L’absence de pilotage politique du bateau ivre avec l’absurdité de la T2A à la française.
Merci Frédéric de cet excellent texte* où tu articules parfaitement l’absence de pilotage politique du bateau ivre avec l’absurdité de la T2A à la française. L’argent suit le patient, mais pour quel service? On n’en sait rien puisque les prestations hospitalières ne se limitent en rien à la guérison d’une maladie aigue ou aux soins d’une maladie chronique malgré le credo de la « machine à soigner », introduit dès 1940. Quel est donc le produit que l’argent doit suivre? Quelles données a-t-on pour le savoir? Pour l’anticiper?Je te cite vers la fin:« Donc, logiquement, il reste deux solutions : la (non) régulation professionnelle, dont Eliott Freidson, a fait litière en 1970 ; la planification démocratique, équipée en informations, soutenue par les bassins de population desservis par les professionnels et structures de soins. La réponse n’est pas de nature logique ; elle est politique. »
Les apories de la régulation marchande valent aussi bien pour les apories de la régulation démocratique ce que confirme bien l’approche néolibérale aux sens de la concurrence régulée par l’état, notamment sur l’asymétrie d’information et le risque avéré de faire monter l’usager dans le système comme bras armé du régulateur comme le client est le bras armé de l’actionnaire (François Dupuy: la faillite de la pensée managériale). Comment éviter une transparence illusoire quand c’est une opacité croissante que nous constatons à notre niveau de petits techniciens de santé ? Qui gardera les gardiens des données?
Un système, en me permettant une métaphore organique, a des boucles d’autorégulation inconscientes que la régulation consciente ne peut jamais compenser si elles sont détruites, comme dans la maladie de Parkinson où la pyramide de commandement du mouvement volontaire s’épuise à ramer contre un système nerveux où toute fluidité du mouvement a disparu.
La régulation professionnelle au niveau macro a certes ses limites corporatistes au sens négatif du terme, celui de la seule défense des intérêts catégoriels.Ce que détruit surtout le pilotage par les coûts au niveau macro et les pseudo-marchés au niveau micro, c’est la régulation professionnelle au niveau des coopérations micro: au contact du patient que servent nos épuipes et au niveau de l’organisation des soins (cure et care) puisque les logiques professionnelles conditionnent l’organisation des soins de façon bien différentes des logiques managériales portes par le triple dispositif ONDAM / gouvernance post-HPST / T2A. Cette trilogie ne peut que conduite à exclure la logique professionnelle des trois niveaux macro, méso et micro.
Tout ça est archi évident en mettant bout à bout organisation professionnelle de Mintzberg, le second Freidson du professionnalisme que tu nous as fait découvrir, les pratiques prudentielles fondées sur la sagesse pratique, les compétences clés de l’économie de la connaissance quand une régulation d’apprentis sorciers ne la détruit pas.
Le mythe du pseudo marché qui tend miraculeusement vers la firme parfaite est une religion dont les croyants sont légions et qui permet de gober la fiction de l’ONDAM.
Si on n’y croit plus, alors on commence à se poser des questions, comme Bras, sur la définition des besoins, sur les effectifs nécessaires, sur le niveau de rémunération nécessaire, sur la qualité de vie au travail, sur les investissements. Peut-être (accès d’optimisme) que le moment COVID nous amène au bord d’un changement?
J.P. Devailly
*Covid-19 et échec de la « machine à soigner »:
Je crois que la démocratie est aussi exaspérante qu’indépassable.
Comme disait Orwell, elle a ce mérire de contrer la différenciation entre ceux qui pensent détenir la vérité et l’intérêt général et, de l’autre, les gens ordinaires, avec leurs occupations pratiques.
Au fond, depuis Platon, Aristote et Sénèque, on se pose les mêmes questions.
La démocratie est lente et coûteuse : à l’heure du capitamisme financier, ça ne le fait pas.
F. Pierru
En effet, le pire système à l’exclusion de tous les autres
S’agissant de « machine à soigner » il faut essayer de comprendre comment et pourquoi la fonction sociale et d’hébergement de l’hôpital s’est trouvée niée dans les objectifs prescrits alors qu’elle reste bien réelle dans les objectifs opérationnels cure et care des soignants. Attention aux idéologies professionnelles, on trouve autant de médecins care que d’IDE purement cure ou d’assistantes sociale croyantes dans la fonction de production purement curative de l’hôpital. Cela dépend non seulement des disciplines médicales mais des conditions et modes d’exercice.
Les auteurs sérieux, même l’introducteur célèbre du PMSI de la T2A en France, savent que résumer la fonction de l’hôpital à guérir et soigner est une absurdité et qu’il faut valoriser les autres fonctions qui sans cela sont des » OVNI » ou objets de valorisation non identifiés. Cela permet d’aborder notamment les différences de fonction entre public / privé.
Une fois définies les fonctions: cf celles du NHS jusqu’à ce qu’on trouve mieux dans la littérature, n’importe quel MBA sait qu’il faut les valoriser pour bien rendre le service.
La France ne considère pas, faute de système d’information, la fonction de réduction des incapacités: cela concerne pas seulement ma discipline mais bien entendu la gériatrie, la psychiatrie, au delà, toutes les disciplines et professions qui s’occupent de maladies chroniques susceptibles d’entrainer des limitations fonctionnelles à risque de handicap. Difficile de comprendre pourquoi. Essayons.
Entre 1940 et 1970 s’est élaborée la prescription de l’hôpital « machine à soigner ». La loi Boulin de 1970 et lois de 1975 sur le handicap et le médico-social qui la suivent constituent une clé pour la séparation des soins et du social. L’Etat régulateur surfait-t-il alors sur l’anti-médecine d’Ilitch et la fin du grand enfermement de Foucault qui aboutira au « nouveau moyen âge psychiatrique« ?
Le handicap considéré comme problème social et politique (état plus que processus) s’est transporté dans le champ médico-social, bientôt décentralisé, celui des « français du département » avec les lois de décentralisation. Notons que l’approche gérontologique a gardé une vision plus médicalisée (paternaliste pour certains) mais relativement intégrée du handicap de la personne âgée alors que pour les moins e 60 ans la vision démédicalisée a été prédominante, dans le but de laisser les orientations sous contrôle des associations et des familles et non à une vision médicale sous contrainte gestionnaire.
De ce fait les dysfonctionnements des parcours issus du dispositif législatif et réglementaire sont très différents selon l’âge; au fait, quand est-ce qu’on est vieux?
Son coté sanitaire, la « perte d’autonomie » temporaire ou définitive s’est trouvée rayée des radars, du PMSI et des systèmes d’information du monde prescrit, alors que les épidémiologiste tentent d’analyser les incapacités dans la population (limitations fonctionnelles et restrictions d’activité), mais sans aucune connexion avec la trilogie rationaliser, planifier, contrôler qui guide notre NMP en santé et légitime l’ONDAM.
En revanche dans le monde réel il fallait bien organiser des « filières » pour mettre la poussière médico-économique sous le tapis, pour réduire les lits aigus et répondre fit à un T2A curative.
Tout était en place pour forcer le système à construire des « filières inversées », guidées par les contraintes de production de l’amont et non par les besoins personnalisés du patient, exactement comme Galbraith père le décrivait dans « le nouvel état industriel ».
Comme le problème social et d’hébergement restait bien réel il a été externalisé sur les SSR, peut-être sur la psychiatrie qui gère à la fois son aspect aigu et post-aigu, non sans conflits.
Ceci empêche en permanence la détermination et la valorisation des fonctions des SSR, entre intégration verticale par l’aigu en flux poussés et différenciation des activités spécialisées qui seraient adaptées aux « besoins » à supposer qu’on sache les déterminer de façon un peu plus objective.
Imaginez un ingénieur très con qui concevrait d’en haut le système de santé: il aboutirait peut-être à la confusion de la segmentation temporelle des parcours et celle de fonctions de l’hôpital
– L’hôpital aigu s’occupe de traiter la maladie et de soigner au minimum pour produire des GHM; ce minimum vu de gestionnaire ne plait guère aux soignants, qui fuient.
– Les SSR, secteur aussi confus qu’exubérant est de plus en chargé de « dégager » les questions sociales et d’hébergement et ce quelle que soit la discipline d’autorisation
– La « ville » et le secteur médico-social sont censés accommoder les restes, les fonctions de la santé auxquelles on a de moins en moins répondu en amont du fait même de cette modélisation ubuesque. La ville est censée et un secteur social et médico-social bunkérisés sont censés mettre en place un système de soins et d’aide pérenne, étroitement intriqué aux politique d’accompagnement du handicap, bref tout ce dont on a prescrit à l’hôpital de ne pas s’occuper. CQFD. Cercle vicieux autobloquant.
La machine à soigner est avant tout un fantasme d’ingénieur Shadock au service d’un système politique qui cultive l’art d’ignorer les malheureux, les vieux et les handicapés.
Fetter était un spécialiste des modèles de production des entreprises. Près de 50 ans et on n’a rien foutu depuis pour améliorer son modèle centré sur le diagnostic?
Serait-ce excessif de parler d’un nouveau moyen-âge sanitaire à force d’ignorer résolument et contre l’évidence les questions sociales?
Voilà pourquoi quand j’entends des perdreaux de l’année de la performance et autres « coordinateurs de parcours » et grand prêtres des dispositifs d’appui à la coordination nous donner des leçons sur le care, la responsabilité collective, la qualité déconnectée de tout moyen et la bientraitance, la moutarde me monte au nez.
Les machines à guérir par Canguilhem
Ce que Michel Foucault nomme la noso-politique compose, à l’égard du corps social, les impératifs du rendement et de la surveillance, de l’économie et de la police. Son objet est tributaire de la mesure et de l’appréciation démographique. Le changement d’échelle de l’objectif médical entraîne un changement de la nature des moyens. L’hôpital n’est pas la possibilité offerte aux médecins de multiplier les actes thérapeutiques personnalisés. Comme l’a écrit Tenon, en 1788, » les hôpitaux sont des outils, ou si l’on aime mieux des machines à traiter les malades, je dirais volontiers en masse et par économie «
Le point de vue du social en complément:
Pour reconstruire l’hôpital, il faut simultanément reconstruire les soins de ville mais aussi l’action sanitaire et sociale
Soigner les gens pour les laisser sans soins ni accompagnement après, mais aussi avant dans un cycle de maladies et conditions chroniques, ne peut conduire qu’à des résultats médiocres et désespérants pour les soignants comme pour les travailleurs sociaux.
Deux article de Pierre Gauthier
« le paysage sanitaire et médicosocial a été empoisonné pendant au moins vingt ans par le jeu combiné des lois Boulin du 31 décembre 1970 et « sociale » du 30 juin 1975, coupant le champ des politiques hospitalières du champ médicosocial. Cette dichotomie était directement inspirée par le souvenir honteux laissé par la prise en charge des personnes handicapées dans les hospices et les hôpitaux psychiatriques. Mais à la longue elle a conduit à des conflits négatifs de compétence dont furent victimes des catégories entières de malades qui relevaient à la fois de soins et d’un accompagnement social : malades mentaux stabilisés, personnes victimes de traumatismes crâniens, autistes. Je n’hésite pas à dire que les retards pris dans notre pays dans ce dernier domaine lui sont directement imputables (au-delà de la prévalence excessive d’une approche doctrinale). Cette coupure, peut être inévitable au début mais devenue perverse et gravement nuisible, a été abrogée progressivement dans les textes à partir du milieu des années 1990, puis dans une des ordonnances Juppé. On peut craindre que cette coupure, abrogée dans les textes, subsiste dans les têtes malgré l’affirmation très forte du principe de la fongibilité asymétrique qui ne peut que « doper » le secteur médicosocial (…) »
20 ans? Gauthier était optimiste. Ni loi HPST ni la « déconcentralisation », comme tu la nommes si bien, Frédéric, n’ont rien changé à la fragmentation institutionnelle, financière et culturelle dénoncée par les rapports (dont Larcher) qui ont conduit à la création des ARS.
Je ne peux que partager y compris la prévalence excessive de l’approche doctrinale!
Jean-Pascal DEVAILLY
LES MACHINES À GUÉRIR
Par GEORGES CANGUILHEM (*) Publié le 06 avril 1977 à 00h00 – Mis à jour le 06 avril 1977 à 00h00
https://www.lemonde.fr/archives/article/1977/04/06/les-machines-a-guerir_2859872_1819218.html
La transformation, commencée au dix-huitième siècle, qui a dissocié, dans la destination des institutions de » bienfaisance « , l’assistance aux malheureux et le soin des malades, est un fait de politique dont la réalité est attestée par l’architecture même des bâtiments hospitaliers et la distribution de l’espace intérieur où le personnel soignant dispose, expose et traite les malades, conformément à une réglementation explicite. La santé, visée désormais comme le bien général d’une population donnée, et non plus seulement comme une valeur individuelle, ne dépend plus uniquement de l’art d’un homme d’expérience, mais des calculs d’une administration qui en revendique la gestion comme un devoir.
Ce que Michel Foucault nomme la noso-politique compose, à l’égard du corps social, les impératifs du rendement et de la surveillance, de l’économie et de la police. Son objet est tributaire de la mesure et de l’appréciation démographique. Le changement d’échelle de l’objectif médical entraîne un changement de la nature des moyens. L’hôpital n’est pas la possibilité offerte aux médecins de multiplier les actes thérapeutiques personnalisés. Comme l’a écrit Tenon, en 1788, » les hôpitaux sont des outils, ou si l’on aime mieux des machines à traiter les malades, je dirais volontiers en masse et par économie « .
Les Machines à guérir est un document incomparable relatif aux origines françaises de l’hôpital moderne. Michel Foucault, Blandine Barret-Kriegel, Anne Thalamy, François Beguin, Bruno Fortier, présentent un travail d’équipe dont l’unité d’inspiration et l’homogénéité d’écriture ne sont pas les moindres mérites. La diversité de leurs compétences en épistémologie, histoire, architecture, s’y trouve tempérée par une interpénétration recherchée et obtenue, ce qui est plus et mieux qu’une interdisciplinarité souvent génératrice, à l’instar de l’interférence, d’autant d’obscurité que de brillant.
Devenue objectif de la politique, la santé d’une population commandait de concevoir l’hôpital comme équipement en rapport avec des programmes d’urbanisation, comme milieu de vie contrôlé dans ses constituants (atmosphère, lumière, chaleur, etc.) et comme lieu de surveillance, et par conséquent comme aménagement architectural d’un espace dont la délinéation devait répondre à la fois à plusieurs exigences : régularité de l’entretien, facilité de l’observation clinique et de l’administration des soins, salubrité de l’environnement immédiat.
Les auteurs ont appuyé et complété ce qu’ils appellent modestement leurs éléments d’analyse par un recueil de textes et de gravures empruntés aux mémoires, projets et enquêtes, concernant la construction et l’organisation des hôpitaux, suscités, à la demande du gouvernement, par l’Académie d’architecture et l’Académie royale des sciences, à la suite des deux incendies de l’Hôtel-Dieu de Paris, en 1737 et 1773. Parmi les commissaires chargés de l’examen de quelques-uns de ces projets, le rôle de Tenon, auteur du Mémoire sur les hôpitaux de Paris (1788), fut, comme on sait, très important : une vingtaine de planches de l’époque, reproduites en fin d’ouvrage, illustrent ces documents. Une bibliographie des sources historiques et des études critiques d’histoire hospitalière couronne ce dossier d’intérêt exceptionnel.
Sans doute des historiens de la médecine, au nombre desquels E.-H. Ackerknecht et P. Huard, avaient-ils auparavant aperçu et signalé les rapports du savoir médical et de l’enseignement de la médecine en France avec la nouvelle pratique hospitalière, au temps de la Révolution et de l’Empire. Ce travail d’équipe qui n’ignore pas leurs travaux vise plus loin qu’une contribution à l’histoire de la médecine. Il s’inscrit dans le projet, réalisé progressivement par Michel Foucault, de dessiner les multiples visages du pouvoir dans les sociétés contemporaines, pouvoir de définition et de discipline des valeurs sociales de vie, pouvoir de » normalisation » des écarts et des déviances, maladie, folie, délinquance. Surveiller et punir. Surveiller et redresser. Surveiller et guérir.
(*) Professeur au Collège de France.
GEORGES CANGUILHEM (*)
Santé-Environnement-Politique 