La Cour des comptes recommande de mieux armer les services de réanimation
Dans son rapport annuel rendu public jeudi 18 mars, l’institution financière se penche sur les services de réanimation et de soins critiques.
Publié aujourd’hui à 15h57, mis à jour à 18h14
La France dispose-t-elle de suffisamment de lits de réanimation ? La Cour des comptes vient apporter sa contribution dans ce débat central depuis le début de la crise du Covid-19, où les confinements et reconfinements se décident en fonction, notamment, de la tension dans les hôpitaux. Dans son rapport annuel rendu public jeudi 18 mars,* l’institution financière se penche sur les services de réanimation et de soins critiques.
C’est l’un des secteurs où la crise n’a été que « faiblement » anticipée, relève la Cour. Il n’existait pas de « plan adapté » dans les services de réanimation des hôpitaux*** pour gérer une telle déferlante, avec le passage, entre le 1er janvier et le 15 avril 2020, de 5 080 à 10 707 lits. La « forte capacité de mobilisation » des acteurs et les « déprogrammations massives » des autres activités ont permis de faire face à l’afflux des malades. Mais un an plus tard, le constat et les recommandations sont sans appel. « Ce secteur mal préparé à affronter la crise doit désormais être mieux armé », peut-on lire dans le rapport.
Reconnaissance de la spécialité des infirmiers en réanimation, insertion d’un module en soins critiques dans la formation de l’ensemble des infirmiers, augmentation des effectifs de médecins réanimateurs… Les recommandations de la Cour sont centrées autour du renforcement des personnels de ces services si particuliers, dans la droite ligne des demandes de nombreux médecins et infirmiers de réanimation depuis des mois.
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« Un an, jour pour jour, après le début du premier confinement, et alors que la pandémie contraint plus que jamais notre système de santé, la situation à l’hôpital n’a que peu évolué », ont dénoncé de nouveau, jeudi 18 mars, les médecins réanimateurs du Conseil national professionnel médecine intensive réanimation, appelant à une « augmentation durable des moyens humains et des capacités de réanimation ».
Un « nouveau modèle de financement »
« Nous sommes contents de voir que la Cour juge nécessaire, comme nous, d’augmenter les capacités en réanimation et pour cela de passer par les modalités que nous préconisions dans un courrier au gouvernement dès le mois de juin »,pointe Djillali Annane, président du Syndicat des médecins réanimateurs, qui rappelle que le débat n’était pas forcément tranché. « Certains nous répondent encore régulièrement que le problème n’est pas celui des capacités de réanimation », insiste-t-il.
Plus inattendu de la part de l’institution garante de l’orthodoxie budgétaire, la Cour remet en question le mode de financement des services de soins critiques, qui a « participé indirectement à leur recul progressif au regard des besoins ». Soit ce système dit de tarification à l’activité, qui domine à l’hôpital depuis deux décennies, fortement décrié chez les médecins comme le cœur de « l’hôpital entreprise » ayant pris le pas sur les besoins de santé
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Ce sont 115 000 euros de déficit moyen que génère pour un établissement l’ouverture d’un lit de réanimation médicale, évalue la Cour. Ce mécanisme de fixation d’un tarif par l’Etat, associé à chacune des activités médicales, qu’il reverse ensuite à l’hôpital, a fait de la réanimation une « activité structurellement déficitaire », avec cet « effet de ciseau entre des baisses de tarifs et une augmentation des charges », déplorent les auteurs du rapport, qui appellent à un « nouveau modèle de financement des soins critiques », sans en préciser les contours.
L’institution défend, en revanche, la nécessité de prendre en compte « l’impact du vieillissement de la population » et d’augmenter l’offre de soins en conséquence. Le nombre de lits en réanimation a progressé de 0,17 % par an depuis près d’une décennie, soit dix fois moins vite que les effectifs de personnes âgées, qui représentent les deux tiers des malades qui y sont hospitalisés. A la veille de la crise sanitaire, il n’y avait ainsi plus que 37 lits de réanimation pour 100 000 habitants de plus de 65 ans, contre 44 pour 100 000 en 2013.
« La planification hospitalière a limité son ambition à la concentration, certes souhaitable, des unités de soins critiques sur des plateaux techniques mieux étoffés. Elle devrait aussi rechercher l’adaptation du nombre de lits aux besoins croissants d’une population qui vieillit et corriger les inégalités territoriales », peut-on lire dans le rapport annuel de la Cour.
*L’Etat a manqué d’anticipation dans la gestion de la crise sanitaire, juge la Cour des comptes
Dans les hôpitaux, dans l’organisation de la continuité scolaire ou en matière de prise en charge des sans-abri, « les dispositifs d’anticipation de crise n’étaient pas au rendez-vous », étrille l’institution dans son rapport annuel.
Le Monde avec AFPPublié aujourd’hui à 16h29, mis à jour à 16h42
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Le manque d’anticipation de l’Etat a pénalisé l’efficacité de nombreuses administrations et opérateurs publics dans la gestion de l’épidémie de Covid-19. C’est la conclusion faite par la Cour des comptes dans son rapport annuel, publié jeudi 18 mars.
Reportant au mois prochain sa traditionnelle évaluation de l’état des finances publiques, l’institution consacre une large part de ce rapport aux « premiers enseignements » de la crise sanitaire. Elle estime que « les acteurs publics n’accordent pas suffisamment d’attention à la gestion des risques, à leur préparation, quelle que soit leur nature ». Dans les hôpitaux, dans l’organisation de la continuité scolaire ou en matière de prise en charge des sans-abri, « les dispositifs d’anticipation de crise n’étaient pas au rendez-vous ».
Ainsi, si « la mobilisation sans précédent » des services de réanimation « a permis de faire face à l’urgence », ces services étaient « mal préparés à affronter une telle situation » et des réformes structurelles s’imposent, juge la Cour des comptes.
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Entre la mi-mars et la fin mai 2020, « une réorganisation générale des services de réanimation a permis une augmentation des capacités d’hospitalisation » qui sont passées de 5 080 lits au 1er janvier à 10 707 lits le 15 avril. Mais, pour trouver des personnels soignants « formés et entraînés à la réanimation », « principale difficulté pour conduire cette évolution rapide », il a fallu déprogrammer toutes les activités de soins non urgentes.
« L’impact à long terme en matière de santé publique des déprogrammations (…) reste aujourd’hui inconnu et potentiellement considérable », alerte l’institution.
« Forte capacité de mobilisation »
En revanche, l’aide au retour des Français qui se sont retrouvés coincés à l’étranger à l’annonce du premier confinement a montré la capacité d’adaptation de l’administration. C’est d’ailleurs grâce à la « forte capacité de mobilisation » des agents que les opérateurs publics ont finalement pu globalement s’adapter à la crise après un temps de « désorganisation », que ce soit dans les hôpitaux, au sein de l’administration fiscale pour délivrer les aides, ou au sein de l’Unédic, souligne la Cour.
L’institution financière salue également la capacité d’« innovation » et de « réaction » des acteurs publics pour faire face à une situation inédite. Mais elle relève aussi le « coût financier élevé » de la crise et pointe l’efficacité « discutable »de certaines dépenses du fait de l’impréparation des acteurs publics, ou le besoin de « mieux contrôler » certaines d’entre elles, par exemple le dispositif du fonds de solidarité pour les entreprises.A
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La crise a aussi mis en lumière les lacunes du financement de certains services publics, comme la tarification des soins critiques (soins intensifs, réanimation, etc.) ou le financement des services ferroviaires, conclut la Cour des comptes.
Absente de ce rapport annuel, la traditionnelle évaluation de l’état des finances publiques attendra le mois prochain. Matignon a en effet commandé à l’institution financière un travail spécifique sur le sujet face à l’explosion de la dette publique avec l’augmentation des dépenses pour faire face à la crise sanitaire.2,3 millions d’hospitalisations en moins en 2020, selon la Fédération hospitalière de France
La baisse d’activité des hôpitaux et cliniques, massive pendant la première vague de Covid-19, s’est accentuée avec les déprogrammations de l’automne. Les établissements de santé ont finalement accueilli l’an dernier 2,3 millions de patients de moins qu’en 2019, constate Cécile Chevance, responsable du pôle finances de la Fédération hospitalière de France (FHF). Ce bilan comprend 1,4 million d’actes médicaux et 900 000 interventions chirurgicales.
La seconde vague épidémique a évidemment alourdi le bilan, même si les établissements de santé ont « déprogrammé de façon moindre » qu’au printemps, en préservant plutôt les actes « ambulatoires » (sans nuit à l’hôpital), souligne Mme Chevance.
La tendance globale est un peu meilleure depuis janvier, car « on essaie de déprogrammer le moins possible, avec une gradation dans le temps et au niveau territorial », explique-t-elle. Mais « malgré tout on déprogramme encore dans certaines régions », notamment en Ile-de-France, en Provence-Alpes-Côte d’Azur et dans les Hauts-de-France.
Le Monde avec AFP
Hôpital : manque de lits et d’effectifs, la Cour des comptes tire les premières leçons de la crise sanitaire
par Véronique Julia publié le 18 mars 2021 à 17h28
https://www.franceinter.fr/sciences/hopital-manque-de-lits-et-d-effectifs-la-cour-des-comptes-tire-les-premieres-lecons-de-la-crise-sanitaire
La Cour des comptes a publié ce jeudi son rapport annuel 2021 consacré pour une large part à la gestion de la crise sanitaire. Parmi les problèmes, la Cour pointe le recul des capacités d’hospitalisation en soins critiques en regard des besoins.
Dans son rapport public annuel, la Cour des comptes étrille les politiques de santé de ces dernières années qui n’ont pas, d’après elle, suffisamment investi en lits et en personnels dans ces services. D’où un manque de lits chronique, que cette crise aigüe met d’autant plus en lumière.
À lire – SOCIÉTÉÀ l’hôpital de Montfermeil, en Seine-Saint-Denis : « En réanimation, les patients arrivent tout le temps »
Au 1er janvier 2020, il y avait 5 080 lits de réanimation en France. En déprogrammant massivement, on a pu doubler cette capacité au 15 avril mais à quel prix !
La Cour des comptes pointe le fait que le nombre de lits au départ n’était pas suffisant. Depuis 2013, ce nombre de lits n’a augmenté que de 0,17% par an, c’est dix fois moins que la progression, dans le même temps, du nombre de personnes âgées qui constituent pourtant les deux tiers des patients accueillis dans ces services.
Reconnaître les compétences infirmières
Si on avait accompagné correctement cette progression, on aurait attaqué la crise avec près de 6 000 lits disponibles. La Cour déplore des inégalités territoriales et surtout des difficultés de recrutement : pas assez de médecins, des effectifs infirmiers marqués par un turn-over très élevé, des conditions de travail éprouvantes, un manque de reconnaissance.
Les effectifs sont calculés au plus juste, résultat, dès qu’il y a surchauffe, on n’a pas de volant de sécurité. C’est une gestion à flux tendu qui s’explique notamment par le modèle de financement de l’hôpital : les charges augmentent, et les tarifs diminuent. Ouvrir un lit supplémentaire, c’est creuser le déficit.
Tout ça est donc à revoir, estime la Cour qui appelle aussi à une meilleure reconnaissance des compétences infirmières, ainsi qu’à une réévaluation du nombre de lits nécessaires pour tenir compte du vieillissement de la population.
***« Un monde à part » : comment fonctionnent les services de réanimation
Par Gary Dagorn
Publié le 03 novembre 2020 à 20h46 – Mis à jour le 02 février 2021 à 12h5
DÉCRYPTAGE
Au cœur de la réponse hospitalière à l’épidémie de Covid-19, les services de réanimation ont une organisation spécifique, qui en font des unités très spéciales.Chiffres & cartesExplicationsVérifications
Depuis le mois de mars, qui a vu émerger l’épidémie meurtrière de Covid-19 en France, pas un jour ne passe sans que l’on ne parle de la « réa », ces services où beaucoup de malades du Covid-19 sont morts et où bien plus encore ont été sauvés.
C’est dans ces unités très spécialisées que les malades les plus durement touchés par le Covid-19 sont soignés par des médecins-réanimateurs, qui doivent tenter d’enrayer l’hyper-inflammation due au virus et les dégâts sévères sur les poumons et le cœur.
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Qu’est-ce qu’un service de réanimation ?
Un service de réanimation est un service hospitalier qui se distingue des autres par la continuité renforcée de la surveillance et des soins : ils sont réalisés 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, par un personnel médical plus nombreux que dans d’autres services – le taux d’encadrement moyen est d’environ deux patients par infirmière – et spécifiquement formé à la médecine d’urgence.
On distingue plusieurs types de services de « réa » :
- la réanimation médicale, qui traite les patients victimes de défaillances vitales dues à une blessure ou une pathologie ;
- la réanimation chirurgicale, qui prend en charge des patients après une lourde opération présentant des risques de complications ;
- la réanimation polyvalente, qui peut prendre en charge tous types de patients.
Il existe aussi des services de réanimation hyperspécialisés dans les soins cardiaques, en néphrologie ou en neurologie, dans la prise en charge des grands brûlés ou des nouveau-nés.
Tous ces services ont en commun d’être équipés pour prendre en charge des défaillances engageant le pronostic vital du patient. A côté de ces services existent des unités de soins intensifs (USI) et des unités de surveillance continue (USC), qui sont aussi dotés de matériels et d’équipes spécifiques, mais pour des défaillances moins lourdes et plus limitées dans le temps que la « réa » proprement dite.
Comment sont pris en charge les malades du Covid-19 ?
Les malades sont traités dans des chambres individuelles, closes pour la plupart, sauf lorsqu’il s’agit de lits de réanimation aménagés d’urgence dans des unités voisines. Toutes sont dotées d’au moins trois équipements : un scope (appelé « électrocardioscope », c’est un moniteur résumant l’état du patient), une batterie de pousse-seringues (pour programmer l’administration d’un médicament dans le temps) et un respirateur, l’appareil central qui va permettre d’oxygéner le patient.
Les unités de réanimation des hôpitaux doivent comporter au moins huit lits, donc huit chambres, mais les plus grandes peuvent compter de cinquante à soixante lits. Les services de réanimation les plus modernes disposent de chambres dites à « pression négative », dont la pression atmosphérique est abaissée de sorte que l’air ne s’en échappe pas lorsque la porte est ouverte, afin que les particules virales restent à l’intérieur.
Les patients sont généralement admis en réanimation après un passage aux urgences ou en surveillance continue lorsqu’ils sont en état d’hypoxémie non contrôlée : ils n’ont alors plus assez d’oxygène dans le sang pour alimenter tous les tissus et organes du corps et ont besoin d’une assistance respiratoire rapide, avec un minimum de 6 à 8 litres d’air par minute, ce qui correspond au débit d’un sujet sain au repos.
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Quels soins reçoivent les malades atteints du Covid-19 ?
Les patients admis ont souvent déjà atteint la deuxième phase de la maladie, l’« orage cytokinique ». A ce stade, la présence du virus entraîne une réaction très violente du système immunitaire, souvent centrée sur les poumons et ses alvéoles. Ceux-ci sont si violemment attaqués par la réaction de l’organisme que l’oxygène ne parvient plus à passer dans le sang, d’où la détresse respiratoire.
La plupart des patients reçoivent dès leur admission des corticoïdes, des hormones de synthèses ayant un très fort pouvoir anti-inflammatoire, afin de modérer cette réaction immunitaire destructrice.
L’autre grande famille de médicaments utilisés contre le Covid-19 dans ses formes graves sont les anticoagulants. Ceux-ci permettent de lutter contre la formation de caillots sanguins pouvant mener à des thromboses et des embolies pulmonaires que provoque le SARS-CoV-2 en infectant les cellules des parois des vaisseaux sanguins.
Mais le soin « principal » auquel ont recours les réanimateurs reste la ventilation des patients (ou oxygénothérapie). Celle-ci peut prendre deux formes :
- la ventilation non invasive : il s’agit d’oxygéner les patients grâce à des masques ou des sondes dans les fosses nasales, avec un débit et une teneur en oxygène souvent limités. Les patients sont conscients ;
- la ventilation invasive, ou intubation : il s’agit d’insérer une sonde profondément dans la trachée, de sorte à amener l’oxygène au plus proche des poumons, avec une teneur en oxygène souvent élevée (jusqu’à 100 %) et un débit très important. Les patients sont sédatés, placés dans un coma artificiel.
L’air et l’oxygène utilisés sont froids et secs, ce qui peut être désagréable, voire mal toléré par le patient. Ils sont donc généralement réchauffés et humidifiés avant de lui être insufflés.
Le niveau de ventilation artificielle administré dépend surtout du manque d’oxygène dans le corps, que l’on détermine par un indicateur : le rapport P/F, qui est la fraction de l’oxygène des poumons réellement transportée dans le sang. Plus cette fraction est faible et plus les réanimateurs devront ventiler le patient, jusqu’à recourir à l’intubation, une méthode lourde, associée à une incidence élevée de complications (de 20 à 50 %) pouvant menacer le pronostic vital.
Les patients sous ventilation non invasive restent conscients tout au long de leur séjour. Ils sont soulagés par des antalgiques légers mais souffrent tout de même de gêne respiratoire et d’anxiété liée à leur présence dans un service réservé aux cas sévères.
Lorsqu’un patient est intubé, en revanche, il est placé sous anesthésie générale et devra le rester le temps de l’intubation. Il est aussi mis sous analgésiques (antidouleurs) et « curarisé » : on lui administre des curares, une substance d’origine végétale qui provoque une grande détente musculaire pour faciliter à la fois le passage de la sonde d’intubation et la respiration. Durant cette période, le patient est placé sur le ventre pendant environ seize heures (on parle de décubitus ventral, cela permet d’améliorer la respiration) et massé régulièrement pour éviter les ecchymoses. Il est hydraté par voie veineuse et alimenté soit avec une sonde gastrique, soit également par voie veineuse : les nutriments sont alors directement injectés dans le sang.
La période d’intubation est généralement très éprouvante pour le corps et provoque une perte significative de masse musculaire dès la première semaine. Selon la durée, de une à quatre semaines, voire plus, les patients ressortent durablement affaiblis. Il faut réapprendre à déglutir, à respirer, à mobiliser ses muscles, à manger. Les complications pulmonaires ou cardiaques sont fréquentes. Les patients mettent six à douze mois pour se remettre d’un tel choc, souvent plus.
Comment travaillent réanimateurs, infirmières et aides-soignantes ?
Médecins-réanimateurs, infirmiers diplômés d’Etat (IDE) et aides-soignants (AS) entament leur garde par un briefing appelé « transmission », pendant lequel l’équipe passe en revue l’état individuel des patients. Après ce relais essentiel d’information, infirmiers et aides-soignants font le tour des chambres en priorisant ceux dont l’état nécessite la plus grande attention, pendant que les médecins-réanimateurs actualisent les prescriptions pour chaque patient en fonction de ses constantes vitales, ce qui peut prendre plusieurs heures. Infirmiers et infirmières préparent ensuite les traitements et les administrent aux patients (avec notamment les pousse-seringues).
Le reste de la garde consiste, pour les IDE et AS, à continuer à tourner dans toutes les chambres (au minimum une visite toutes les trois heures), à réaliser les toilettes, les massages corporels, les retournements sur le ventre, à distribuer les repas, en gérant constamment les urgences dues à la dégradation rapide de l’état des patients. « Un service de réa, c’est comme un sous-marin, résume Igor Lacombat, médecin-réanimateur à l’Institut hospitalier Jacques-Cartier de Massy (Essonne). C’est un espace-temps distordu : si on n’a pas le temps de manger, on ne mange pas ; si on n’a pas le temps de dormir, on ne dort pas. »
Les infirmiers doivent aussi anticiper constamment les besoins en matériel et en médicaments pour les prochaines gardes, donc de vérifier les stocks, passer les commandes et préparer le matériel afin d’avoir toujours une longueur d’avance.
IDE et aides-soignants sont aussi souvent les oreilles et les yeux des médecins en raison du lien permanent avec les patients. « Ce sont elles qui sont vraiment au contact », affirme Igor Lacombat. Elles doivent savoir interpréter les constantes vitales surveillées sur le « scope » afin d’être en mesure d’anticiper les évolutions de la maladie. Le travail est souvent réalisé à deux. « C’est un binôme de base, indissociable et indispensable », pour Aurélie, infirmière en réanimation à Jacques-Cartier depuis sept ans.
Enfin, il faut gérer les relations avec les familles. Un aspect relationnel compliqué par le fait que les états évoluent vite. La vérité d’un jour ou d’une heure n’est pas celle de la suivante. « Une parole de réanimateur n’est valable qu’au moment où elle est prononcée », résume Igor Lacombat.
Comment les réanimateurs gèrent les afflux de patients graves ?
Lorsque les lits du service commencent à manquer, les hôpitaux sont contraints de déprogrammer d’autres activités (notamment les opérations chirurgicales) pour créer davantage de lits consacrés à la réanimation de patients atteints du Covid-19. Les unités voisines spécialisées dans d’autres types de réanimation (chirurgicale, cardiaque, neurologique) peuvent être les premières à se transformer en unités « Covid ». Mais lors de la première vague, les unités de surveillance continue des hôpitaux submergés (notamment dans le Grand-Est et en Ile-de-France) ont aussi été mobilisées. On installe alors des scopes et des respirateurs dans autant de chambres que possible pour augmenter les capacités, dans la limite du matériel disponible.
Ces stratégies ont atteint leurs limites dans les régions les plus touchées au printemps (et devraient se révéler insuffisantes à nouveau à la mi-novembre), quand le nombre de patients devient trop important. Les médecins-réanimateurs sont alors amenés à faire des choix difficiles entre les patients pour privilégier ceux qui ont le plus de chances de résister au choc. Trier, c’est « choisir le meilleur rapport gravité-efficacité », expliquait ainsi Eric Meaudre, chef du service de réanimation à l’hôpital militaire Sainte-Anne de Toulon, lors d’un retour d’expérience en ligneorganisé fin mars par la Société de réanimation en langue française (SRLF).
« Lorsqu’il n’y a plus de place, nous faisons une réunion éthique où nous abordons le sujet avec plusieurs médecins », confie Igor Lacombat. Le choix d’admettre ou de refuser un patient ne repose jamais sur un seul médecin. Rendre ces choix collectifs permet de répartir la charge psychologique qui pèse sur les soignants.
Ainsi, en période de pic épidémique, des patients présentant des facteurs de comorbidité ou un âge trop avancé ont moins de probabilité d’être admis en réanimation, leurs chances de survie étant réduites. Dans ces cas difficiles, de tels patients peuvent être oxygénés moins lourdement et traités aux corticoïdes en surveillance continue, dans l’espoir que leur état se stabilise.
Cette fluidité entre les unités de réanimation « lourde » et leurs unités « satellites » (de surveillance continue) permet des échanges constants entre ces services, afin d’adapter le plus souvent possible les soins à l’état du patient. D’autant que chaque patient intubé en réa occupe un lit de manière prolongé, ce qui complique la tâche des médecins.
Si la part des patients intubés était relativement élevée au début de la première vague, tant l’état des patients se dégradait rapidement et la prise en charge balbutiante, les réanimateurs privilégient désormais une approche plus légère. « On essaye de privilégier la ventilation non invasive associée aux corticoïdes avec cette seconde vague. Les patients se maintiennent davantage avec les médicaments, ils sont moins intubés », détaille Igor Lacombat. Les patients sont ainsi moins affaiblis et la durée moyenne de séjour peut être légèrement réduite.Notre sélection d’articles sur le Covid-19
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****Covid-19 : le syndicat des médecins réanimateurs alerte sur le déficit durable de lits de réanimation
D’après une enquête recoupant les données de plus d’un tiers des services sur le territoire, aucun lit supplémentaire n’est voué à perdurer, malgré les risques de résurgences épidémiques.
Par Camille StromboniPublié le 18 novembre 2020 à 14h30
Pas un seul lit de réanimation « pérenne » de plus, ou presque, n’a été créé durant la deuxième vague de l’épidémie de Covid-19. C’est le constat sévère dressé par le Syndicat des médecins réanimateurs, qui doit être rendu public mercredi 18 novembre. D’après une enquête compilant les remontées au 1er novembre de 114 services de réanimation du territoire – soit plus d’un tiers de ces services –, la montée en puissance intervenue ces derniers mois repose, de la même manière qu’en mars, uniquement sur des réanimations « éphémères ». C’est-à-dire sur la transformation de lits de surveillance continue ou de soins intensifs, grâce à un renfort de personnels.
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« La deuxième vague reculant, nous allons commencer à refermer ces lits, et si une troisième vague arrive, on se retrouvera encore dans la même situation », alerte Djillali Annane, président du Syndicat des médecins réanimateurs. Le sujet est d’autant plus important que la saturation des réanimations a déterminé les deux confinements successifs décrétés depuis mars, souligne-t-il.Lire aussi Journal de crise des blouses blanches : « J’ai l’impression d’être embourbé dans une guerre de tranchées »
Discours gouvernemental contredit
Dix mois après la déferlante du nouveau coronavirus sur le pays, et alors que la deuxième vague pourrait avoir atteint son pic épidémique, avec un nombre de patients « Covid » en réanimation stabilisé en dessous de 5 000 ces derniers jours, ces médecins, en première ligne dans la crise sanitaire, tiennent à rétablir « la réalité de l’augmentation des capacités de réanimation ». Et contredisent, en creux, le discours gouvernemental d’une meilleure préparation de l’hôpital pour ce rebond épidémique, avec le passage à 5 800 lits « durables » en réanimation, contre 5 000 jusque-là.La carte de l’épidémie en FranceSurvolez les départements pour obtenir plus d’informations, données mises à jour le 17 marsHospitalisationsRéanimationsMortsPar habitantouvaleur bruteParis& petite couronneGuadeloupeMartiniqueGuyaneLa RéunionMayotte
Source :Santé Publique France
La quasi-totalité des services de réanimation qui ont répondu à l’enquête ne rapporte ainsi aucune création de lits supplémentaires dits « pérennes », entre le 1er janvier et le 1er novembre. Le terme désigne des lits armés de matériel dans un environnement de réanimation, soit une chambre de 20 mètres carrés minimum, mais surtout pour lesquels des personnels permanents ont été affectés. A peine un ou deux lits au total auraient vocation à perdurer, rapporte-t-on dans les 114 services répondants (des CHU pour les trois quarts, des centres hospitaliers pour le quart restant), qui offrent, en temps normal, près de 1 600 lits, et ont atteint 2 220 lits au 1er novembre.
Pouvait-on faire autrement, dans l’urgence de l’entre-deux vagues ? Une autre option est sur la table, défendent les réanimateurs, qui ont peu goûté les propos du premier ministre, Jean Castex, le 12 novembre, évoquant ces soignants qui « ne nous demandent pas d’augmenter le nombre de lits de réanimation », mais « surtout de tout mettre en œuvre pour éviter que les malades arrivent à l’hôpital ».
Manque de personnels soignants
Les médecins ne manquent pas de rappeler leurs recommandations, déjà émisesdans une lettre adressée le 20 juin au ministre de la santé, signée par les deux conseils nationaux professionnels d’anésthésie-réanimation et médecine péri-opératoire, ainsi que de médecine intensive-réanimation. Ces derniers y insistaient sur la nécessité, « dès à présent, de préparer et de renforcer les unités de soins critiques ».
Figurait au premier rang la demande, qu’ils réitèrent aujourd’hui, d’une réouverture des 550 lits de réanimation déjà fermés au 1er janvier, avant même le début de la crise due au Covid-19, faute de personnels soignants. Et l’application d’un ratio plus favorable de deux infirmiers pour quatre patients, dans la moyenne européenne – contre deux pour cinq aujourd’hui –, en recrutant 3 000 à 3 500 infirmiers, afin de rendre plus attractifs ces postes non pourvus.
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Dans une tribune publiée dans Le Monde le 27 juillet, un collectif de réanimateurs appelait aussi à « doubler, dès la rentrée 2020, le nombre d’internes de la filière médecine intensive-réanimation », ou encore à apporter une « reconnaissance » au métier d’infirmier en réanimation.
« C’est faux de dire qu’on ne pouvait pas faire autrement, affirme Djillali Annane. Les recrutements auraient été possibles, à condition de valoriser véritablement le travail des infirmières de réanimation. » D’après les remontées de l’enquête de son syndicat, ce sont encore 50 soignants qui ont quitté leurs services après la première vague, et 49 qui ont demandé à le faire, mais ont vu leur mutation refusée.
Autre chiffre alarmant : 13 % des services ont répondu qu’ils ne respectaient pas, au 1er novembre, le seuil minimum réglementaire de deux infirmières pour cinq patients, mais un ratio inférieur. Soit un fonctionnement en mode « dégradé », note le docteur Annane, dont la réanimation, à l’hôpital Raymond-Poincaré, à Garches (Hauts-de-Seine), a dû tourner en partie avec « une infirmière pour trois patients » la semaine dernière.Notre sélection d’articles sur le Covid-19
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Covid-19 : la promesse intenable des 12 000 lits disponibles en réanimation
Par Chloé Hecketsweiler , François Béguin et Camille Stromboni
Publié le 06 octobre 2020 à 04h31 – Mis à jour le 06 octobre 2020 à 15h52
ENQUÊTE
Le nombre de patients hospitalisés augmente lentement mais sûrement, et les hôpitaux s’inquiètent de la difficulté à recruter les effectifs pour ouvrir ces lits.
Y aura-t-il suffisamment de lits de réanimation en France cet hiver ? Alors que de nouvelles mesures exceptionnelles ont été annoncées lundi 5 octobre, notamment en Ile-de-France, pour « freiner » l’épidémie de Covid-19 « avant que le système de soins ne soit débordé », la question est devenue brûlante. Chaque soir depuis la rentrée, la France a les yeux rivés sur les chiffres des nouvelles hospitalisations en réanimation qui grimpent lentement mais sûrement depuis la mi-août. Cette donnée, plus que toute autre, sert de boussole au gouvernement pour déterminer sa réponse à l’épidémie.
Plus de 1 400 patients Covid étaient hospitalisés en « réa » ou en soins intensifs lundi 5 octobre au soir, soit 1 000 de plus qu’au 1er septembre. Des modélisations de l’Institut Pasteur à partir des données du 25 septembre montrent que, si la trajectoire de l’épidémie reste la même, les hôpitaux de plusieurs régions seront débordés d’ici le 1er novembre. La situation est particulièrement alarmante en Ile-de-France et dans les Hauts-de-France, où la totalité des lits de réanimation pourraient être occupés par des malades du Covid avant cette date.
Ces modélisations sont en cours d’actualisation, mais « la trajectoire n’a pas changé », explique Simon Cauchemez, membre du conseil scientifique et chercheur à l’Institut Pasteur. Les courbes se sont en revanche infléchies en Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) et en Auvergne-Rhône-Alpes, où le nombre quotidien d’hospitalisations s’est tassé ces derniers jours, tout en restant à un niveau élevé. « Si les comportements se relâchent, cela peut cependant repartir très vite », met en garde le modélisateur.
Le nombre de lits de réanimation avait grimpé jusqu’à 7 000 en avril, au pic de la vague, soit 2 000 lits de plus qu’en « routine ». Le ministère de la santé assure depuis plusieurs semaines pouvoir atteindre les 12 000 lits. Questionnée à plusieurs reprises sur cet objectif par Le Monde, la direction générale de la santé (DGS) n’a cependant donné aucun élément pour étayer ce chiffre.
Seule trace d’un « plan », une note du ministère datée du 17 juillet, qui recense région par région le nombre de lits de réanimation mobilisables. Le total atteint bien 12 515, mais pour y parvenir les hôpitaux devraient enrôler jusqu’à 24 000 infirmiers et 10 500 aides-soignants supplémentaires. Ce calcul n’est cependant que théorique. « Cette hypothèse nécessite de nombreux effectifs supplémentaires en personnel qui ne sont pas présents directement et ne peuvent pas être disponibles sur tout le territoire national en même temps », explique-t-on dans cette note. En clair : à aucun moment les auteurs n’imaginent que ces 12 000 lits de réanimation puissent être occupés simultanément.
Des difficultés pour ouvrir les lits existants
Sur le terrain, la promesse est également jugée intenable par de nombreux réanimateurs, inquiets de leurs difficultés à recruter. Les médecins se disent déjà confrontés à des difficultés pour ouvrir les lits… existants. « Sur les 5 000 lits de réanimation en France, environ 10 % étaient fermés en avril faute de personnels. Aujourd’hui, c’est encore davantage », assure Laurent Heyer, secrétaire général du conseil national professionnel d’anesthésie-réanimation.
Pour faire face à une éventuelle deuxième vague, tous les hôpitaux se sont pourtant lancés dans de vastes opérations de recrutements ces dernières semaines. A Marseille, l’AP-HM a recruté cet été 150 infirmiers, aides-soignants, techniciens de laboratoire… Mais entre les départs, les postes déjà vacants, les besoins plus forts dus à la prise en charge des patients Covid, il manque encore 257 personnels paramédicaux. Les Hospices civils de Lyon (HCL) ont pu, eux, renforcer leurs équipes de 120 soignants durant l’été, mais cherchent toujours près de 150 infirmiers et aides-soignants.
A Paris, à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), là où 950 postes d’infirmiers étaient non pourvus avant le printemps, il n’en manque aujourd’hui plus « que » 450, toutes disciplines confondues. La direction a sorti sa calculette : pour accueillir 400 patients atteints du Covid en réanimation – le prochain palier du plan de montée en charge –, il lui faudra trouver au moins 300 infirmiers de plus.
Et la donne n’est plus la même que celle du printemps : entre la volonté de ne pas déprogrammer l’activité du reste de l’hôpital et l’impossibilité de recourir aux renforts humains venant d’autres régions – ces dernières étant plus nombreuses à être touchées désormais –, le rebond épidémique relève d’une nouvelle quadrature du cercle pour l’hôpital.
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Congés de la Toussaint menacés d’annulation
« La situation est différente de mars dernier, on n’a pas les mêmes viviers », souligne Pierre-Emmanuel Lecerf, directeur général adjoint du groupe. Des premières mesures ont été prises pour récupérer des soignants en interne, qu’il s’agisse des heures supplémentaires majorées pour les personnels, ou encore des congés de la Toussaint menacés d’annulation.
« Pour la première vague, on envoyait un message sur Twitter pour dire qu’on cherchait des infirmières en urgence, il y en avait dix qui répondaient dès le lendemain, décrit le professeur de médecine intensive-réanimation Eric Maury, de l’hôpital Saint-Antoine à Paris, président de la société de réanimation de langue française. Cette fois, ces gens-là ne reviendront pas, ce soutien on ne l’aura pas. »
Au sein même de l’hôpital, les renforts seront comptés. « Aujourd’hui, on a des soignants qui ne veulent pas retourner sur le Covid, pour continuer à soigner leurs patients », rapporte Djillali Annane, chef de service en réanimation à l’hôpital Raymond-Poincaré à Garches (Hauts-de-Seine). Derrière les déprogrammations de la première vague, on connaît désormais les conséquences dans les couloirs des hôpitaux : « On a vu des patients revenir dans des états terribles de maladie. »
Au sein des établissements, les médecins décrivent également un changement d’atmosphère. « C’est très différent de mars, où tout le monde voulait aider, de nombreux soignants en ont marre, ils sont épuisés, la première vague les a cassés, on voit la lassitude », confie Stéphane Gaudry, à l’hôpital Avicenne, à Bobigny, qui constate que les appels à candidatures reçoivent très peu de réponses. C’est aussi cette « fuite » des soignants qui se poursuit, malgré les quelque 8 milliards promis dans le cadre du Ségur de la santé en juillet.
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« Le personnel des autres services, réticent à revenir »
A Marseille aussi, on ressent la difficulté à faire venir des soignants dans les services de réanimation, qui ne sont pas des services comme les autres, avec une technique spécifique et la pression des taux de mortalité élevés. « Le personnel des autres services, des blocs opératoires, les infirmiers anesthésistes… on le sent beaucoup plus réticent à revenir », dit Marc Leone, chef de service en réanimation à l’hôpital Nord. Douze médecins, sur 43, ont en outre quitté le service cet été (cinq ont été recrutés à ce jour). « Ce n’est pas nouveau, la pénurie de médecins est réelle sur l’anesthésie-réanimation », rappelle-t-il.
Dans un autre service de réanimation de l’hôpital Nord, on raconte aussi la difficulté à trouver des infirmiers. « On devrait être bon », dit Sabine Valera, qui y travaille. Sur le papier, 24 candidats ont été recrutés pour remplacer les 24 départs dans sa réanimation médicale. Mais, alors que les nouveaux infirmiers arrivent progressivement, « il y en a déjà qui ont commencé à démissionner, après deux jours, donc ça fait peur », confie l’infirmière, également présidente de la Fédération nationale des infirmiers en réanimation.
Aux problèmes de recrutement s’ajoute la question de la formation de ces nouveaux arrivants : en réanimation, il faut environ deux mois à un infirmier pour être formé dans de bonnes conditions, un an pour être autonome. « En matière de stress, c’est énorme ce qu’on demande à ces nouveaux arrivants, reprend l’infirmière marseillaise. On les balance dans le bain après quelques jours seulement de formation, avec deux patients à charge, heureusement nous sommes une grosse équipe, ils ne sont jamais seuls, mais cela peut quand même être terrible. »
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Commentaire Dr Jean SCHEFFER:
On peut se satisfaire de ce constat de mauvaise gestion des lits de soins critiques (Soins intensifs et réanimation), mais il ne faut pas avoir la mémoire courte: qui a poussé à fermer des hôpitaux, des services de poins intensifs, de réanimation ces 20 dernières années? Qui a regretté le trop faible nombre de lits fermés dans les services actifs et pas assez d’activité ambulatoire (Le virage ambulatoire), si ce n’est la Cour des comptes !
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