Covid-19 : des dégâts collatéraux majeurs chez les autres malades, privés de diagnostic ou de soins
La désorganisation des soins et les déprogrammations massives de chirurgie et hospitalisations ont de lourdes conséquences sur les patients atteints d’autres pathologies.
Par Sandrine Cabut et Pascale SantiPublié aujourd’hui à 02h28, mis à jour à 05h37
Temps de Lecture 6 min.
Cent mille morts du Covid-19 en France, mais combien de décès indirects, liés à la désorganisation des soins qui a entraîné une prise en charge trop tardive de certaines urgences vitales et des retards dans le diagnostic et le traitement de maladies graves ? A l’heure de la troisième vague épidémique, il reste difficile de quantifier avec précision les pertes de chances occasionnées depuis mars 2020 pour les patients atteints d’un cancer ou d’une pathologie cardiovasculaire…
« Les morts provoquées par cette pandémie ne se limiteront pas à celles du Covid-19. Il conviendra d’y ajouter les décès, ces prochaines années, de toutes les personnes privées de soins ou de diagnostic », ont alerté vingt-sept associations de patients dans une tribune publiée dans Le Monde le 6 avril.
Lire la tribune* : « Nous, personnes souffrant de maladies graves, refusons que nos vies soient délibérément sacrifiées »
Les dégâts collatéraux se traduiront en termes de vies humaines, mais aussi de dégradation de la qualité de vie et de souffrances psychiques. « C’est extrêmement inquiétant, c’est un véritable drame humain, un drame sociétal », alerte Gérard Raymond, président de France Assos Santé, qui regroupe 85 associations de patients.
Depuis le début de la pandémie, le système de santé est bouleversé. Les chiffres pour l’année 2020 sont édifiants : 2,2 millions de séjours hospitaliers ont été annulés ou reportés (dont 900 000 en chirurgie), indique la Fédération hospitalière de France (FHF).
Ces déprogrammations concernent parfois des interventions dites « légères », comme la chirurgie de la cataracte (– 20 % en un an). Mais « un nombre très important d’interventions lourdes, voire vitales, ont été déprogrammées sans être rattrapées en cours d’année », alerte la FHF. Par exemple en neurochirurgie et chirurgie du rachis. Toujours en 2020, les prises en charge médicales en pédiatrie ont chuté d’environ 20 %, même hors période de confinement, et l’activité de greffe de 25 %. Celle-ci n’a d’ailleurs pas repris normalement cette année.
« Un an après, nous nous trouvons devant le même défi que pendant la première vague, estime Zaynab Riet, déléguée générale de la FHF, d’autant qu’elle intervient après une année épuisante pour les professionnels de santé. » Mais le contexte diffère de 2020, où certaines urgences médicales comme les accidents de la route étaient fortement réduites du fait du confinement strict.
Des situations de détresse pour les cancers
« Le retentissement à moyen terme de ces déprogrammations est encore difficile à évaluer, mais ne sera pas négligeable », a souligné le conseil scientifique dans son dernier avis du 11 mars. « Ceci va entraîner de fortes pertes de chance, en nombre de morts, mais également du fait du décalage d’interventions “non urgentes”, prévient Alexis Arnaud, chirurgien au CHU de Rennes. Les douleurs du patient peuvent être prolongées, son état de santé s’aggraver et la chirurgie se faire dans de moins bonnes conditions. » Il préconise la vaccination des patients opérés, en particulier pour un cancer ou les plus de 70 ans.
Pour l’heure, cette problématique des déprogrammations reste très aiguë au regard de la saturation des lits de soins critiques et de réanimation dans plusieurs régions (117 % en France le 13 avril, selon TousAntiCovid). En Ile-de-France, 45 % des chirurgies ont été reportées, et ce taux pourrait atteindre 80 % si la situation s’aggrave, prévient l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France. Dans les Hauts-de-France, ce sont 45 % à 50 % des soins qui ont été reportés. La proportion est très variable d’un hôpital et d’un service à l’autre.
Lire le reportage : « Si les gens savaient… » : à l’hôpital Bichat, une troisième vague de Covid-19 violente avec des patients de plus en plus jeunes
Quelles sont les conséquences concrètes pour les patients ? Dans le domaine du cancer, ce sont des situations de détresse, avec de nombreuses personnes qui arrivent en consultation avec des tumeurs plus évoluées. « C’est un drame, certains ne peuvent même pas être opérés », affirme le professeur Axel Kahn, président de la Ligue contre le cancer.
« Le plus grave est de ne pas se faire dépister et diagnostiquer, poursuit-il. Alors qu’environ 400 000 cancers sont habituellement diagnostiqués chaque année, il y a eu 23 % de diagnostics en moins en 2020, soit environ 80 000. » Cette tendance se poursuit en 2021, avec quelque 8 200 diagnostics en moins chaque mois, soit plus de 100 000 manquants à ce jour.
La qualité des soins peut être dégradée
La moindre consommation de produits pour examens radiologiques et coloscopies, relevée dans le dernier rapport d’Epi-phare, atteste de ce retard, tout comme la diminution des mammographies dans le cadre du dépistage national du cancer du sein.
De surcroît, la qualité des soins peut être dégradée. Si les opérations urgentes sont maintenues, les prises en charge sont plus compliquées. Les cures de chimiothérapie et les radiothérapies peuvent être reportées, voire annulées, le suivi des consultations espacé.
In fine, l’impact sur la mortalité de ces patients s’annonce important. Hors Covid-19, un mois de retard entre le diagnostic et l’instauration des traitements entraîne une hausse de la mortalité de 6 % à 8 %, selon une compilation de trente-quatre études portant sur sept types de cancer, publiée dans le British Medical Journal (BJM) en novembre 2020. Et ce chiffre s’accroît à mesure que le retard augmente. En France, cela représente une surmortalité minimale de 13 500 personnes dans les cinq à six ans qui viennent, selon les estimations de la Ligue contre le cancer à partir de cette publication du BMJ.
« Nous ne souhaitons pas avoir à choisir entre deux types de cancers ! », a alerté un collectif de quatre-vingt-neuf chirurgiens dans une tribune publiée dans Le Monde le 6 avril. Il demande « la sanctuarisation, coûte que coûte, d’un périmètre chirurgical minimum et le maintien d’un parcours de soins incluant un accès préservé à la consultation et ce, quelle que soit la situation épidémique ».Lire aussi « Nous, chirurgiennes et chirurgiens, sommes également confrontés à un tri : quels patients déprogrammer ? »
Quant aux personnes âgées, qui ont déjà payé un lourd tribut à la pandémie, elles sont aussi très touchées en matière de dégâts collatéraux, et ceci depuis le premier confinement.
Diminution des visites de médecins dans les Ehpad
Ainsi, entre le 2 mars et le 19 avril 2020, un excès de mortalité de 30 % a été enregistré chez les plus de 65 ans, et même de 40 % chez les hommes de 85 ans, selon des données de l’Insee, reprises dans le dernier rapport « Charges et produits » de l’Assurance-maladie (septembre 2020). « Une partie de cet excès de mortalité est certainement liée au Covid-19, que la personne vive à son domicile ou réside en Ehpad [établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes], mais un tel excès de mortalité, surtout sur les patients les moins âgés, est probablement dû à d’autres causes et notamment au non-recours [aux soins] », pointe le document.
« Pendant la première vague, il y a eu une diminution importante des visites de médecins dans les Ehpad, la désorganisation du système de soins a probablement entraîné autant de dégâts collatéraux et de décès indirects que le Covid lui-même »,estime Olivier Guérin, président de la Société française de gériatrie et de gérontologie (et membre du conseil scientifique Covid-19 depuis février). Pour le gériatre, il ne s’agit pas tant de pertes de chances lors d’urgences vitales (comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral) que des conséquences de la perte d’un suivi concret de maladies chroniques : diabète, insuffisance cardiaque, rénale…
« A la sortie du premier confinement, nous avons assisté à une augmentation des décompensations d’insuffisance cardiaque, indique ainsi le professeur Guérin. Il y a eu aussi beaucoup d’aggravations de troubles du comportement chez des personnes âgées, notamment celles confinées en famille. Les familles ont amené leur proche aux urgences parce qu’elles craquaient après ce long huis clos, on sait que l’hospitalisation accroît la désorientation. »
Comme de nombreux médecins, le gériatre du CHU de Nice insiste aussi sur les pertes de chance fonctionnelles, par exemple pour des personnes qui devaient se faire poser une prothèse de hanche ou de genou, et dont l’intervention a été repoussée à plusieurs reprises. Un retard a priori non vital, mais qui peut avoir des conséquences majeures en termes de perte d’autonomie.100 000 morts du Covid-19 en France : notre sélection d’articles sur le sujet
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Sandrine Cabut et Pascale Santi
*« Nous refusons que nos vies soient délibérément sacrifiées » : l’appel de 27 associations de malades à risque de forme grave du Covid-19
TRIBUNE
Collectif
S’estimant « absentes des préoccupations des dirigeants », des associations de malades du cancer, du diabète ou de la mucoviscidose alertent sur les conséquences dévastatrices de la pandémie.
Publié le 06 avril 2021 à 05h37 – Mis à jour le 06 avril 2021 à 10h34 Temps de Lecture 4 min.
Tribune. Mais où sont les patients vulnérables, ceux qui meurent par centaines chaque jour, dans une indifférence croissante ? Où sommes-nous, avec nos cortèges de soucis, de douleurs physiques et morales, d’inquiétudes, d’angoisses ? Où sommes-nous dans le système social citoyen qui est censé affronter cette grave crise ?
Nous sommes quelques lignes parmi les tonnes de chiffres et les masses de commentaires qui bourdonnent sans arrêt. Nous sommes clairement absents des préoccupations politico-sanitaires des dirigeants. Nous sommes à peine des statistiques. Nous sommes une fatalité, nos morts sont devenues acceptables.
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Nous sommes dialysés, greffés, atteints de cancers, de pathologies chroniques, rares, mentales, auto-immunes, etc. Avant l’épidémie, nous devions vivre avec le fardeau déjà bien lourd de nos maladies. Puis nous avons été décimés par un virus qui pour nous est effroyable, à plusieurs titres.
Nombre de greffes d’organes en baisse
Qui sait que la mortalité en cas de Covid-19 des patients dialysés (17 %) et greffés (15 %) est sensiblement supérieure à celle des résidents en Ehpad (13 %), pourtant bien plus âgés ? Celles et ceux qui survivent ne sont pas épargnés par les séquelles et les Covid longs. Le nombre de greffes d’organes réalisées en 2020 était en chute de plus de 25 % par rapport à 2019, et 2021 s’annonce à nouveau dramatique, impliquant d’interminables attentes aux lourdes conséquences.
Qui a mesuré que la tragédie du Covid-19 révèle au monde un brutal et mortel télescopage entre le coronavirus et l’obésité ? Les chiffres conjugués de ces deux épidémies sont accablants : une hospitalisation sur deux en service de réanimation et près d’un décès sur deux à l’hôpital concerne des personnes souffrant d’obésité. Après le premier confinement, une lettre ministérielle précisait : « Ces déprogrammations doivent être effectuées tout en garantissant que les patients atteints de cancer doivent être pris en charge dans les meilleures conditions possibles, soit en hospitalisation, soit en ambulatoire. »
La réalité devant l’ampleur de l’épidémie dans certaines régions amène à déprogrammer des interventions pour des cancers qui nécessiteraient un passage en réanimation. Le droit à l’information n’est pas toujours respecté et le « tri » de patients a bien lieu entre les personnes soignées pour le Covid-19 et les autres, qui ne bénéficient plus de l’accès aux soins. Le nombre de diagnostics de cancer a chuté de 23,3 % en 2020 **en raison des deux premiers confinements. Les morts provoquées par cette pandémie ne se limiteront pas à celles du Covid-19. Il conviendra d’y ajouter les décès, ces prochaines années, de toutes les personnes privées de soins ou de diagnostic.
Autoconfinement
Nous subissons tous les retards, les déprogrammations, les annulations, les pertes de chances, la dégradation de notre santé physique et mentale. L’autoconfinement auquel nous nous astreignons nous condamne à l’isolement, à la privation de lien social, à l’éloignement de nos vies professionnelles. Il confronte aussi nos proches à l’immense culpabilité liée au risque de nous contaminer.
Enfin, alors que la menace tant redoutée des tris pour l’accès aux soins critiques se révèle plus aiguë que jamais, nous savons que le risque est grand que nos pathologies deviennent de bonnes raisons pour nous priver de nos maigres chances de survie.
On devrait s’insurger contre cette hécatombe, ces drames humains, et tout faire pour les arrêter. Etre vulnérable aujourd’hui, en raison de son âge, ou de son état de santé, c’est être invisible dans l’antichambre de la mort. Telle est notre réalité. Certes, des associations de patients montent au créneau. Mais dans la cacophonie ambiante, qui entend leurs voix ? Nos représentants n’ont pu s’exprimer que de façon très exceptionnelle dans les médias, aux côtés des médecins omniprésents tout au long de la crise.
Lire la tribune : Covid-19 : « En imposant aux soignants de décider quel patient doit vivre, le gouvernement se déresponsabilise de façon hypocrite »
Nous priver de parole audible, continuer à nous exclure de la chaîne opaque des décisions politico-sanitaires, c’est faire de graves entorses à la démocratie et aux droits humains. C’est aussi se tirer une balle dans le pied et laisser perdurer des systèmes de prise en charge désespérément médiocres, au mépris de ce que nous ont appris d’autres épidémies comme celle du VIH, et au prix de pertes de chances énormes. Qui mieux que nous peut dire si telle ou telle décision est appropriée à notre condition, et assez réaliste pour être suivie, et donc efficace ?
Reprendre le contrôle
Nous sommes des citoyens, des patients, des humains, dans une démocratie, une république, où nous sommes tous égaux, où la moindre des équités serait de s’occuper de ceux qui en ont le plus besoin. Nous vivons avec des maladies graves, des traitements contraignants, mais nous pensons, nous travaillons, nous aimons, nous appartenons pleinement à la société. Alors écoutez ceci : nous entendons bien rester vivants.
Il est, pour nous, clair que les restrictions sanitaires actuelles ne permettent pas et ne sont pas destinées à nous protéger. A l’instar des médecins qui ont décidé de ne pas rester silencieux ces derniers jours, nous ne voulons plus nous taire. Alors nous le crions : nous n’acceptons pas que nos vies soient délibérément sacrifiées.
La tribune : « La situation sanitaire dans les écoles met en danger l’ensemble de notre réponse à l’épidémie »
Nous demandons que soient prises sans délai les mesures qui ont déjà fait leurs preuves et qui sont les seules à même de freiner rapidement l’épidémie. Le retour à un niveau faible de circulation du virus doit permettre une reprise de contrôle, l’instauration de dispositifs « tester-tracer-isoler » efficaces, et la poursuite d’une campagne de vaccination rapide et ambitieuse.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Covid-19 : la stratégie « tester-tracer-isoler » à l’épreuve des variants
Ces décisions, nécessaires pour notre protection, sont aussi les seules en mesure de venir à bout de l’épidémie, sans céder à la barbarie.
Principaux signataires : Bertrand Burgalat, président de Diabète et méchant ; Yvanie Caillé, présidente de Coopération patients ; Pierre Foucaud, président de Vaincre la mucoviscidose ; Nicolas Giraud, président de l’Association française des hémophiles ; Axel Kahn, président de la Ligue nationale contre le cancer ; Agnès Maurin,présidente de la Ligue contre l’obésité ; Pascal Mélin, président de SOS hépatites et maladies du foie ; Nathalie Mesny, présidente de Renaloo (maladies rénales, greffe, dialyse) ; Philippe Thebault, président d’Alliance du cœur ; Nathalie Triclin-Conseil, présidente d’Alliance maladies rares. Liste complète sur renaloo.com
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Collectif
**Pandémie et cancers : le nombre de nouveaux diagnostics a chuté de 23,3 % en 2020
Les deux confinements ont considérablement ralenti les diagnostics de cancer et la prise en charge des patients. Il faut s’attendre à une surmortalité substantielle, en France, dans les années à venir.
Par Florence RosierPublié le 02 février 2021 à 19h30 – Mis à jour le 03 février 2021 à 07h16
Le 1er février, l’Institut national du cancer (INCA) a publié ses recommandations sur la vaccination contre le SARS-CoV-2 des personnes atteintes de cancer. Il y précise qui sont, parmi ces malades, ceux qui doivent bénéficier de la vaccination en ultra haute-priorité. Des priorités essentielles, en effet, mais cependant sans impact sur les retards de diagnostic liés à la première vague de Covid-19, au printemps dernier.
« En septembre 2020, j’ai vu arriver en consultation des patients avec des cancers avancés, bien plus nombreux que d’ordinaire », témoigne Sarah Watson, oncologue à l’Institut Curie. Ils avaient présenté des symptômes dès février ou mars mais, avec le premier confinement, « ils se sont terrés chez eux ou se sont heurtés aux difficultés d’accès aux soins ».
Tel cet homme de 30 ans qui a cherché, en vain, à consulter un médecin pour des douleurs dans le bassin. « Ça va attendre », a-t-il pensé. En septembre, très amaigri et pouvant à peine marcher, il consulte à Curie. Le scanner révèle les métastases diffuses d’un sarcome osseux. Telle, aussi, cette femme de 65 ans qui présentait des douleurs abdominales en mars-avril. Le rendez-vous de consultation traîne. En septembre, le diagnostic tombe : cancer du pancréas avancé.
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« Dans les deux cas, ces patients étaient dans un état si altéré que seule une prise en charge palliative a pu leur être proposée, déplore Sarah Watson. Six mois plus tôt, ils auraient peut-être pu bénéficier d’une prise en charge curative et très certainement, d’un traitement spécifique. » Lors de la deuxième vague, le confinement a été moins strict. « Et la population a été alertée par des campagnes de sensibilisation : “N’arrêtez pas de consulter !” Du coup, il y a eu moins de retards. »
Chute des scanners, IRM et coloscopies
Peut-on chiffrer l’ensemble des retards en 2020 ? La consommation de produits d’imagerie médicale en livre un aperçu. « Dès le début du premier confinement en France, il y a eu un effondrement des délivrances de médicaments utilisés pour les diagnostics médicaux », note Epi-Phare (structure d’expertise publique en pharmaco-épidémiologie) dans son rapport sur l’usage des médicaments de ville en France durant l’épidémie de Covid-19. Cet effondrement a été suivi d’une très lente remontée durant l’été, puis d’une très faible rechute lors de la deuxième quinzaine du deuxième confinement. Au total, entre le 16 mars et le 22 novembre 2020, le nombre de préparations pour coloscopie a baissé de 206 000 ; celui des produits iodés pour scanner de 370 000 ; et celui des produits de contraste pour IRM de 210 000.
L’impact du Covid-19 a aussi été mesuré dans les centres de lutte contre le cancer – un quart des patients français y sont pris en charge. Résultats : « Entre janvier et juillet 2020, le nombre de nouveaux diagnostics a chuté de 6,8 % », résume le professeur Jean-Yves Blay, président de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (Unicancer). Les données nationales, elles, sont plus sombres : pour l’ensemble des patients en France, cette chute atteint 23,3 % en 2020.
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En toute logique, elle s’est traduite par un déclin des activités chirurgicales en oncologie. Prenons le cancer du poumon. Un registre national, Epithor, collige l’activité nationale de chirurgie thoracique. « Il montre clairement l’impact des deux premières vagues. En 2020, on observe un déficit de 1 000 interventions pour cancer du poumon sur la France entière. Soit une baisse de 10 % par rapport à l’attendu », indique le professeur Pascal Thomas, chef du service de chirurgie thoracique à l’hôpital Nord de Marseille. Que sont devenus ces patients « sortis des radars » ?
1 000 à 6 000 morts en plus
Et quel peut être l’impact des retards de diagnostic sur la mortalité ? « C’est difficile à chiffrer », admet Jean-Yves Blay. Une récente analyse a passé en revue toutes les études publiées entre 2000 et 2020 (Hanna T. et al, BMJ, 2020). Verdict : pour chaque mois de retard de diagnostic, la mortalité augmenterait de 6 % dans les années à venir, pour les cancers du sein, du côlon, de la vessie, de la prostate, du poumon et ORL. « Sur cette base, et d’après la chute de 6,8 % des diagnostics sur les sept premiers mois de 2020, nous prévoyons 1 000 à 6 000 morts en excès dans les années à venir », souligne Jean-Yves Blay. Une estimation optimiste : la baisse nationale, on l’a vu, est de 23,3 %.
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Autre effet de la pandémie, moins visible : entre janvier et mai 2020, le nombre de nouveaux essais cliniques en oncologie a chuté de 60 %. C’est ce que révèle une étude américaine publiée le 27 janvier dans JAMA (Lamont E. et al). « Le Covid-19 pourrait avoir des effets indirects à long terme, liés à l’arrêt du développement de médicaments contre le cancer », estiment les auteurs. Une hypothèse que tempère le professeur Fabrice André, directeur de la recherche de l’Institut Gustave-Roussy (Villejuif) : « Pour les candidats-médicaments très prometteurs, les essais cliniques ont probablement été maintenus. » Une certitude : « Nous allons devoir vivre avec ce virus plusieurs années, affirme-t-il. Il va donc falloir nous adapter. » Dans cette optique, une aile spéciale Covid-19 a été créée à Gustave-Roussy.
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