Patrick Castel : « Il faut s’interroger sur la pertinence des nouvelles orientations de la politique immobilière en matière de santé »
TRIBUNE
Patrick Castel – Sociologue au Centre de sociologie des organisations, Sciences Po
Le sociologue analyse, dans une tribune au « Monde », l’effet de la pandémie de Covid-19 sur la nature et la gouvernance des investissements de modernisation des hôpitaux.
Publié hier à 13h00 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. Depuis près de vingt ans et le plan Hôpital 2007, lancé en 2003, la France est engagée dans de grands programmes de rénovation de son parc hospitalier, jugé vétuste, en particulier pour les centres hospitaliers universitaires (CHU).
Jusque-là, deux grands principes avaient guidé le pilotage de ces projets, caractérisé par une forte centralisation : d’une part la maîtrise des dépenses de fonctionnement ; d’autre part la construction de plateaux techniques modernes, guidée par la prévalence de normes techniques et de la recherche de performance économique, puisqu’il s’agissait de développer les activités valorisées par la tarification à l’activité (chirurgie, radiologie, cancérologie, cardiologie, etc.).
Un redoutable dispositif centralisé
A l’image du système de santé dans son ensemble, la politique publique d’investissement hospitalier se caractérisait aussi par l’oubli du fait infectieux et de ses conséquences architecturales. Souvenons-nous des hôpitaux pavillonnaires nés après la grippe espagnole et réutilisés au début de l’épidémie du sida, ou encore des sanatoriums réservés à la tuberculose…
La pandémie et le programme d’investissement en santé annoncé par le premier ministre Jean Castex le 9 mars, à la suite des conclusions du Ségur de la santé, viennent bousculer ces différents principes.
Le premier signe de cette inflexion avait été l’annonce, le 21 juillet 2020, par le ministre de la santé Olivier Véran, de la fin du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo). Créé en 2013, le Copermo s’était révélé un redoutable dispositif centralisé de restructuration hospitalière. Guichet unique de tout établissement de santé qui avait des projets de modernisation immobilière au-delà de 50 millions d’euros, il conditionnait l’aide à l’investissement à l’atteinte d’indicateurs de performance par les hôpitaux.
Lire la tribune : « L’hôpital public doit revenir à des évidences ou disparaître »
Cela se traduisait par des contraintes sur la masse salariale, les capacités d’hospitalisation et l’utilisation des mètres carrés (aux dépens par exemple des espaces de stockage, des bureaux disponibles…). Malgré la participation formelle des Commissions médicales d’établissements, le processus était piloté de factopar les directions d’établissement, qui négociaient – parfois pendant plusieurs années – le contour des projets avec ce comité, au sein duquel la direction générale des finances publiques (DGFiP) jouait en réalité le premier rôle.
Inadaptation de l’offre
Comment expliquer que, pendant si longtemps, le corps médical et les maires, pourtant prompts à critiquer les réformes hospitalières, aient été si peu diserts à l’encontre du Copermo ? Sans doute en partie parce que les médecins considèrent l’investissement dans leur outil de travail comme la nécessité première.
Outre qu’il satisfait leur fascination pour la technologie, les médecins partagent la croyance qu’un plateau technique moderne est un atout essentiel pour attirer les meilleurs étudiants, des collègues performants et des patients. Quant aux maires, on sait à quel point les bâtiments publics participent de la construction de leur assise politique ; l’hôpital fait partie des édifices stratégiques pour leur réputation.
Lire aussi « Six principes fondamentaux pour l’hôpital public de demain »
Les caractéristiques de cette politique ont cependant été jugées responsables de l’inadaptation de l’offre hospitalière à la crise due au coronavirus, et tous les acteurs, gouvernement compris, ont revu leur copie. Déjà, des directions d’hôpital ont annoncé les modifications architecturales des projets en cours pour mieux organiser et compartimenter les flux de patients dans un contexte épidémique, faciliter la modularité et les augmentations temporaires de capacités en soins critiques, et accroître les espaces de stockage.
Dans une circulaire du 10 mars, le premier ministre précise les modalités d’une déconcentration de la politique immobilière, dont les moyens sont renforcés. Les agences régionales de santé (ARS) auront davantage la main pour décider de la pertinence des projets en fonction d’une cohérence territoriale dont la crise a montré qu’elle faisait défaut.
Trompe-l’œil
Dernière leçon tirée de la crise, les compétences des soignants en termes d’organisation devront davantage être mobilisées pour concevoir ces projets : un Conseil scientifique national présidé par un médecin et composé de soignants élaborera le référentiel d’évaluation des projets et offrira son appui aux ARS.
Lire aussi « A l’hôpital, le jour d’après la crise du Covid-19 doit-il ressembler au jour d’avant ? »
Quels seront les effets de cette réforme, dont certains critiquent déjà la complexité et craignent que la déconcentration ne soit qu’un trompe-l’œil ? On se gardera bien de faire des prévisions. Seule une évaluation fine de la mise en œuvre permettra de le conclure.
Le Copermo avait pâti de l’absence d’une évaluation digne de ce nom, comme c’est encore trop souvent le cas des politiques publiques. Souhaitons qu’il ne faille pas attendre une autre crise sanitaire pour s’interroger sur la pertinence des nouvelles orientations de la politique immobilière en matière de santé.
Patrick Castel(Sociologue au Centre de sociologie des organisations, Sciences Po)
Santé-Environnement-Politique 