Publié le 06/05/2021
Dix arguments pour une transmission aéroportée du virus de la Covid-19
Une revue systématique publiée en pré-print en mars 2021 concluait que, si de l’ARN viral du SARS-CoV-2 était retrouvé dans l’air, il n’était toutefois pas possible de conclure fermement à la réalité d’une transmission aéroportée de la Covid-19 (1). Pour les auteurs d’un billet publié dans le Lancet, cette conclusion et la large diffusion de l’article est un sujet de préoccupation, étant donné les implications importantes en termes de santé publique.
Des mesures préventives différentes selon le mode de transmission
En effet, si un virus se diffuse par des gouttelettes volumineuses qui retombent rapidement, les mesures de prévention consistent à réduire les contacts directs, nettoyer les surfaces, mettre en place la distanciation physique, porter les masques à l’intérieur de la distance dans laquelle tombent les gouttelettes, et porter des protections plus élaborées seulement pour les soins générateurs d’aérosols. Ces mesures doivent être prises sans distinction à l’intérieur et à l’extérieur, le mécanisme de gravité des gouttelettes qui régit la transmission étant le même dans les deux situations.
En revanche, si le virus est principalement aéroporté, un individu peut être contaminé par des aérosols inhalés quand une personne infectée exhale, parle, chante, éternue ou tousse. Pour réduire le risque de transmission aéroportée, il est alors nécessaire d’éviter l’inhalation, en ventilant et filtrant l’air, en réduisant le temps passé à l’intérieur et l’affluence dans les pièces, en portant les masques même à l’intérieur et en vérifiant leur qualité et leur ajustement, et en utilisant des protections de haut grade pour les professionnels de santé et les travailleurs de « première ligne ».
Les dix arguments
La transmission aéroportée des virus est difficile à démontrer directement. Toutefois, pour les auteurs de ce billet, 10 éléments plaident en faveur d’une transmission principalement aéroportée du SARS-CoV-2.
1°- Le premier indice est le rôle manifesté par les lieux de rassemblement dans la propagation de la pandémie : navires de croisière, centres de détention, abattoirs, ehpad, ont été des lieux à indice de reproduction élevé du virus, avec des exemples de transmission à distance non compatibles avec la propagation virale par les gouttelettes mais compatibles avec une transmission aéroportée.
2°- Le second indice est la transmission à distance dans des hôtels « de quarantaine », entre personnes n’ayant jamais été en présence l’une de l’autre.
3°- La transmission par des personnes asymptomatiques, n’éternuant pas et ne toussant pas, compte pour au moins un tiers, voire la moitié de tous les cas de contaminations à travers le monde. Cela constitue un troisième argument en faveur de la transmission aéroportée. 4°- Le 4e argument avancé par les auteurs est la transmission plus importante dans les lieux clos comparativement avec l’extérieur, et sa réduction par la ventilation.
5° – Ils soulèvent aussi le point des infections nosocomiales documentées, dans les services de soins, alors que les mesures de protection étaient prises contre les gouttelettes mais pas contre l’exposition aux aérosols.
6° – Bien qu’il soit difficile techniquement de prélever et plus encore de cultiver des échantillons de virus aéroporté, le SARS-CoV-2 a été retrouvé dans l’air des chambres de patients infectés, sans qu’aucune procédure génératrice d’aérosol n’ait été réalisée. Notons que les agents responsables de la rougeole et de la tuberculose, deux maladies dont la transmission est essentiellement aéroportée, n’ont jamais été cultivés non plus à partir de l’air intérieur. Il a toutefois été démontré en laboratoire que le SARS-CoV-2 reste infectieux dans l’air jusqu’à 3 heures, avec une demi-vie de 1,1 h.
7°- Le septième argument est que le virus de la Covid-19 a été identifié dans des filtres à air et dans des conduits d’aération d’hôpitaux accueillant des patients atteints de Covid-19. De telles localisations ne peuvent être atteintes que par les aérosols.
8°- Des transmissions ont été constatées chez des animaux enfermés dans des cages et sans contact direct.
9°- Les auteurs s’appuient aussi sur le fait qu’aucune étude n’a réfuté l’hypothèse d’une transmission aéroportée.
10 °- Enfin, les preuves d’une autre voie de transmission dominante (gouttelettes, surfaces) sont limitées. Les auteurs estiment fallacieux l’argument selon lequel les contaminations résultent plus souvent d’un contact proche que d’un contact éloigné et seraient donc dues aux gouttelettes et non aux aérosols. Ils rappellent que cet argument a été historiquement utilisé aussi pour nier pendant longtemps la transmission aérienne de la tuberculose et de la rougeole.
Dr Roseline Péluchon
RÉFÉRENCES
Greenhalgh T et coll. : Ten scientific reasons in support of airborne transmission of SARS-CoV-2. Lancet 2021, publication avancée en ligne le 15 avril.
(1) Heneghan C et al. : SARS-CoV-2 and the role of airborne transmission: a systematic review. F1000Research 2021; publié en ligne le 24 mars. https://doi.org/10.12688/f1000research.52091.1
Attention, ces procédures génèrent une aérosolisation de virus
Nous expulsons quotidiennement environ 300 000 particules de la bouche et du nez en respirant, en parlant et en toussant. Ces particules, formées d’eau et de mucus voire d’éléments infectieux y compris des virus, ont une taille comprise entre 0,01 et 1 000 µm selon le mécanisme de génération et le site d’origine. Certaines procédures de soin, telles que l’intubation, sont également à l’origine de leur diffusion et peuvent modifier la taille, la distribution et la vitesse des particules expulsées. Sachant que les virus perdent de leur viabilité et de leur contagiosité à des rythmes différents, en fonction de la famille du virus, de l’environnement et du temps, les personnes à proximité d’un individu infecté peuvent donc être contaminées par différents biais tels que l’inhalation, le contact ou le transfert via une surface infectée. C’est le cas pour le SARS-CoV-2, virus à l’origine de la COVID-19, qui peut être transmis par aérosolisation et, de fait, par toute procédure de soin générant une aérosolisation. La question posée dans une revue systématique duBMJ Open Respiratory Research est de savoir comment les recommandations officielles et les publications ont classé les procédures médicales et paramédicales selon qu’elles génèrent ou non une aérosolisation du SARS-CoV-2.
La recherche s’est faite sur Medline et Cochrane et sur un moteur de recherche public (google) ; elle concernait les lignes directrices (guidelines), les recommandations officielles et les articles universitaires, émis jusqu’en mars avril 2020. Cent-vingt-huit documents répondaient aux critères d’inclusion, contenant 1 248 mentions de procédures, réduites à 39 groupes de procédures. Les procédures classées comme génératrices d’aérosols ou potentiellement génératrices d’aérosols par plus de 90 % des documents comprenaient :
- l’autopsie
- la chirurgie et les procédures post-mortem avec utilisation d’appareils à haute vitesse
- les procédures d’intubation et d’extubation
- la bronchoscopie
- l’induction des expectorations
- la ventilation manuelle
- l’aspiration des voies respiratoires
- la réanimation cardio-pulmonaire
- la trachéotomie et les procédures liées à la trachéotomie
- la ventilation non invasive et l’oxygénothérapie à haut débit
- l’ouverture des systèmes de ventilation fermés
- les thérapies par nébulisation ou aérosol
- la ventilation oscillatoire à haute fréquence.
Un manque de consensus pour certaines techniques
Par ailleurs, il semble exister des désaccords sur certains groupes de procédures (avec un consensus inférieur à 80 %) : procédures orales et dentaires, endoscopie digestive supérieure, chirurgie et procédures thoraciques, et prélèvements nasopharyngés et oropharyngés. Si pour les procédures orales et dentaires le consensus était proche du seuil (78 %), pour les trois autres il existe une divergence importante entre les données qui nécessiterait plus d’approfondissement.
En conclusion, il existe des preuves suffisantes d’un consensus entre les différents documents pour développer une première taxonomie des sources probables d’aérosolisation lors de la prise en charge d’un patient atteint de Covid 19. Pour certaines procédures, des éclaircissements et des études supplémentaires seraient nécessaires. Cependant, il semble étonnant que certaines procédures très courantes (telles que la coloscopie ou la prise en charge liée à l’accouchement) aient été à peine mentionnées dans l’échantillon de 128 documents. Il est possible que la recherche ait manqué des publications spécialisées, et, si elle permet une première approche, elle ne peut être considérée comme exhaustive.
Anne-Céline Rigaud
RÉFÉRENCE
Jackson T, Deibert D, Wyatt G, et coll : Classification of aerosol-generating procedures: a rapid systematic review. BMJ Open Respiratory Research 2020;7:e000730. doi: 10.1136/bmjresp-2020-000730
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