Covid-19 : le pari risqué des transferts de malades
« Tout se complexifie pour trouver des places aux patients atteints du Covid, mais aussi aux malades “non Covid”. Ce jeu va devenir quasi impossible dans les jours qui viennent »
ÉDITORIAL
Le Monde
La situation sanitaire est très dégradée en Ile-de-France. Pour désengorger les services de réanimation, les transferts de patients vers d’autres régions se multiplient. Mais cela pourrait ne pas suffire et placer Emmanuel Macron face à un choix lourd de conséquences.
Publié le 15 mars 2021 à 09h55 Temps de Lecture 2 min.
Editorial du « Monde ». Un an après le début du confinement de mars 2020, qui allait marquer l’entrée de la France dans une interminable crise sanitaire, trois régions, l’Ile-de-France, les Hauts-de-France et Provence-Alpes-Côte d’Azur restent sous haute tension. Elles font l’objet d’une riposte « locale et graduée », ainsi que l’a défini le gouvernement.
La notion de « local » n’a cependant plus grand sens lorsque l’on parle de l’Ile-de-France. La région abrite près de 20 % de la population nationale et produit environ 30 % de la richesse nationale. Elle est, en outre, une zone de passage intense. Si le président de la République était, par malheur, contraint de la reconfiner, sa décision aurait une portée nationale.
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Elle serait immédiatement interprétée comme un aveu d’échec ou d’impuissance, après le coup de poker du 29 janvier. Contre l’avis d’une bonne partie du corps médical, Emmanuel Macron avait alors rejeté l’hypothèse d’un reconfinement du pays après avoir pris en compte tous les dégâts collatéraux d’une telle décision sur l’activité économique du pays, la santé mentale de ses habitants, les risques de désobéissance civile, voire d’explosion sociale, et les effets délétères d’une nouvelle fermeture des écoles. Cette décision était éminemment personnelle. Elle n’a depuis guère été contestée, mais l’engorgement des services de réanimation, manifeste depuis une semaine dans certains départements de la région parisienne, rend la situation de plus en plus critique.
Une très lourde responsabilité
Le week-end des 13-14 mars ont commencé les premières évacuations sanitaires de patients atteints par le Covid-19 vers des régions moins touchées par le virus. Le mouvement va s’intensifier cette semaine, le gouvernement prévoyant de procéder à une centaine de transferts par TGV spéciaux. Cette mesure, qui frappe l’opinion publique, s’ajoute à une autre, tout aussi lourde : la déprogrammation massive d’opérations de patients atteints d’autres pathologies jugées moins graves. Ordre a été donné la semaine dernière d’en reporter 40 %.
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Le jeu en vaut-il la chandelle ? Personne n’est aujourd’hui en mesure de répondre clairement. Des médecins, jugeant le seuil critique largement dépassé, appellent à un reconfinement rapide et massif. Mais ils l’avaient déjà fait en janvier, et leur parole s’est quelque peu démonétisée. Les pouvoirs publics, eux, mettent en avant l’imprévisibilité de l’épidémie, due notamment à la rapide propagation de nouveaux variants, pour défendre une gestion au jour le jour. En Ile-de-France, celle-ci ne dépend plus de la batterie d’indicateurs naguère utilisés. Elle repose essentiellement sur un indicateur : la situation des services de réanimation, dont il faut éviter la saturation, en espérant que chaque jour gagné rapprochera la région d’une situation moins tendue grâce à l’accélération promise de la vaccination.
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Le pari est devenu si aléatoire qu’il fait reposer sur l’exécutif une très lourde responsabilité. A partir de quel moment et sur quels critères Emmanuel Macron jugera-t-il, ou non, que des décisions plus lourdes sont devenues inévitables ? S’il est acculé à les prendre, comment parviendra-t-il à associer des élus locaux qui se plaignent de n’être jamais suffisamment écoutés ? Conscients de l’extrême fragilité du pays, ils n’appellent pas au durcissement. Anne Hidalgo, la maire de Paris, s’est récemment opposée à un reconfinement – même limité au week-end – de la capitale, jugeant que le couvre-feu à 18 heures était déjà une contrainte difficile à supporter. A l’heure du choix, le président de la République risque de se retrouver, une fois de plus, très seul.
Le Monde
Covid-19 : à Lille, des évacuations sanitaires sous haute tension
Publié aujourd’hui à 03h15, mis à jour à 09h09
REPORTAGE
Pour désengorger les services de soins critiques des Hauts-de-France, les urgentistes du SAMU déploient une mécanique complexe. Depuis début mars, 47 patients ont été transférés vers d’autres régions.
C’est le moment le plus critique. Les urgentistes du SAMU s’y mettent à six pour soulever le matelas du brancard sur lequel est allongée une patiente de réanimation atteinte du Covid-19, intubée et sédatée, afin de l’introduire dans le petit avion planté au milieu du tarmac de l’aéroport Lesquin, à Lille, mercredi 31 mars. Il faut faire attention aux dizaines de perfusions et de tuyaux le long de son corps.
« C’est sportif », reconnaît Jérôme Cuny, le visage rougi par la chaleur. Le médecin du SAMU du Nord coordonne cette machinerie complexe des évacuations sanitaires vers d’autres régions – les « Evasan » dans le jargon administratif – enclenchées depuis début mars dans les Hauts-de-France.
Les manipulations s’enchaînent selon une petite musique bien réglée, dans laquelle chaque minute compte. A peine une heure plus tôt, cette femme de 62 ans se trouvait dans un lit de réanimation à l’hôpital de Valenciennes (Nord), qui croule sous l’afflux de patients atteints du Covid-19. Dans une heure trente, elle doit atterrir à Vannes, où une ambulance l’attend, pour rejoindre la clinique Océane, prête à l’accueillir. Un second patient venant des réanimations de Creil (Oise) fait le voyage avec elle. L’hélicoptère du SAMU d’Amiens dans lequel il a été transporté a atterri quelques minutes plus tôt, à une vingtaine de mètres de l’avion.
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Le médecin urgentiste Axel Zongo et deux infirmières anesthésistes vont accompagner les deux malades durant le vol, afin de maintenir toujours à « l’équilibre » leurs fonctions vitales défaillantes. « On commence à être rodés, on a tous l’habitude de travailler ensemble, ça fait une base solide et un élément de stress en moins », assure le médecin de 34 ans, qui effectue son troisième transfert par avion de cette troisième vague. « L’adrénaline sert juste à garder en tête que la situation est critique », précise l’urgentiste au ton très posé, qui écarte le côté « cow-boy » accolé parfois à son métier, d’autant plus pour des missions impressionnantes comme celle-ci. « On vérifie en permanence tous les détails, on anticipe tout ce qu’il est possible en amont, pour n’avoir ensuite plus qu’à gérer les petites surprises », explique-t-il.
« La fenêtre de tir est très étroite »
Ils sont désormais 47 malades contaminés par le SARS-CoV-2 dans un état grave à avoir été transférés des Hauts-de-France vers la Belgique, la Normandie, la Nouvelle-Aquitaine et la Bretagne. Une première pour la région, qui n’a pas eu besoin de recourir aux évacuations sanitaires en première vague, et n’a transféré que sept patients en Allemagne en novembre 2020.
« Une cinquantaine de patients transférés, (…) c’est loin d’être négligeable », souligne l’urgentiste François Van Heems
Ces 47 patients venaient de Creil, Béthune, Calais (Pas-de-Calais) ou encore Dunkerque et Tourcoing (Nord), alors que plus de 600 patients atteints du Covid-19 occupent désormais les lits de soins critiques dans l’ensemble des hôpitaux de la région. Le levier peut paraître limité, « mais mis bout à bout, une cinquantaine de patients transférés, cela représente quand même deux réanimations complètes de centres hospitaliers périphériques, c’est loin d’être négligeable », souligne l’urgentiste François Van Heems, qui finit d’accrocher une caisse de matériel au fond de l’avion.
« Une situation sanitaire exceptionnelle commence quand les moyens du quotidien sont dépassés. » C’est la première phrase du cours que donne son collègue Jérôme Cuny dans un diplôme consacré à cette médecine de catastrophe. « Clairement, nous y sommes », affirme l’urgentiste de 49 ans, installé à son bureau où il note sur un tableau blanc les informations essentielles de chaque prochain transfert en préparation. Pour cette activité qui a commencé début mars, alors que Dunkerque se retrouvait déjà sous la vague, une équipe de plus est mobilisée au SAMU du département du Nord, référent de la zone.
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« Il n’y a pas beaucoup de patients éligibles, les critères médicaux sont très sélectifs, c’est la condition pour cela ait lieu toujours en toute sécurité », souligne Jérôme Cuny, qui jongle entre les appels des réanimateurs qui lui proposent des patients durant la journée, les contraintes matérielles pour assurer un transport le plus court possible, et les ajustements incessants. Chaque malade contaminé par le SARS-CoV-2 transféré est dans un état grave, mais dans un état clinique suffisamment « stable » pour ne prendre aucun risque : « La fenêtre de tir est très étroite, entre vingt-quatre et quarante-huit heures », détaille Jérôme Cuny, qui voit le nombre de transferts s’accélérer ces derniers jours. « Signe que les réanimations se remplissent », relève un collègue.
Les réunions de crise s’enchaînent
Au fond du long couloir où se trouve son bureau, l’activité habituelle bat son plein dans la salle de « régulation » du 15, qui reçoit les appels avec, là aussi, de plus en plus de transferts entre établissements du département. Sur les ordinateurs des quatre médecins de garde, les places en soins critiques de tous les hôpitaux et les cliniques s’affichent en continu. « On arrive toujours à trouver des lits pour les patients Covid et non Covid,remarque Nathalie Assez, mais c’est très tendu, surtout depuis une semaine. »
Les boucles WhatsApp entre réanimateurs et urgentistes aident aussi à maintenir l’équilibre entre les hôpitaux, sans compter les réunions de crise qui s’enchaînent. A l’Agence régionale de santé (ARS), une cinquantaine de réanimateurs et de chefs de pôle sont en visioconférence pour un point devenu bihebdomadaire, mardi 30 mars. « On ne voit pas encore le col » de cette flambée épidémique, reconnaît le docteur Benoît Vallet, directeur de l’agence régionale de santé, qui affiche à l’écran la carte de la région sur la circulation du virus, de plus en plus rouge violacée. Malgré les mesures de « freinage » prises le 18 mars dans l’ensemble des Hauts-de-France, les taux d’incidence continuent de monter partout.
Seule exception : le « petit rayon de soleil » de Dunkerque, comme le dit le chef des urgences du centre hospitalier, Christophe Couturier, à ses collègues. La circulation virale, qui dépassait les 1 000 cas pour 100 000 habitants fin février, au moment où un confinement le week-end y a été décidé, a diminué de moitié depuis, et semble amorcer un« début de décrue », espère le médecin.
« On arrive dans une phase où il y a plus d’inconnu »
Mais l’ambiance générale reste extrêmement tendue : le dernier week-end a été difficile dans de nombreux hôpitaux, nécessitant plusieurs transferts vers la métropole lilloise. De 950, le palier de lits de soins critiques ouverts doit passer à 1 000 dans les jours qui viennent, soit plus du double de la capacité habituelle – un niveau jamais atteint jusqu’ici. « On arrive dans une phase où il y a plus d’inconnu », reconnaît Benoît Vallet, après avoir encouragé les réanimateurs à tout faire pour maintenir autant que possible le rythme des sorties de patients des services de réanimation, parfois ralenti le week-end, et à utiliser au maximum la possibilité des évacuations sanitaires vers d’autres régions. « Nous avons encore un long week-end à passer », dit-il, en référence aux trois jours de Pâques qui arrivent.
« Il suffit de peu de choses pour faire basculer un équilibre précaire comme le nôtre », pointe Patrick Goldstein, patron du SAMU du Nord.
« Il suffit de peu de choses pour faire basculer un équilibre précaire comme le nôtre, pointe Patrick Goldstein, patron du SAMU du Nord, et chef des urgences, à la sortie de la réunion. On sent bien que la situation se durcit et que les difficultés sont devant nous. » Le médecin enchaîne avec une réunion de crise avec ses collègues des quatre autres SAMU, avant de s’installer devant le tableau blanc de Jérôme Cuny, pour caler les derniers points des évacuations sanitaires du lendemain. « On aurait pu en faire le double depuis dix jours, dit-il. Mais le facteur limitant, c’est aussi l’accord des familles. »
A une cinquantaine de kilomètres, au centre hospitalier de Valenciennes, le docteur Ugo Fouquet a rencontré la famille qui a donné son accord pour laisser partir la patiente de 62 ans vers la Bretagne. Le jeune homme est encore alerte, malgré vingt-quatre heures de garde. C’était pourtant une « grosse garde », dit-il. Il n’a pu dormir que deux heures, avec trois entrées de malades atteints du Covid-19, un patient qui a dû être dirigé vers Lille, un autre « encore limite » qu’il a dû faire sortir au plus vite, pour trouver une place à un patient encore plus grave.
Sans compter ce transfert. « Ce n’est jamais agréable pour nous, c’est un patient qu’on a pris en charge, dont on s’occupe depuis plusieurs jours, reconnaît-il. En réanimation, on aime bien aussi voir nos patients s’en sortir, et ceux qu’on propose au transfert sont souvent ceux pour lesquels on est le plus optimiste. »
« Beaucoup d’interrogations dans les familles »
Dans le cas de cette malade de 62 ans, ce sont deux enfants âgés d’une trentaine d’années comme lui qu’il a fait venir à l’hôpital la veille. « Ils ont été très compréhensifs, je leur ai bien expliqué que nous arrivions à saturation, et que c’est parce que leur maman est stable qu’on peut envisager ce transfert. » Il leur a aussi proposé d’entrer dans le service un court moment voir leur mère, alors que les visites ne sont pas permises en cette période critique. « Transfert ou non, on est en réanimation, rappelle-t-il. Les patients peuvent s’améliorer comme se dégrader, c’était donc important qu’ils puissent la voir avant, cela permet d’être apaisé. »
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Chez les médecins, on en a bien conscience : le consentement n’a rien de simple, malgré toutes les précautions prises, ou encore les études qui démontrent l’absence de surmortalité ou de « perte de chance » chez les patients transférés, durant les précédentes vagues. Le transfert suppose néanmoins d’accepter de faire prendre un potentiel risque à son proche, pour libérer un lit pour le patient suivant qui en aura besoin.
« Cela provoque beaucoup d’interrogations dans les familles », reconnaît l’urgentiste Jérôme Cuny. Sur le tarmac de l’aéroport, alors qu’il attend de voir l’avion décoller avec ses deux patients évacués du jour, son téléphone sonne déjà. Au bout du fil : un réanimateur de Béthune, puis un autre de Valenciennes lui décrivent de nouveaux malades éligibles au voyage. La machine repart, « on efface le tableau blanc, et on recommence ! »
Retrouvez les dernières actualités dans nos rubriques sur la pandémie et la vaccination.Camille StromboniLille, Valencienne (Nord), envoyée spéciale
*Covid-19 : les transferts massifs de patients, pour éviter la saturation des hôpitaux en Ile-de-France, remis en question
Si des évacuations sanitaires de quelques malades ont lieu chaque jour, les opérations par TGV ne peuvent être effectuées, notamment en raison du désaccord des familles.
Par Claire Mayer(Bordeaux, correspondante) et Camille StromboniPublié le 16 mars 2021 à 20h16 – Mis à jour le 17 mars 2021 à 13h53
Temps de Lecture 5 min.
C’était le dernier levier enclenché par le gouvernement français pour permettre de tenir encore les prochains jours dans les services de réanimation franciliens, au bord de la saturation. Les transferts massifs de patients vers d’autres régions du pays, évoqués par le ministre de la santé, Olivier Véran, jeudi 11 mars, devaient concerner des « dizaines, voire des centaines de personnes ».
Gabriel Attal, le porte-parole du gouvernement, tablait encore, dimanche 14 mars, sur six malades transférés par jour, ainsi qu’une « opération plus massive » par TGV médicalisé en fin de semaine, pour atteindre une centaine d’évacuations, principalement vers les Pays de la Loire, la Nouvelle-Aquitaine et l’Occitanie.
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Mais le plan à grande échelle paraît compromis, à brève échéance. Les deux TGV sanitaires comprenant chacun vingt-quatre patients, envisagés pour jeudi et dimanche, ne partiront pas d’Ile-de-France. « Nous avons dû reporter ce projet », a annoncé Bruno Riou, directeur médical de crise de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui n’a pas de visibilité sur la tenue d’une telle opération dans les semaines qui viennent. Seuls les transferts au fil de l’eau, de trois à six patients par jour et par voie aérienne – ils ont débuté depuis samedi 13 mars –, vont se poursuivre.
Au ministère de la santé, on souligne qu’une dizaine d’évacuations ont ainsi pu avoir lieu ces quatre derniers jours en provenance d’Ile-de-France et que trois sont programmées mercredi 17 mars. « Nous ne sommes pas en mesure de communiquer sur d’autres évacuations sanitaires pour l’instant », indique-t-on rue de Ségur.
Changement du droit de visite
Pourquoi les hôpitaux ont-ils dû renoncer à ces vastes opérations ? « Nous sommes dans l’impossibilité à la fois de trouver des patients éligibles, c’est-à-dire dans un état relativement stable afin de respecter les conditions de sécurité de ce transport, et dont les familles acceptent l’évacuation vers une autre région », explique le professeur Bruno Riou.
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Une « enquête flash » menée le vendredi 12 mars a montré que seulement 11 % des patients Covid-19 en réanimation, ventilés et intubés à l’AP-HP (qui représente la moitié des lits de la région) et dans deux hôpitaux militaires franciliens, étaient éligibles.
« Très peu de familles [de ces patients] ont accepté », rapporte le professeur, pour qui plusieurs facteurs peuvent l’expliquer. « La perception des familles a changé, entre la première vague et aujourd’hui ; elles acceptaient très facilement en mars 2020 pour sauver des vies, mais tout ce qu’elles ont pu entendre ce week-end leur a laissé penser qu’on faisait cela juste pour éviter un confinement. » C’est aussi le changement du droit de visite qui a pu faire pencher la balance, avec la volonté de rester proche du patient : si les visites étaient interdites au pic de la crise au printemps, elles sont désormais autorisées.
Comment vont faire les hôpitaux franciliens, où la tension s’accroît depuis dix jours, avec 1 177 patients Covid-19 en réanimation mardi 16 mars ? « On essaie de faire face en augmentant toujours la déprogrammation d’autres patients, mais il faudra prendre rapidement des décisions importantes », soutient Bruno Riou, qui appelle à des mesures restrictives pour casser la courbe des contaminations depuis plusieurs semaines.
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Avec un service rempli de patients atteints du Covid-19 depuis le début de l’année, le réanimateur Djillali Annane, à l’hôpital de Garches (Hauts-de-Seine), n’a pas pu cependant profiter d’une seule évacuation sanitaire ces derniers jours. « Nos malades sont dans un état trop grave », résume le chef de service, pour qui le transfert de quelques patients ne peut, de toute façon, résoudre le problème, avec désormais une centaine d’admissions quotidiennes en réanimation en Ile-de-France.
« On oublie un peu vite qu’en première vague, les transferts avaient assez vite cessé au profit d’un renfort de personnels soignants », note le réanimateur Djillali Annane.
« On oublie un peu vite qu’en première vague, les transferts avaient assez vite cessé au profit d’un renfort de personnels soignants venant des autres régions », souligne-t-il. La situation est en tout cas de plus en plus tendue : « C’est la quadrature du cercle pour trouver une place ailleurs aux patients qu’on ne peut admettre », alerte le médecin, qui en redirige trois à cinq par jour vers d’autres hôpitaux franciliens.
« La stratégie doit s’adapter pour l’Ile-de-France car nous ne pourrons pas atteindre la centaine de patients évacués de la région cette semaine », souligne également Lionel Lamhaut, médecin au SAMU de Paris, qui participe à l’organisation des transferts depuis le début de la crise épidémique. Avec l’annulation des deux trains sanitaires faute de candidats suffisants, c’est la moitié de l’objectif, au maximum, qui pourra être atteint. « Tout se complexifie pour trouver des places aux patients atteints du Covid, mais aussi aux malades “non Covid”. Ce jeu va devenir quasi impossible dans les jours qui viennent », ajoute-t-il.
« Ça ne réglera pas le problème »
Dans l’une des régions d’accueil, au CHU de Bordeaux, les équipes médicales s’étaient préparées à accueillir les vingt-quatre patients de l’un des deux trains sanitaires prévus. « On a l’habitude de s’organiser avec des déprogrammations progressives », explique son directeur, Yann Bubien, qui rappelle que le centre hospitalier a accueilli cinquante transferts en un an. Une mesure qu’il n’a finalement pas eu à enclencher.
Une dizaine de transferts venant d’Ile-de-France restent en « prévision » en Nouvelle-Aquitaine entre le 17 mars et le 19 mars, en direction de Poitiers, Niort, Limoges, Brive (Corrèze), Bayonne (Pyrénées-Atlantiques) et Pau, indique-t-on à l’agence régionale de santé.
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Mais des interrogations demeurent sur cette stratégie des transferts massifs, selon Benjamin Clouzeau, réanimateur au CHU de Bordeaux. « On est les premiers à dire qu’il faut de la solidarité nationale, dit-il. Mais envisager de transférer une centaine de malades sur la province, ce qui représente moins d’un dixième des patients en réanimation d’Ile-de-France, ne réglera pas le problème, si on ne met pas un frein à l’augmentation des entrées en “réa” à Paris. »
A Bordeaux, les services de réanimation, qui commençaient à voir le nombre de patients Covid-19 diminuer, se remplissent à nouveau progressivement, depuis une dizaine de jours. Mardi 16 mars, le taux d’occupation des lits était de 90 %, dont la moitié de patients touchés par le SARS-CoV-2. « Quand on a appris l’arrivée d’un TGV avec vingt-quatre patients, je ne vous cache pas l’incompréhension,reprend Benjamin Clouzeau. Ça a affecté le moral des équipes, en se disant que si ça se trouve, on repart pour un cycle. »
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