Covid-19 : « Ouvrir 3 000 nouveaux lits de réanimation est nécessaire, mais il faut faire évoluer notre système de soins critiques »
TRIBUNE
Bertrand Dureuil – Chef du pôle réanimations anesthésie SAMU (CHU de Rouen)
Jean-Paul Mira – Chef de service de médecine intensive-réanimation (AP-HP ; hôpital Cochin)
La demande du chef de l’Etat de lits supplémentaires suppose de disposer du personnel suffisant, alertent, dans une tribune au « Monde », les présidents des deux conseils nationaux professionnels de réanimation, qui formulent des recommandations pour une mise en œuvre de cette mesure.
Publié aujourd’hui à 07h15, mis à jour à 19h12 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. La circulation du coronavirus n’est actuellement pas contrôlée. Face à ce constat, le président Emmanuel Macron a proposé de nouvelles mesures visant au freinage de la troisième vague, mais également au renforcement de notre système de santé avec notamment la création de 3 000 lits de réanimation. Cela permettrait de porter à 10 000 le nombre des lits de réanimation alors que plus de 5 000 d’entre eux sont déjà occupés par des patients souffrant de formes graves du Covid-19. Si personne ne peut contester la nécessité de renforcer les capacités des hôpitaux en lits de réanimation, nous nous interrogeons sur la mise en œuvre pratique de cette mesure.
En effet, la création de 3 000 lits de réanimation dans les prochains jours sous-entend que nous disposions d’environ 4 800 à 6 000 nouveaux infirmiers, mais aussi d’aides-soignants, de kinésithérapeutes, de psychologues et de médecins supplémentaires. Cette demande en personnels intervient dans un contexte de pénurie de personnels soignants médicaux et paramédicaux antérieur à la crise, et dans celui d’une grande fatigue des professionnels de santé.
Compétences professionnelles
Au-delà de l’aspect quantitatif, déjà préoccupant, se pose la question de la compétence en soins critiques de ces personnels de renfort tout particulièrement pour ce qui concerne les infirmiers. En effet, les compétences professionnelles indispensables pour travailler dans l’environnement technique très complexe de la réanimation auprès de patients dont l’évolution est suivie en continue ne s’acquièrent pas en quelques jours. Ces observations conduisent les conseils nationaux professionnels d’anesthésie-réanimation, médecine péri-opératoire et médecine Intensive et réanimation à rappeler trois recommandations, déjà formulées en juillet 2020, pour que notre système de soins critiques soit effectivement en condition de mieux s’adapter en situation de crise sanitaire :
Premièrement, la reconnaissance des compétences très spécifiques des infirmiers des services de réanimation qui, aujourd’hui, ne sont absolument pas prises en compte et valorisées en France. Alors que de nouveaux lits sont à ouvrir, ces personnels non reconnus s’interrogent sur leur départ des unités de réanimation.
« Aujourd’hui, la réserve soignante est encore un projet et nous ne disposons pas de soignants “familiarisés” au quotidien avec les soins critiques »
Deuxièmement, le renforcement du ratio actuel infirmier/patient en réanimation, qui doit être porté de 1 infirmier pour 2,5 patients à 1 infirmier pour 2 patients. Cette mesure, justifiée par la charge en soins très lourde, permettrait, en cas de crise et d’extension de nos réanimations, de disposer de davantage d’infirmiers experts en réanimation pour encadrer les personnels venus en renfort. Aujourd’hui, le nombre insuffisant de nos infirmiers experts est un frein à l’ouverture de nouveaux lits de réanimation.
Une formation en soins critiques
Troisièmement la création d’une réserve soignante compétente en soins critiques au sein des établissements disposant d’une unité de réanimation. Ces personnels, volontaires (essentiellement infirmiers et aides-soignants) et travaillant habituellement dans d’autres services, recevraient une formation en soins critiques sous la forme de sessions régulières, à la fois théoriques et pratiques, apprentissage qu’ils entretiendraient de façon régulière en pratiquant la réanimation en conditions réelles sur une fraction de leur temps de travail annuel, en contrepartie d’une reconnaissance financière. En cas de crise sanitaire nécessitant l’extension rapide des soins critiques, ils rejoindraient alors les unités de réanimation dont l’environnement leur serait déjà familier. Aujourd’hui, la réserve soignante est encore un projet et nous ne disposons pas de soignants « familiarisés » au quotidien avec les soins critiques.
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Dans la situation épidémique actuelle, nous redisons que l’objectif du président Emmanuel Macron d’ouvrir 3 000 nouveaux lits de réanimation répond à une forte nécessité. Mais nous ne pouvons que regretter les conditions dans lesquelles cette mesure sera mise en œuvre au sein de nos établissements, et la pression qui va peser davantage encore sur les équipes de soins critiques. Nous considérons que des orientations et un calendrier précis doivent être posés sans attendre, et au plus haut niveau, de manière à ce que notre système de santé acte les conditions qui, à terme, lui permettront de disposer des moyens (en particulier en ressources humaines médicales et paramédicales) indispensables pour répondre aux besoins de nos concitoyens.
Alors que les équipes de réanimation sont en première ligne depuis plus d’un an, il n’est pas possible de leur demander de fournir un effort supplémentaire et d’ouvrir 3 000 nouveaux lits sans apporter une réponse immédiate à leurs demandes concernant les évolutions structurelles et organisationnelles indispensables pour la sécurisation de notre système de soins critiques.
Bertrand Dureuil est chef du pôle réanimations anesthésie SAMU (CHU de Rouen) et président du Conseil national professionnel d’anesthésie-réanimation, médecine péri-opératoire (CNP ARMPO) ; Jean-Paul Mira est chef de service de médecine intensive-réanimation (AP-HP ; hôpital Cochin) et président du Conseil national professionnel de médecine intensive réanimation (CNP MIR).
Epuisement des soignants et arrêt des soins aux autres malades : le coût exorbitant de dix mille lits en réanimation
La perspective d’augmenter fortement les capacités d’accueil des patients gravement atteints du Covid-19 est jugée peu réaliste dans les services spécialisés, hormis au prix d’une déprogrammation massive du reste de l’activité.
Publié le 03 avril 2021 à 04h09 – Mis à jour le 04 avril 2021 à 19h33
Temps de Lecture 5 min.
Chez les médecins et les infirmières de réanimation, en première ligne face à l’afflux de patients atteints du Covid-19, le discours d’Emmanuel Macron, mercredi 31 mars, a eu un goût amer, alors que les alertes se multiplient dans la communauté médicale sur une situation jugée de plus en plus intenable.
« Il ne faut pas céder à la panique », « nous avons conservé la maîtrise de la situation à l’hôpital », a assuré le président de la République. « Nous devons, pour les mois à venir, fournir chacun un effort supplémentaire », a-t-il déclaré, avant de demander aux soignants d’« augmenter les capacités en réanimation ».
Selon M. Macron, le nombre de « lits de réanimation », porté déjà à 7 000, doit atteindre un peu plus de 10 000. Un pic envisagé fin avril par le ministre de la santé, Olivier Véran. Au 1er avril, 7 900 lits étaient ouverts dans les services de soins critiques, d’après les chiffres du ministère, occupés à 90 % par des patients Covid-19 (5 100 personnes) et non-Covid-19.
« Pour augmenter encore le nombre de personnes pouvant être accueillies en réanimation, sans trop déprogrammer, [les soignants] sont et seront appuyés dans les prochains jours par des renforts supplémentaires », a promis le chef de l’Etat, en évoquant les étudiants en médecine, les retraités, le service de santé des armées, ou encore les volontaires de la réserve sanitaire.
« Est-ce bien sérieux ? »
Dans les rangs des réanimateurs, difficile de croire à une telle promesse. Si les mesures de restrictions annoncées lors de l’allocution ont donné à certains l’espoir d’un ralentissement des contaminations et des hospitalisations dans le mois qui vient, la montée en puissance annoncée de la réanimation donne surtout des sueurs froides.
« Est-ce bien sérieux ? », réagit Djillali Annane, président du Syndicat des médecins réanimateurs. Le médecin francilien, dont la région est touchée de plein fouet par la troisième vague, le dit d’un mot : « Impossible. » « Nous n’avons plus de marge de manœuvre sur les ressources humaines », répète-t-il. C’est le cœur du problème pour ces services qui requièrent des personnels qualifiés, avec au moins deux infirmières pour cinq patients – un ratio plus élevé encore étant nécessaire pour les patients lourds atteints du Covid-19.
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Lui comme d’autres réanimateurs le rappellent : il n’y a pas aujourd’hui les médecins, les infirmières et les aides-soignants d’autres régions moins touchées pour venir prêter main-forte, comme en avril 2020. De même, il n’y a plus autant de personnels venant des autres services, comme lors de la première vague, où les hôpitaux et les cliniques s’étaient arrêtés net. La France était montée alors jusqu’au palier de 10 707 lits de soins critiques, au pic du 15 avril 2020. Lors de la deuxième vague, en novembre 2020, où la déprogrammation des autres patients avait été bien plus limitée, 7 990 lits étaient ouverts au pic de ce mois, soit le niveau atteint aujourd’hui.
« Emmanuel Macron fait de la politique, mais les soignants sont ulcérés d’entendre ça, reprend Djillali Annane. Nous le disons depuis des semaines, nous sommes à notre maximum, et il vient nous contredire en disant qu’on a la possibilité de faire plus… C’est totalement infaisable, hormis en déprogrammant massivement les autres patients, ce qu’on veut éviter à tout prix, car c’est du tri, c’est refuser le soin aux malades non-Covid. »
Seule « bouffée d’air » restante, les étudiants infirmiers anesthésistes, qui ont entamé une formation pour se spécialiser en deux ans et ont déjà acquis une expérience professionnelle. Ces paramédicaux ont été réquisitionnés lors des précédentes vagues, avec l’arrêt de leurs écoles. Mais qu’il s’agisse de ces étudiants, ou de ceux de médecine, ou encore des retraités ou de l’armée, cela ne va pas constituer un « levier suffisant pour une augmentation aussi significative », estime Djillali Annane.
Professeur de médecine intensive-réanimation à l’hôpital Saint-Antoine, à Paris, Eric Maury est plus confiant, les hôpitaux ayant déjà atteint ce chiffre des 10 000 lits il y a un an. « Cela va être très compliqué de trouver les “bras” suffisants, mais ce n’est pas complètement irréalisable, il faut mettre toutes les forces dans la bataille », dit-il. Mais le président de la Société de réanimation de langue françaisele dit sans détour : « Ce sera forcément de la réanimation dégradée. »
« Le tri a commencé »
Infirmière à Saint-Antoine, Emmanuelle Denisard se dit proprement « écœurée ». « L’hôpital est déjà en train de se transformer en réanimation Covid en cardiologie, en rhumatologie… C’est dramatique ce qui se passe, on ne peut plus s’occuper des autres pathologies, le tri a commencé », lâche l’infirmière de 44 ans, qui travaille dans une unité de soins continus ouverte il y a quelques jours. « On a le matériel, mais on n’est pas assez nombreux, il n’y a pas d’autres soignants, il n’y a pas de réserve, ceux qui pouvaient venir nous aider sont déjà là, j’ai fait soixante heures la semaine dernière, et c’est pareil pour tout le monde… Mais ça ne suffit pas, on va avoir des morts sur les brancards. »
Les équipes confrontées à un afflux de patients depuis plusieurs mois, comme à Marseille, sont déjà sous haute tension, entre l’absentéisme dû au Covid-19, au fait d’être « cas contact », ou encore aux « burn-out » et aux quelques démissions d’infirmières chevronnées. « Nous en sommes à cinq à dix personnes en heures supplémentaires par jour, pour faire tourner le service », rappelle Sabine Valera, infirmière en réanimation à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM).
Le discours sur un « effort supplémentaire » a eu du mal à passer auprès des soignants, « ça a grincé », rapporte la présidente de la Fédération nationale des infirmiers de réanimation, « après un an sur le pont, à revenir sur nos jours de repos, à annuler nos vacances, à former en permanence de nouveaux personnels… »Il faut en temps normal plusieurs mois à un infirmier pour être formé, et près d’un an pour être totalement autonome dans la prise en charge de ces patients lourds.
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Dans les régions fortement touchées, comme les Hauts-de-France, le discours du président paraît aussi quelque peu « anachronique ». « On est déjà dans une spirale, on est au maximum de ce qu’on peut faire, on a pris tout ce qu’on pouvait prendre », résume Nabil El Beki, chef de pôle urgences-réanimation-anesthésie au centre hospitalier de Valenciennes (Nord).
Des infirmières d’autres services qui ont déjà commencé à déprogrammer sont là, de même qu’un réanimateur retraité revenu aider. Seuls les élèves infirmiers anesthésistes sont encore attendus avec grand espoir dans les jours qui viennent. Mais il s’agit surtout de réussir ainsi à tenir dans le surrégime actuel. Dans ses chambres, qui comptent habituellement vingt lits, ses équipes s’occupent aujourd’hui de dix-neuf patients Covid-19, et de treize non-Covid-19.
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Contrairement à la première vague, les malades viennent toujours à l’hôpital pour d’autres raisons que le Covid-19, les accidents de la route, la traumatologie… « Les gens continuent à avoir une vie, on n’est pas confiné comme l’an dernier », rappelle-t-il. Débordé, le service a dû envoyer des patients vers le « grand frère » lillois le week-end dernier faute de place, pour la première fois. Six évacuations sanitaires ont également eu lieu vers d’autres régions ces dernières semaines.
« La réanimation, point noir persistant de la crise »
Soline Roy note en effet dans Le Figaro que « les capacités en réanimation sont le curseur de l’épidémie de Covid-19. Dès le 12 mars 2020, Emmanuel Macron donnait le ton : annonçant la fermeture des écoles et des déprogrammations chirurgicales, le chef de l’État assumait sa priorité : «Prendre des mesures très fortes pour augmenter les capacités d’accueil dans les hôpitaux», tout particulièrement en réanimation ».
La journaliste relève que « cela faisait quelque temps que la France regardait, un peu incrédule, l’Italie s’enfoncer dans la crise et les réanimateurs en Lombardie demander grâce ; que nos hôpitaux s’organisaient pour trouver du personnel, dénicher des respirateurs, faire le plein de médicaments. Mais les hôpitaux du Grand Est ont vite été au bord de la rupture et le président de la Société de réanimation de langue française (SRFL) et réanimateur à l’hôpital Saint-Antoine (Paris), Éric Maury, alertait dans nos colonnes : «Nous risquons d’avoir à faire de la médecine de catastrophe : deux malades, pour un seul respirateur. Et ce sera à nous de choisir.» ».
Soline Roy explique que « la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) comptait alors 5065 lits de réanimation et 7364 lits de soins intensifs. Aujourd’hui, elle n’en affiche pas beaucoup plus… Car les hausses de capacité n’ont en réalité été possibles qu’en «mettant à niveau» des services de soins intensifs ou de soins continus, déjà équipés en matériel, fluides et personnels. Aucun nouveau lit n’a réellement été créé ».
La journaliste rappelle notamment qu’« en 2008, des recommandations émanant de plusieurs sociétés savantes alertaient déjà : en cas de pandémie, «l’accueil des patients relevant de la réanimation risque de devenir un souci majeur en raison d’une probable inadéquation entre le nombre de places disponibles et la quantité de patients» ».
Soline Roy observe que « 13 ans plus tard, «pour 5000 lits on bloque 66 millions de Français», s’agace le Pr Maury. Selon lui, des solutions, pérennes et d’urgence, existent pourtant ».
Le médecin déclare : « On estime qu’il existe environ 2500 lits de soins continus adjacents à des services de réanimation. Généralement c’est le même personnel qui y travaille, et les chambres sont déjà équipées en fluides. Si on y mettait du matériel pour faire de la ventilation, de la dialyse, etc., et que le ratio de personnel par patient était identique à celui de la réanimation, cela nous donnerait un peu plus de répondant en cas de crise ».
Il ajoute que « cela fait 4 ans que nous disons qu’il faut former plus d’internes en médecine intensive. On en a 70 par an, on en demande le double. Une enquête menée en 2017 a montré que 30% des services avaient des postes vacants ».
La DGOS indique pour sa part que « les travaux concernant les recrutements à l’hôpital public viennent d’être engagés. Ils visent à ce que dans chaque établissement hospitalier, une étude d’impact soit réalisée à terme pour aboutir à un diagnostic partagé sur la situation des effectifs ».
Le Pr Maury remarque en outre : « Quand la DGOS nous a reçus mi-juillet, j’ai suggéré que toutes les infirmières en formation fassent un stage en réanimation. On m’a dit c’était une très bonne idée… mais cela n’a pas été fait ».
Soline Roy rappelle toutefois que « les spécialistes s’accordent à penser qu’une infirmière fraîchement arrivée dans ces services de haute technicité, a besoin d’environ un an pour être parfaitement autonome ».
La journaliste poursuit
« Face à la crise, restent donc deux solutions : d’une part, faire en sorte que les gens ne tombent pas malades ; c’est tout le sens des mesures barrières. […] L’autre façon de soulager l’hôpital a été de déprogrammer les chirurgies non urgentes, pour utiliser les moyens dégagés ».
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