Assises de la psychiatrie couchée. Episode 1: la consécration de la cérébrologie

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Décidées par le gouvernement, « les Assises de la psychiatrie » sont l’un des éléments de la stratégie d’étouffement d’une psychiatrie soignante. Ces Assises de la psychiatrie couchée entérineront sa disparition au profit de ce que nous décrirons sous le terme de cérébrologie.

De la psychiatrie à la cérébrologie

Dans le chapitre 2 de « La Révolte de la psychiatrie » nous évoquions l’assomption d’une neuropsychiatrie de deuxième génération alliant antipsychiatrie gestionnaire, neuropolitique et santé mentale néolibérale. La reprise de ce terme ancien de « neuropsychiatrie » correspondait aux discours politiques qui proclamaient que « au vu des progrès des neurosciences et de l’imagerie cérébrale, la partition entre neurologie et psychiatrie n’est plus de mise à l’heure actuelle ».

Mais reprendre le même mot – neuropsychiatrie- entretient l’idée du retour d’une forme ancienne, déjà connue. Or, la situation actuelle impose de clarifier, dans sa nomination même, la nouvelle discipline qui prend corps.

Penchons-nous sur le terme même de psychiatrie : « psych-iatros ». « Le iatros », celui qui soigne ; la « psuchê », l’âme, la psyché. La racine grecque de iatros (iaomaï : soigner) suppose l’activité de soigner.

Or, depuis des années, nous constatons que la psyché et les soins s’effacent comme organisateurs structurants de la psychiatrie.

Remarquons qu’il n’y a que trois domaines de la médecine qui portent dans leur nom même cette activité de soigner : gériatrie, pédiatrie, psychiatrie. Les soins de la vieillesse côtoient ceux de l’enfance et de l’âme. Si nous ne comptons pas « la médecine générale », les autres spécialités sont constituées dans leur nomination du « logos », c’est à dire des lois et des discours rapportés à un objet. L’objet est ici tel ou tel organe comme cela apparaît dans cardiologie, neurologie, ophtalmologie, diabétologie, gynécologie etc.

Si nous prenons au sérieux cette nomination qui distingue le logos (pour les organes) du iatros articulé à l’enfance, à la vieillesse et à la psyché, quel est l’organisateur imaginaire reliant ces trois éléments ?

Si nous partageons avec les autres espèces de nombreux organes, des physiologies et des anatomies proches, l’analogie fonctionne-t-elle quand il s’agit de l’enfance, de la vieillesse ou encore de l’âme ?

L’activité de soigner sous tendue par le iatros induit une logique de l’indétermination qui tout en reconnaissant les lois de la rationalité scientifique ne les considère pas comme suffisantes. La trace et l’ampleur des constructions anthropologiques et sociales insistent aux côtés de ces trois notions. Nos enfances, nos âmes et nos vieillesses s’inscrivent dans le monde et ne se contentent pas d’obéir à des lois. Elles ont une part d’ineffable qui échappent à ce que Castoriadis nomme la logique ensembliste identitaire. Quand l’enfance, la psyché et la vieillesse sont frappées par la maladie, elles ne mobilisent pas que des lois, elles s’inscrivent dans des rapports complémentaires polydimensionnels, anthropologiques, existentiels, environnementaux, politiques. Elles sont instituées sur un fond imaginaire de la société qui se résume pas à une rationalité, qu’elle soit scientifique, économique ou autre.

La marque de ces trois spécialités fondées sur le iatros, n’est-elle pas la reconnaissance de processus constitutifs de notre humanité même qui ne se limiterait pas à une relation entre un objet, des discours et des lois ?

La psyché n’a-t-elle pas déjà son logos avec la psychologie ? Si la séparation entre les lois de la psyché (psychologie) et l’activité de ceux qui prennent soin de la psyché (psychiatrie) existe depuis longtemps, la psyché, notion suffisamment indéterminée, résiste aux réductions imposée par ce logos. Malgré la tendance où penser les lois de la psyché pourrait exonérer de l’activité de soin aux malades, force est de constater que les théories de la psyché humaine, pour le meilleur et pour le pire, ne viennent pas à bout de ce dont nous avons besoin dans l’activité de soins psychiques.

Depuis plus d’une décennie, le soin des malades se transforme puis s’efface. Il n’est plus question ni de psychiatrie ni de psychologie. Les prises en charge découlent désormais des lois supposées du cerveau. Le iatros n’est plus l’activité de cette nouvelle forme qui, dès lors, nous ne pouvons plus nommer « soins ». Les pratiques se réorganisent non plus autour d’une activité (celle de soigner, iatros) mais autour d’une objectivation (celle du cerveau, logos). Les lois et discours sur le cerveau prennent l’ascendant sur les activités de soins aux malades de l’âme.

En témoigne l’orientation de la recherche depuis des années vers les sciences du cerveau par le biais des financements et des légitimités scientifiques qu’elle procure. La formation initiale des psys (psychologues, psychiatres) suit ce mouvement. Désormais, les internes en psychiatrie doivent produire des articles « scientifiques » ayant pour base les neurosciences à défaut d’autres formes de recherches comme la recherche clinique basée sur la rencontre avec les patients. Les recherches fondées sur les monographies sont relayées aux placards de la vieille psychiatrie.

De ce constat, où l’objectivation remplace l’activité de soin, où le iatros s’efface au profit du logos, où cerveau et neuro se substituent au psychisme, nous concluons que le terme de neuropsychiatrie de deuxième génération est insuffisant à décrire ce mouvement.

Nous parlerons désormais de cérébrologie.

Nous entendons la cérébrologie comme la métonymie des réductions matérialistes des phénomènes psychiques aux phénomènes organiques. Si le cerveau est le lieu privilégié de la cérébrologie, peuvent également y être inclues les hypothèses hormonales, auto-immunitaires, microbiotiques ou autre.

La cérébrologie et son objet

La cérébrologie prend les patients pour des objets d’étude en tant qu’ils sont porteurs d’un cerveau là où c’était l’activité de soins qui fondait les rapports entre patients et soignants en psychiatrie. Avant son baptême sémantique, nous décrivions la cérébrologie comme une psychiatrie de tube à essai. Les pratiques autour des tubes à essai ne sont pas une activité de soin mais un projet de recherche. La cérébrologie avance masquée, le confusionnisme qu’elle crée est stratégique. Identifier la recherche sur le cerveau à une activité de soins permet de ne plus se préoccuper du soin réel aux personnes. Ce qui comptera désormais c’est le discours tenu sur ce que sont désormais les soins en excluant ce qui ne s’y adapte pas.

Cette réorientation de pratiques de soins vers des pratiques discursives et des pratiques de recherches découpe de nouveaux objets avec de nouveaux noms. La création de la notion de « neuro-développement » accolé à certains troubles de l’enfance auparavant articulé à la pédo-psychiatrie en est un exemple. Progressivement on dépsychiatrise pour cérébrologiser.

Dépsychiatriser revient à « déstigmatiser », à « inclure ». Les troubles du neuro-développement ne doivent plus être pris en charge par la psychiatrie puisque ce sont désormais des handicaps et non des maladies. La cérébrologie, en fixant ses objets, fixe aussi les personnes dans nominations d’où découlent des trajectoires et des « parcours ».

Les pratiques de « soins », de financement et de créations de dispositifs comme les plateformes sont orientées par la cérébrologie. Cela permet aussi de comprendre que les soins qui nécessitent parfois un temps plus ou moins long sont remplacés par des diagnostics et des évaluations, c’est-à-dire la production de lois et discours prenant pour base le fonctionnement cérébral, ses habilités, ses capacités, ses dysfonctionnements.

Si le iatros est l’activité de la personne qui soigne, qu’est-ce que le logos cérébral construit pour prendre en charge les accidentés de la cérébrologie ?

La cérébrologie a pour habitude d’aborder les « déficits » des processus cognitifs ou les « circuits dysfonctionnels » des connexions neuronales ou d’aires cérébrales. La cérébrologie institue la remédiation cognitive, le rétablissement des fonctions, l’amélioration du fonctionnement, la réparation du déficit comme objet de ses interventions médicales.

La prise en charge n’est plus celle du soin, de la guérison ou de l’expérience que fait traverser la maladie à la personne malade.

D’autres bascules du iatros vers le logos

Ailleurs, le glissement du iatros au logos s’est déjà faite de façon plus visible. La gériatrie s’est progressivement muée en « gérontologie ».

Si la pédiatrie ne s’est pas encore transformée en « pédologie », des signes avant-coureurs naissent au sein de la société : dans ce champ de la justice, les enfants s’effacent pour faire place aux mineurs. La minorité n’est pas l’enfance. La « Justice des mineurs » n’est pas protection de la jeunesse.

François Tosquelles disait que toute révolution débute par la place accordée à l’enfance. Se réapproprier son enfance, laisser parler l’enfant en nous permet à l’enfant dans l’adulte de rêver le monde et de le construire à sa mesure. A contrario, le mineur est un adulte miniature. On lui appliquera les mêmes référentiels que ceux des adultes, des majeurs. On sacrifiera son enfance, on mutilera l’adulte en devenir qui sera incapable de s’appuyer sur cet enfant en lui.

Et que penser de la construction de nouveaux objets comme « le neuro-développement » ? N’est-ce pas le signe que la cérébrologie gagne l’enfance et que le passage de la pédo-psychiatrie à la « pédo-cérébrologie » est en cours? Les dispositifs éducatifs et de rééducations ne s’articulent plus aux soins, ils se substituent à eux selon une logique éliminationniste.

Cérébrologie sans état d’âme

On l’aura compris, une nouvelle signification imaginaire sociale apparaît avec le cerveau. La cérébrologie est sans « état d’âme ». Ses promoteurs ne jurent que par les IRM, par les questionnaires standardisés et par les programmes de prise en charge courts qui leur sont articulés. Le big data apportera des données complémentaire recueillies dans les centres experts pour que ces prises en charge courtes soient congruentes au modèle de financement par objectifs. Les processus d’objectivation, que ce soit celui des diagnostics et des prises en charge ou que ce soit celui des coûts économiques et des ressources nécessaires sont des opérations proches qui s’accouplent facilement.

Le mariage de ces processus d’objectivation des coûts et des prises en charges légitime l’arrivée de la tarification à l’activité en psychiatrie, la T2C (tarification de compartiment).

Prendre des patients comme objet de prises en charge ou des citoyens comme objet de politiques expertes n’est pas si éloigné. Cette cérébrologie va s’articuler à l’utilitarisme néolibéral et à la catastrophe gestionnaire de la santé mentale.

Ce sera l’objet du deuxième épisode des Assises de la psychiatrie couchée.

Mathieu Bellahsen

29 avril 2021

Montaigne, la cérébrologie et le passeport bipolaire. Episode 2

https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/010521/montaigne-la-cerebrologie-et-le-passeport-bipolaire-episode-2

En guise d’illustration de la mutation cérébrologique du champ de la psychiatrie et de la santé mentale, l’institut Montaigne et le site de FondaMental vantent une «radicalité» dans les décisions politiques à prendre. Radicalité fondée sur l’ubérisation de la psychiatrie.

Le 29 avril 2021, la directrice déléguée de la santé de l’institut Montaigne s’inquiète dans une tribune parue dans Le Monde: de « l’absence d’une certaine forme de radicalité dans les décisions prises, la situation de crise profonde dans laquelle se trouve la psychiatrie »

Depuis 2007, la cérébrologie a sa fondation soutenue et financée par ce même Institut Montaigne. FondaMental s’est progressivement infiltrée dans l’appareil d’État et sur les plateaux télés jusqu’à devenir un acteur incontournable de la santé mentale. Le délégué à la psychiatrie nommé par le pouvoir macroniste en est directement issu.

Destruction explicite de la psychiatrie au profit de la cérébrologie, du big data et des start-up

Pour illustrer ce que nous avons avancé dans le premier épisode, rien de plus facile car tout est dit, sans état d’âme, sur le site de FondaMental qui développe « le passeport bipolaire ». Ce passeport bipolaire a fait l’objet d’un arrêté officiel publié au JO le 26 août 2019. FondaMental en fait la promotion sur son site. Sa directrice, Marion Leboyer, y dit sans ambage :

« Cette expérimentation concrétise les transformations souhaitées par les cliniciens et les patients vers une prise en charge globale (psychiatrique et somatique) et spécialisée, au sein d’un modèle économique incitant à la qualité et à l’efficience. Elle préfigure des évolutions qui pourraient s’appliquer aux autres maladies psychiatriques comme la dépression ou la schizophrénie. »

Le texte publié sur le site de FondaMental est organisé en trois chapitres : « l’innovation organisationnelle », « l’innovation technologique » et « l’innovation de tarification ».

Rappelons, comme l’a montré Rachel Knaebel, que l’institut Montaigne et de nombreuses entreprises du CAC 40 soutiennent FondaMental. L’institut a d’ailleurs co-édité le livre « Psychiatrie état d’urgence ». Au sein de la société française, l’institut Montaigne milite pour les réformes néolibérales des services publics. Il se réclame de « l’innovation », « l’égalité » et « l’efficacité ». Cette efficacité se présente comme altruiste et entend réduire les dépenses publiques et les coûts sociaux (ici les arrêts de travail).

De la première à la dernière ligne du site, l’enjeu est clairement énoncé. Sans complexe.

« En rupture avec le fonctionnement actuel de la psychiatrie française, Passport BP propose un parcours de soins spécialisé, spécifique aux personnes avec troubles bipolaires, en aval de leur passage dans un service de psychiatrie adultes(…) Passport BP propose d’expérimenter un nouveau mode de financement avec une bascule progressive d’un financement par la dotation annuelle de fonctionnement (DAF), budget global inégalitaire, inefficace et peu propice au déploiement de nouvelles organisations, à un financement forfaitaire au parcours,afin de dégager de nouvelles ressources pour la psychiatrie française tout en réduisant la dépense pour la collectivité par la limitation des hospitalisations et arrêts de travail. »

Le nouveau mode de financement est dans les tuyaux avec la réforme du financement de la psychiatrie et la mise en place d’une tarification de l’activité (T2A) en psychiatrie : la T2C (tarification de compartiments). Le branchement d’une conception de la prise en charge (fondée sur les algorithmes et les applications) s’articule à une rationalité économique qui s’appuie sur des pratiques d’évaluation (« Le nouveau mode de financement s’appuie également sur la mesure d’indicateurs de résultats »).

Vers des apatrides de la cérébrologie?

Si certaines associations de patients croient dans les promesses de la cérébrologie fondamentaliste néolibérale, et qu’elles sont utilisées pour en être la caution voire en faire la promotion, espérons qu’un contre point émerge. Ce modèle de normalisation cérébrologique conviendra-t-il à toutes les associations d’usagers ?

Et s’il faut poursuivre dans ce drôle d’imaginaire colporté par un tel « passeport », quel sort sera réservé aux bipolaires et autres schizophrènes qui ne correspondront pas aux critères d’attribution et d’évaluation de ce passeport ? Deviendront-ils des « sans papiers » voire des apatrides de la cérébrologie ?

Analyse de texte

1) Sur le site, le premier chapitre est « une innovation organisationnelle », concept à la mode depuis qu’Agnès Buzyn, ancienne ministre de la Santé, a lancé le « fond d’innovation organisationnelle en psychiatrie », chargé de transformer l’organisation pour imposer des pratiques. L’organisation étant ici à entendre comme la bascule vers une logique de privatisation des soins accrues à l’aide des start-up de la santé mentale, telle que nous les retrouvons en fin de page.

2) Le deuxième chapitre est « l’innovation technologique grâce aux outils numériques ». Dans le chapitre 5 de « La révolte de la psychiatrie« , nous faisions un point sur l’utilisation du big data et sa fonction politique en lien avec des entreprises privées traitant les données de santé. FondaMental revendique ici ce qui s’apparente à un cauchemar pour les libertés publiques :

« Le projet Passport BP (Bipolaire) s’appuie sur une utilisation intensive des outils numériques et le traitement massif de données de santé pour piloter le projet de soin du patient (…). Inédite, la solution (MW…) permettra notamment un suivi rapproché des symptômes de la maladie facilitant la prise en charge rapide des crises et des événements somatiques. Au travers de l’utilisation de l’intelligence artificielle, MW permettra également d’introduire des logiques prédictives dans la prise en charge »

Logiques prédictives donc. Comment vont s’articuler ces logiques prédictives dans les autres pathologies quand on voit le débat actuel sur la potentielle réforme de l’irresponsabilité pénale ? Quand on voit également la loi de rétention de sûreté qui fonde l’enfermement d’une personne sur un potentiel passage à l’acte. Veut-on continuer notre entrée dans l’ère de Minority Report où le préventif s’efface au profit du prédictif ? Ou l’accompagnement singulier se mue en encadrement individualisé, de masse ?

« D’autres outils numériques seront mobilisés enfin comme la solution S…, un outil digital de psychoéducation, et la solution Happyn…, un outil digital de remédiation cognitive »

L’articulation avec certaines pratiques de remédiation est claire. Il n’est plus question de soins ici mais d’éducation, de rémédiation. De prendre en charge un cerveau dysfonctionnant. Cela va jusque dans la nomination de ces programmes qui contiennent le terme « neuro ».

3) Le troisième chapitre est « l’innovation de tarification ». Il est central dans la construction de la contre-réforme du financement de la psychiatrie. Des institutions d’État comme la Cour des comptes ou l’IGAS vont publier des rapports légitimant l’analyse de FondaMental et qui seront repris dans la tribune pré-citée. Ils seront les promoteurs du paradigme de financement de l’Institut Montaigne et des pratiques qui le sous-tendent. S’il fallait encore s’en étonné, l’appareil d’État est au service du néolibéralisme. Les futures Assises en seront la confirmation.