« “D’abord ne pas nuire” : pour des mesures anti-Covid-19 en accord avec le principe premier de la médecine »
TRIBUNE
Collectif
Il faut changer d’approche face à l’épidémie et adapter la protection aux risques et aux vulnérabilités des personnes, ainsi qu’aux particularités des territoires, estime un collectif de 39 médecins, représentants d’usagers et de chercheurs, dans une tribune au « Monde ».
Publié le 06 mai 2021 à 06h15 Temps de Lecture 6 min.
Tribune. L’infection par le coronavirus ne peut constituer l’unique critère d’évaluation de l’état de santé d’une population. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé est un « état de complet bien-être physique, mental, social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Comme le rappelle Richard Horton, rédacteur en chef du journal médical britannique The Lancet, le Covid-19 n’est pas qu’une pandémie infectieuse. Il s’agit avant tout d’une syndémie, où les interactions entre maladie infectieuse, pathologies non transmissibles et âge se potentialisent, aggravant les symptômes et le pronostic de l’infection. La prévalence et la gravité de la pandémie de Covid-19 se voient donc amplifiées en raison des épidémies préexistantes de maladies chroniques, lesquelles sont elles-mêmes socialement distribuées. En effet, ces maladies non transmissibles se répartissent dans la population selon un gradient social : leur prévalence augmente à mesure que le capital économique et social des individus diminue. Ce gradient social illustre également la notion de syndémie : les populations fragiles économiquement et cumulant les comorbidités sont celles ayant payé le plus lourd tribut au Covid-19 et à sa gestion.
Vision unidimensionnelle de la santé
En concentrant la majorité de nos interventions sur la seule réduction des transmissions virales, pour tous et partout, sans considération des vulnérabilités, besoins et capacités de chacun, nous adoptons une vision unidimensionnelle de la santé et perdons en efficacité face au coronavirus. Par ailleurs, des publications scientifiques et des universitaires commencent à alerter sur le fait que les mesures de restriction adoptées risquent aussi de contribuer à accroître les inégalités économiques, sociales et sanitaires ou d’en créer de nouvelles.
Comme l’ont estimé une majorité de scientifiques interrogés par la revue Nature,il n’est pas exclu que ce virus devienne endémique et réapparaisse chaque année, au même titre que de nombreux virus respiratoires comme la grippe et le virus respiratoire syncytial (VRS).
Un changement de paradigme doit donc s’opérer. L’heure est à la transition d’une approche médicale covido-centrée vers une vision de santé publique nuancée et proportionnée, qui considère la santé dans toutes ses dimensions, y compris environnementale, et ce à tous les âges de la vie.
Fortes répercussions sur les enfants
Si les enfants sont moins touchés que le reste de la population par le Covid-19 et ses formes graves, la crise sanitaire et sa gestion ont eu un fort retentissement sur eux. Leur développement, leur qualité de vie et leur santé physique et mentale sont fortement affectés, notamment du fait de soins curatifs et préventifs différés, de la dégradation de leurs conditions d’apprentissage, et des possibilités que leur offre leur cadre familial. Les enfants ont également été davantage exposés à la sous-alimentation, à la sédentarité, aux écrans, aux accidents domestiques et aux violences intrafamiliales.
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La fermeture des établissements scolaires et des lieux de loisirs au cours du premier confinement a renforcé ces difficultés, lesquelles sont marquées par d’importantes inégalités sociales et territoriales. Les enfants ayant payé le plus lourd tribut à la stratégie mise en place aux mois de mars et avril 2020 sont ceux présentant à l’origine le plus de vulnérabilités : enfants dépendant de l’aide sociale à l’enfance, vivant dans des familles précaires, monoparentales, mal logées, risquant de subir des violences ou des négligences, en situation de handicap ou maladie.
Des protocoles entraînant trop facilement la fermeture des établissements scolaires doivent donc nous interroger sur la stratégie actuelle pour faire face aux variants du coronavirus.
« Les mesures devraient se fonder sur l’universalisme proportionné, qui repose sur le déploiement d’actions à la fois universelles et ciblées »
Plus globalement, la crise économique, le développement du chômage et le basculement dans la pauvreté auront un impact sanitaire majeur et au long cours sur la population, notamment sur les plus fragiles économiquement et sur les jeunes qui suivent des études ou qui entrent sur le marché du travail. L’accès à l’emploi constitue pourtant un déterminant essentiel de la santé. Par ailleurs, la fermeture des lieux culturels, touristiques ou sportifs n’est pas sans conséquences sur le bien-être physique, mental et social des Français.
Au regard de ce qui précède, il conviendrait que les mesures mises en place se fondent sur le principe d’universalisme proportionné. L’universalisme proportionné repose sur le déploiement d’actions à la fois universelles et ciblées. Il inclut des mesures de protection adaptées aux vulnérabilités, aux besoins et aux capacités, aux professions ou encore aux lieux de vie.
L’universalisme proportionné devrait constituer le pilier fondamental de toute action médico-sociale ou de prévention. Il permettrait à l’ensemble de la population d’accéder aux programmes de prévention et de soin, tout en accordant une attention particulière aux groupes les plus exposés à un risque – ici, l’infection par le coronavirus – et aux plus fragiles. Il permettrait également d’adapter les mesures aux spécificités territoriales (en matière de circulation virale, de vulnérabilité de la population, d’offre de prévention et de soins, etc.).
Les mesures actuelles, hors vaccination, illustrent une stratégie sanitaire peu proportionnée, qui minimise voire ignore les risques présentés par chaque personne, les particularités des territoires et des lieux de vie ou de travail. Des actions proportionnées au risque (vaccination prioritaire des personnes cibles du virus et des professionnels exerçant à leur contact, adaptation de poste en cas de facteurs de risque, application des gestes barrières adaptée au contexte) doivent être réfléchies et proposées – plutôt qu’imposées – à la population.
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Il est encore temps de fonder un nouveau contrat social en accord avec le principe premier de la médecine, « d’abord ne pas nuire », et d’abandonner les mesures qui engendrent plus de dommages que de bienfaits.
Premiers signataires : Alice Desbiolles, médecin de santé publique et épidémiologiste ; Patrick Castel, directeur de recherche, Fondation nationale des sciences politiques ; Christèle Gras-Le Guen, présidente de la Société française de pédiatrie ; Christine Ferron,déléguée générale de la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé ; Cynthia Fleury, professeure titulaire de la chaire Humanités et santé au Conservatoire national des arts et métiers ; Emmanuel Hirsch, professeur d’éthique médicale, université Paris-Saclay ; Jean-Michel Delile, psychiatre, président de la Fédération Addiction ; Gilles Raguin, infectiologue, président de l’Institutional Review Board de l’Institut Pasteur ; Pascale Ribes,présidente d’APF France handicap ; Emmanuel Rusch, professeur de santé publique, université de Tours, président de la Société française de santé publique.
Les autres signataires : François Alla, professeur de santé publique, Université de Bordeaux ; Guillaume Barucq, médecin généraliste, conseiller municipal à Biarritz ; Henri Bergeron, directeur de recherche, CNRS/Sciences Po ; Olivier Borraz, directeur de recherche CNRS et directeur du Centre de sociologie des organisations (CNRS-Sciences Po) ; Sara Brimo, maître de conférences à l’Université Panthéon Sorbonne – Paris 1 (ISJPS – UMR 8103 CNRS) ; Linda Cambon, enseignante-chercheuse en santé publique, Université de Bordeaux ; Isabelle Claudet, professeure de pédiatrie, CHU de Toulouse, CERPOP, UMR 1295, Université Paul-Sabatier Toulouse III ; Yanis Constantidines, professeur de philosophie, d’éthique appliquée et d’humanités médicales ; Emmanuel Damville, Pédopsychiatre ; Emmanuelle Fillion, enseignante-chercheuse à l’Ecole des hautes études en santé publique ; Christèle Gras-Le Guen, présidente de la Société française de pédiatrie ; Isabelle Grémy, médecin de santé publique ; Alain Grimfeld, médecin et professeur honoraire, Sorbonne Université ; Christine Ferron, déléguée générale de la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (Fnes) ; Cynthia Fleury, professeur titulaire de la chaire « Humanités et santé » au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM) ; Cécile Fournier, médecin et sociologue, IRDES ; Marie Jauffret-Roustide, chargée de recherche, Inserm ; Thierry Lang, professeur de santé publique, université de Toulouse ; Nathalie Latour, déléguée générale de la fédération Addiction ; Pierre Lombrail, professeur de santé publique, Université Sorbonne Paris Nord ; Francelyne Marano, professeure émérite à l’Université de Paris ; Delphine Moreau, enseignante-chercheuse à l’EHESP ; Etienne Nouguez, chargé de recherche, CNRS/Sciences Po ; Elisabeth Paul, directrice du Centre de recherche « Politiques et systèmes de santé – santé internationale » (CR3 – POLISSI), Ecole de santé publique – ULB ; Janine Pierret, directrice de recherche honoraire CNRS ; Evelyne Renault-Tessier, médecin, Institut Curie-Réseau « Lutter contre la douleur » ; Valéry Ridde, directeur de recherche à l’IRD ; Audrey Vézian, chargée de recherche CNRS ; Denis Zmirou, professeur honoraire de l’Université de Lorraine (Faculté de médecine) et ancien directeur du département Santé-Environnement-Travail de l’EHESP.
Collectif
Covid-19 : « Derrière l’impératif de protéger les populations à risque se cachent en réalité des choix qui n’ont rien d’évident »
TRIBUNE
Pierre Lombrail – Professeur de santé publique
Thierry Lang – Professeur émérite de santé publique
Isabelle Gremy – Directrice de l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France
Soins repoussés, répercussions sur la santé mentale, violences intrafamiliales… La lutte contre l’épidémie nécessite « une stratégie multifront », estiment, dans une tribune au « Monde », trois spécialistes de santé publique qui appellent à adopter un « point de vue global » face à la crise.
Publié le 06 mai 2021 à 06h00 Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/05/06/covid-19-derriere-l-imperatif-de-proteger-les-populations-a-risque-se-cachent-en-realite-des-choix-qui-n-ont-rien-d-evident_6079293_3232.html
Tribune. L’apport de la santé publique dans la gestion de la crise sanitaire due au Covid-19 mérite d’être questionné. La fin de la crise n’est pas pour demain. Interrogé récemment à ce sujet, le président du conseil scientifique ne l’envisageait pas avant 2022. Il n’est donc sans doute pas trop tard pour considérer l’épidémie comme une véritable crise sanitaire globale et pas uniquement une pandémie infectieuse. La gestion de l’aspect infectieux de la crise a pu prêter à critiques, sur les masques, les stratégies vaccinales et de dépistage. Mais, globalement, les résultats de la France ne semblent ni pires ni meilleurs que dans d’autres pays.
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La focalisation du système de santé sur l’aspect viral masque pourtant d’autres réalités (santé mentale, retards et renoncements aux soins et à la prévention, violences, inégalités sociales de santé…). Cette situation impose de prendre en compte l’ensemble des dimensions de santé publique et de lancer un débat sur des priorités de santé, qui dépassent largement l’aspect infectieux. Derrière l’unanimité qui peut se dégager de l’impératif de protéger la santé des populations à risque se cachent en réalité des choix qui n’ont rien d’évident et méritent d’être clarifiés pour être débattus publiquement.
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Le débat centré sur le SARS-CoV-2 a imposé l’idée que les critères de santé étaient l’incidence, les capacités hospitalières et la mortalité liés au nouveau coronavirus. L’émotion, compréhensible, suscitée par le seuil atteint des 100 000 décès liés au Covid-19 a accrédité cette idée. En réalité, au fil des mois, ce qui était prévisible en avril 2020 et avait été écrit dans un rapport du Haut Conseil de la santé publique d’avril 2020 se confirme, l’épidémie de SARS-CoV-2 a un impact majeur dans d’autres domaines de la santé.
Des horizons temporels différents
L’ampleur des soins repoussés est impressionnante : entre la mi-mars et la mi-mai, 2,2 millions de séjours hospitaliers annulés ou reportés, selon la Fédération hospitalière de France ; alors que, pour quatre semaines de retard, la mortalité peut augmenter de près de 10 % pour certains cancers. La répercussion sur la santé mentale semble avoir atteint tous les groupes de population, depuis l’anxiété jusqu’aux dépressions sévères ou au stress post-traumatique voire aux tentatives de suicide. Une augmentation des violences intrafamiliales a été notée. Le creusement des inégalités sociales de santé, de prévisible qu’il était, a été confirmé par les chiffres à mesure que les études produisaient des résultats. La lutte contre les conséquences du SARS-CoV-2 est donc une stratégie multifront que ne permet pas de gagner le seul arsenal anti-Covid-19.
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Depuis la mise en place de la stratégie vaccinale, la protection des populations à risque est une approche légitime. Encore faut-il préciser de quels risques il s’agit. Les enfants sont l’illustration de cette question. Certes, ils sont relativement à l’abri des formes graves du SARS-CoV-2, et ne constituent pas une population à risque de ce point de vue. Mais les données s’accumulent pour montrer que d’autres problèmes de santé les concernent en fréquence et en intensité. Violences, accidents domestiques sévères, atteintes en matière de santé mentale, reports de soins et de vaccinations sont autant de problèmes urgents que notre dispositif de surveillance épidémiologique peine à objectiver.
Les stratégies sanitaires – dépistage, confinement, vaccination – appellent une évaluation après un délai qui est, dans cette crise généralement, de l’ordre de quelques semaines. L’impact non infectieux de l’épidémie et de ses moyens de contrôle (confinement, couvre-feu, distanciation physique et sociale) se joue dans des horizons temporels différents.
Si l’augmentation de 50 % des hospitalisations pour violences sur des enfants a pu être mesurée rapidement, l’effet d’autres conséquences peut atteindre des décennies, ce qui est aussi difficile à modéliser que facile à omettre. Les reports de soins et de dépistage des cancers ont des conséquences réelles mais pour partie différées, de même que pour les maladies cardiovasculaires ou les vaccinations reportées des enfants. Sans allonger la liste, l’enjeu de la fermeture des écoles porte sur l’apprentissage et les inégalités scolaires d’une génération.
Prioriser les enjeux de santé publique
Malgré les mesures de protection sociale, chômage partiel et fonds de solidarité, la baisse des plus bas revenus a été marquée et, là aussi, ce sont des familles qui s’enfoncent dans la pauvreté, alors qu’un enfant sur cinq avant la crise vivait déjà sous le seuil de pauvreté. La difficulté de faire face aux vagues d’hospitalisation et de réanimation est largement connue. Elle s’accompagne d’un profond sentiment de manque de reconnaissance chez les soignants alors que les conditions d’emploi et de travail ont été trop longtemps négligées et qu’une usure douloureusement ressentie risque de priver l’hôpital public de sa richesse première : un personnel dévoué et compétent.Article réservé à nos abonnés Lire aussi En « réa » à l’hôpital Avicenne de Bobigny : « Le personnel est à bout de souffle, je ne sais pas comment on va faire pour tenir »
L’ensemble de ces problèmes a été mis à l’agenda au fur et à mesure des mobilisations, par des associations de malades, des professionnels, des sociétés savantes et certaines agences régionales de santé. Ils méritent d’être évalués plus précisément pour détailler leurs effets, à court et long terme.Lire aussi : La démocratie en santé, victime oubliée du Covid-19
Tous ces enjeux de santé publique appellent une mobilisation et un débat sur leur priorisation. Toutes les stratégies ne sont sans doute pas équivalentes lorsque les décisions pour un aspect de santé sont mises en balance avec d’autres. Raisonner en silo sur une seule maladie, infectieuse, de surcroît inconnue, n’est déjà pas facile, on le voit pour cette épidémie. Mais prendre en compte l’impact des stratégies choisies et l’ensemble des conséquences est un impératif. Sans ce point de vue global, cette crise serait une défaite de plus pour la santé publique dans notre pays. Il est encore temps d’en débattre et de faire vivre une démocratie sanitaire qui n’a pas été jusqu’à présent considérée comme une ressource.
Isabelle Grémy, directrice de l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France ; Thierry Lang, professeur émérite de santé publique, université de Toulouse ; Pierre Lombrail, professeur de santé publique, université Sorbonne-Paris-Nord.
Pierre Lombrail(Professeur de santé publique), Thierry Lang(Professeur émérite de santé publique) et Isabelle Gremy(Directrice de l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France)Contribuer
Voir aussi:
Santé-Environnement-Politique 