Garantie de revenus, protection sociale… Un nouveau contrat d’installation pour « diminuer les angoisses » des jeunes médecins
Par Aveline Marques le 22-03-2021
Jusqu’à 4250 euros de complément de rémunération par mois. C’est la garantie offerte par le nouveau « contrat de début d’exercice » (CDE) lancé par le ministère de la Santé, à destination des jeunes médecins. Un contrat « unique » à plus d’un titre puisque qu’il remplace les quatre contrats étatiques qui existaient jusqu’ici et qu’il s’adresse à tous les médecins, quel que soit leur statut, leur spécialité ou leur temps d’exercice. Aide complémentaire en cas d’arrêt maladie, avantage maternité/paternité pour les remplaçants, accompagnement à la gestion du cabinet… le point sur les promesses du CDE.
Les salariés ont le CDI, les libéraux auront le CDE. Le ministère de la Santé s’apprête à lancer officiellementson « contrat de début d’exercice » à destination des jeunes médecins qui souhaitent exercer dans des zones sous-denses. Un contrat cumulable avec les aides conventionnelles ou territoriales.
Ce contrat d’aide à l’installation, conclu avec les ARS, est né d’un constat : celui du faible recours aux dispositifs étatiques existants. Seuls 1307 contrats « jeunes médecins » ont en effet été signés depuis 2013, dont 1208 contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG). Dans un rapport rendu en septembre 2019, le Dr Sophie Augros, ancienne présidente du syndicat Réagjir* mandatée par le ministère sur la question, notait que seuls 7 à 8% des jeunes médecins éligibles en 2018 avaient signé un contrat PTMG. Le contrat de praticien de médecine ambulatoire (PTMA), signé par 71 médecins, offre quant à lui des « avantages trop maigres », tandis que le contrat de praticien territorial de médecine de remplacement (PTMR), signé par 19 personnes seulement, fixait des seuils d’activité « inatteignables » pour ceux qu’il est censé cibler, les internes remplaçants et les remplaçants thésés depuis moins de trois ans. Enfin, très spécifique, le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (Pias) n’a été signé que par 9 médecins
*.Aides à l’installation : un « échec » à 225 millions d’euros par an
Alors que plusieurs voix se sont élevées ces dernières années pour dénoncer le gâchis des aides à l’installation, plaidant pour la contrainte, une refonte s’imposait. Objectif premier : simplifier le dispositif… y compris aux yeux des ARS. « On avait quatre contrats à porter, on en a plus qu’un », a salué Marine Chauvet, directrice adjointe soins de proximité et formation en santé à l’ARS de Bretagne, lors d’une conférence de presse organisée par le ministère, lundi 22 mars. Ce contrat concerne toutes les situations, tous les statuts de professionnels qui s’installent, les généralistes, les spécialistes, les collaborateurs, les remplaçants… ». Et ce, qu’ils exercent à temps plein ou à temps partiel. « Dans les contrats précédents, nous avions des seuils : c’était blanc ou noir pour bénéficier d’une garantie de ressources. Alors que là, on est engagé sur une proratisation ce qui permet de s’adapter au temps d’exercice des médecins », souligne la représentante de l’ARS Bretagne. Ainsi qu’aux aspirations des jeunes médecins, qui veulent pouvoir concilier vie professionnelle et vie personnelle ou exercice libéral et salarié.
Comme pour le PTMG, le point fort du CDE reste la garantie de rémunération offerte aux jeunes médecins qui n’atteignent pas un certain plafond de revenus, fixé par arrêtéen fonction de leur statut et de leur temps d’exercice. Le « risque économique » est en effet un frein majeur à l’installation pour 89% des internes en médecine générale, relève Morgan Caillault, président de l’Isnar-IMG, s’appuyant sur les résultats d’une enquête du syndicat. Si l’aide financière n’est pas le critère déterminant de l’installation en cabinet, elle, en influence le lieu pour près de 9 répondants sur 10, insiste-t-il.
Concrètement, un médecin généraliste installé ou collaborateur exerçant 5 demi-journées par semaine (le minimum requis pour ce contrat) pourra ainsi toucher jusqu’à 2350 euros par mois de complément de revenus, et un médecin exerçant 9 demi-journées, jusqu’à 4250 euros de complément de revenus. La somme versée dépendra du montant des honoraires touchés, un minimum étant fixé pour chaque tranche d’activité et statut. En échange, le médecin signataire doit respecter les tarifs opposables
.Aides à l’installation : une généraliste roumaine déplaque avant d’exercer (pour la cinquième fois)
Mais contrairement au PTMG, d’une durée d’un an renouvelable, la garantie financière du CDE, conclu pour 3 ans, ne s’applique que lors de la première année. « On s’aperçoit surtout que c’est la première année dont on en a besoin, relève Marine Chauvet. Dans un territoire déficitaire, il est facile de développer sa patientèle. »Pour la représentante de l’ARS, la garantie de revenus, plus qu’une « aide financière », est surtout l’opportunité de « dégager du temps » pour bien s’installer, pour « repérer les pairs », et « s’inscrire dans un exercice coordonné ». C’est d’ailleurs une condition sine qua non du contrat : le signataire doit s’engager dans un dispositif d’exercice coordonné dans les deux ans suivant la signature du contrat (maison de santé, CPTS et/ou équipes de soins). « On le sait, c’est ce qui permet d’assurer la pérennité de l’installation et de l’exercice, insiste Sophie Augros. Il ne faut pas qu’on soit sur des médecins mercenaires qui viendraient chercher une aide. »
Autre avantage de ce contrat…
la protection sociale, valable toute la durée du contrat. Alors que rares sont les jeunes médecins qui ont souscrit une prévoyance privée, le CDE permet de bénéficier d’un complément de revenus entre le 8e et le 90e jour d’arrêt maladie, équivalent à environ 70 euros par jour pour un médecin exerçant au moins 9 demi-journées par semaine. Pour les remplaçants, il offre une aide maternité/paternité/adoption équivalente à l’avantage supplémentaire dont bénéficient les médecins installés, signataires de la convention.
Enfin, les ARS s’engagent à proposer aux jeunes médecins un accompagnement à la gestion de l’entreprise médicale qu’est le cabinet, angle mort des études de médecine et autre source d' »angoisses » pour les jeunes.Combien gagne un médecin ?
Echaudé par l’échec des PTMG et autres contrats à sigles, le ministère se refuse à fixer un objectif chiffré de signature annuel pour le CDE. Les sommes engagées étant issues du fonds d’intervention régional (FIR) des ARS, il n’y aura pas de limites, promet-on. En Bretagne, « une dizaine » de contrats sont d’ores et déjà en attente de signature, signale Marine Chauvet, qui table sur un nombre au moins équivalent à celui du PTMG, soit 25 par an en moyenne. Les ARS ne seront plus restreintes aux seules ZIP (zones d’intervention prioritaire) et ZAC (zones d’action complémentaire) mais pourront contractualiser avec un jeune médecin qui s’installe dans les 10 km alentours. « On sait que leur installation peut profiter aux zones prioritaires, l’objectif est avant tout de les desservir », insiste Sophie Augros. Verdict dans quelques années.
*Regroupement autonome des généralistes jeunes Installés et remplaçants.
**Bonne réaction des jeunes généralistes remplaçants (Reagjir)
*Aides à l’installation : un « échec » à 225 millions d’euros par an
Par A.M. le 27-07-2018
Rendu public cette semaine, le rapport de la commission d’enquête parlementaire sur l’égalité de l’accès aux soins fustige les multiples dispositifs incitatifs destinés aux médecins mis en place ces dix dernières années, qui créent parfois un « effet d’aubaine ».
« C’était un mauvais calcul. Non pas que ce ne soit pas utile, dans certains cas du moins, mais cela a également créé beaucoup d’aubaine, en attirant notamment des médecins étrangers qui venaient s’installer pour un ou deux ans dans un territoire puis repartaient, empêchant tout fidélisation des patients. » Ce constat a été dressé par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, le 26 juin dernier lors de son audition devant la commission d’enquête parlementaire sur l’égalité de l’accès aux soins sur le territoire et sur « l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre ». Sur ce point, le rapport rendu par le député UDI Philippe Vigier la semaine dernière est formel : c’est un « échec ».
« Risque de redondance et de concurrence » entre territoires
« Etat, ARS, collectivités territoriales, assurance maladie ont en effet lancé en ordre dispersé, sans véritable stratégie d’ensemble, des initiatives dont l’articulation est imparfaite et [qui] se sont superposées sans évaluation intermédiaire, pour reprendre la formule des sénateurs Jean-Noël Cradoux et Yves Daubigny », relève le rapport
.**Déserts : « Nous sommes au bord de l’explosion, c’est l’échec total des politiques publiques »
S’agissant des aides mises en place par les collectivités territoriales, le rapport critique « l’absence de visibilité », « le chevauchement imparfait des zonages », et le « risque de redondance et de concurrence » entre territoires, qui peut parfois aboutir à l’apparition de « poches surmédicalisées ».
Il fustige…
« l’impact quasi-nul et les effets d’aubaine » des différentes aides conventionnelles à l’installation mises en place depuis 2007 par l’assurance maladie : de l’avenant 20 de la convention 2005 instaurant une majoration de 20% des honoraires pour les généralistes libéraux exerçant en groupes dans les zones sous-denses aux quatre contrats mis en place par la convention de 2016, qui coûtent 30 millions d’euros chaque année, en passant par les « options » de la convention 2011.
Les contrats avec garantie de revenus créés par la LFS de 2013 et gérés par les ARS ne font pas mieux: 954 contrats de praticien de médecine générale ont été signés pour un montant total de 7.5 millions d’euros et seuls 352 étaient actifs en décembre dernier.
225 millions d’euros
Par ailleurs, depuis sa mise en place en 2010, plus de 2800 contrat d’engagement de service public (CESP) ont été conclus, pour un montant de 29.5 millions en 2017. Une montée en charge « poussive » due à une méconnaissance du dispositif, juge le rapporteur.
Quant aux aides fiscales (dispositif des ZRR et exonération d’impôt sur le revenu pour la rémunération perçue au titre de la participation à la PDSA), qui ont coûté 78 millions d’euros en 2017, elles ne constituent pas à l’évidence le facteur majeur d’installation, conclue le rapport.
Au total, calcule le député, les différentes aides coûtent chaque année près de 225 millions d’euros à la collectivité, alors que la part des installations en zone fragile n’a progressé que de 0.5 point entre 2010 et 2016, pour atteindre 10.1%.
Déserts : « Nous sommes au bord de l’explosion, c’est l’échec total des politiques publiques »
Par Aveline Marques le 26-07-2018
De la Paces à l’exercice des médecins étrangers en passant par l’internat et le régime des remplaçants, la commission d’enquête parlementaire sur l’égalité de l’accès aux soins a creusé durant quatre mois pour trouver les solutions qui permettraient d’accroître le temps médical disponible à court et moyen terme. Elle vient de rendre un rapport de 237 pages, contenant au total 28 propositions. Décryptage avec son rapporteur, le député pro-coercition Philippe Vigier (UDI), qui a tenu à soutenir personnellement trois mesures contre vents et marées.
Egora.fr : Votre rapport commence par dresser le constat de l’échec des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre les déserts médicaux. Est-ce à dire que les aides à l’installation sont inutiles ?
Philippe Vigier : L’accès aux soins sur l’ensemble du territoire français, jusque dans Paris, est de plus en plus difficile. Et pourtant il y a un certain nombre de décisions qui ont été prises ces dernières années et beaucoup d’argent public qui a été mis sur la table.C à 35, conventionnement sélectif, délégations aux pharmaciens… les 27 propositions du rapport Vigier
C’est un échec total des politiques publiques qui ont été conduites. Tout ça remonte à loin : au numerus clausus fortement diminué il y a une trentaine d’années et qui n’a été réaugmenté qu’en 2004-2005, à l’encouragement au départ à la retraite des médecins autour des années 2000… Et il y a un mal plus profond. Il y a de moins en moins de jeunes qui veulent s’installer en ville ; ils travaillent moins qu’ils ne travaillaient auparavant du fait d’une organisation de la vie qui est différente, de la féminisation de la profession… Quand vous…
additionnez tout ça, il y a moins d’heures de médecin disponibles qu’il n’y en avait il y a 20 ans alors qu’il y a davantage de maladies chroniques.
Cet ensemble de causes a conduit à un véritable naufrage, nous sommes au bord de l’explosion. Si la médecine libérale va mal, la médecine publique ne va très bien non plus : il y a 30% de postes vacants.
Les aides à l’installation ont permis quelquefois d’attirer un médecin à tel endroit. Ça a permis de gérer la pénurie, mais ça ne suffit pas. Ce n’est pas parce que vous donnez un chèque de 50.000 euros que quelqu’un va rester 5 ans. On voit bien le nomadisme qui s’organise… On ferait mieux de revaloriser de 10 euros les consultations en zone sous-dense.
C’est l’une des trois propositions du rapporteur, qui a été d’ailleurs bien accueillie par les syndicats. Pourquoi n’a-t-elle pas été retenue par la commission ?
Oui il y a 25 propositions qui ont été adoptées par la commission, sur lesquelles on est parvenu à un arbitrage (le numéro unique de régulation, par exemple), et trois autres qui sont celles du rapporteur.
La revalorisation de la consultation, c’est un moyen d’incitation très fort. C’est une reconnaissance de l’acte du généraliste qui a été sous-valorisé. Une consultation peut durer un quart d’heure comme une heure et vous avez en face de vous quelqu’un qui est Bac+10, +11, +12, qui a de plus en plus de paperasseries, de contraintes administratives. C’est quand même normal que la reconnaissance se traduise aussi sur le plan financier…
Autre proposition qui n’a pas fait l’unanimité, la régulation…
Alors on ne parle pas des 25 propositions et on va chercher les trois dernières ! Ce serait le mépris de 4 mois de travail de la commission d’enquête parlementaire. On ne peut pas gommer…
comme ça 31 auditions, 40 contributions individualisées, 128 personnes qui sont venues…
D’abord, aucune des 25 autres mesures n’a fait l’unanimité : on a voté majoritairement.
Ensuite ne tombez pas dans le panneau : j’ai dit que si les 25 autres mesures ne marchaient pas, on en serait conduit à la régulation.
Quelles sont les propositions qui doivent être mises en œuvre sans délai ?
Elles sont nombreuses. L’exonération des charges sociales pour les médecins retraités en exercice, le nouveau statut de médecin assistant de territoire, le statut de travailleur non salarié pour les médecins remplaçants ou non thésés qui viennent prêter main forte à des médecins installés…
C’est aussi permettre aux 12.000 médecins diplômés de l’étranger qui travaillent dans les hôpitaux publics français de passer l’examen de vérification des connaissances et compétences pour être inscrit à l’Ordre et avoir l’autorisation d’exercer en libéral [en les dispensant de la période probatoire de trois ans, NDLR].
Pour les remplaçants, on propose de passer à un système déclaratif, et non d’autorisation. De même pour les médecins adjoints : il y quand 2000 à 3000 médecins…
non thésés dans la nature, il faut les récupérer.
La commission plaide aussi pour le retour aux internats régionaux. En quoi est-ce une solution ?
Il suffit de regarder les statistiques : quand vous êtes formé dans une région, vous avez plus d’une chance sur deux d’y rester pour votre vie professionnelle et familiale. On revient à ce qui marchait. Dans une région, il est très facile de savoir quels sont les besoins pour chaque spécialité. A partir de là, on ouvre le concours en fonction des besoins. C’est du cousu main pour la formation des médecins. Pour autant, je laisse la liberté de choix des endroits : on pourrait passer trois concours. Avec l’examen national classant, vous n’avez aucun choix. Si vous voulez être radiologue à Lyon, vous avez intérêt à être dans les 600 premiers. Si vous êtes 7000e, c’est terminé. C’est une coercition.
** »Réaliste », « simple » et « incitatif » : les jeunes généralistes et remplaçants saluent le nouveau contrat d’installation
Par Louise Claereboudt le 29-04-2021
Le syndicat des jeunes généralistes et remplaçants (Reagjir) s’est réjoui de la mise en place du nouveau “contrat de début d’exercice” (CDE), en remplacement des quatre formes de contrat déjà existantes, qui avaient “montré leurs limites”. Il permet aux jeunes médecins, y compris aux remplaçants, de bénéficier d’une garantie de revenus pendant un an s’ils s’engagent à exercer dans une zone sous-dense.
“Nous nous réjouissons de l’arrivée de ce nouveau contrat […] et espérons que les nouvelles garanties de rémunération et la protection sociale qu’il offre inciteront les généralistes à s’installer en libéral dans les territoires sous-denses”, a déclaré le Dr Laure Dominjon, présidente du syndicat Reagjir, dans un communiqué diffusé ce jeudi 29 avril.
Officialisé par un arrêté publié au Journal officiel le 13 février dernier, le nouveau contrat de début d’exercice (CDE), prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, entend ainsi inciter l’ensemble des jeunes médecins, quelle que soit leur spécialité ou leur statut, à s’installer ou à remplacer en libéral dans des zones sous-dotées en échange de multiples avantages.
Remplaçant les précédents contrats étatiques “ayant montré leurs limites”, présentant “une lecture complexe” et des “contreparties […] inatteignables”, notamment pour les remplaçants (PTMG, PTMA, PTMR et PIAS), il propose aux étudiants titulaires d’une licence de remplacement et aux médecins remplaçants ou installés en libéral depuis moins d’un an, de bénéficier d’une rémunération complémentaire aux revenus des activités de soins – jusqu’à 4.250 euros – durant une année, d’une protection sociale (IJ en cas de maladie, de congé maternité ou paternité) ainsi que d’un accompagnement à l’installation ou à la gestion entrepreneuriale. « J’ai traversé une période financièrement très compliquée » : les médecins remplaçants, oubliés du Covid
En contrepartie, le jeune praticien qui a signé ce contrat de début d’exercice, conclu avec l’agence régionale de santé (ARS), s’engage à “exercer au minimum cinq demi-journées par semaine quand il est installé (ou collaborateur) en cabinet libéral dans certaines zones” ou, au minimum “29 journées par trimestre lorsqu’il exerce en tant que remplaçant, dont au moins 80% de son activité dans les zones”, et ce, pendant au moins trois ans, précise un arrêté du 2 février qui définit les modalités. Il s’engage par ailleurs “à respecter les tarifs opposables” et à s’engager dans les deux ans suivant la signature du contrat dans une MSP, CPTS, ESP ou ESS.
Ce contrat, d’une durée de trois ans, est non renouvelable.
Un modèle jugé “plus simple et plus incitatif” par Reagjir qui déplore que “l’entrée dans le libéral [puisse] s’avérer parfois compliquée et chronophage”, décourageant bon nombre de jeunes diplômés à s’installer : en 2018, 75% des internes envisagaient de s’installer en libéral mais on comptait seulement 12% de nouveaux installés en 2018”, écrit le syndicat, s’appuyant sur une enquête de la commission jeunes médecins du Conseil national de l’Ordre des médecins.
“Il y a trois bonnes nouvelles à la lecture de cet arrêté : il est réaliste en termes d’engagement et de rémunération, il offre une vraie protection sociale et il propose un accompagnement entrepreneurial qui faisait défaut jusque-là. Le montant de la rémunération complémentaire qui peut être versée a été revu à la hausse et les contreparties (notamment pour les remplaçants) ont été révisées afin d’être en accord avec l’activité de soins réellement réalisée par les médecins”, a salué Laure Dominjon, qui note toutefois que d’autres déterminants, notamment familiaux, influent sur l’installation des jeunes médecins.
Voir aussi:
Santé-Environnement-Politique 