Santé : « Ce n’est pas là où les dépenses sont les plus élevées que les résultats sont les meilleurs »

TRIBUNE

Bruno Palier – Politiste

Dans une tribune au « Monde », le politiste Bruno Palier passe en revue les idées reçues sur l’insuffisance ou, à l’inverse, sur le gaspillage, qui caractériseraient les budgets de la santé en France.

Publié hier à 12h31    Temps de Lecture 5 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2021/04/16/sante-ce-n-est-pas-la-ou-les-depenses-sont-les-plus-elevees-que-les-resultats-sont-les-meilleurs_6077019_3232.html

Tribune. Depuis trente ans, la France se situe dans le peloton de tête des quatre pays les plus dépensiers en matière de santé (avec les Etats-Unis, l’Allemagne et la Suisse), où l’on dépense un à deux points de PIB de plus que la moyenne des pays de l’OCDE. Au cours des années 2010, avant la crise du Covid-19, la part de notre richesse nationale consacrée à l’ensemble des dépenses de santé (publique et privées) a toujours dépassé les 11 % du PIB, loin derrière les Etats-Unis (17 % du PIB) mais au coude à coude avec l’Allemagne et la Suisse, devant le Japon et la Suède, puis les autres pays nordiques, les pays d’Europe du Sud ou la Grande-Bretagne (qui se situent entre 9 et 10 % du PIB selon les années).

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Contrairement aux idées reçues, la concurrence entre assurances et entre professionnels de santé, loin de faire baisser les coûts, a, au contraire, tendance à les faire augmenter. Les dépenses de santé sont plus élevées là où la concurrence entre médecins et entre assurances est la plus grande. Dans les pays où les systèmes nationaux de santé fonctionnent comme un service public (Grande-Bretagne, pays nordiques, Europe du Sud), les autorités publiques rémunèrent directement les professionnels sous forme salariale ou à proportion de la taille de leur patientèle, contrôlent de façon étroite leur installation et leurs pratiques ainsi que celles des patients. Les dépenses y sont moins élevées que dans les systèmes d’assurance maladie (privée aux Etats-Unis ou en Suisse, collective et obligatoire en Allemagne, au Japon et en France), où les professionnels sont payés à l’acte et gardent une large autonomie d’installation, de tarification et de prescription par rapport aux autorités publiques, de même que les patients gardent une grande liberté de choix des médecins ou des hôpitaux.

La France, championne des dépenses

Qui paye ces dépenses ? La part de la dépense privée est plus importante dans les systèmes d’assurances maladie (entre 25 et 35 % des dépenses totales en Europe, 50 % aux Etats-Unis) que dans les systèmes nationaux de santé (moins de 20 % en Grande Bretagne et moins de 15 % dans les pays nordiques). En France, la prise en charge par la Sécurité sociale s’est récemment améliorée pour avoisiner 78 % des dépenses. La Sécurité sociale assume les coûts des soins hospitaliers, des maladies de longue durée, mais beaucoup moins bien les soins courants, laissant aux mutuelles 21,5 % du coût de la médecine de ville et 12,4 % du prix des médicaments ; les patients eux-mêmes doivent prendre en charge respectivement 10,3 % et 11,8 % de ces coûts (données pour 2019).

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La comparaison entre les performances de ces différents systèmes en matière de santé de la population et d’égalité d’accès aux soins montre que ce n’est pas là où les dépenses sont les plus élevées que les résultats sont les meilleurs. En Europe, si la France est souvent championne des dépenses, elle ne l’est pas en matière de résultats. L’espérance de vie y est certes parmi les plus élevées du monde, mais pas plus qu’au Japon ou en Suède, qui dépensent moins que nous. En outre, l’espérance de vie en bonne santé y est très inférieure à celle des pays nordiques (plus des deux tiers de la vie après 65 ans pour eux, moins d’un tiers pour nous). Avec un taux de 3,8 pour 1000 en 2018, la mortalité infantile (nombre de décès d’enfants au cours de leur première année de vie) nous classe plutôt dans la mauvaise partie du tableau (1,7 au Japon, 2,3 en Suède ou en Espagne, 2,7 en Italie, 2,8 en Grande Bretagne et en Allemagne, 4,8 aux Etats-Unis). En outre, la France est l’un des pays développés où les inégalités sociales de santé sont les plus élevées. A 35 ans, un diplômé du supérieur a 7,5 ans d’espérance de vie de plus qu’un non-diplômé (4 années pour les femmes). Notre niveau plus élevé de dépenses de santé ne se traduit donc pas en une meilleure santé de la population.

Le coût de la concurrence

Mais alors, où va l’argent ? Environ 70 % des dépenses de santé servent à rémunérer les personnels. Les rémunérations des soignants, hors professions médicales, sont particulièrement basses, pour des conditions de travail difficiles. Si les rémunérations des médecins sont plus élevées, elles sont en revanche le plus souvent inférieures en France à celles pratiquées dans les systèmes nationaux de santé. Les médecins généralistes français gagnent en moyenne deux fois moins que leurs confrères britanniques, tandis que les spécialistes touchent environ 30 % de moins que leurs confrères suédois ou britanniques. En revanche, on trouve en France des écarts de rémunération (pouvant aller de 1 à 4) au sein d’une même spécialité médicale, écart que l’on ne trouve pas dans les autres pays…

Le surcroît de dépenses est surtout lié à des facteurs quantitatifs. Il y a plus de médecins généralistes et de spécialistes en France que dans les pays anglo-saxons ou nordiques, avec une forte inégalité de répartition sur le territoire (les médecins sont nombreux là où vivent des personnes âgées plutôt aisées, et fuient les territoires ruraux ou pauvres). Surtout, ces médecins pratiquent beaucoup d’actes : consultations, examens souvent redoublés, nombreuses prescriptions de traitements parfois redondants ou contradictoires. La France est ainsi championne de consommation de médicaments, notamment d’antibiotiques.

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Cette coûteuse multiplication des actes s’explique par la volonté de satisfaire les patients pour éviter qu’ils n’aillent voir ailleurs, mais aussi par la volonté des professions médicales d’accroître leurs revenus. Face à cette inflation, les autorités ont limité la revalorisation du tarif des actes, mais les médecins ont répondu en multipliant encore ceux-ci, se lançant ainsi dans une course épuisante à la suractivité.

La concurrence induite par la liberté de choix des médecins et par les pratiques libérales de la médecine conduit à un surcroît de dépenses qui ne se traduit pas par un surcroît de santé. Cette concentration sur les actes de soins a peu à peu éloigné le système français de la prévention et des objectifs de santé publique. Ce qui explique en partie nos difficultés actuelles face au Covid-19.

Bruno Palier est politiste, directeur de recherche du CNRS au Centre d’études européennes de Sciences Po. Il a notamment écrit « La Réforme des systèmes de santé » (PUF « Que sais-Je ?, » nouvelle édition à paraître en mai 2021)Des milliards pour l’hôpital

La crise due au Covid-19 a changé les paramètres du débat sur les dépenses de santé. Aux plans d’économie ont succédé les plans d’investissement. Mais pour quels objectifs ?

• « Ce n’est pas là où les dépenses sont les plus élevées que les résultats sont les meilleurs », par Bruno Palier, politiste et directeur de recherche du CNRS au Centre d’études européennes de Sciences Po
• « Quelques solutions pour inverser la baisse du rendement des soins », par Samantha Jérusalmy, associée de la société de capital-risque Elaia, et Jean-David Zeitoun, médecin et docteur en épidémiologie clinique
• « Les travailleurs hospitaliers expérimentent tous la dégradation des termes de l’échange salarial », par Fanny Vincent, maîtresse de conférences en science politique à l’université de Saint-Etienne et chercheuse au laboratoire Triangle
• « La crise sanitaire nous amène à tenir compte de la relation entre la consommation et la santé », par Carine Milcent, chercheuse au CNRS et professeure d’économie associée à l’Ecole d’économie de Paris

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