Covid-19 : la Cour des comptes dénonce l’impréparation de l’Etat face à la crise sanitaire
L’institution critique notamment le « décrochage » du nombre de lits disponibles en réanimation et appelle à en repenser le financement.
Par Camille Stromboni et Audrey TonnelierPublié le 19 mars 2021 à 05h18 – Mis à jour le 20 mars 2021 à 09h08
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Trop faible anticipation de la crise sanitaire et impréparation des services publics concernés, au premier rang desquels la santé et l’éducation nationale : c’est la critique que la Cour des comptes adresse au gouvernement dans son rapport annuel « version Covid », publié jeudi 18 mars. Exceptionnellement expurgé du traditionnel chapitre sur la situation des finances publiques, qui sera traitée par l’institution financière début avril dans un rapport spécifique commandé par Matignon, cet exercice annuel s’est, cette année, concentré sur « les effets concrets et la gestion opérationnelle » de la crise sanitaire. « Le premier enseignement à tirer, c’est une faible anticipation de la crise au sein des acteurs publics », même si ces derniers « se sont fortement mobilisés et ont fait preuve d’une très grande capacité de réaction et même d’innovation » une fois dans l’œil du cyclone, a indiqué Pierre Moscovici, le président de la Cour des comptes.
https://www.ccomptes.fr/fr/publications/le-rapport-public-annuel-2021
Côté santé, l’institution de la rue Cambon s’est penchée sur la réanimation et les soins critiques en général. Un sujet majeur, puisque la tension dans les hôpitaux est un critère décisif dans les décisions de confinement et reconfinement qui rythment la vie des Français depuis un an. C’est précisément l’un des secteurs où la crise n’a été que « faiblement » anticipée, relève la Cour. Il n’existait pas de« plan adapté » dans les services de réanimation des hôpitaux pour gérer une telle déferlante, avec le passage, entre le 1er janvier et le 15 avril 2020, de 5 080 à 10 707 lits.
La « forte capacité de mobilisation » des acteurs et les « déprogrammations massives » des autres activités ont permis de faire face à l’afflux des malades. Mais un an plus tard, le constat est sans appel : « Ce secteur mal préparé à affronter la crise doit désormais être mieux armé », avertit la Cour. « Depuis 2013 au moins, l’offre de soins critiques a décroché par rapport aux besoins d’une population française qui vieillit », a souligné M. Moscovici.
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« Ce secteur mal préparé doit désormais être mieux armé »
Le nombre de lits en réanimation a ainsi progressé de 0,17 % par an depuis près d’une décennie, soit dix fois moins vite que le nombre de personnes âgées, qui représentent les deux tiers des malades qui y sont hospitalisés. A la veille de la crise sanitaire, il n’y avait plus que 37 lits de réanimation pour 100 000 habitants de plus de 65 ans, contre 44 en 2013.
Les recommandations de l’institution sont dès lors centrées autour du renforcement des personnels de ces services si particuliers, dans la droite ligne des demandes de nombreux médecins et infirmiers de réanimation depuis des mois : reconnaissance de la spécialité des infirmiers en réanimation, insertion d’un module en soins critiques dans la formation de l’ensemble des infirmiers, augmentation des effectifs de médecins réanimateurs…
« Nous sommes contents de voir que la Cour juge nécessaire, comme nous, d’augmenter les capacités en réanimation et pour cela de passer par les modalités que nous préconisions dans un courrier au gouvernement dès le mois de juin »,pointe Djillali Annane, président du Syndicat des médecins réanimateurs, qui rappelle que le débat n’était pas forcément tranché. « Certains nous répondent encore régulièrement que le problème n’est pas celui des capacités de réanimation », insiste-t-il
En ligne de mire : le système dit « de tarification à l’activité »
Plus inattendu de la part de l’institution garante de l’orthodoxie budgétaire, elle remet en question le mode de financement des services de soins critiques, qui a « participé indirectement à leur recul progressif au regard des besoins ». En ligne de mire : le système dit « de tarification à l’activité », qui domine à l’hôpital depuis deux décennies, fortement décrié chez les médecins comme le cœur de« l’hôpital-entreprise » ayant pris le pas sur les besoins de santé.
Ce sont 115 000 euros de déficit moyen que génère pour un établissement l’ouverture d’un lit de réanimation médicale, évalue la Cour. Ce mécanisme de fixation d’un tarif par l’Etat, associé à chacune des activités médicales, qu’il reverse ensuite à l’hôpital, a fait de la réanimation une « activité structurellement déficitaire », avec cet « effet de ciseau entre des baisses de tarif et une augmentation des charges », déplore le rapport, qui appelle à un « nouveau modèle de financement des soins critiques », sans en préciser les contours. « La mise sous tension financière indifférenciée de ces activités est un non-sens, dans la mesure où, à la différence de la chirurgie, il n’existe aucune alternative à la réanimation », a asséné M. Moscovici.
Dans le rapport, les magistrats relèvent les limites de la « planification hospitalière ». Elle a abouti « à la concentration, certes souhaitable, des unités de soins critiques sur des plateaux techniques mieux étoffés », mais « elle devrait aussi rechercher l’adaptation du nombre de lits aux besoins croissants d’une population qui vieillit, et corriger les inégalités territoriales ». Selon M. Moscovici, « l’objectif nécessaire de concentration de l’offre ne peut pas demeurer le seul acte de la politique sanitaire ».
Outre la santé, la Cour s’est également penchée sur la manière dont l’éducation nationale s’est adaptée dans l’urgence au premier confinement de mars 2020, qui a vu tous les élèves renvoyés chez eux du jour au lendemain. « L’absence de plan de continuité dans les établissements scolaires, ainsi qu’une appropriation antérieure du numérique encore trop limitée pour permettre le basculement rapide dans l’enseignement à distance généralisé (…) n’a pas garanti la poursuite des apprentissages pour tous les élèves », résume M. Moscovici. La Cour estime ainsi qu’« environ 5 % d’entre eux, soit 600 000 enfants, étaient en rupture numérique ». Même absence de plan de continuité systématique dans l’hébergement et le logement des personnes sans domicile pendant la crise, relève l’institution.
Cette dernière est moins critique sur le fonds de solidarité pour les entreprises. Ce dispositif-phare de soutien aux entreprises « a permis de limiter les effets de la crise », apprécie la Cour. En revanche, le renforcement du fonds depuis l’automne pour compenser les pertes d’exploitation d’entreprises plus grandes engendre « un risque de fraude significativement augmenté », et son arrêt en sortie de crise « pourrait entraîner un ressaut important des défaillances d’entreprises ».
Enfin, la Cour insiste sur le coût financier élevé de la crise, qu’il s’agisse de l’assurance-chômage, dont le déficit a explosé, ou de la dette de l’Unédic (65 milliards d’euros attendus fin 2021). Ces conclusions sont encore loin d’être exhaustives : le rapport annuel 2022 de l’institution sera, lui, entièrement consacré au bilan de la crise liée au Covid-19 et à ses conséquences. On sera alors en pleine campagne présidentielle.
Camille Stromboni et Audrey Tonnelier
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