, informé qu’un confinement les semaines suivantes ne serait probablement pas le « der des ders », selon des courbes présentées dans une note du conseil scientifique du 29 janvier. Le gouvernement, ayant pris son contre-pied, ne l’a publiée qu’un mois plus tard.
Une doctrine jamais précisément énoncée
« Au final, cela soulève la question du seuil de déclenchement des mesures, note Pascal Crépey. Doit-on chercher à éviter que le système de santé soit dépassé par l’épidémie ? Ou chercher à réduire au minimum la mortalité liée à celle-ci ? » Face à ce dilemme, la doctrine gouvernementale ne semble jamais avoir été précisément énoncée, sachant que d’autres dimensions, notamment économiques, scolaires et sociales, jouent dans l’arbitrage. Sans même évoquer la piste du « zéro Covid », non envisagée par l’exécutif, rappelons que l’objectif des 5 000 contaminations par jour fixé en octobre – condition de l’efficacité du tester-tracer-isoler a été abandonné sans s’en expliquer, la vaccination semblant l’unique planche de salut.
Emmanuel Macron dit « assumer » sa stratégie visant à « vivre avec le virus » – sans expliciter ses conséquences en termes de mortalité accrue. Dans son avis du 11 mars, le conseil scientifique présentait pour la troisième fois une autre option au « maître des horloges » élyséen, le « renforcement préventif » des mesures, destiné à « désengorger les hôpitaux restés à un taux élevé d’occupation depuis décembre, soulager les personnels soignants, et diminuer la morbi-mortalité associée à la circulation élevée du virus ». Vingt jours plus tard, le président concédait un troisième confinement.
Celui-ci porte aujourd’hui ses fruits tardifs, la circulation virale recule, l’étau se desserre sur l’hôpital. Mais ces progrès restent à la merci d’un déconfinement qui serait trop hâtif, sans objectifs sanitaires chiffrés, prévient le conseil scientifique*** dans son dernier avis daté du 6 mai. Et on ne peut que constater qu’ils interviennent après plusieurs milliers de morts qu’une plus grande célérité de l’exécutif aurait permis d’éviter.
Voir aussi:
**Covid-19 : « La circulation du virus repose plus que jamais sur la responsabilisation individuelle »
Pour Mircea Sofonea, maître de conférences en épidémiologie et évolution des maladies infectieuses à l’université de Montpellier, les effets de la vaccination devraient commencer à être visibles sur l’évolution des indicateurs à partir de mai.
Le MondePublié le 25 mars 2021 à 14h11 – Mis à jour le 26 mars 2021 à 16h41
Temps de Lecture 4 min.
Pour tenter de « freiner l’épidémie » de Covid-19, l’exécutif a décidé de mettre en place, depuis samedi 20 mars, des nouvelles mesures de restrictions dans seize départements (ceux de l’Ile-de-France et des Hauts-de-France, ainsi que la Seine-Maritime, l’Eure et les Alpes-Maritimes). Le Rhône, l’Aube et la Nièvre pourraient également être concernés par des restrictions dans les heures qui viennent. Ces nouvelles restrictions peuvent-elles ralentir la progression de l’épidémie de Covid-19 ?
Mircea Sofonea, maître de conférences en épidémiologie et évolution des maladies infectieuses à l’université de Montpellier, a répondu à vos questions dans un tchat.
Est-on dans une situation épidémiologique plus grave qu’en mars 2020 ?
Sur le plan national non. Mais, sur le plan régional, l’Ile-de-France en particulier, la dynamique hospitalière s’en rapproche dangereusement, alors que certaines solutions mises en place en mars 2020 ne s’appliquent plus (pas de confinement strict, pas de mobilisation de personnels venus des régions pour pallier la fatigue des équipes soignantes).
Avec un taux de population infectée estimé à environ 35 % en Ile-de-France et un taux de première injection de 15 % dans cette même région, ne devrait-on pas atteindre prochainement un début d’immunité collective ?
Si, l’immunité naturelle ainsi que la vaccination en Ile-de-France permettront bientôt d’atteindre un niveau d’immunité collective suffisant pour constituer un frein naturel à la circulation du virus. Il s’agira d’un frein, mais pas encore d’un obstacle et il ne sera pas encore compatible avec un relâchement de toutes les mesures de prévention, a fortiori parce que le variant V1 (dit « britannique ») est plus contagieux, mais aussi parce que le virus pourra encore circuler activement dans les classes d’âge plus jeunes, moins vaccinées.
Quand verrons-nous les effets de la vaccination, comme cela semble être le cas en Angleterre ?
Ils sont visibles lorsque l’on regarde les hospitalisations par classe d’âge. Mais on peut s’attendre à une différence vraiment importante à partir du mois de mai – l’Institut Pasteur projette alors une réduction de 50 % des hospitalisations par rapport à un scénario sans vaccin.
Cela dit, à chaque niveau de couverture vaccinale correspond un « taux de contact » (un degré d’interaction sociale en quelque sorte) pour lequel l’immunité collective est suffisante. Le risque est de relâcher certaines mesures trop précocement et de remonter à un taux de contact pour lequel l’immunité collective acquise par la vaccination et les infections naturelles serait encore insuffisante.
Des nouvelles modélisations ont-elles été effectuées en tenant compte des mesures de restrictions actuelles, et quels sont les résultats ?
Les deux semaines qui suivent un changement de politique sanitaire constituent l’angle mort de la modélisation, a fortiori quand la combinaison de mesures est inédite (cet ensemble de « mesures de freinage » territorialisé n’avait pas été éprouvé auparavant), pour la bonne et simple raison que nous n’avons pas de référentiel historique avec lequel paramétrer le modèle.
Il est clair qu’un confinement de type novembre 2020 aurait permis de casser l’épidémie dans les départements concernés, mais cette fois-ci la circulation du virus repose plus que jamais sur la responsabilisation individuelle, et donc difficilement prédictible avec les méthodes actuelles. La modélisation en épidémiologie est un champ de recherche très actif et en progrès, mais sans données on ne peut réaliser que des scénarios plus ou moins optimistes. Les modèles pourront, en revanche, recommencer à tourner dès les premiers signaux de l’efficacité de ces mesures sur les données de détection de cas de la semaine prochaine.
La situation dans les établissements scolaires d’Ile-de-France semble se dégrader ces derniers jours. Les établissements scolaires sont-ils des foyers qui aggravent la diffusion ?
Il est difficile de distinguer le contexte scolaire de la classe d’âge des élèves, mais on sait que les plus jeunes peuvent tout à fait être infectés et transmettre le SARS-CoV-2 et que la fermeture des écoles est un levier de réduction de la diffusion du virus. Si des décisions devaient être prises – cette décision est politique, et plus largement démocratique –, alors elles seraient d’autant plus bénéfiques qu’appliquées tôt, donc plutôt un avancement des vacances. La question de l’extension peut s’évaluer dans un deuxième temps, selon la vitesse de décrue de l’épidémie. Le téléenseignement est bien sûr souhaitable dans le cadre d’un confinement strict, mais les questions pédagogiques et logistiques sont nombreuses – et, je l’espère, anticipées.
Une fois tout le monde vacciné ou immunisé naturellement, aura-t-on toujours autant d’apparitions de variants ?
Tant que le virus circulera quelque part dans le monde, il y aura de nouveaux mutants. L’immense majorité d’entre eux ne constitueront pas de motifs d’inquiétude mais certains pourront être des variants immunologiques, c’est-à-dire en capacité de contourner la réponse immunitaire – a fortiori si la mémoire immunitaire (d’origine naturelle ou vaccinale) s’estompe avec le temps, ce qui est le cas pour les autres coronavirus. Quand un de ces variants préoccupants apparaîtra-t-il ? Personne ne peut le prévoir car le phénomène est aléatoire.
En revanche, moins le SARS-CoV-2 sera maîtrisé à l’échelle mondiale rapidement et plus ce variant peut surgir rapidement. Quant à son devenir en « rhume », rien n’est moins sûr : le premier SARS-CoV a disparu, le MERS-CoV existe depuis bientôt une décennie avec plus de 30 % de létalité… Mais c’est un scénario possible, surtout si les adultes sont immunisés ou vaccinés, et que le seul réservoir possible reste les plus jeunes, avec un risque de forme grave très faible.
L’arrivée du printemps et des températures plus clémentes pourrait-elle aider à freiner la circulation du virus ?
Tout à fait, les beaux jours favorisent une vie en extérieur, une meilleure aération des habitations, autant de comportements qui diminuent la probabilité de transmission. En revanche, il n’y a, à ce jour, pas de mécanisme biologique mis en évidence pour lier la température et la virulence du virus.
Ces questions ont été recueillies dans le cadre d’un tchat avec les lecteurs du Monde.fr.
Le Monde
***La Mise en garde du conseil scientifique sur le mode de déconfinement
▻https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/05/10/deconfinement-la-mise-en-garde-du-conseil-scientifique_6079727_3244.html
On ne lui a pas demandé son « avis » sur le calendrier du déconfinement, mais le conseil scientifique entend bien faire savoir à quel point la stratégie du président de la République lui paraît risquée. Dans un document de 36 pages remis au gouvernement jeudi, l’instance qui conseille l’exécutif dans la gestion de la crise du Covid 19 s’inquiète d’un calendrier décorrélé des données épidémiologiques. Elle plaide pour une réouverture « prudente et maîtrisée » afin d’éviter une « possible quatrième vague » de l’épidémie de Covid-19 dès cet été.
Le conseil – qui s’est « autosaisi » pour rédiger cet avis, contrairement à d’autres, sollicités par l’exécutif – reconnaît que la réouverture est « souhaitable » car elle « répond à de fortes attentes et donne une perspective à l’ensemble de la société », avec des bénéfices psychologiques, sociaux et économiques « sans doute majeurs ». Mais il s’alarme du « décalage entre les conditions d’ouverture envisagées et le niveau de vaccination de la population qui sera atteint » le 19 mai, date à laquelle les commerces et les terrasses de café rouvriront.
Santé-Environnement-Politique 