Depuis les années 2010, l’hôpital public s’est vu allouer des ressources plus en fonction des exigences de la politique des finances publiques qu’en considérant les moyens nécessaires pour délivrer des soins de qualité. La crise santaire a changé la donne (Note de Terra Nova)

Comment le Covid transforme le débat sur les dépenses de santé

La lutte contre la pandémie de Covid-19 a largement rouvert le débat sur les dépenses de santé. Au-delà même des urgences actuelles qui justifient des dépenses nouvelles mais sans doute temporaires, c’est la manière même de conduire le débat public sur le niveau d’engagement collectif en faveur de la santé qui doit se transformer. Nous faisons ici plusieurs propositions pour rénover le cadre du débat sur les ressources à allouer à notre système de soins. L’analyse de Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la sécurité sociale et professeur associé à Paris Descartes

Par Pierre-Louis Bras, le 24/03/2021

https://tnova.fr/system/contents/files/000/002/349/original/Terra-Nova_Comment-le-Covid-transforme-le-d_bat-sur-les-d_penses-de-sant__250321.pdf?1616603870

SYNTHÈSE

La lutte contre la pandémie de Covid-19 a largement rouvert le débat sur les dépenses de santé. Au-delà même des urgences actuelles qui justifient des dépenses nouvelles mais sans doute temporaires, c’est la manière même de conduire le débat public sur le niveau d’engagement collectif en faveur de la santé qui doit se transformer.
Depuis 1996, le montant des dépenses de santé est régulé au travers de l’Objectif national de dépense d’assurance maladie (ONDAM). Proposé par le gouvernement, celui-ci fait l’objet d’un débat au Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.
Au cours de la décennie 2010, l’hôpital public, dans le cadre de ce mode de régulation, s’est vu allouer des ressources plus en fonction des exigences de la politique des finances publiques qu’en considérant les moyens nécessaires pour délivrer des soins de qualité. Les tensions liées à cette politique restrictive sont apparues avant la première vague COVID. Mais après cette crise, le rapport de forces politique ayant profondément changé, les besoins du système de soins, du moins ceux des établissements de santé, ont dû être réappréciés. En rupture, avec la décennie précédente, le gouvernement a augmenté fortement les moyens consacrés aux établissements de santé à l’occasion du « Ségur de la santé ». 
Ainsi, il a fallu une crise sanitaire pour que soient révélés les limites du mode actuel de régulation des dépenses de santé. Effectivement, la manière dont est actuellement structuré le débat autour des dépenses de santé est profondément inadapté tant d’ailleurs pour les établissements de santé que pour les soins ambulatoires. Centré sur la valorisation des efforts de maitrise des dépenses, il est organisé autour de sujet annexes mais ne prend pas en compte les réalités concrètes qui comptent vraiment : la demande de soins et son évolution, les effectifs mobilisés pour délivrer les soins, leurs conditions de travail et leur niveau de rémunération, le niveau des investissements dans le système de santé. A partir de ce constat, la note esquisse des propositions pour rénover le cadre du débat sur les ressources à allouer à notre système de soins.

Commentaire de l’auteur

Je conseille la lecture du rapport Arthuis sur la situation des finances publiques. Il est fascinant dans la mesure où avant même la fin de la pandémie, il réinstalle le raisonnement dont je montre dans la note  qu’il est à l’origine de la politique aveugle sur l’ONDAM soit : il faut diminuer la dette, on ne peut pas augmenter les prélèvements donc il faut que les dépenses publiques évoluent au même rythme que le PIB. Conséquence, on applique ce raisonnement macro aux dépenses de santé sans prendre en compte les demande/besoin et l’activité de soins et on aboutit à ce que j’ai décrit sur L’ONDAM.

Ce raisonnement (certains sociologues parleraient de cadrage/framing, d’autres d’idéologies néolibérale et mobiliseraient pour analyser ce rapport tout un arsenal théorique) ne tient qu’au prix :

       – de la mise en exergue du ratio dette brute sur PIB (le grand épouvantail) en négligeant le ratio coût de la dette (beaucoup plus pertinent) ou encore les raisonnements dette nette en prenant en compte les actifs, en omettant de rappeler que la situation nette (actif moins passif) des administrations publiques est positive selon l’INSEE, en ne rapprochant pas recours à l’endettement et investissement…

        –  d’une grande condescendance vis à vis des économistes qui ont revu dans un contexte de taux bas leur recommandation en termes de gestion de la dette. Les travaux d’O. Blanchard ou ceux d’O. Ragot/J. Pisani-Ferry ne font l’objet que d’une note en base de page. Foin de ces travaux d’intellectuels, le bon sens paysan et immémorial nous le dit, la dette c’est mal. On le sait depuis la Fontaine et la Cigale et la Fourmi (voilà une référence idéologique majeure beaucoup plus partagée que Milton Friedman). La comptabilité est un science, l’économie est une pure spéculation si elle contredit la comptabilité… Le fait qu’actuellement, on s’enrichisse en empruntant n’a aucune importance

       – de l’accumulation d’hypothèse pessimistes pour faire trembler le bon peuple. La croissance pourrait être faible, les taux d’intérêt pourraient remonter (et bien s’ils remontent il faudra effectivement changer de braquet), les marchés pourraient perdre confiance, la BCE pourrait changer de politique…. Le ciel pourrait nous tomber sur la tête

       – de la référence au modèle allemand, il ne faut surtout pas faire différemment des allemand sinon c’est mauvais pour l’Europe (le vieux truc de l’Europe comme argument disciplinaire)… Il faut être aussi vertueux que les allemands et ne pas considérer les américains et les britanniques qui, tout le monde le sait, sont de dangereux irresponsables (leur ratio dette sur PIB est proche du notre)

       –  de l’absence de toute considération relative à l’utilité, au bien être que peuvent apporter certaines dépenses publiques. La santé, l’éducation , la sécurité, la culture et même les retraites ce sont des « choses utiles« , appréciées par leurs bénéficiaires même si c’est le résultat de dépenses publiques. L’hypothèse sous jacente est que l’on peut réduire les dépenses publiques sans réduire les services apportés aux assurés mais malheureusement, si des gains d’efficience sont possibles, il ne sont pas si faciles que cela à générer et ne sont pas infinis

       – d’une grande lâcheté sur les modalités de maitrise des dépenses. Si Arthuis et consorts nous disent qu’il ne faut pas faire de « politique du rabot », ils ne nous disent jamais quelles dépenses il faudrait limiter (santé, éducation, retraites, sécurité justice…). Ils prônent la maitrise des dépenses sans surtout préciser lesquelles  … ce qui aboutit nécessairement au « rabot ». Les seules dépenses dont on nous dit qu’il faut les préserver sont celles qui contribuent à la croissance. On ne sait pas trop lesquelles mais il est certain que les dépenses de soins (qui concernent en grande partie des personnes âgées improductives) et les dépenses relatives à l’autonomie ne sont pas de celles qui contribuent à la croissance. Pas un mot non plus sur le fait que la manière la plus usitée depuis 10 ans pour réduire le ratio dépenses publique/PIB est de paupériser les agents publics relativement aux travailleurs du privé (gel du point…).

Pierre Louis Bras