Voici un article sur le financement de la psychiatrie hospitalière, à confronter au financement des SSR Sur la partie analytique et diagnostique, les questions soulevées sur les dimensions de l’activité et les dotations populationnelles sont assez similaires. Sur le traitement proposé, on n’échappe pas à la tarte à la crème du financement au parcours, aujourd’hui encore une blague de Véran, entre super T2A et utopie. Je partage la conclusion de l’article: pour la survie, codez bien même si c’est insignifiant, et regardez vos casemix avant tout projet, même s’ils sont très mal conçus.
J’ai fini par adopter la position d’André Grimaldi: pas de T2A dans sa version incitative, de compétition encadrée /régulée (managed competition) et pseudo-marchande qui rend malheureux les soignants et qui est désastreuse pour les patients, mais unedotation modulée à l’activité.Contrairement à ce que disent certains directeurs n’est pas la même chose dans la mesure où:1 Il faut certes la meilleure description possible des activités homogènes ce qui est plus une perspective comptable que marchande mais nos classifications sont parmi les plus bêtes du monde, notamment parce qu’elles restent fondées sur un modèle de production de « l’usine à soins » purement curative, du fait des mythes de la mise en gestion de la santé et de l’immobilisme cloisonné des tutelles, surtout entre soins et social.2 L’incapacité des classifications à capter correctement les dimensions pathologiques, fonctionnelles et socio-environnementales des hospitalisations (conditionnée par le modèle de production de groupes homogènes qui peu évolué depuis Fetter) implique des compartiments correcteurs nombreux et importants (au risque de « troubles du compartiment » qui relèvent souvent de la psychiatrie (-:)3 Un financement lié aux missions de service public et à l’aménagement du territoire qui ne peut compter sur la main invisible des pseudos marchés est indispensable. Par leurs défaillances ces quasi marchés sous enveloppe fermées – n’est-ce pas un non-sens pour un économiste libéral? – vont continuer à créer des déserts, des zones sous denses pour certaine activités non rentables et des inégalités de santé inacceptables que nous voyons de plus en plus au quotidien.
Le financement des SSR va être un enjeu clé de l’année, dans un contexte où les décrets n’auront toujours pas défini d’activités homogènes au plan clinique et économique, avec des conditions de fonctionnement ultra-lissantes et toujours sans modèle économique viable, surtout pour des activités à forte densité de main d’oeuvre, dont les coûts ne peuvent être correctement captés.L’échec de la segmentation en activités homogènes des ex moyens séjours reste la cause première de l’impossibilité d’une classification à visée tarifaire consistante en SSR (demain les SMR). Reste pour les tutelles déboussolées à maintenir une DAF relookée « en dotation populationnelle » qui en gardera tous les défauts, ou pire, et toujours sans cadre conceptuel cohérent et partagé des « besoins de santé ».
Le chemin de dépendance de cet échec répété de la classification en SSR est marqué successivement 1/ par le verrouillage de la comptabilité analytique hospitalière qui ne reconnaît pas – superbe isolement français – la réadaptation comme activité clinique (pas seulement pour ma discipline mais aussi, au moins, pour la gériatrie et la psychiatrie!), 2/ le PMSI SSR frappé d’immobilisme depuis plus de 20 ans, 3/ la segmentation des autorisations par pathologies en 2008, maintenue en 2021 et 4/ La volonté (politique?) de prendre des séjours effroyablement inhomogènes comme unité de groupage.
Une stratégie de santé, ce n’est pas 4 ou 5 priorités pour 5 ans définies au gré des fléchages politico-médiatiques du moment.
Jean-Pascal DEVAILLY
Santé-Environnement-Politique 