Covid-19 : « Le tri médical est une réalité que le médecin qui s’y trouve contraint doit assumer »
TRIBUNE
Mathieu Acquier (Médecin au service de médecine intensive et réanimation au CHU de Bordeaux)
L’exposition médiatique tend à dramatiser le principe du tri des patients. Pourtant, , souligne dans une tribune au « Monde » Mathieu Acquier, médecin au CHU de Bordeaux.
Publié aujourd’hui à 06h30, mis à jour à 06h30 Temps de Lecture 5 min.
Tribune. A l’aube de la « troisième vague » de Covid-19, le porte-parole du gouvernement, Gabriel Attal, a déclaré, lors d’une conférence de presse, le 31 mars : « Le tri des patients n’est pas une option. » Cette prise de position n’est pas isolée : de nombreuses voix s’élèvent pour affirmer qu’il n’est pas éthique de « trier » les malades. La société prend ainsi part à la question du tri médical. Pour pouvoir prendre pleinement la mesure de ce débat, il semble nécessaire de s’intéresser à ces notions par le biais d’une vision historique et philosophique de la médecine, et d’y apporter des éclairages de la réalité du terrain.
Le 13 mars 2020, au début de la crise sanitaire, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) indiquait dans un communiqué que, « le respect du principe d’équité étant une condition essentielle d’action en contexte de pénurie de ressources », il recommandait « que l’exigence de justice, au sens d’égalitarisme, soit pondérée par la nécessité de priorisation des ressources ».
La priorisation est ainsi la réponse proposée à la question de la justice distributive (visant une répartition juste des ressources), primordiale en médecine. Le tri médical en est sa mise en application. Les réflexions éthiques sur le sujet émergent dès la seconde moitié du XXe siècle.
Un fardeau pleinement éthique
A titre d’exemple, lors de l’ouverture, en 1960, du premier centre de dialyse rénale au Swedish Hospital de Seattle (Etat de Washington), un comité a dû être désigné pour déterminer qui seraient les dix personnes qui auraient la priorité pour accéder à cette technique de suppléance d’organe, sans laquelle le patient décède des complications de la maladie rénale terminale. Depuis, « les problématiques d’allocations de ressources, de rationnement et de triage sont désormais indissociables de pratiques médicales coûteuses mais de plus en plus courantes »(G. Lachenal, C. Lefève, V.-K.. Nguyen, La Médecine du tri. Histoire, éthique, anthropologie, PUF, 2014)
En effet, les exemples de priorisation sont nombreux dans la médecine de nos jours : en transplantation d’organes, en réanimation ou encore, en ce moment même, lors de la vaccination urgente en contexte épidémique ! Il faut tout de même rappeler que le principe d’équité ébranle par ailleurs le principe de bienfaisance du colloque singulier de la relation médecin-malade : la confiance du patient envers son médecin et la loyauté du médecin envers son patient.
Trier reste donc un fardeau pleinement éthique, illustrant l’expression du philosophe Paul Ricœur (1913-2005), « un tragique de l’action sur le fond d’un conflit de devoir ». Par ailleurs, « la soudaine visibilité du tri dans le débat public »(Frédérique Leichter-Flack, Revue française d’éthique appliquée, n° 10, 2020), et notamment dans le domaine de la réanimation, implique plusieurs conséquences.
Principes de bienfaisance
Tout d’abord, une confusion est créée : la crise sanitaire que nous traversons n’a pas fait naître la problématique du tri en réanimation, elle la met seulement en exergue.
En effet, prioriser fait partie intégrante de la pratique quotidienne d’un réanimateur. La décision d’admettre un patient en réanimation est une décision individualisée, conditionnée par une balance mettant en jeu les principes de bienfaisance (amélioration du pronostic individuel) et de non-malfaisance (la malfaisance peut résulter d’agressions multiples, notamment par des gestes de soins dits « invasifs »).
Une admission peut être jugée trop agressive par le patient ou sa famille (en fonction des souhaits du patient ou de directives anticipées), ou par le médecin (en raison d’un pronostic de pathologies chroniques, de statut fonctionnel ou d’âge avancé du patient). Une prise en charge en réanimation peut donc s’avérer néfaste pour certains patients dont le pronostic global est trop défavorable. Cependant, le réanimateur doit mettre cette décision en situation. Les contraintes circonstancielles font du tri une nécessité : la disponibilité des lits de réanimation ou encore le nombre de demandes d’admission de patients graves sont des éléments indispensables à la décision finale.
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La situation au moment du choix influe sur celui-ci, et le principe d’équité entre alors en jeu. Une étude clinique a montré une surmortalité chez les patients qui étaient admis en réanimation, mais seulement après un délai d’attente dû à un premier refus, car le service était plein au moment de la dégradation de l’état de santé du patient (René Robert, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012).
Le principe égalitariste du « premier arrivé premier servi » est-il plus acceptable, est-il plus juste ? La réponse du CCNE est non. La priorisation contextuelle va avoir pour objectif de favoriser ceux qui bénéficieront le plus de cette ressource rare.
« Le corps médical est décideur en situation mais n’est pas responsable de celle-ci, qui dépend de choix socio-économiques en amont »
Aussi et surtout, cette exposition médiatique tend à dramatiser le principe du tri médical. La priorisation n’est pas immorale et la question n’est pas de « l’éviter à tout prix ». Le terme de « tri » choque, par analogie au langage courant où l’on trie des choses, et ainsi sous-entend à tort une déshumanisation. Bien au contraire, le tri procède d’un choix complexe qui, tout en véhiculant une charge émotionnelle non négligeable, se doit d’être assumé par le médecin qui y est contraint par les circonstances. L’enjeu est qu’il ne devienne pas trop sévère, inacceptable.
Une discussion collective nécessaire
Le corps médical est décideur en situation, mais n’est pas responsable de celle-ci, qui dépend de choix socio-économiques en amont. Le patient est pris en charge en fonction de la santé publique, et ses intérêts sont mis en regard de ceux de la communauté. Une discussion collective sur la question est ainsi nécessaire.
Pour reprendre les mots de Frédérique Leichter-Flack [professeure de littérature comparée à l’université Paris X] dans la Revue française d’éthique appliquée, « pour familiariser le public avec une culture du tri non délétère, et éviter les excès du passage à la puissance tragique, l’exercice de retour d’expérience devra inclure une réflexion sur les méthodes à mobiliser pour que les processus de tri soient perçus comme suffisamment justes pour être acceptés sans soupçon ».
Comment réaliser un retour d’expérience si celle-ci est tout simplement niée ? Un retour réflexif, collaboratif et démocratique permettrait d’améliorer le cadre du soin en France. La crise se prolonge, affirmer une pratique qui est quotidienne et ancrée dans le métier au lieu de la diaboliser sur fond de sensationnalisme paraît essentiel pour soutenir le corps médical français.
Mathieu Acquier (Médecin au service de médecine intensive et réanimation au CHU de Bordeaux)
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