FLORIAN VIVREL

Médecin urgentiste 
Nantes – France

Prologue – 2020 : l’effondrement d’un système

• 20 DÉC. 2020
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

Les enjeux du procès : état des lieux de l’Hôpital public français en début d’année 2020.

Le Juge : Mesdames, Messieurs, nous sommes réunis ce 17 février 2020 car notre tribunal s’est autosaisi suite aux difficultés que traverse l’hôpital public français qui, selon les personnels soignants, n’est plus en capacité de remplir la mission qui lui a été dévolue. Les accusations concernent plusieurs ministres de la santé qui seraient responsables de cette situation. Notre travail est donc d’établir l’éventuelle responsabilité de nos dirigeants dans cette affaire. Monsieur le Procureur, je vous laisse la parole.

Le Procureur : Je vous remercie, Monsieur le Président. Cela n’échappe plus à personne : les dysfonctionnements de notre système de santé sont criants. Notre territoire compte, autant en milieu rural que dans les agglomérations, d’innombrables déserts médicaux, les services d’urgence sont saturés, des maternités ferment chaque année, des délais de plusieurs mois sont nécessaires pour accéder à des examens de radiologie ou à des consultations de spécialistes… 

Les chiffres également parlent. Cent mille lits d’hospitalisation ont été supprimés entre 1995 et 2016 soit 20 % du parc hospitalier. Sur la même période, un tiers des maternités a été fermé, alors même que la population a augmenté de 10 % [1].

En 2019, le salaire moyen des infirmier·e·s en France se situe au vingt-huitième rang sur les trente-deux pays que compte l’OCDE [2].

En 20 ans, le nombre de passages aux urgences a doublé, atteignant 23 millions en 2018 [3].

En 2019, la dette des hôpitaux publics est de 30 milliards [4], et l’Assurance Maladie affiche un déficit de 5 milliards d’euros [5] ! 

Comment est-on arrivé à cette situation ? Comment la septième économie mondiale a-t-elle vu son système de santé passer de la première place en l’an 2000 [6] à la quatorzième en 2017 [7] ? Quelle est la responsabilité des gouvernements successifs des dernières décennies, dont quelques représentants ont été convoqués à la barre des accusés ? 

Le 18 mars 2019, les services d’urgence de quatre hôpitaux parisiens se sont fédérés et ont initié une mobilisation sans précédent qui s’est étendue à l’ensemble des hôpitaux français. La divergence de mission entre les travailleurs de la santé et les dirigeants politiques obsédés par la maîtrise des dépenses n’a jamais été aussi importante. Comment soigner des malades quand on vous retire progressivement les moyens de le faire ? Qu’est devenu le sens du métier de soignant, et de la mission de service public ? L’absence de réponse à ces questions, ou plutôt la persistance d’une seule et unique réponse comptable de la part de nos dirigeants a progressivement engendré une situation littéralement explosive : l’hôpital public est au bord de l’effondrement. 

Un silence lourd parcourt l’assemblée.

Le Juge : Merci, Monsieur le Procureur pour cet état des lieux éclairant sur la gravité de la situation. Je vous propose sans plus attendre de passer aux chefs d’accusation. Je tiens à préciser que les accusés ont tous choisi d’assurer eux-mêmes leur défense.

__________

 [1] Diminution du nombre de lits à l’hôpital mais hausse de la population. Article publié par franceinfo, le 24 novembre 2017. https://www.francetvinfo.fr/sante/hopital/diminution-du-nombre-de-lits-a-l-hopital-mais-hausse-de-la-population_2483265.html

[2] “Panorama de la santé 2019 : Les indicateurs de l’OCDE. Chapitre 8. Personnels de santé. Rémunération du personnel infirmier. https://www.oecd-ilibrary.org/sites/5f5b6833-fr/1/2/8/6/index.html ?itemId=/content/publication/5f5b6833-fr&_csp_=65ac94c7f4b2dbbf68a7eef9e558ed12&itemIGO=oecd&itemContentType=book

[3] Panorama de la DREES, Les établissements de santé, édition 2018. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/es_2018_v4_web.pdf

[4] Rapport de la Cour des comptes 2018. Chapitre 6 : La dette des hôpitaux: des améliorations fragiles, une vigilance à maintenir. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2018-01/10-dette-hopitaux-Tome-2.pdf

[5] Déficit présenté par le ministère du budget et de l’action sociale, lors de la préparation du PLFSS, projet de loi de finances de la Sécurité sociale 2020. https://www.vie-publique.fr/loi/270993-loi-du-24-decembre-2019-de-financement-de-la-securite-sociale-pour-2020

[6] En l’an 2000, l’OMS estime que la France est le pays qui fournit les meilleurs soins de santé généraux. https://www.who.int/whr/2000/media_centre/press_release/fr/

[7] Selon le classement des systèmes de santé réalisé par l’organisme Bloomberg. https://www.bloomberg.com/news/articles/2017-03-20/italy-s-struggling-economy-has-world-s-healthiest-people

Introduction – Mise en place de la Sécurité sociale

• 22 DÉC. 2020
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

La mise en place en place de la Sécurité sociale à l’issue de la seconde guerre mondiale. Un modèle d’indépendance, réalisé par Ambroise Croizat, construit sur quatre principes : unicité, solidarité, démocratie et universalité.

Le Juge : Monsieur le Procureur, avant d’appeler à la barre et d’auditionner les prévenus, vous avez souhaité au préalable revenir sur la mise en place de la Sécurité sociale, clef de voûte de notre protection sociale. Car pas d’hôpital public sans l’Assurance Maladie.

Le Procureur : Tout à fait. Il me semble essentiel pour comprendre comment s’est effectuée la déconstruction de l’hôpital public de revenir sur le modèle initial auquel les différents ministres réformistes et artisans de l’austérité se sont attaqués.

Le Juge : Une tâche, ma foi, considérable. Des livres et des documentaires s’y emploient déjà. 

Le Procureur : C’est pourquoi j’ai choisi d’inviter à témoigner Monsieur Ambroise Croizat.

Le Juge : Monsieur Croizat, si vous voulez bien vous avancer.

Un homme au visage serein et au regard déterminé s’avance à la barre.

Les prémices de la protection sociale 

Le Procureur : Monsieur Croizat, merci de nous faire l’honneur de votre visite, malgré un emploi du temps assez chargé ces derniers temps.

Ambroise C. : Merci pour votre invitation. Il est vrai que depuis quelques années, je suis comme médiatiquement ressuscité. Certains s’intéressent de très près au travail que j’ai mené, enfin que nous avons mené, au sortir de la seconde guerre mondiale.

Le Procureur : C’est bien pour revenir aux sources et rappeler les principes fondamentaux de la protection sociale que nous avons souhaité vous inviter à la barre. En 2020 en France, la protection sociale nous protège de nombreux risques. La Sécurité sociale gère depuis sa mise en place quatre branches de prestation : la branche maladie qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès, la branche famille qui atténue les inégalités de niveau de vie entre les ménages selon le nombre d’enfants, la branche accidents du travail et maladies professionnelles et enfin la branche retraite. Le système de protection sociale nous protège aussi contre d’autres risques : le chômage, le vieillissement et la dépendance, le handicap. Ce système qui fait la force de la société française fournit également des aides financières telles que l’aide au logement, l’aide contre la pauvreté et l’exclusion sociale. Vous, Monsieur Croizat, vous êtes considéré comme le père de la Sécurité sociale, organisation centrale de la protection sociale.

Ambroise C. : N’exagérons rien… Il est vrai que j’ai fourni un travail assez conséquent, lorsque j’étais ministre du Travail et de la Sécurité sociale, entre novembre 1945 et mai 1947. Mais il s’agissait d’une volonté populaire, l’aboutissement de plusieurs décennies de réflexion et d’élaboration d’un modèle social équitable et universel. L’héritage direct du siècle des Lumières et de la Révolution française, en réalité. La société doit subsistance aux citoyens, soit en leur procurant du travail, soit en leur donnant des moyens d’existence au cas où ils ne pourraient se les procurer par le travail.

Le Procureur : D’après vous, quand débute cette construction ?

Ambroise C. : Les premières sociétés de secours mutuels qui recueillent des cotisations couvrant le risque maladie naissent au début du XIXème siècle, dans la région de Grenoble, non loin de mon lieu de naissance. Compte tenu de leurs conditions matérielles de travail, les mineurs ne nous ont pas attendus pour développer la prévoyance des risques. Ils créent même des sociétés dédiées uniquement aux retraites, dès 1843 ! 

Le Procureur : Prévoyance santé et prévoyance retraite sont donc historiquement liées, selon vous ?

Ambroise C. : Bien sûr. Voyez-vous, une première loi de retraites ouvrières et paysannes est votée en 1910. Ces retraites sont alors gérées par l’État, qui ne se gêne pas pour utiliser cet argent lors de l’effort de guerre en 1914, alors même que seulement 20 % de ceux qui doivent y être affiliés cotisent. Le système instauré par cette première loi périclite. D’où notre volonté de faire un modèle indépendant en 1945 !

Le Juge : Monsieur Croizat, je vous arrête tout de suite, nous sommes ici pour parler des hôpitaux et non des retraites. 

Ambroise C. : Monsieur le Président, si je peux me permettre, on ne peut traiter l’un sans l’autre. Assurance Maladie et mise en place des retraites sont historiquement liées. Permettez-moi de poursuivre.

Le Juge : Faîtes, Monsieur Croizat. Mais rapidement. Il s’agit de ne pas s’écarter du cadre de l’audience, voyez-vous.

Ambroise C. : J’entends. 

Le Procureur : Allez-y, Monsieur Croizat.

Ambroise C. : Une nouvelle loi fut votée en 1930 avec pour ambition cette fois de couvrir les risques maladie, retraite, invalidité prématurée, décès, ainsi que de proposer une aide financière pour les familles et lors des naissances. 

Le Procureur : La protection sociale comme concept de solidarité universelle, de pacte social, commence à naître en tant que structure et surtout en tant que loi.

Ambroise C. : Cette loi fut votée après dix années de débats parlementaires, c’est dire la complexité d’un tel sujet. Il y a alors une multiplicité des caisses de cotisations livrées aux secteurs privés. Seuls les salariés à bas revenus sont appelés à participer aux cotisations, avec leurs employeurs. Nous sommes encore bien loin d’un système universel et égalitaire. Le modèle de retraite alors proposé est d’ailleurs un système par capitalisation : chacun cotise pour soi et reçoit en fonction de ce qu’il a versé. Le solde des cotisants n’est de plus pas protégé, mais placé par les caisses de cotisation en bourse [1]. C’est alors que survient la crise de 29. Cela vous dit quelque chose, j’imagine ? 

Le Procureur : Tout à fait, Monsieur Croizat.

Ambroise C. : Imaginez les répercussions sur les cotisants, qui ont vu leur épargne s’effondrer en quelques jours ! La démonstration est faite : dans la retraite par capitalisation, rien ne garantit aux assurés un retour à hauteur de leurs versements. Il s’agit d’un système individualiste et incertain. 

Le Procureur : Ce système a pourtant perduré jusqu’à la seconde guerre mondiale.

Ambroise C. : Effectivement. Figurez-vous que le 14 mars 1941, le gouvernement de Vichy met en place l’Allocation aux Vieux Travailleurs Salariés, l’AVTS. L’argent des caisses de retraite mises en place depuis 1930 est purement et simplement réquisitionné pour payer cette allocation. La mise en place de l’AVTS met un terme au système par capitalisation. Face à une société économiquement et socialement aux abois, il est urgent de permettre aux plus âgés de partir en retraite. Un million et demi de salariés de plus de 65 ans reçoivent alors l’AVTS. Cela leur permet ainsi de survivre en temps de guerre et surtout de libérer l’accès au marché du travail pour les plus jeunes, confrontés à un taux de chômage majeur. Cela me fait un peu mal de le dire : l’embryon de notre système de retraite actuel a été mis en place par l’État de Vichy ! 

Le Procureur : Notez que cette AVTS existe toujours aujourd’hui : nous l’appelons l’ASPA, Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées. 

Ambroise C. : Lors de la mise en place de la sécurité sociale, nous avons voulu élargir l’ensemble du modèle de retraite par répartition, basé sur la solidarité entre générations, à l’ensemble de la population. Les cotisations payées par les travailleurs et le patronat sont immédiatement versées aux retraités. Nous ne sommes pas parvenus à unifier l’ensemble des travailleurs, d’où la multiplicité des régimes spéciaux. Toutefois nous avons réussi pour une grande majorité des salariés, secteur public et privé réunis.

Le Procureur : Quelle est votre réaction si je vous dis qu’en 2020 le gouvernement propose de repasser, à marche forcée, à un système par capitalisation ?

Ambroise C. : … Comment cela est-il possible ?

Le Juge : Monsieur le Procureur, cette digression n’est pas acceptable. Veuillez revenir à notre sujet principal.

Le Procureur : Bien, Monsieur le résident.

Un bâtisseur du droit de vivre issu de la classe ouvrière 

Le Procureur : Monsieur Croizat, votre travail vous a apporté une popularité certaine. Un million de personnes assistent à vos obsèques malheureusement survenues bien trop tôt, en 1951. C’est autant que pour Johnny Hallyday !

Ambroise C. : Qui donc ?

Le Procureur : Une idole de nos temps modernes… qui n’était ni communiste ni syndiqué à la CGT comme vous.

Ambroise C. : J’ai cru comprendre que ces deux concepts, communisme et syndicat, ne sont plus vraiment considérés d’un bon œil par l’idéologie dominante du XXIème siècle. 

Le Procureur : C’est peu de le dire… Pouvez-vous nous dire, Monsieur Croizat, d’où provient votre détermination, pour ne pas dire votre passion, à mettre en place un tel programme ?

Ambroise C. : Je commence à travailler à l’âge de 13 ans en tant qu’ouvrier métallurgiste. Je prends la suite de mon père, envoyé au front en 1914. Je m’engage immédiatement dans l’action syndicale au sein de la Confédération Générale du Travail, la CGT. Si vous lisez “Germinal”, vous avez une bonne idée de nos conditions de travail et des combats sociaux qui sont menés au début du XXème siècle. Il est impératif que la classe ouvrière s’organise. J’adhère au parti communiste français dès sa fondation en 1920. Je deviens sept ans plus tard secrétaire général de la fédération unique des métallurgistes de la CGT. 

Le Procureur : Vous ne perdez pas de temps.

Ambroise C. : L’époque veut cela, l’action politique est le cœur de mon existence. Nous avons tant de luttes syndicales à mener ! En 1936, je participe au Front Populaire en qualité de député du 14ème arrondissement de Paris. Alors qu’il n’y a auparavant que sept députés communistes à l’Assemblée nationale, nous sommes alors soixante-douze. À l’issue d’un mouvement de grève inédit par son ampleur, nous mettons en place la première loi sur les conventions collectives.

Le Procureur : C’est-à-dire ?

Ambroise C. :Ce sont les accords de Matignon, qui mettent en place la semaine de 40 heures, les congés payés, l’augmentation des salaires, la loi sur les conventions collectives, avec l’instauration des délégués du personnel et des libertés syndicales… 

Le Procureur : Oui, oui, tout à fait, une vague d’acquis sociaux dont nous jouissons toujours aujourd’hui. 

Ambroise C. : « Il ne faut pas parler d’acquis sociaux mais de conquis sociaux, car le patronat ne désarme jamais ».

Le Procureur : Voilà une rhétorique et une analyse bien marxistes. Cette étiquette d’élu communiste vous vaut quelques complications en 1939, suite au pacte germano-soviétique, il me semble ?

Ambroise C. : Le 7 octobre 1939, trente-cinq députés communistes sont arrêtés, dont certains sur le parvis de l’Assemblée nationale ! Je suis moi-même très vite déchu de mes droits politiques et civiques. Je suis surtout condamné par le 3e tribunal militaire de Paris à cinq années de bagne et quatre mille francs d’amende pour « avoir propagé des mots d’ordre de la troisième internationale » [2]. 

Le Procureur : Après avoir transité dans 14 prisons différentes, vous êtes transféré en mars 1941 au bagne à Alger. À l’issue de votre libération en 1943, vous êtes nommé par la CGT clandestine président de la commission du travail. Vous participez ainsi à la commission consultative du gouvernement provisoire d’Alger créé par le Général de Gaulle : le comité français de libération nationale.

Ambroise C. : Après trois années de bagne entre communistes censurés, incarcérés ou résistants, nous sommes plus déterminés et solidaires que jamais. Notre objectif avant même la libération est clair : « Il faut en finir avec la souffrance et l’exclusion. Dans une France libérée, nous libérerons les François des angoisses du lendemain ». Cette devise rejoint le programme du Conseil national de la résistance – le CNR – dont « le cœur du projet alternatif est la protection sociale solidaire » [3]. 

Ce programme, daté du 15 mars 1944 et intitulé “Les jours heureux”, préconise un monde plus solidaire, avec « l’instauration d’une véritable démocratie économique et sociale, impliquant l’éviction des grandes féodalités économiques et financières de la direction de l’économie(…). Nous, combattants de l’ombre, exigeons la mise en place d’un plan complet de Sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et l’État » [4].

Le Procureur : Dès la fin de la Seconde Guerre mondiale, le gouvernement provisoire se charge d’appliquer le programme du CNR. Il faut faire vite, c’est bien cela ?

Ambroise C. : Considérez bien que les forces progressistes issues du Conseil national de la résistance sont sorties grandies par le combat qu’elles ont mené. Elles sont en somme très puissantes et légitimes à la Libération. Le parti communiste recueille 28  % des suffrages, la CGT compte 5 millions d’adhérents, la classe ouvrière est puissante. En face, le patronat a dans sa grande majorité fait connivence – pour ne pas dire alliance – avec l’Allemagne nazie. 

Le Procureur : Qui entendez-vous désigner par “le patronat” ?

Ambroise C. : Lesieur, Michelin, Saint-Gobain, Ripolin, L’Oréal, pour ne citer qu’eux, se sont illustrés en 1938 lors d’une tentative de coup d’état fasciste, conduite par le “Comité secret d’action révolutionnaire”, plus connu sous le nom de “La Cagoule”. Des personnes exceptionnelles, vraiment ! En 1945, les grands patrons n’ont donc qu’à se taire, sinon ils risquent bien de se retrouver aux côtés du Maréchal Pétain, c’est-à-dire au tribunal !

Le Procureur : Le rapport de force est donc en faveur des travailleurs.

Ambroise C. : Exactement, à un moment où nous avons tout à reconstruire. Le gouvernement de transition est alors constitué de socialistes, de communistes, de gaullistes et de démocrates-chrétiens. Aux plus réticents, j’explique à la tribune ceci : « Le peuple de France n’attend pas. Il ne comprend pas les oppositions à un système qui soulagera sa misère et lui donnera pour la première fois de son histoire le droit légitime de se soigner, d’être tranquille, de vivre enfin dans la dignité » [5]. Nous obtenons ainsi un consensus clair : la construction d’une nouvelle société organisée, juste et solidaire. Il n’y a pas de liberté sans protection, il n’y a pas d’égalité sans solidarité. L’histoire nous a ouvert une fenêtre d’opportunités sociales. L’ensemble des possibles s’ouvre devant nous ! 

Un travail de titan, réalisé en 6 mois 

Le Procureur : Ainsi, le 21 novembre 1945, vous êtes nommé ministre du travail pour mettre en place cet ambitieux programme. Un parcours surprenant, pour un fils de manœuvre, ouvrier métallurgiste dès l’âge de 13 ans, tout juste sorti de trois années de bagne.

Ambroise C. : Certes, oui… J’entame donc ce travail, basé sur une seule et simple ordonnance, datée du 5 octobre 1945 : prévoir un réseau coordonné de caisses, portant l’organisation de la Sécurité sociale. Je travaille pour cela en collaboration avec Pierre Laroque, haut fonctionnaire spécialiste des questions sociales, nommé premier directeur de la Sécurité sociale en octobre de la même année et proche du général de Gaulle. 

Le Procureur : Cela n’est pas trop compliqué pour le communiste que vous êtes de travailler avec un gaulliste ?

Ambroise C. : Comme je l’ai dit précédemment, nous jouissons d’un consensus sur un projet de société mais également d’une majorité et d’une popularité sans précédent. En réalité, le gouvernement transitoire – composé entre autres de cinq ministres communistes – nous laisse le champ libre. 

Le Procureur : « Impossible, de ne pas entendre la voix profonde du peuple comme on entend la rumeur de la mer », écrit le Général de Gaulle dans ses mémoires, lui qui quitte ce gouvernement provisoire en janvier 1946, alors même que vous êtes à l’ouvrage. En somme, il vous laisse faire le boulot !

Ambroise C. : Vous pouvez le dire ainsi. Monsieur Laroque alors directeur de la Sécurité sociale et moi-même ministre du Travail mettons en place un système de solidarité universelle qui se détache de la charité pour s’appuyer sur la solidarité. Ce système de protection permet à chacun, quel que soit son statut et ses besoins, d’accéder aux soins, à la retraite, à des allocations familiales et même à une protection financière en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. 

Le Procureur : Pouvez-vous nous en dire davantage sur le travail que vous avez fait durant cette période ?

Ambroise C. : Nous nous appuyons sur quatre grands principes, fondements mêmes de l’identité sociale française pour mettre en place la Sécurité sociale. En premier lieu, l’unicité des risques sociaux. Je ne souhaite qu’une seule branche, pour l’ensemble des risques. Cet objectif n’est malheureusement pas atteint, il y a bien dès 1946 quatre branches distinctes : maladie, famille, accidents du travail – maladies professionnelles et enfin retraite. Notez toutefois que ces quatre branches sont bien gérées par une seule et même caisse. 

Le Procureur : Ces quatre branches existent toujours aujourd’hui.

Ambroise C. : Le second grand principe est celui de la solidarité : un système de répartition entre actifs et non actifs, financé par les richesses créées dans l’entreprise, prenant le contre-pied du système par capitalisation mis en place en 1930. Il s’agit bien là de la pierre angulaire de l’édifice. Le troisième principe est le principe démocratique, c’est-à-dire la volonté de confier la gestion de l’institution aux bénéficiaires eux-mêmes. Une démocratie sociale gérée indépendamment des gouvernements par les représentants des salariés : les organisations syndicales. Enfin, le dernier principe est celui de l’universalité, c’est-à-dire l’idée de soigner l’ensemble de la population sans discrimination aucune et de suivre les personnes à tout âge, de la naissance au décès.

Le Procureur : Universalité, dites-vous ? Vraiment ?

Ambroise C. : C’est notre première proposition, au sens propre du terme. Nous nous sommes heurtés à un refus des professions non salariées, ainsi qu’à la Fédération Nationale de la Mutualité Française, qui de toute évidence ne voit pas d’un bon œil le fait que notre système soit obligatoire et universel. C’est tout un marché qu’on leur retire ! La mutualité sociale agricole (la MSA), ainsi que les régimes spéciaux et indépendants (le RSI), des entrepreneurs, artisans et commerçants ont donc été mis en place.

Le Procureur : Les dirigeants de ces régimes « n’acceptent pas de se laisser assimiler à de vulgaires prolétaires », selon l’historien Michel Etievent, un de vos plus grands fans. Dommage pour eux, la couverture santé proposée par ces régimes est bien moindre, du fait de prestations réduites.

Ambroise C. : Outre la MSA et le RSI, plus d’une centaine de régimes spéciaux apparaît, dont certains préexistaient à notre travail d’ailleurs. Ils concernent certaines catégories professionnelles employées d’entreprises publiques (SNCF, RATP), ou d’autres professionnels de la fonction publique tels que les militaires, les policiers, les marins, ou encore les salariés de l’Opéra de Paris. Il faut préciser que ces régimes sont cependant tous gérés par la Sécurité sociale, même s’ils ont leur indépendance financière. 

Le Procureur : Parmi les oppositions auxquelles vous devez faire face, il est à noter que vous trouvez, sur votre chemin, l’ordre des médecins libéraux.

Ambroise C. : En effet ! Ils sont sans doute inquiets de voir se profiler la mise en place d’une médecine sociale, qui pourraient les placer sous les ordres des caisses de cotisations, voire des syndicats ! 

Le Procureur : Compte tenu de la sociologie du corps médical, ils devaient effectivement avoir quelques appréhensions.

Ambroise C. : Parmi les oppositions auxquelles nous avons dû faire face, « il y eut bien sûr les patrons qui n’acceptent pas de siéger aux côtés de la CGT et nous renvoient à “la collectivisation” ou à “Moscou”. Ajoutez à cela la haine des notables siégeants dans certaines mutuelles qui ne supportent pas de perdre ce qu’ils considèrent être leur bien. [Et puis il y a ceux] qui pensent que la Sécurité sociale ne va être qu’un feu de paille…» [6].

Le Procureur : Mais vous tenez bon. Votre travail reste encore aujourd’hui extrêmement impressionnant, non seulement par le changement de société qu’il comporte, mais pour la rapidité avec laquelle vous le réalisez : six mois, pour réunir 1 093 organismes privés en un système unique, coordonner sur 90 départements 138 caisses de Sécurité sociale et 113 caisses d’allocations familiales, pour ne citer que cela ! Pouvez-vous nous préciser comment vous parvenez à cet objectif incroyable ?

Ambroise C. : C’est justement par la force du mouvement ouvrier que nous pouvons mettre en forme notre projet. Je n’ai de cesse de répéter à mes camarades : « La Sécu n’est pas qu’une affaire de lois et de décrets. Elle réclame vos mains ! Rien ne se fera sans vous ». Le maillage sur le territoire est déjà en place. Une fois la loi votée, la mise en œuvre se fait en mobilisant les réseaux déjà existants, créés par les organisations départementales de la CGT. 

Le Procureur : Cela a grandement déplu à la CFTC, ancêtre de la CFDT, qui veut à tout prix organiser des élections syndicales avant la mise en place de ce réseau.

Ambroise C. : Oui, enfin passons, il s’agit d’un obstacle parmi d’autres à franchir. Comprenez bien que le travail que nous réalisons en six mois s’appuie sur des réseaux de caisses indépendantes, mis en place à partir des années 20 par des militants syndiqués, dont nombre d’entre eux ont été arrêtés et déportés sous la France de Vichy, celle-là même qui a dissout les syndicats et interdit le droit de grève, je le rappelle. Je vous le dis clairement : dans cette histoire la CGT est le principal maître d’œuvre, par le biais de ses représentants locaux qui, au prix d’un travail acharné, ouvrent des bureaux de la Sécurité sociale, parfois même dans des cabanes en bois, dans toutes les villes où cela est possible. 

L’importance de l’indépendance : les cotisations sociales. 

Le Procureur : Monsieur Croizat, vous avez abordé précédemment la nécessité pour la Sécurité sociale d’être indépendante. Comment avez-vous pu organiser et garantir la pérennité de cette indépendance ?

Ambroise C. : Nous avons tiré les leçons des erreurs du passé. Le régime proposé aux salariés s’appuie sur un système de cotisations dont les assurés eux-mêmes, et non les gouvernements, fixent le montant par l’intermédiaire de leurs représentants syndicaux. Par cotisations, entendez bien : prélèvement sur la valeur ajoutée dès la création collective de richesse, ou encore socialisation de la rémunération de la force de travail, comme le définissent mes camarades de la CGT. Ainsi, « la Sécurité sociale est la seule création de richesse sans capital. La seule qui ne va pas dans la poche des actionnaires mais est directement investie pour le bien-être de nos citoyens ».

Le Procureur : Vous protégez donc ce système de toute forme de spéculation quelles qu’elles soient, boursière ou même immobilière.

Ambroise C. : C’est bien le but ! Un élément majeur doit être pris en compte : ces cotisations sont collectées par la caisse de recouvrement de la Sécurité sociale. Elles ne sont pas ajustables par le gouvernement ou l’État. Ces cotisations ouvrent immédiatement droits à des prestations, en l’occurrence une assurance maladie, une retraite, une aide financière pour les familles, une prise en charge en cas d’arrêt de travail, ou d’accident du travail. 

Le Procureur : Ce sont les quatre branches de la sécurité sociale.

Ambroise C. : Exactement. Contrairement à une cotisation sociale, un impôt est prélevé par le trésor public et n’ouvre à… aucun droit ! 

Le Procureur : Vous faites preuve d’une certaine défiance vis-à-vis de l’appareil d’État. 

Ambroise C. : « Faire appel au budget de l’État [pour garantir la protection sociale], c’est inévitablement subordonner l’efficacité de la politique sociale à des considérations purement financières qui risqueraient de paralyser les efforts accomplis ».

Le Procureur : Le modèle de protection sociale que vous créez peut être considéré comme assez proche du modèle Bismarkien, du nom du chancelier Otto Von Bismark, qui l’initie en 1883. Dans ce modèle, les actifs cotisent en fonction de leurs moyens et reçoivent selon leurs besoins. Ils auto-administrent les caisses de cotisations indépendamment des gouvernements. Il existe un autre modèle de protection sociale dit Beveridgien. Lui est par contre universel. Le financement est assuré par l’impôt, soit l’ensemble des citoyens. Les prestations sont uniformes pour l’ensemble des administrés et sont gérées unilatéralement par l’État, donc ajustables en fonction des politiques menées.

Le Juge : Si vous voulez bien nous épargner l’étalage de votre science, Monsieur le Procureur.

Le Procureur : Il s’agit d’une notion importante, d’un choix de société, Monsieur le Président. Contrairement à un impôt fixe dont le montant serait le même pour tous, par exemple la taxe sur la valeur ajoutée ou TVA, dans un modèle Bismarkien chacun cotise selon ses moyens. Les partenaires sociaux sont alors des acteurs clefs, pour définir le montant de ces cotisations. Jean Jaurès fait déjà cette distinction à la chambre des députés en 1910 au sujet de la première loi sur les retraites ouvrières et paysannes : « L’assistance [l’argent issu des impôts reversé aux plus démunis], quelle qu’elle soit, si soucieuse qu’elle soit de l’équité et de la dignité des hommes, c’est toujours […] le pauvre incliné pour recevoir. C’est souvent l’arbitraire, c’est l’indétermination. […] Avec l’assurance [le droit à une prestation sociale issue d’une cotisation], c’est un droit certain qui met l’homme debout, qui assure son droit à une heure déterminée […]. Il a un droit certain, mathématique, qui respecte pleinement sa dignité d’homme » [7].

Le Juge : Bon, vous venez de citer Jaurès. Vous êtes content de nous faire part de votre immense culture, Monsieur le Procureur ? Nous pouvons laisser Monsieur Croizat poursuivre ?

Ambroise C. : Monsieur le Président, si vous me permettez, la parole de Monsieur le Procureur est tout à fait juste. Cette critique de l’impôt, nous la partageons. C’est pourquoi « le plan français de Sécurité sociale entend confier à la masse des travailleurs la gestion de leur institution » et non aux dirigeants politiques. Personne n’est dupe, pas plus l’État que le patronat, quant à notre ambition de mettre en place un système de protection sociale indépendant. Nous avons donc construit ce système sous la forme d’une démocratie sociale comme je l’ai expliqué un peu plus tôt : 75 % des sièges aux représentants des salariés et 25 % pour les représentants du patronat, en opposition à une démocratie politique parlementaire traditionnelle. Les ouvriers prennent en main leur propre Sécurité sociale. Rendez-vous compte, un tel niveau d’indépendance et de solidarité ! Nous sommes donc très fiers, le 6 mai 1946, de pouvoir annoncer la mise en œuvre du plan de sécurité sociale.

Des effets immédiats pour la population, la naissance des CHU

Le Procureur : L’édifice que vous avez construit a très vite porté ses fruits. En attestent quelques indicateurs de santé publique : alors que l’espérance de vie à la fin du XIXème siècle est de 45 ans, elle atteint 70 ans en 1960. La mortalité infantile passe de cent huit décès pour mille naissances en 1945 à trente-six pour mille en 1954. 

Ambroise C. : Oui, effectivement. Nous avons changé la société française, en libérant les catégories socioprofessionnelles les plus fragiles d’une insécurité sanitaire majeure.

Le Procureur : À la suite de votre travail, Robert Debré, pédiatre et ancien résistant à la tête du “Comité Médical de la Résistance” devient conseiller du ministre de la santé publique François Billou. 

Ambroise C. : François Billou est un camarade communiste, d’ailleurs.

Le Procureur : Dès 1946, Robert Debré réussit le tour de force d’unifier les structures de soins, de formation universitaire et de recherche biologique, épidémiologique et médicale au sein d’établissements publics offrant une prise en charge de qualité et équitable pour l’ensemble de la population sur tout le territoire [8]. Ce sont les premiers hôpitaux modernes. Robert Debré continue son action politique les années suivantes. Il enfonce le clou en 1958, alors que son fils Michel Debré devient le premier Premier ministre de la Vème République. La réforme Debré, portée par le père – Robert – propose l’instauration du temps plein hospitalier pour les médecins. Entendez par cela la possibilité pour eux de devenir salariés à temps plein, afin de pouvoir se consacrer entièrement à la recherche et à la formation. Ils deviennent alors “médecins hospitalo-universitaires”, ceux que l’on nommera plus tard les mandarins. On assiste ainsi à la naissance des Centres hospitalo-universitaires, les CHU, centre de référence à l’échelon régional, dont le financement est toujours aujourd’hui assuré à 91 % par la Sécurité sociale [9]. Le prolongement de votre travail.

Ambroise C. : Un chic type, ce Robert…

Un modèle immédiatement attaqué

Le Procureur : Monsieur Croizat, ce que vous avez apporté à notre société, c’est un vrai projeeeeeeeeet.

Ambroise C. : Pardon ? 

Le Procureur : Veuillez m’excuser, c’est une mauvaise habitude que j’ai prise quand j’utilise ce terme.

Ambroise C. : Curieuse manie. Effectivement, nous avons bâti ce qui a fait l’exception française : l’économie au service de l’homme et non le contraire.

Le Procureur : Vous pouvez répéter ?

Ambroise C. : … nous avons mis l’économie au service de l’homme et non pas l’homme au service de l’économie. Si vous préférez « de chacun selon ses besoins, à chacun selon ses moyens », selon le principe républicain de solidarité mis en place par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945. Une formule tirée du Nouveau Testament, qui est notamment utilisée par Karl Marx dans son texte “La Critique du programme de Gotha”. Il s’agit dans son application d’un contrat implicite basé sur la solidarité nationale qui lie tous les citoyens [10].

Le Procureur : … Merci, un immense merci. Merci pour ce moment, Monsieur Croizat.

Ambroise C. : Pardon ?

Le Procureur : Cela est fort plaisant à entendre, en fait.

Le Juge : Monsieur le Procureur, merci de ne pas nous égarer dans des considérations trop infantiles et personnelles, je vous rappelle que vous êtes dans l’enceinte d’un tribunal, tâchons de rester sérieux.

Le Procureur : Veuillez m’excuser. Les temps sont durs pour défendre ces valeurs-là, Monsieur Croizat. Si vous saviez…

Ambroise C. : Le sens de l’histoire a emprunté une autre route ?

Le Procureur : Oui, en quelque sorte. Il y a eu comme un changement d’itinéraire, quelques années après votre départ. 

Ambroise C. : Vous savez, déjà à l’époque ce système de protection sociale est envié sur tous les continents. Outre la garantie d’un accès au soin pour tous, la Sécurité sociale permet une médecine moins chère, plus égalitaire et plus efficiente que toute forme d’assurance privée. C’est exactement le contraire de ce que produit l’idéologie néolibérale contre laquelle vous devez lutter, si j’ai bien compris.

Le Procureur : Malheureusement cette conquête sociale, pour reprendre vos termes, va très vite être remise en cause. Dès 1967, le gouvernement de Georges Pompidou, alors premier ministre du général De Gaulle, entreprend une première série de trois réformes structurelles. Les ordonnances de 1967, dites « ordonnances Jeanneney » du nom du ministre en charge de la Sécurité sociale qui les porte, modifient en profondeur l’organisation de la Sécurité sociale.

En premier lieu, le gouvernement met fin à l’unicité de la caisse et la divise en trois caisses indépendantes : maladie, famille et vieillesse. La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) gère les branches maladie, accidents de travail et maladies professionnelles. La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF) s’occupe de la branche famille. La caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) gère la branche vieillesse. L’Agence Centrale des Organismes de Sécurité sociale (ACOSS) assure la gestion centralisée de la trésorerie des trois caisses et coordonne depuis 1994 le recouvrement des cotisations par l’intermédiaire de l’URSAFF. Ces trois caisses peuvent pour certaines être en excédent et pour d’autres en déficit, au fil des ajustements de cotisations et des dépenses.

Ambroise C. : C’est précisément ce que nous souhaitions éviter avec la mutualisation des quatre risques. Cela permettait d’empêcher toute critique ou attaque d’une caisse déficitaire par rapport à une autre. Le risque, en dissociant les caisses, est de remettre en cause l’action spécifique d’une caisse, sa pérennité et son fonctionnement sous un prétexte financier.

Le Procureur : C’est exactement ce à quoi nous assistons avec le gouvernement d’Emmanuel Macron. Ce dernier souhaite à tout prix réformer notre système de retraite, sous prétexte d’un déficit trop important. Parler de contre-réforme serait plus approprié puisqu’il s’agit en réalité d’une régression sociale.

Le Juge : Monsieur le Procureur, à nouveau, je dois vous rappeler à l’ordre. Je souhaiterais que vous restiez concentré sur le sujet qui nous préoccupe : l’hôpital public.

Le Procureur : J’entends, Monsieur le Président. Je poursuis donc sur les réformes de 1967. Avec la deuxième réforme, ce ne sont plus les syndicats qui élisent les directeurs des caisses de l’Assurance Maladie, mais l’État qui les nomme. C’est une atteinte importante à l’indépendance de la Sécurité sociale, il s’agit du premier pas d’un long processus d’étatisation.

Enfin, la troisième réforme modifie la représentation des organisations syndicales est modifiée : 50 % des sièges sont attribués aux organisations syndicales du patronat, représenté aujourd’hui par le MEDEF (Mouvement des Entreprises de France), la CPME (Confédération des Petites et Moyennes Entreprises) et l’U2P (Union des Entreprises de Proximité). 50 % vont aux salariés représentés par les organisations syndicales : CGT, CFDT, FO, CFTC, CGC, Unsa, Solidaires. Les raisons invoquées sont la représentation paritaire, l’égalité des deux groupes et une communauté d’intérêts…

Ambroise C. : Une communauté d’intérêts, entre patrons et salariés ? Mais qui peut croire cela, alors même que l’un est subordonné à l’autre, que l’un est propriétaire des moyens de production et pas l’autre ?

Le Procureur : Il ne s’agit pas d’y croire, mais de le faire croire ! Ainsi, avec cette réforme, le patronat peut tranquillement choisir avec quel syndicat de salariés il va s’allier pour orienter le montant des cotisations.

Ambroise C. : Quelle désolation… Cette évolution était prévisible, nous le savions.

Le Procureur : Georges Pompidou parle alors de « responsabiliser le corps médical ». Selon lui, les médecins sont à l’origine de l’augmentation des dépenses de santé, notamment au sein des CHU, que l’État gère sur le plan administratif mais ne maîtrise pas sur le plan financier. C’est d’ailleurs en 1971, trois années plus tard que le numerus clausus, entendez la limitation du nombre de médecins, est mis en place. Le paradigme que vous avez posé, Monsieur Croizat, est inversé : le soin ne doit pas venir peser sur l’économie nationale, c’est aux médecins de maîtriser leurs dépenses. L’économie reprend le pas sur le politique. 

Ambroise C. : Notre modèle a donc subsisté une vingtaine d’années.

Le Procureur : Depuis leur mise en place, les cotisations sociales n’ont cessé d’être constamment décriées par le patronat. Elles constituent une entrave à la croissance économique, des contraintes qu’il faut à tout prix limiter. C’est ainsi qu’apparaît ce que l’on a appelé le “trou de la sécu”.

Ambroise C. : Le “trou de la sécu”, dites-vous ?

Le Procureur : Au fil des années, les dépenses continuent d’augmenter et deviennent bien plus importantes que les recettes. Le patronat refuse d’adapter les recettes, d’augmenter ce qu’il dénonce comme des “charges sociales”. Les organismes complémentaires de santé viennent alors combler le manque, sous une forme d’une privatisation rampante du soin. À l’aube des années 80, le ton est donné par Margaret Thatcher et Ronald Reagan qui prônent la libéralisation à tout prix, pour redonner souffle à l’économie. C’est la naissance politique du néolibéralisme : des sphères non marchandes, appartenant au bien public et relevant de l’intérêt général, sont livrées aux marchés.

Ambroise C. : Un concept incompatible avec ce que nous avons mis en place.

Le Procureur : Totalement. La France ne sera pas une exception, comme nous allons très bientôt le voir. Concernant la spécificité du financement de notre modèle, en 1991 le premier ministre Michel Rocard, sous le prétexte de doper les recettes de la Sécurité sociale, met en place un impôt modulable : la Contribution sociale généralisée (CSG). Cet impôt sur les salaires vient progressivement s’ajouter aux cotisations pour combler le déficit de la Sécurité sociale. Habile subterfuge, l’État reprend la main.

Ambroise C. : Vous voulez donc dire que le financement par des cotisations, garant de l’indépendance de la protection sociale, n’est plus en place ?

Le Procureur : Alors qu’en 1990, les cotisations sociales représentent encore 88 % des recettes des régimes d’Assurance Maladie, en 2018 elles ne comptent plus que pour 60 %. Les impôts – taxes et contributions sociales, prélèvements ajustables par l’État – passent sur la même période de 3 à 32 %. La CSG, elle, participe à 23 % [12]. L’indépendance du système se dilue progressivement, ce qui constitue un vrai changement de modèle. 

Ambroise C. : Alors, ce que je redoutais est donc arrivé.

Le Procureur : En 2018, la CSG est le deuxième impôt en termes de recette pour l’État. Il est à noter que 88 % de la CSG proviennents des salaires, retraites, jeux d’argent ainsi que sur les indemnités journalières d’Assurance Maladie et les prestations d’assurance chômage. Seulement 11 % proviennent des revenus du patrimoine immobilier et des placements boursiers [13].

Ambroise C. : Si je comprends bien, il s’agit d’un rapport d’un pour dix entre la taxe sur le capital et les travailleurs, c’est bien cela ? 

Le Procureur : Effectivement. Dans le cadre d’une lecture marxiste des catégories sociales qui paient la CSG, on peut le dire ainsi.

Ambroise C. : Les politiques peuvent donc moduler à leur guise le montant des recettes de la Sécurité sociale et déterminer sur qui faire peser cet effort ?

Le Procureur : L’État a pris la main, les gouvernements peuvent choisir de faire peser la disette budgétaire le dos des assurés sociaux, et ils ne se gênent pas pour le faire. En effet, la CSG est utilisée comme une variable d’ajustement budgétaire. Notre actuel gouvernement, lors du mouvement de contestation sociale des gilets jaunes fin 2018, l’a utilisée pour apaiser les tensions, avec au passage une diminution des recettes générant un déficit de plusieurs milliards pour la protection sociale.

Ambroise C. : Le budget de la Sécurité sociale s’en est donc trouvé impacté ?

Le Procureur : Précisément, avec un déficit de 5 milliards d’euros pour l’année 2019, construit de toutes pièces, sur lequel nous reviendrons plus tard.

Ambroise C. : Félonie ! Trahison ! Mes dernières paroles à l’Assemblée nationale furent encore pour la Sécurité sociale : « Jamais nous ne tolérerons que soit mis en péril un seul des avantages de la Sécurité sociale. Nous défendrons à en mourir et avec la dernière énergie cette loi humaine et de progrès ». Vous êtes en train de m’expliquer que notre héritage a donc été dénaturé, dévoyé ?

Le Juge : C’est précisément l’objet de notre procès : identifier les responsables et les actions à l’origine de cette déconstruction, en tâchant de se concentrer sur ce bien commun qu’est l’hôpital public. 

Ambroise C. : Déconstruction ? Ce que vous dites est effroyable. 

Le Procureur : Gardez toutefois en mémoire, Monsieur Croizat, que cet État social, parfois nommé État providence, existe toujours actuellement et représente 30 % du PIB de la France – soit une fois et demi le budget de l’État tous ministères confondus. Il s’agit de la plus belle conquête sociale du XXème siècle. En 2018, la branche maladie de la Sécurité sociale a permis à 12 millions de patients d’être hospitalisés, soit un français sur cinq [14]. Un modèle toutefois menacé aujourd’hui, et dont on peut effectivement considérer qu’il est en cours de déconstruction, malgré l’attachement sans limite que les Français lui témoignent. 

Ambroise C. : Comprenez bien qu’il ne s’agit pas de mon héritage personnel. C’est une construction collective, le fruit du travail de militants, de travailleurs syndiqués et d’hommes bâtisseurs d’un État juste et égalitaire.

Le Procureur : Aujourd’hui, vous et vos camarades militants seriez considérés comme des utopistes, des doux rêveurs défiant un ordre bien établi. Le fait est que votre action, qui consista à imposer aux forces conservatrices un programme politique ambitieux socialement et économiquement, serait considérée de nos jours comme un acte d’extrême gauche, pour ne pas dire révolutionnaire.

Ambroise C. : Vraiment ? Révolutionnaire ? 

Le Procureur : De toute évidence. Ainsi s’achève notre introduction. Elle aura permis, je l’espère, de comprendre l’immense cadeau qui nous a été fait par nos anciens, cadeau que l’on nous envie partout dans le monde. Votre récit nous permet de mieux appréhender la nature de ce que nous avions gagné et que nous sommes en train de perdre. Monsieur Croizat, nous vous remercions profondément pour votre présence et pour votre témoignage. 

Ambroise C. : Bien, je m’en retourne dans ma tombe.

_____________________

[1] “La sécu, les vautours et moi. Les enjeux de la protection sociale”, Richard Monvoisin et Nicolas Pinsault, éditions du Détour, 2017.

[2] Par application du décret-loi promulgué le 26 septembre 1939 et réprimant les activités liées à la Troisième Internationale (cf. “Journal officiel de la République française. Lois et décrets”, sur Gallica, 27 septembre 1939). https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k20317584

[3] Maurice Kriegel-Valrimont, lors du 60ème anniversaire du CNR.

[4] Extrait du programme “les jours heureux” du CNR. https://www.humanite.fr/node/285586

[5] “La bataille de la sécu”. Article écrit par Antoine Dumini, publié en septembre 2012, par le journal Fakir. https://www.fakirpresse.info/la-bataille-de-la-secu-707

[6] Propos tenus par Roger Petit, ancien président de la CPAM de Chambéry. Extrait de l’article “La bataille de la sécu”, article écrit par Antoine Dumini, édité par le journal Fakir en septembre 2012. https://www.fakirpresse.info/la-bataille-de-la-secu-707

[7] J. Jaurès, journal officiel, débat parlementaire, chambre des députés, séance du 30 mars 1910, p. 1793.

[8] “l’honneur de vivre” de Robert Debré, edité chez Hermann et Stock, accessible par le lien suivant : http://lesamitiesdelaresistance.fr/lien18-delpond1.pdf,http://lesamitiesdelaresistance.fr/lien18- debre.pdf

[9] L’ondam et la situation des hôpitaux depuis 2009, Pierre-Louis Bras, “Les tribunes de la Santé”, 2019/1 No 59 pages 109 à 117, https://www.cairn.inforevue-les-tribunes-de-la-sante-2019-1-page109.html 

[10] “3 minutes pour comprendre la sécu”. https://www.securite-sociale.fr/la-secu-cest-quoi/3-minutes-pour-comprendre

[11] Les chiffres clés de la sécurité sociale 2018, édition 2019. Direction de la sécurité sociale. https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/DSS/2019/CHIFFRES %20CLES %202019.pdf

[12] Les comptes de la Sécurité sociale, résultats 2018, prévisions 2019 et 2020, rapport de septembre 2019. p38. https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/CCSS/2019/CCSS_RAPPORT-SEPT2019-tome %201.pdf

[13] Ibid. Les comptes de la Sécurité sociales, résultats 2018, prévisions 2019 et 2020, rapport de septembre 2019. p38. Précisons que la CSG issu des revenus du patrimoine immobilier et des placements boursiers est dénommé “CSG capital”. https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/CCSS/2019/CCSS_RAPPORT-SEPT2019-tome %201.pdf

[14] Les chiffres clés de l’hospitalisation. Page mise à jour le 4 juillet 2019 sur le site de l’ARS. https://www.ars.sante.fr/les-chiffres-cles-de-lhospitalisation

Chapitre 1 – 1983, Diminution du numerus clausus et dotation globale de financement

• 2 JANV. 2021
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

1983, un gouvernement composé de ministres socialistes et communistes remplace la tarification à la journée par la Dotation Globale de Financement et réduit drastiquement le nombre d’étudiants en médecine. Première étape du processus d’étatisation de la sécurité sociale.

Partie 1 : La déconstruction de l’hôpital public : 25 ans de réformes, 10 ans d’austérité

Chapitre 1 – Diminution du numerus clausus et dotation globale de financement (DGF) : les médecins, une espèce menacée, les hôpitaux, un puits sans fond

Jack Ralite, ministre de la santé, 24 juin 1981 – 23 mars 1983

1983 : Durcissement du numerus clausus, diminuer l’offre pour diminuer la demande

Le Procureur : Nous avons avec Monsieur Croizat détaillé les étapes de la construction de l’état social. Nous avons également défini l’indépendance initiale de la Sécurité sociale, organisme détaché du fonctionnement de l’appareil d’état et des gouvernements. Nous allons maintenant détailler le processus d’étatisation de cet élément central de la protection sociale, ainsi que les conséquences de cette évolution sur l’hôpital public en détaillant les grandes réformes dont il a fait l’objet. Je souhaiterais appeler à la barre notre premier accusé. Monsieur Jack Ralite ?

Jack Ralite s’avance face à la cour.

Le Procureur : Monsieur Ralite, vous êtes ministre de la santé du 29 juin 1982 au 17 juillet 1984. Ministre communiste sous François Mitterrand, c’est bien cela ?

Jack R. : Tout à fait.

Le Procureur : Monsieur Ralite, vous êtes accusé d’avoir, en l’espace de deux ans, abaissé le numerus clausus de 30 % ainsi que d’avoir mis en place la dotation globale de financement, dite DGF. Pouvez-vous nous expliquer les raisons politiques de ces mesures ?

Jack R. : Ce n’est pas compliqué à comprendre. À cette époque, les gouvernements n’ont pas la main sur les dépenses de santé, il est donc nécessaire de trouver un moyen d’intervenir. Malgré les ordonnances de 1967 sur la Sécurité sociale, les dépenses de santé suivent une trajectoire inflationniste. Il devient urgent d’y mettre un terme. Partant du postulat que l’offre crée la demande, notre idée est de diminuer l’offre pour diminuer les dépenses. 

Le Procureur : Vous appelez ça une idée, vraiment ?

Jack R. : Tout à fait, pourquoi ?

Le Procureur : Simple question. Poursuivez, Monsieur Ralite.

Jack R. : Nous disposons pour cela du numerus clausus mis en place en 1971 dans le but de limiter le nombre d’étudiants en médecine qui, entre 1963 et 1967, est passé de 35 000 à 60 000. Le numerus clausus permet aux ministères de la Santé et de l’Éducation de déterminer tous les ans le nombre d’étudiants en médecine admis en deuxième année. 

Le Procureur : Ainsi, un étudiant qui décide de poursuivre des études longues et difficiles, ne doit plus se battre seulement contre lui-même mais aussi, et surtout, contre les autres. N’est-il pas curieux selon vous de vouloir embrasser une carrière, par essence altruiste, et d’être sélectionné au terme d’un concours et d’une compétition basés sur des performances autant intellectuelle que physiques et nerveuses, et qui encourage l’individualisme ?

Jack R. : Là n’est pas la question. L’objectif n’est de toute façon pas de sélectionner, mais bien de réguler.

Le Procureur : Il s’agit donc en quelque sorte d’une vanne de contrôle mise en place sous le regard bienveillant du SAEM, le Syndicat Autonome des Enseignants en Médecine, un mouvement contre-révolutionnaires de médecins universitaires parisiens fondé en réaction aux événements de mai 68. Le numerus clausus constitue à cet égard une belle opportunité pour les membres du SAEM de conserver un haut niveau de rémunération. 

Jack R. : Je ne peux vous donner tort. Ce syndicat a même été à l’origine de la proposition de loi [1] ! C’est en 1971 également que la loi garantissant la sacro-sainte liberté d’installation est votée. Pour le SAEM c’est une double victoire, qui au demeurant – ce n’est pas anecdotique – garantit aux mandarins une position sociale à laquelle ils sont attachés.

Le Procureur : Fort bien. Il est donc créé une limitation du nombre d’acteurs au sein d’une profession que l’on peut sans exagérer qualifier d’indispensable à toute société. Et on leur offre par ailleurs la possibilité de travailler là où ils le souhaitent. Monsieur Ralite ne trouvez-vous pas que les médecins acquièrent ainsi un statut qui n’est pas sans rappeler celui des mercenaires ?

Jack R. : Pour tout vous dire, je suis assez d’accord avec cela. Qui plus est, ce sont des mercenaires qui coûtent cher et que l’Assurance Maladie, déficitaire et sous perfusion de l’état depuis 1975 [2], ne peut plus subventionner de la sorte. 

Le Procureur : 60 000 étudiants en médecine, pour un pays qui compte alors 51 millions d’habitants, cela ne semble pourtant pas déraisonnable. 

Jack R. : En réalité, il s’agit surtout d’un premier pas pour parvenir au contrôle des dépenses. Rendez-vous compte, tous ces gens qui se préoccupent de votre santé, cela coûte cher ! Il faut les payer, comme il faut payer les soins qu’ils vous prescrivent ! Pour nous, en 1983 les choses sont claires : les trente glorieuses, c’est une époque terminée et la tendance est à l’austérité.

Le Procureur : Pouvez-vous nous préciser de quel ordre fut la diminution du nombre de médecins et quelles en furent les conséquences ?

Jack R. : Je dois vous dire que nous avons plutôt bien réussi notre affaire. De 8 500 places en deuxième année de médecine en 1972, nous sommes parvenus à 5 000 en 1984. Du bon travail ! Je ne suis pas tout seul à l’avoir fait. Mes prédécesseurs avaient bien préparé le terrain et mes successeurs ont poursuivi. Notamment avec une forte participation de Monsieur Gilles Johanet, président de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de 1989 à 1993, ardent défenseur d’un numerus clausus bas, et par ailleurs ancien camarade communiste !

Le Procureur : Tiens donc…

Jack R. : Nous avions également le soutien des syndicats médicaux libéraux, pour l’essentiel la CSMF (Confédération des Syndicats des Médecins Français), qui voyait en cela une occasion de préserver des revenus élevés, en diminuant l’offre médicale face à la demande de soins[3]. En 1993 un taux historiquement bas de 3500 places est atteint. Moins de prescripteurs, moins de dépenses [4]. Cela en fait des économies !

Le Procureur : Des économies certes, Monsieur Ralite, mais parallèlement cette chute de la démographie médicale a eu des conséquences directes sur l’accès aux soins. Votre politique a conduit à pratiquer une saignée de 10 000 médecins généralistes entre 2005 et 2020. Ainsi, le nombre annuel de consultations de médecine générale a diminué de 15 % entre 2000 et 2013 [5]. En 2018, la DREES [6] estime que 6% de la population française vit dans une zone sous-dotée en médecins généralistes [7]. En 2019, 5,4 millions de français n’ont pas de médecin traitant attitré [8] et pour cause : un médecin généraliste sur deux refuse de prendre de nouveaux patients  [9] !

Suite au durcissement du numerus clausus que vous avez initié, 6 000 généralistes vont partir à la retraite sans être remplacés [10], de 2020 à 2025, année où les effectifs de médecins généralistes seront à un niveau historiquement bas [11]. 

Le Juge : Monsieur le Procureur, vous en craignez pas de nous assommer avec tous ces chiffres ?

Le Procureur : Les chiffres parlent. Qu’avez-vous à répondre à cela, Monsieur Ralite ?

Jack R. : Vous me l’accorderez, nous avons réussi !

Le Procureur : … pardon ?

Jack R. : Notre calcul n’était pas si mauvais ! Moins de médecins, moins de prescriptions. Voilà tout, les dépenses ont diminué, CQFD !

Le Procureur : …

Jack R. : Les gens, vous allez me dire ? Faire de la politique, c’est faire des choix. De toute façon, comme dit notre voisine d’outre-Manche : « There is no alternative ».

Le Procureur : Êtes-vous certain d’être toujours communiste, Monsieur Ralite ?

Jack R. : Il s’agit bien pour l’État de maîtriser ses dépenses, de planifier, de rationaliser. Je ne vois pas où est le problème. 

Le Procureur : Nous y viendrons, mais recentrons-nous sur le sujet. Depuis plusieurs années, les centres hospitaliers impactés par le manque de médecins, font appel à des médecins titulaires de diplômes étrangers. Cette compensation ne fonctionne plus, à la grande joie des entreprises d’intérim médical. De fait, le recours à l’intérim représente l’ultime solution pour garder des services d’urgences ouverts, ou même pour permettre aux médecins des services hospitaliers de prendre leurs congés. Une aubaine financière pour les entreprises d’intérim médical, une aberration économique pour l’hôpital public, dont le déficit se creuse davantage. 

Mieux encore, en période tendue, les services hospitaliers se livrent à une compétition pour le recrutement des vacataires : 1 000 € pour une journée de dix heures de travail, 2 200 € pour une garde de 24 heures aux urgences de Mulhouse le samedi 28 décembre 2020 [12] ! Une rémunération supérieure au salaire mensuel des aide-soignant·e·s et des infirmier·e·s ! Vous appelez cela des économies ?

Jack R. : … du moment qu’il y a moins de prescriptions, nous avons atteint notre objectif. 

D’un financement à la journée à un forfait annuel limitatif

Le Procureur : S’agissant du budget des hôpitaux, vous y êtes également allé de votre réforme, il me semble ?

Jack R. : Tout à fait. Voyez-vous, la création des CHU par Robert Debré en 1958 correspond à une belle idée : faire de ces centres de soins l’excellence de la recherche et de la formation. C’est bien gentil tout cela, mais concernant leurs dépenses, les CHU sont progressivement devenus des puits sans fond.

Le Procureur : Ces “puits sans fond” sont la conséquence des progrès considérables de la quantité et de la qualité des soins durant les trente glorieuses. Entre 1945 et 1978, la population de la France passe de 40 à 53 millions. En toute logique, les dépenses de santé progressent, signe d’une société en plein essor. Sur la même période, le nombre de patients pris en charge chaque année est multiplié par quatre, atteignant 6 millions en 1978 [13]. Il s’agit de progrès fulgurants et remarquables. 

Jack R. : C’est exact. Mais rendez-vous compte, avec les progrès de la médecine, l’émergence des pathologies chroniques et le vieillissement de la population, nous avons un système qui présente une inflation sans limite. Les dépenses ne peuvent qu’augmenter !

Le Procureur : Ces dépenses sont surtout adaptées à l’activité réelle des hôpitaux, c’est-à-dire aux besoins sanitaires de la population. Le financement des hôpitaux s’effectue alors par la “tarification à la journée”, décrite par certains soignants, aujourd’hui retraités, comme “l’âge d’or des hôpitaux”. Les hôpitaux perçoivent des montants en fonction du taux d’occupation des lits et du type de service, montants validés par la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) sous l’autorité du préfet. Ces structures connaissent alors un développement fulgurant. En 1961, le système hospitalier français compte 350 000 lits d’hospitalisation. En 1976, il en compte 440 000. Sur les mêmes années, le nombre de médecins à l’hôpital triple : un médecin est en moyenne responsable de dix lits d’hospitalisation. Il a alors le temps suffisant pour s’occuper correctement de ses patients.

Jack R. : Toujours est-il que ce n’est pas tenable sur le plan comptable, il est devenu urgent d’endiguer l’augmentation des dépenses. Ce système conduit les médecins hospitaliers à réaliser sciemment de la rétention de patients dans leur service pour gonfler leur enveloppe budgétaire ! Nous sommes en 1983, le gouvernement socialiste amorce une politique d’austérité ainsi que la privatisation de certains secteurs publics. Comme le dit Pierre Bérégovoy la même année alors qu’il est ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale : « Il y a des dépenses et il y a des recettes. J’ai refusé d’augmenter les cotisations sociales à la charge des entreprises et des salariés pour financer la Sécurité sociale. »

Le Procureur : Voilà sans aucun doute l’origine du “trou sans fond”. Vous n’augmentez pas les cotisations sociales. Les dépenses augmentent, les recettes stagnent.

Jack R. : C’est effectivement le choix qui est fait par notre gouvernement [14]. « Il a donc fallu rechercher un certain nombre d’économies dans la gestion. De grandes réformes sont en cours, je pense notamment à la maîtrise des dépenses hospitalières » a conclu mon Pierre Bérégovoy [15]. C’est ce que nous avons fait avec la participation de Monsieur Jean de Kervasdoué, brillant gestionnaire, ancien ingénieur des eaux et forêts, alors à la tête de la direction des hôpitaux.

Le Procureur : Je dirais plutôt un gestionnaire en avance sur son temps. 

Jack R. : Dès les années 80, Jean de Kervasdoué ambitionne de mettre en place un contrôle des hôpitaux par l’informatique, ce qu’il fait avec le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information : le PMSI. Retenez bien cela, Monsieur le Président, le PMSI. Si l’État connaît bien le niveau des comptes des hôpitaux publics – puisqu’il comble leurs déficits – en revanche il ne sait pas comment les fonds alloués sont utilisés, renseignements que peut potentiellement fournir un système d’information. 

Le Procureur : Tout l’objectif est là : mettre les hôpitaux sous la surveillance et le contrôle de l’État.

Jack R. : Réalisé en toute discrétion sur une quinzaine d’années à l’aide d’une collaboration avec l’Ecole des Mines et Polytechnique, le PMSI sert de base pour définir les coûts hospitaliers, et ainsi parvenir vingt ans plus tard à la tarification à l’acte.

Le Procureur : Un vrai visionnaire, ce Jean de Kervasdoué. Jamais auparavant l’hôpital n’a fait l’objet d’une attention aussi marquée, ni d’un contrôle aussi important de sa gestion [16]. Dans le même temps, vous mettez en place dès 1983 la “Dotation Globale de Financement” (DGF), qui met fin au principe de tarification à la journée. L’urgence est de reprendre la main sur les finances des hôpitaux devenues, selon vous, totalement hors de contrôle. 

Jack R. : Je ne le dirais pas mieux. Avec la DGF, les hôpitaux reçoivent de la sécurité sociale une enveloppe financière mensualisée, fixée pour l’année par les ministères de la santé et des finances. Son montant est fixé pour chaque établissement, selon l’activité de l’année précédente, mesurée par le taux d’occupation des lits. Chaque année, ce montant est majoré d’un taux de croissance permettant une augmentation très progressive des budgets.

Le Procureur : Tellement progressive qu’elle ne permet pas, du fait de son plafonnement, de suivre l’augmentation réelle des dépenses. L’enveloppe budgétaire, bien souvent insuffisante, contraint les services à restreindre certaines prises en charges trop onéreuses. Années après années, cette diminution de moyens et donc d’activité entraîne un service hospitalier dans une spirale sans fin, conduisant à sa fermeture, tout comme une “liquidation totale”. Pour la première fois de leur histoire, les hôpitaux publics se voient limités dans leur mission : prodiguer des soins.

Jack R. : Aux soignants de s’adapter avec le forfait qui leur est attribué. Voilà. Je vous le dis, nous sommes devenus les premiers dirigeants à véritablement responsabiliser les médecins. Nous laissons toutefois la possibilité pour les hôpitaux de négocier des rallonges budgétaires avec les DDASS, lorsque cela est vraiment nécessaire.

Le Procureur : Vous avez effectivement réalisé la première étape sur la route de la maîtrise du budget des hôpitaux. Il est à noter que cette réforme ne s’applique qu’aux hôpitaux publics et aux établissements de santé à but non lucratifs. 

Jack R. : Effectivement. Concernant le secteur privé à but lucratif, nous avons proposé une facturation des actes et des prestations directement auprès de l’Assurance Maladie, avec des tarifs fixés régionalement par les DDASS. Nous gardons tout de même un œil sur ces dépenses. Libre aux établissements privés à but lucratif de choisir leur mission et d’en tirer les profits qu’ils souhaitent. 

Le Procureur : Un beau travail, Monsieur Ralite. Toutefois, votre réforme peut être considérée comme modérée… lorsque l’on connaît la suite.

Jack R. : Mes successeurs ont fait mieux ?

Le Procureur : Ils vous ont de loin surpassé.

Le forfait hospitalier, une brèche pour le privé

Jack R. : N’oubliez pas que nous avons également mis en place le “forfait journalier hospitalier”.

Le Procureur : C’est juste. Vous voulez préciser ?

Jack R. : Avec le forfait hospitalier, le patient participe aux frais d’hébergement, de repas, de blanchisserie, de nettoyage généré par son séjour à l’hôpital. Vingt francs la nuit en 1983 !

Le Procureur : Vingt euros aujourd’hui.

ack R. : Un montant directement fixé par arrêté ministériel. Il s’agit de responsabiliser les malades en plus des médecins ! Ce forfait incombe est payé par les organismes complémentaires de santé, les mutuelles si vous préférez.

Le Procureur : Les mutuelles ont pu ainsi justifier un relèvement de leurs tarifs auprès de leurs adhérents. Notons qu’en 1983, nombreux sont les français qui ne peuvent pas s’offrir une complémentaire santé… Au demeurant, le forfait hospitalier est une porte ouverte aux organismes privés dans une structure publique qui en était jusqu’alors protégée. À nouveau, je trouve ce choix politique curieux, venant de la part d’un ministre communiste.

Jack R. : Nous avons su évoluer et nous moderniser au Parti Communiste Français !

Le Procureur : Monsieur Ralite, les faits sont établis, même si vous ne semblez pas vraiment mesurer les conséquences de vos choix sur la jeunesse, les travailleurs, les retraités, les familles… l’ensemble de la population ! En conséquence, je requiers une peine d’intérêt général. Vous devez identifier cent médecins généralistes en mesure de prendre de nouveaux patients… disons… dans l’Eure.

Jack R. : L’Eure ? Mais pourquoi, l’Eure ?

Le Procureur : L’Eure compte 166 médecins pour 100 000 habitants [17]. Je vous souhaite bon courage, Monsieur Ralite !

Jack R. : … l’Eure ?

Le Procureur : Vous préféreriez la Somme, peut-être ?

Jack R. : Non, non ! L’Eure, c’est très bien…

Le Procureur : Très bien. Monsieur Ralite, vous pouvez rejoindre le banc des accusés.

______________

[1] Instituer la “sélection” dans les facultés de médecine Genèse et mise en œuvre du numerus clausus de médecine dans les années 68. Marc-Olivier Déplaude Paru dans la Revue d’histoire de la protection sociale, no 2, 2009, p.78-100. https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01806516/document

 [2] Plan de réformes de l’Assurance Maladie en France. Mise à jour : septembre 2005. Document disponible sur le site de l’IRDES. https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/plans-de-reforme-de-l-assurance-maladie-en-france.pdf

[3] Une xénophobie d’État ? Les médecins étrangers en France (1945-2006), article de Marc-Olivier Déplaude, publié dans Politix 2011/3 (n°95), pages 207 à 231, disponible sur le site CAIRN.info https://www.cairn.info/revue-politix-2011-3-page-207.htm?ref=doi  

[4] “Panorama de la DREES, Portrait des professionnels de santé, édition 2016”, DRESS. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche11-3.pdf

[5] “Les tribunes de la santé”, 50, 2016, p.67-91, Pierre-Louis Bras, “les Français moins traités par leur médecin généraliste : un virage ambulatoire incantatoire ?”

[6] La DREES – La Direction de la Recherche, des Études de l’Évaluation et des Statistiques – dépend des ministères sanitaires et sociaux, (affaires sociales, santé, retraite, travail, famille, logement) et du ministère de l’Économie et des Finances

 [7] “En 2018, les territoires sous-dotés en médecins généralistes concernent près de 6 % de la population”. Article publié le 14 février 2020 par la DREES. Blandine Legendre (DREES), 2020, études et Résultats, no 1144, Drees, février.

 [8] Déclaration de Nicolas Revel, directeur général de l’Assurance Maladie le 9 janvier 2020. https://www.legeneraliste.fr/actualites/article/2020/01/09/nicolas-revel-directeur-general-de-lassurance-maladie-lacces-au-medecin-traitant-me-preoccupe-_320983

 [9] “Enquête auprès des médecins généralistes. Près d’un médecin traitant sur deux refuse de nouveaux patients”. Article publié le 21 novembre 2019, par l’UCF-Que choisir, suite à une enquête conduite entre le 8 et le 22 juin 2019 par les bénévoles des associations locales de l’UFC-Que Choisir de 78 départements de métropole et d’outre-mer. https://www.quechoisir.org/action-ufc-que-choisir-enquete-aupres-des-medecins-generalistes-pres-d-un-medecin-traitant-sur-deux-refuse-de-nouveaux-patients-n73175/

 [10] “Érosion des généralistes, salariat, féminisation, inégalités qui se creusent : les nouveaux visages de la démographie médicale”. Par Cyrille Dupuis et Loan Tranthimy. Article publié le 4 décembre 2018, par le quotidien du médecin. https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/exercice/erosion-des-generalistes-salariat-feminisation-inegalites-qui-se-creusent-les-nouveaux-visages-de-la

 [11] Ibid “Panorama de la DREES, Portrait des professionnels de santé, édition 2016”. Chapitre 19, les projections des effectifs de médecins, p 138. https://www.epsilon.insee.fr/jspui/bitstream/1/62022/1/panoramasante_prof_2016.pdf

 [12] “La rémunération des gardes flambe à Mulhouse.” Article écrit par Cécile Fellman, publié le 28 décembre 2019, par le journal lalsace. https://www.lalsace.fr/edition-mulhouse-thann/2019/12/28/a-mulhouse-les-urgences-flambent

 [13] Jean-Paul Domin, une histoire économique de l’hôpital, la documentation française, 2014, II, p. 117-121.

 [14] Ibid :Plan de réformes de l’Assurance Maladie en France. Mise à jour : septembre 2005. Document disponible sur le site de l’IRDES. https://www.irdes.fr/documentation/syntheses/plans-de-reforme-de-l-assurance-maladie-en-france.pdf

 [15] Extrait de “Brut. Hôpital public : des décennies d’économies”, vidéo publiée le 26 mars 2020. https://www.brut.media/fr/health/hopital-public-des-decennies-d-economies-9738360b-739b-4217-92be-c2085df8554f

 [16] “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 – no 2, avril – juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

 [17] “Nombre de médecins pour 100.000 habitants en France en 2018, selon le département.” Graphique réalisé par A. Moyou, publié par le site statista. https://fr.statista.com/statistiques/657657/densite-medecins-departements-france/

Chapitre 2 – 1995, La réforme de la Sécurité sociale

• 8 JANV. 2021
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

1995, Alain Juppé réforme en profondeur le financement de la Sécurité Sociale avec la mise en place de l’ONDAM, de la CRDS et de la CADES. Le budget de l’Assurance maladie est placé sous le contrôle de l’État.

Partie 1 : La déconstruction de l’hôpital public : 25 ans de réformes, 10 ans d’austérité

Chapitre 2 – 1995 – La réforme de la Sécurité sociale 

Alain Juppé, Premier Ministre, 17 mai 1995 – 2 juin 1997

  _____________

La mise sous tutelle de l’Assurance Maladie : création de la loi de financement et de l’ONDAM 

Le Procureur : Passons au chef d’accusation suivant. Monsieur Alain Juppé, voulez-vous bien vous avancer à votre tour ?

Alain Juppé s’avance, fier, digne,droit dans ses bottes.

Le Procureur : Monsieur Juppé, vous avez officié au poste de premier ministre du 17 mai 1995 au 2 juin 1997. Votre chef d’accusation porte sur la mise en place de l’ONDAM, l’Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie, mise en place lors de la réforme de la Sécurité sociale, réforme passée par voie d’ordonnances. Vous confirmez ?

Alain J. [d’un ton péremptoire] : Absolument.

Le Procureur : En 1995, vous annoncez le “plan Juppé”. Vos objectifs sont vastes. Citons quelques exemples de ce plan, qui cible spécifiquement plusieurs la protection sociale : allonger la durée de cotisation de 37,5 à 40 annuités pour les salariés du public, restreindre la liste des médicaments remboursables, augmenter les tarifs d’accès à l’hôpital, bloquer et soumettre à l’impôt les allocations familiales et enfin augmenter le montant des cotisations maladies pour les chômeurs et les retraités. 

Le Procureur marque un temps d’arrêt. 

Le Procureur : Curieuse façon de lutter contre la fracture sociale, dont a parlé le candidat Chirac, ne trouvez-vous pas ?

Alain J. : Écoutez, afin de réduire les déficits et pour « qualifier la France pour la monnaie européenne » selon l’objectif annoncé par le président Chirac, il est nécessaire d’agir. 

Le Procureur : L’Europe devient en quelque sorte l’excuse facile pour ne pas appliquer le programme électoral – lutter contre la fracture sociale – et poursuivre une politique économique de rigueur. Donc, tout bien considéré, les aides sociales constituent une variable d’ajustement budgétaire afin de remettre les comptes à flots. Vous confirmez ?

Alain J. : En effet. Lutter contre la fracture sociale, comme l’a laissé entendre le président durant sa campagne, c’est un peu comme désigner le monde de la finance comme le véritable ennemi. Une promesse de campagne, en somme. Vous connaissez le proverbe. « Les promesses n’engagent que ceux qui y croient ».

Le Procureur : On retrouve cette logique d’ajustement budgétaire chez celui qu’on présente comme votre “héritier”, Édouard Philippe, notre actuel premier ministre. On aperçoit, au fil de ces décennies, une certaine constance, donc. Dans les semaines qui suivent vos propositions, le 12 décembre 1995, 2 millions de français sont dans la rue. Le Premier ministre Alain Juppé à l’Assemblée nationale, le 12 décembre 1995. © Patrick Kovarik/AFPFinalement, le 15 décembre, trois jours après ce qui reste comme une des plus grosses mobilisations sociales que notre pays ait connu, vous abandonnez le dossier des retraites. Par contre, sur le financement de la Sécurité sociale, vous n’avez pas reculé.

Alain J. : Non.

Le Procureur : Pouvez-vous nous expliquer pourquoi ?

Alain J. : Non.

Le Procureur : … Mais encore ?

Alain J. Écoutez, la santé n’a pas de prix, mais elle a un coût : 230 milliards de francs de dette cumulée de 1992 à 1996 pour la Sécurité sociale [1], ce n’est pas acceptable. Le poids de cette dette ainsi que les intérêts qu’elle génère ne sont absolument plus supportables. De plus, quelle serait notre crédibilité sur la scène internationale sans la maîtrise de nos dépenses publiques, six ans avant la mise en place de l’Euro ? Il est temps de faire régner l’ordre, de sortir de cette spirale inflationniste et ainsi sauver la protection sociale qui creuse son propre déficit. La maîtrise comptable devenait urgente. 

Le Procureur : Vous considérez donc que les précédentes mesures sont insuffisantes ?

Alain J. : Bien entendu. Le déficit est d’ordre structurel. Une réforme de grande ampleur est impérative pour modifier le fonctionnement à la source et mettre un terme au déficit. Continuer de diminuer le nombre de médecins n’est pas tenable, cela finit par se ressentir. Cette stratégie est devenu trop risquée, et nous risquons d’être encore aux affaires au moment où le peuple se rend compte qu’il n’y a plus de médecins dans le pays ! Quant à la Dotation Globale de Financement, nous savons bien qu’elle est en sursis, dans l’attente de l’aboutissement du PMSI, le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (cf chap 1). Pour nous, dirigeants politiques, il est plus que jamais temps de reprendre les rênes.

Le Procureur : Vous proposez donc que le budget de la Sécurité sociale soit dorénavant voté chaque année par le parlement.

Alain J. : Il s’agit bien de la mesure la plus importante à réaliser. Cette gestion laissée aux syndicats est désastreuse. Soigner sans contrôle, c’est un gouffre financier. Rendez-vous compte : les besoins ne cessent de grandir année après année, sans aucune responsabilisation des soignants ou des soignés.

Le Procureur : C’est votre leitmotiv ce terme : “responsabiliser”. On le retrouve autant chez vos prédécesseurs que chez vos successeurs.

Alain J. : Vous ne pouvez pas nous reprocher de ne pas être cohérents avec nous-mêmes.

Le Procureur : Cette cohérence et cette continuité n’ont échappé à personne, en effet.

Alain J. : Quoi qu’il en soit, il est temps de mettre un terme à cet héritage du Conseil national de la Résistance qui n’a que trop duré. Bien trop lourd à assumer. « J’ai voulu remettre un pilote dans l’avion et donc donner au Parlement, qui dans une démocratie représente la légitimité démocratique, la possibilité de se prononcer chaque année sur les orientations de notre politique sociale et également sur les prévisions de recettes et de dépenses » [2]. De toute façon, l’Europe n’aurait certainement pas tolérée l’existence d’une caisse d’Assurance Maladie déficitaire gérée par des syndicats, renflouée chaque année par l’État.

Le Procureur : Une précision, Monsieur Juppé : vous venez d’invoquer la légitimité démocratique du Parlement pour fixer annuellement le niveau de dépenses de l’Assurance Maladie. Toutefois cette vaste réforme, vous l’avez faite passer par voie d’ordonnances, c’est-à-dire sans vote à l’Assemblée nationale, il me semble. C’est bien cela ?

Alain J. : Effectivement. Comprenez bien ma position : les conditions n’étaient malheureusement pas réunies pour un débat clair et apaisé. Le contexte social et politique était trop agité. 

Le Procureur : Très bien. Il me semble que votre position est claire. En mettant la main sur le budget de l’Assurance Maladie, qui est le fruit des cotisations des travailleurs, vous permettez au gouvernement d’utiliser la santé pour ajuster le budget de l’État. Ce n’est plus dans les locaux de l’Assurance Maladie, entre partenaires sociaux, que sera défini le budget, mais bien au Parlement par le vote de la Loi de Financement de la Sécurité sociale. Grâce à cette loi, vous mettez en place l’ONDAM, l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie, alors présenté comme un indicateur de pilotage de la politique de santé publique, en principe adaptable. Mais, préservez-moi d’un doute, ce caractère “ajustable”, c’est le papier cadeau qui enveloppe votre “indicateur de pilotage”, n’est-ce-pas ?

Alain J. : En quelque sorte, oui. Je regrette cependant de ne pas être allé plus loin. Plus qu’un indicateur à suivre, ce dont l’État a besoin, c’est de pouvoir imposer un budget.

Le Procureur : Rassurez-vous : plusieurs réformes, mises en place dans les quinze années suivantes, permettront d’atteindre cet objectif. Aujourd’hui l’ONDAM apparaît comme ce qu’il est vraiment : un élément de régulation des finances publiques. Vous avez bel et bien donné au gouvernement les moyens de faire de l’ajustement budgétaire en économisant sur la santé des citoyens, dans les hôpitaux, au sein même de la Sécurité sociale. 

La CADES et la CRDS, une caisse et un impôt créés pour la dette sociale

Le Procureur : Votre réforme porte également sur une part du financement de la Sécurité sociale. Vous n’avez pas pu vous en empêcher. La gestion des cotisations par les organisations syndicales, sans le contrôle de l’État, cela vous agace au plus haut point, n’est-ce-pas ?

Alain J. : Mais pas du tout. 

Le Procureur : Vous promettez de ne jamais plus augmenter les taux de cotisations, salariales et patronales. Dès lors, le déficit budgétaire de la sécurité sociale est nécessairement compensé par l’impôt. Ce pourquoi vous créez un nouvel impôt en plus de la CSG. Une nouvelle ligne apparaît sur la feuille de salaire des salariés : la CRDS, Contribution au Remboursement de la Dette Sociale. La “dette sociale”, un concept vendeur, emprunt de gravité et facile à faire accepter par des assurés dont beaucoup sont considérés comme des assistés par vos camarades de parti ! 

Alain J. : Je m’offusque. Jamais je n’ai employé une telle appellation.

Le Procureur : L’idée est là. Vous mettez également en place la CADES, la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale. Il s’agit d’un organisme créé en 1996 vers lequel est transférée la dette sociale. Cette dette, intégrée à la dette publique française, est émise dans son intégralité sur les marchés financiers internationaux, sous forme de titres. La CADES s’engage à racheter une partie des titres chaque année, jusqu’à un rachat total, avec intérêt bien sûr. 

Le rachat annuel des titres est effectué grâce aux recettes produites par la CRDS, ainsi qu’une partie de la CSG. Dès sa création en 1996, la CADES absorbe 45 milliards d’euros de dette sociale dont 20 milliards proviennent de la Caisse Primaire de l’Assurance Maladie. La CADES est alors supposée rembourser cette dette sur 13 années et donc fermer ses portes en 2009 afin d’éviter le report de la dette sur les générations futures.

Alain J. : Vous ne pouvez pas nier que nous avons fait du bon travail.

Le Procureur : Vous nous aviez caché vos talents de magicien boursicoteur, Monsieur Juppé.

Alain J. : Magicien boursicoteur  ? Que voulez-vous dire ? 

Le Procureur : Vous avez réalisé un joli tour de passe-passe. Les français pensaient avoir gagné en sauvant l’âge de départ à la retraite à 60 ans. Cela ne vous a pas empêché de mettre la Sécurité sociale entre les mains des marchés financiers. Un fait d’autant plus grave que vous faîtes passer ces réformes par voie d’ordonnances, en contournant le débat parlementaire.

Alain J. : « Il fallait le faire. Il fallait le faire maintenant, j’en avais l’intime conviction et il fallait le faire ensemble » [3].

Le Procureur : C’est une conviction forte que vous défendez ici, Monsieur Juppé. Un choix de société. Soyons clairs : il s’agit là d’une avancée sans précédent du processus d’étatisation de la Sécurité sociale et de privatisation rampante du soin. Cette étatisation s’offre les moyens de diminuer les cotisations tout en modulant les recettes par l’impôt. Vous créez ainsi du déficit – autrement nommé la dette sociale – que vous donnez en pâture à des fonds spéculatifs. Pour le dire autrement, vous amorcez la création d’un marché de la santé financé par le secteur privé. Je dois l’admettre, ce double coup de force institutionnel – étatisation et privatisation – vous place bien en avance sur votre temps !

Alain J. : J’ai toujours été un visionnaire mal compris.

Le Procureur : En 2020, la CADES existe toujours. Elle effet, cette caisse a depuis sa création “épongé” à plusieurs reprises des montants de plus en plus massifs de dette sociale, à l’occasion de différents épisodes de difficultés budgétaires, voire de crise économique. Nous y reviendrons plus tard (cf chap 20, à paraître).

Alain J. : Monsieur le Procureur, prenez un peu de hauteur : j’ai donné à notre pays, avec vingt ans d’avance, les moyens d’entrer dans le nouveau monde, tout en remboursant sa dette sociale.

Le Procureur : Quel merveilleux nouveau monde… C’est précisément pour garantir une protection sociale non soumise à la loi des marchés qu’Ambroise Croizat a construit un système totalement indépendant (cf introduction). Une indépendance que vous avez piétinée, tandis que dans le même temps vous plafonniez les cotisations patronales. Monsieur Juppé, en votre qualité d’homme d’État, de haut fonctionnaire et cadre de votre parti politique, vous savez très bien ce que vous avez fait !

Alain J. : Je n’ai pas reculé. La France ne pouvait rester un îlot social dans un marché européen qui trépignait d’impatience.

Le Procureur : Cet îlot social demeure un modèle envié du monde entier.

Alain J. : De toute façon, il n’y a pas d’alternative.

Le Procureur : Les réformistes dont vous faîtes partie, autoritaires et chargés de mépris à l’égard du débat démocratique, répètent cet argument en boucle depuis des décennies, tels des idéologues enfermés dans leur certitude. Mais l’idéologie, Monsieur Juppé, c’est ce qui pense à votre place et vous prive d’imagination. Je vais donc respecter votre sacro-saint dogme budgétaire et requérir contre vous un remboursement limité, voté chaque année par le parlement de vos frais de santé, pour le restant de votre vie. Compte tenu de votre âge, je vous suggère de ne pas tomber malade. Cela risquerait de vous coûter cher si par malheur le montant de vos soins venait à dépasser le seuil de remboursement.

Alain J. : … cette condamnation s’applique-t-elle au Canada ?

Le Procureur : … pardon ?

Alain J. : Je pose juste la question.

Le Procureur : Monsieur Juppé, je vous remercie.

__________

[1] Projet de loi de finances de la Sécurité sociale pour 1996, chapitre III les mesures financières de portée générale. I. un préalable : la reprise de la dette de la Sécurité sociale. A. La spirale de la dette. http://www2.senat.fr/rap/l95-077-3-38/l95-077-3-385.html

[2] Alain Juppé, le 19 novembre 1995, lors de l’émission télévisée 7 sur 7 diffusé sur TF1 et présentée par Anne Sinclair.

[3] Alain Juppé, à l’Assemblée nationale, le 29 novembre 1995

Chapitre 3 – 2000, La loi sur les 35 heures

• 14 JANV. 2021
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

En 2000, Martine Aubry met en place les 35 heures à l’hôpital public. Payés 39 heures pour 35 heures de travail, les soignants sont sommés de réaliser la même quantité de soins sur une durée de travail réduite. L’esbroufe de la diminution du temps de travail au prix de la productivité.

Partie 1 : La déconstruction de l’hôpital public : 25 ans de réformes, 10 ans d’austérité

Chapitre 3 – 2000, La loi sur les 35 heures : l’esbroufe de la diminution du temps de travail au prix de la productivité

Martine Aubry, Ministre de l’Emploi et de la Solidarité, 4 juin 1997 – 18 octobre 2000

Le Juge : Madame Aubry, si vous voulez bien avancer, je vous invite à la barre.

Madame Aubry s’avance, regarde à droite, à gauche, à droite, à gauche, puis s’adresse au juge.

Martine A. : Bonjour Monsieur le Juge. Écoutez, je ne comprends pas bien ce que je fais ici.

Le Juge : Ne vous inquiétez pas madame Aubry, cela ne devrait pas être long.

Martine A. : J’espère bien. Car à l’inverse de ce qu’a réalisé mon prédécesseur, la réforme des 35 heures reste une avancée sociale majeure. Peut-être la dernière des trente dernières années.

Le Juge : Je vous passe la parole, Monsieur le Procureur.

Le Procureur : Je vous remercie, Monsieur le Président. Relancer l’emploi par une diminution du temps de travail, l’idée peut sembler bonne, en effet. Toutefois le bénéfice en termes d’embauche demeure discutable. Votre réforme n’a semble-t-il pas répondu aux attentes.

Martine A. : Pourtant nous avons bataillé ferme contre le patronat, croyez-moi. Je les connais bien, les grands patrons.

Le Procureur : Nous n’en doutons pas. Cette réforme est jugée impopulaire autant par le patronat que par les salariés. Vous ne satisfaites personne, c’est tout de même dommage. Voyez-vous, la mise en place des 35 heures n’a malheureusement pas diminué le taux de chômage. Par contre, la productivité a bien continué d’augmenter. 

Martine A. : Nous nous étions arrangés, vous vous doutez bien.

Le Procureur : Notamment lors des négociations avec la fonction publique hospitalière. La direction du ministère des Affaires sociales et de la Santé exige d’emblée que les 10 % de réduction du temps de travail ne soient compensés que par 5 % de création de postes, les 5 autres devant être rattrapés en gain de productivité [1]. Les hôpitaux sont donc sommés de faire des économies, tout en ayant moins de personnels. 

Martine A. : C’est logique, puisque les personnels continuent d’être payés 39 heures. Nous voulons bien être progressistes et généreux, toutefois cela implique certaines concessions. Il faut savoir faire des efforts. Voilà tout.

Le Procureur : … voilà.

Martine A. : Oui voilà. Vous voyez un problème ?

Le Procureur : Vous venez de nous l’expliquer. La réforme des 35 heures à l’hôpital représente un bel exemple d’économies réalisées sur le dos des travailleurs. Ils doivent travailler davantage et n’ont qu’une compensation partielle de la diminution du temps de travail. Savez-vous comment les services hospitaliers s’adaptent à votre injonction, Madame Aubry ?

Martine A. : En supprimant les pauses pipi ?

Le Procureur : Pas tout à fait. En diminuant le temps de transmission des équipes infirmières. Voyez-vous de quoi je parle ?

Martine A. : Pour être honnête, non.

Le Procureur : Il s’agit d’un temps d’échange essentiel entre les soignants qui se passent le relais, lors des changements d’équipe : cet échange garantit la continuité des soins auprès des patients. Votre réforme, dans les conditions que vous avez imposées, a eu pour conséquence directe une désorganisation du travail puis une diminution progressive du temps passé auprès des patients, et donc à terme une baisse de la qualité des soins. On ne peut pas maintenir le même niveau d’exigence et de qualité et dans le même temps exécuter les soins plus vite. Qu’en pensez-vous, Madame Aubry ?

Martine A. : …

Le Procureur : Je vous suggère une date. Le 21 avril 2002.

Martine A. : …

Le Procureur : Ce jour là, 200 000 voix manquent à Lionel Jospin pour parvenir au second tour des élections présidentielles. 

Martine A. : Une véritable tragédie. Cela s’est joué dans un mouroir de poche.

Le Juge : Vous voulez dire un mouchoir de poche ?

Martine A. : Oui, c’est cela pardon, un mouchoir de poche.

Le Procureur : La fonction publique hospitalière compte 1,2 million de personnes, dont une très large proportion est impactée par la mise en place des 35 heures et la dégradation de leurs conditions de travail. Tout se paye en politique. C’est probablement lors de ce scrutin que vous avez payé la note. 

Martine A. : Vous me tenez pour responsable de la défaite de Monsieur Jospin en 2002 ? 

Le Procureur : J’attribue plutôt cette défaite à une social-démocratie devenue progressivement socio-libérale. Lionel Jospin a déclaré à des salariés ayant perdu leur emploi : « l’État ne peut pas tout ». Une belle façon de tourner définitivement le dos aux classes populaires.

Martine A : Certes. Dès lors, nous n’avons eu aucune gêne à assumer cette position, quitte à affronter une certaine impopularité. La perte électorale que cela représente ne nous est pas apparue si conséquente, nous considérons que les classes populaires ne votent pas.

Le Procureur : Vous avez ainsi oublié toute une partie de l’électorat gauche, qui semble depuis vous avoir rejeté. Votre arrivée au pouvoir en 2002 n’aurait probablement pas changé le déroulement des évènements. Monsieur le Président, avez-vous des précisions à apporter ou d’autres questions à poser à l’accusé ?

Le Juge : Non, aucune précision ni question supplémentaire. 

Le Procureur : Madame Aubry, vous aurez pour mission de réaliser pendant un mois, sur des journées de 7 heures de travail, 26 toilettes de personnes dépendantes. Cela doit être réalisable. C’est juste une question de rendement.

[1] Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DREES, série études. “La réduction du temps de travail dans les hôpitaux publics : des difficultés liées à l’organisation”. Dominique TONNEAU, École des Mines de Paris Centre de gestion scientifique, no 35 – octobre 2003. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud35.pdf

Procès de l’Hôpital public: chapitre 4 – 2003, mise en place de la tarification à l’activité

• 23 JANV. 2021
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

De 2003 à 2007 la réforme dite de la T2A, pour « tarification à l’acte », est mise en place au sein des établissements de santé. Il s’agit d’une réforme inédite par son ampleur, qui va modifier en profondeur le système de santé français. L’Hôpital devient un centre de production, les médecins sont convertis en ouvriers producteurs de soins, les patients sont réduits à l’état de marchandises.

Le procès de l’Hôpital public : la colère d’un soignant

Chapitre 4 – 2003, Mise en place de la tarification à l’activité, la marchandisation des patients

Le Juge : Nous allons donc passer aux prochains accusés. Ils sont trois : Messieurs Mattei, Douste-Blazy et Fillon. Le chef d’accusation commun porte sur la mise en place de la tarification à l’activité, la fameuse T2A.

Le Procureur : Trois accusés pour un même chef d’accusation, vous n’avez pas froid aux yeux. 

Le Juge : La mise en place de T2A est un tournant décisif dans l’histoire du financement des établissements de santé. Messieurs, si vous voulez bien avancer.

François Fillon s’avance, la mine grise. Jean-François Mattei, l’air perplexe, le suit, ainsi que Philippe Douste-Blazy, qui salue l’audience en souriant.

Coup de chaud à Ségur 

Jean-François Mattei, Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, 17 juin 2002 – 30 mars 2004 

Le Procureur : Monsieur Mattei, vous avez été ministre de la santé du 7 mai 2002 au 30 mars 2004. Le 18 décembre 2003, vous proposez le plan “hôpital 2007”, plan qui met en place une nouvelle gouvernance hospitalière, bâtie sur trois objectifs : élargir l’autonomie des établissements, instaurer des contrats entre les différents acteurs de la santé et responsabiliser le personnel hospitalier. « Responsabiliser »… Toujours ce petit refrain, le même depuis 1967. Autonomie, contrat, responsabilisation : ce plan effectue une nouvelle rupture avec les valeurs du service public, vous en conviendrez. 

Le chef d’accusation principal retenu contre vous est d’avoir préparé la mise en place de la tarification à l’activité. Ce mode de financement est importé des États-Unis, où il existe depuis les années 80. C’est bien cela ?

Jean-François M. affiche un sourire benêt : … si vous le dites, c’est sûrement vrai. 

Le Procureur : Pouvez-vous confirmer être à l’initiative de cette loi majeure ?

Jean-François M. : À vrai dire, ce n’était pas vraiment mon idée, vous savez. D’ailleurs, je ne suis pas resté très longtemps au ministère.

Le Procureur : Suite à une certaine légèreté de votre part dans la gestion de la canicule de l’été 2003, vous avez été remplacé par Monsieur Philippe Douste-Blazy, qui s’est donc chargé d’appliquer votre proposition de loi. C’est bien cela, Monsieur Douste-Blazy ?

Philippe D-B. : En effet. 

Le fossoyeur du modèle français de protection sociale

Philippe Douste-Blazy, Ministre des Solidarités, de la santé et de la famille, 31 mars 2004 – 31 mai 2005

Le Procureur : Monsieur Douste-Blazy, durant votre passage à ce ministère, quatorze mois, vous n’avez pas chômé. Vous mettez en place une réforme majeure de l’Assurance Maladie. Pour commencer, vous planifiez 10 milliards d’euros d’économies et 5 milliards de recettes supplémentaires sur 3 ans. Pour atteindre ces objectifs, vous créez une franchise de 1 € par acte médical, vous augmentez le forfait hospitalier ainsi que la CSG pour les retraités. En d’autres termes : vous pariez sur une diminution de la demande de soins en faisant payer les malades. Nous apprécierons le caractère sociale de ces mesures situées aux antipodes du modèle initial de la Sécurité sociale. Ceci sous prétexte de responsabilisation, toujours cette même obsession ! 

Philippe D-B. : En effet. 

Le Procureur : Vous transformez également la gouvernance de la Sécurité sociale, en remplaçant la représentation syndicale, dite “représentation paritaire”, mise en place en 1967 par “la délégation de gestion renforcée”. Les organisations syndicales, pourtant à l’origine de la création de la Sécurité sociale, représentantes des assurés sociaux et des cotisants, sont tout simplement évacuées des processus décisionnaires. Elles n’ont plus qu’à retourner dans leurs permanence boire des cafés et confectionner des banderoles. 

Le Juge : Attention Monsieur le Procureur, vous risquez d’en froisser plus d’un.

Le Procureur : C’est pourtant bien ce qu’il s’est passé. Les syndicats ont progressivement perdu tout pouvoir sur les budgets de la Sécurité sociale et ne décident plus de rien. L’État devient seul maître à bord. Vous créez pour cela le 13 août 2004 l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie, dite UNCAM. Des experts, facilement contrôlables politiquement, sont placés à la tête des caisses d’Assurance Maladie (CNAM, MSA, RSI). Ils sont chargés de collaborer avec les organismes complémentaires – mutuelles, assurances santé et instituts de prévoyance – par l’intermédiaire de l’UNOCAM, Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance Maladie, une autre de vos créations. Ces instances “partagent le gâteau” : elles décident ensemble de la part des soins pris en charge par les organismes complémentaires.

Philippe D-B. : En effet.

Le Procureur : Ainsi se dessine la couverture maladie des deux prochaines décennies. Le petit risque, pour les maladies peu graves qui créent du bénéfice, est généreusement alloué aux organismes complémentaires, tandis que le gros risque, pour les situations complexes et lourdes, qui coûtent davantage, est laissé à l’Assurance Maladie. Les gains sont privatisés, les déficits socialisés. Les objectifs, financiers bien entendus, sont fixés avant toute négociation syndicale. 

Les organisations syndicales sont tranquillement placées sur le banc de touche, dans un silence politique et social assourdissant [1]. Une belle avancée dans le processus de privatisation du soin, finement réalisée par-dessus la tête des organisations syndicales représentantes aussi bien le corps médical que les salariés. Vous avez été habile à la manœuvre Monsieur Douste-Blazy, je dois bien le reconnaître. 

Philippe D-B. : En effet. 

Le Procureur : Face à vous, Alain Juppé apparaît presque “petit joueur” avec sa réforme de la Sécurité sociale initiée neuf années plus tôt. Toutefois, vous restez surtout considéré comme celui qui a appliqué la tarification à l’activité dans les hôpitaux, la T2A, que vous justifiez sur le plan budgétaire : le trou de la Sécurité sociale est la conséquence principale du comportement irresponsable des assurés sociaux et des médecins qui abusent d’un financement socialisé. Encore et toujours cette obsession de la responsabilisation. En tant qu’ancien cardiologue, vous n’épargnez pas vos anciens collègues et patients !

Philippe D-B. : Tout à fait. 

Le Procureur : Pardon ?

Philippe D-B. : Je voulais dire : en effet. 

Le Procureur : La T2A a bien pour but de faire respecter l’objectif de dépenses de l’Assurance Maladie fixé par l’ONDAM [2] ? À vous écouter, depuis des décennies les coûts de l’hôpital public ne sont pas ce qu’ils devraient être. Ces coûts, bien trop importants, engagent l’avenir même de ces structures, voire celui de l’Assurance Maladie [3] : il est plus que temps de mettre définitivement la main sur ces paniers percés. 

Philippe D-B. : En effet. 

Le Procureur : Vous prétendez ainsi être le sauveur de l’Assurance Maladie. Mais certains sociologues vous voient plutôt comme le « fossoyeur du modèle français de protection sociale ».

Philippe D-B. : En effet.

Le Procureur : De fait, entre 2003 et 2013 – la décennie suivant l’application de la T2A – 46 500 lits d’hospitalisation sont fermés. Toutefois, votre passage éclair au ministère avenue de Ségur et votre action plutôt discrète traduisent une fonction d’avantage d’exécutant que d’initiateur. Notre tribunal porte donc également l’accusation sur Monsieur Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité du 7 mai 2002 au 30 mars 2004, à la même période que Monsieur Mattei.

La T2A : l’art de la maîtrise des coûts

François Fillon, Ministre des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité, 7 mai 2002 – 30 mars 2004 

François F. grogne : Grumph. 

Le Procureur : Pardon, Monsieur Fillon ?

François F. : Je ne vois vraiment pas ce que je fais là.

Le Procureur : Monsieur Fillon, soyez honnête avec vous-même. Enfin, plutôt avec nous. Pour une fois… Vous n’êtes pas étranger à la mise en place de la T2A, réforme que vous avez continué de défendre ardemment par la suite, d’ailleurs. 

François F. : Êtes-vous certain de ce que vous avancez ?

Le Procureur : Alors que vous étiez premier ministre, en 2011, vous avez déclaré ceci : « À ceux qui critiquent peut-être un peu facilement la tarification à l’activité, je veux dire que ce système de financement des établissements hospitaliers est incomparablement meilleur que celui qu’il a remplacé » [4].

François F. ne dit rien mais acquiesce en silence, la mine maussade.

Le Procureur : Les recettes des différentes caisses de l’Assurance Maladie ne comblent alors pas l’ensemble des dépenses, malgré la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF, cf chapitre 1), la CSG , la CRDS et la CADES (cf chapitre 2). Lorsque les hôpitaux publics sont déficitaires, l’État, par le biais des collectivités territoriales ou de la caisse des dépôts, doit alors intervenir pour combler leur déficit. Une époque qui paraît tellement lointaine aujourd’hui et où l’appareil d’État semblait davantage au service de l’intérêt général plutôt que de l’économie… Et c’était il y a moins de 20 ans. 

Les trois ministres à la barre ne pipent pas mot. 

Le Procureur : Bref. Ainsi, Monsieur Fillon sous prétexte d’uniformiser le système, vous proposez dans votre loi “Hôpital 2007” un mode unique de financement pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique, valable pour les deux secteurs public et privé : la tarification à l’acte. Il s’agit bien de la plus importante réforme de financement de l’hôpital réalisée à ce jour.

Jean-François M. : Ah bon ? C’est nous qui avons fait ça ?

Philippe D-B. : En effet.

François F. chuchote à l’adresse de Jean-François Mattei : Tais-toi, ne dis pas un mot, ne lui réponds pas, ce procureur m’a tout l’air d’un gauchiste aigri.

Le Procureur : La T2A, initiée en 2003, est totalement effective en 2007. Elle met fin à la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) elle-même instaurée en 1983. Ce mode de financement ne permet pas la maîtrise des dépenses, l’objectif des dépenses – l’ONDAM, mis en place par Monsieur Juppé – est systématiquement dépassé. La DGF n’avait de toute façon qu’une existence provisoire. Il s’agissait d’une transition, le temps pour les directions d’hôpitaux de se doter d’un outil efficace et fiable de mesure des coûts : le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information). Les hôpitaux, en utilisant cet outil, peuvent déclarer les actes médicaux réalisés dans leurs établissements et facturer le montant total à l’Assurance Maladie. 

Des tarifs correspondant à des actes thérapeutiques sont fixés. Ce travail est réalisé et mis à jour chaque année par une agence qui fonctionne sous la tutelle du ministère de la Santé (l’ATIH, l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation). Les tarifs sont définis par l’analyse de groupe de patients tous traités pour une même pathologie (l’appendicite, une fracture du col du fémur, un accident vasculaire cérébral), au sein d’un échantillon de trente établissements de santé. l’ATIH calcule alors une moyenne de coût pour ces pathologies. 

Le Juge : Tous ces détails techniques sont-ils vraiment nécessaires ?

Le Procureur : Voyez-vous Monsieur le Président, ce mode de calcul a des conséquences directes pour les structures hospitalières, les soignants et les patients. En effet,à pathologie identique, un patient ne fait pas l’autre. La médecine – le fait de soigner – ne se résume pas à des techniques. Il s’agit aussi d’un savoir-faire, d’une discipline qui navigue entre sciences exactes et sciences humaines.

Or, dans le calcul de moyenne tarifaire, l’ATIH exclut les patients ayant des durées de séjours jugées trop longues et donc des coûts excessifs. Ils disparaissent de l’équation. Cet ajustement est nommé “le trimmage des patients” [5].

Le Juge : Celui qui trime pour comprendre en ce moment, c’est moi…

Le Procureur : De plus, sur la base de ces moyennes, des durées d’hospitalisation à respecter sont prédéfinies. Lorsque le patient reste trop longtemps hospitalisé, du fait en général d’une perte d’autonomie, il existe une compensation journalière. Cette compensation est bien inférieure aux 2115 euros que coûte en moyenne une journée d’hospitalisation [6]. 

Les tarifs ainsi définis par l’ATIH sont ensuite transférés au ministère de la Santé, qui publie chaque année une grille de tarifs. Précisons que le ministère peut ajuster les tarifs hospitaliers à sa guise via des “coefficients de minoration”. 

Enfin, avec la fixation tarifaire, la possibilité de négociation avec la DDASS dont disposaient les hôpitaux publics pour obtenir une rallonge annuelle en cas de difficultés budgétaires n’existe plus. Les établissements n’ont plus de marge de manœuvre, ils doivent s’adapter de gré ou de force – enfin plus souvent de force – à cette gouvernance tarifaire unilatérale et non négociable.

Au final, ces séries d’ajustement budgétaires permettront enfin de respecter l’objectif de dépenses, fixé par ce même ministère [7]. Il s’agit d’un nivellement tarifaire par le bas qui a pour conséquence de creuser le déficit des services hospitaliers et de mettre en place la sélection des patients.

La T2A répond ainsi parfaitement à la nécessité de connaître et de contrôler l’activité et les coûts de l’hôpital public. Cette réforme s’inscrit dans le « cadre de transformation des modes d’action publique : volonté de maîtriser les dépenses, d’optimiser les ressources publiques et de mettre en compétition les structures » [8]. 

François F. sans retenue : Quel mal y a-t-il à cela, je vous prie ? 

Le Procureur : Ah, Monsieur Fillon, vous vous décidez à parler, enfin ! Ce système transforme les hôpitaux en centres de production de soins, les contraint au rendement et les place en compétition les uns par rapport aux autres. Le gagnant est celui qui réalise le plus d’actes, avouez-le. 

François F. : Je n’avouerai rien.

Le Procureur : Avec ce nouveau mode de financement, vous remplacez un modèle qui s’indexait peu ou prou sur les activités annuelles des hôpitaux par une gouvernance tarifaire qui établit une distribution des ressources financières au prorata de ce que les services produisent comme actes. Le patient n’est plus la préoccupation. Il est remplacé par son tarif. Sa singularité, sa complexité, son histoire et ses besoins sont effacés. L’impératif économique supplante l’impératif de soin. C’est le début de la course aux actes, les actes, les actes, toujours plus d’actes, pour accroître sans fin les recettes. Peu importe la qualité du soin, le taux d’occupation des services, ou encore l’état des soignants. 

François F. : L’État-providence, ce n’est plus possible, voilà tout. Il faut savoir être réaliste et vivre avec son temps.

Le Procureur : Et les médecins n’ont plus qu’à suivre les directives administratives s’ils veulent avoir un budget suffisant pour continuer à faire fonctionner leur service. Il est à noter que dès 1985, des artisans de la T2A, trois chercheurs en charge de la réalisation du PMSI, émettent des réserves quant à l’utilisation de cet outil pour le financement de l’hôpital public : « Une tarification [des actes] sur des bases nationales pourrait conduire l’État à mettre en banqueroute ses propres antennes que constituent la majorité des établissements » [9]. On peut dire aujourd’hui qu’ils ont vu juste. Avec trente ans d’avance.

Public, Privé : des missions bien différentes

Le Procureur : Monsieur Fillon, en mettant en place la T2A, le gouvernement auquel vous apparteniez a réalisé un véritable exploit : les pouvoirs publics ont réussi à “pénétrer” les organisations hospitalières [10]. Le secteur hospitalier passe d’une logique de moyens à une logique de résultats, censée « instiller une dynamique concurrentielle dans le secteur hospitalier [entre les différents acteurs privés et publics !], ce qui “redynamise” les équipes découragées par la bureaucratisation et le budget global » [11]. Je souhaiterais avoir votre point de vue sur ce changement de paradigme. 

François Fillon ne bronche pas.

Le Procureur : Bon, Monsieur Fillon, nous n’avons pas toute la journée… Je vous invite, en tant qu’accusé je le rappelle, à nous livrer votre point de vue. Sinon, je serais contraint d’appeler à témoigner un journaliste du Canard Enchaîné.

François F. sort de son mutisme : Ce n’est peut-être pas nécessaire. 

Le Procureur : Nous vous écoutons, Monsieur Fillon.

François F. : L’époque d’un service public central était révolue. Il était temps pour notre pays de franchir une étape supplémentaire sur la route de la nécessaire privatisation des multiples champs d’action, jusque-là détenus et gérés par le secteur public de manière bien trop coûteuse. Pour le milieu hospitalier, cela passe par la mise en place d’une concurrence « libre et non faussée » entre public et privé. Élu à 82 % pour son second mandat, le Président Chirac nous a laissé les mains libres. Alors nous avons réalisé cette réforme majeure sur le financement des hôpitaux : la T2A, chef d’œuvre de la rationalisation économique. Nous avons même eu l’ambition de mettre tout le monde au même niveau, public et privé, en fixant les mêmes tarifs pour les actes dans les deux secteurs. 

Le Procureur : Votre idée était de faire évoluer les tarifs à la baisse pour le secteur public, c’est bien cela ?

François F. : Effectivement. Rendez-vous compte, pour les mêmes actes, et donc les mêmes pathologies, le privé propose toujours un coût moins important !

Le Procureur : Oui, enfin cela s’explique par la différence de leur mission, Monsieur Fillon. Rappelons que le secteur public hospitalier est soumis à des impératifs auxquels le secteurs privé échappe : obligation de soigner tous les patients, quelles que soient leurs pathologies, autant les jours ouvrables, du lundi au vendredi de 8h à 18h, que les jours non ouvrables, la nuit et les weekends. On ne choisit pas quand tomber malade ! Le rôle du service public, c’est bien de garantir la permanence des soins, c’est-à-dire un accès aux soins continu, équitable et universel. 

Pour illustrer cela, entendez bien ce qui suit, Monsieur Fillon, vous qui semblez exécrer les dépenses publiques. En France, 90 % des services de réanimation sont gérés par l’hôpital public [12]. 77 % des structures des urgences sont gérés par des établissements publics, tandis que 17 % d’entre elles dépendent du secteur privé à but lucratif et seulement 6 % du secteur privé à but non lucratif [13]. 

Le secteur public est donc bien celui qui prend majoritairement en charge à toute heure du jour et de la nuit les patients graves, ceux soumis au “gros risque” que nous évoquions avec Monsieur Douste-Blazy. Privé et public n’ont pas les mêmes coûts de fonctionnement, c’est une évidence. La concurrence n’est certainement pas libre Monsieur Fillon, elle est clairement faussée. Le principe de tarification égale entre les deux secteurs, dit “convergence tarifaire”, aurait ruiné l’hôpital public sombré beaucoup plus vite que prévu, cela aurait été un désastre. Cette proposition n’a fort heureusement pas été appliquée, mais elle reste inscrite dans la loi [14] !

François F. : Faire de la politique, c’est faire des choix. J’ai même tout fait pour établir cette convergence tarifaire lorsque j’étais premier ministre. Nous y serions parvenus si deux ou trois collaborateurs et représentants de l’hôpital public zélés ne nous avaient pas empêché d’aller jusqu’au bout [15] ! Nous étions probablement trop en avance sur notre époque. Si ces fonctionnaires coûtaient moins cher, aussi…

Le Procureur : Bien que ce ne soit pas l’objet de nos débats, voulez-vous que l’on parle du coût de vos attachés parlementaires, peut-être ?

François F. : … Vous disiez, au sujet de la convergence tarifaire ? 

Le Procureur : L’annulation de cet objectif a permis à l’hôpital public d’obtenir un sursis. Curieusement, la convergence tarifaire reste inscrite dans le texte de loi de la T2A comme un principe restant à appliquer.

La marchandisation des patients : l’émergence d’un business

Le Procureur : « Tu vois, le monde se divise en deux catégories. Ceux qui ont un pistolet chargé et ceux qui creusent. Toi, tu creuses » [16].

Le Juge : Je vous demande pardon, Monsieur le Procureur ?

Le Procureur : Voyez-vous, Monsieur Fillon, la T2A a créé une dichotomie entre bons et mauvais patients. Les rentables et les pas rentables. Au secteur public les patients complexes et les séjours longs, au secteur privé à but lucratif les missions moins risquées et donc plus lucratives. C’est logique, me direz-vous, le privé n’a pas pour vocation de faire du déficit. Il s’est donc approprié les missions les plus rémunératrices. Peut-on lui en vouloir de faire ce pour quoi il existe ? Vous avez fixé les règles d’un jeu où il ne peut pas perdre. 

François F. : Pouvez-vous me dire où se situe le problème, je vous prie ?

Le Procureur : Certaines activités de soin, non pertinentes sur le plan pécunier, sont de fait délaissées par le secteur privé. Cela se concrétise au travers de deux types d’activité hospitalière : la consultation et l’hospitalisation. 

Les patients atteints de maladies chroniques, 16 % de la population (diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, etc.) [17], ainsi que les patients âgés, en perte d’autonomie, sont principalement suivis par des consultations avec des médecins généralistes et spécialistes en ville ou à l’hôpital public. Ces consultations, non valorisées par les tarifs de la T2A, demandent du temps aux soignants : évaluation de l’autonomie, éducation thérapeutique, acceptation de la maladie, relation soignants-soignés, suivi intensifié, prévention des complications, risque de rupture thérapeutique, voire d’arrêt de suivi… L’endocrinologie, la gériatrie, pour ne citer qu’elles, sont des spécialités peu rentables qui n’intéressent tout simplement pas les centres privés à but lucratifs. C’est bien simple : ils n’y participent pas 

François F. : Évidemment, ils y perdraient !

Le Procureur : Le déséquilibre est encore plus marqué quand on regarde l’activité d’hospitalisation. Avec le financement à l’activité, les services sont désormais soumis à des objectifs de rentabilité, basés sur la durée de séjour la plus courte. Plus le patient reste longtemps hospitalisé dans un service, plus il coûte cher à l’institution. Il s’agit donc de faire sortir les patients le plus vite possible pour en accueillir de nouveaux, qui à leur tour devront rester le moins longtemps possible. Avant la T2A, en arrivant dans son service le matin, un médecin se demandait comment allaient ses patients. Désormais, il se demande lesquels vont pouvoir sortir. On a institué un turn-over des patients, qui a précédé de quelques années le turn-over des soignants dont nous parlerons plus tard. C’est cela, la productivité des hôpitaux. Les médecins doivent “produire” du soin… ou des actes, comme on voudra ! 

En 2012 la France compte 23% de lits d’hospitalisation détenus par des structures privées à but lucratifs, soit le plus fort taux européen. Un tiers des dépenses d’hospitalisation et deux tiers du budget chirurgie de l’assurance maladie sont consacrés à ces structures [18]. Je résume : les patients qui rapportent le plus sont hospitalisés dans les établissements privés. Cela montre qu’il s’agit de lits réservés aux “bons” patients, qu’on peut aisément mettre dans les cases d’un tableau Excel, qui surtout ne dépasseront pas la durée de séjour prévue par l’ATIH. 

En matière d’hospitalisation, la France est au premier rang européen des dépenses de chirurgie confiées au privé à but lucratif ! Citons notamment les actes réalisés en “ambulatoire” : les cataractes que l’on opère à la chaîne, les petites plaies que l’on suture au bloc (cotation majorée), les attelles thermoformées pour les suspicions de fractures. Il n’est pas rare de pratiquer des accouchements “avec présence d’obstétricien” (cotation majorée, ici aussi). 

Nous voyons ainsi les effets d’une politique gouvernementale organisant de manière délibérée une privatisation du soin peu risqué et donc rentable. La prise en charge du petit risque, de la petite chirurgie ambulatoire et planifié devient, pour le secteur privé, une source majeure de profits. 

Ajoutez à cela le fait que les établissements privés n’hésitent pas à multiplier les examens complémentaires, parfois de façon injustifiée. Ainsi, un même patient peut parfois subir jusqu’à trois coronarographies ! 

François F. : Vous caricaturez à outrance.

Le Procureur : Non, Monsieur Fillon, je ne caricature pas. Je crois même que le système que vous avez mis en place a entraîné une sélection des patients, réalisée selon leur potentiel économique, avant même leur entrée à l’hôpital. Les ivresses sur la voie publique, les intoxications médicamenteuses, sont des situations médicales aux cotations non valorisées, qui pourtant demandent du temps aux soignants, et donc coûtent chers aux établissements de santé. Nous pouvons également citer les urgences pédiatriques, psychiatriques, toujours gérées par le service public. Ou encore les patients gériatriques qui ne peuvent rester chez eux du fait d’une perte d’autonomie, systématiquement adressés aux services d’urgences des établissements publics. 

François F. : Je le répète et je ne changerai pas d’avis : cette réforme est un progrès majeur pour notre société, elle a permis à l’hôpital d’entrer dans l’ère moderne. Il s’agit d’une répartition des tâches, par une mise en concurrence des établissements, permettant ainsi de soigner au meilleur coût. Vous critiquez une réforme ambitieuse et absolument nécessaire.

Le Procureur : Vous en restez donc fier et vous continuez de la défendre ? Personnellement, Monsieur Fillon, je pense que cette réforme n’est rien de plus qu’une belle OPA (Offre Publique d’Achat), un cadeau au secteur privé ! Les structures à but lucratif, souvent détenues par des fonds de pension, se sont jetées sur les actes juteux comme des affamées ! Je le redis : avec la T2A, les bénéfices sont privatisés, tandis que les pertes sont socialisées [19]. Les patients qui ne rapportent pas finissent inévitablement leur route dans les établissements publics, qui sont dès lors financièrement impactés, selon les règles même que la T2A a établies. 

François F. : Les patients qui ne rapportent pas… Mais de qui voulez-vous parlez, enfin ?

Le Procureur : C’est vrai, Monsieur Fillon, que vous ne les connaissez pas. Cette France là, vous ne la connaissez pas. Celles des vulnérables, des précaires, des petits retraités, des chômeurs; des personnes seules avec faibles ressources, des étudiants pauvres, des non-assurés, des abimés, de ceux qui ne rapportent pas ou plus

François F. : Oui oui, je vois de qui vous voulez parler, ces gens-là je les connais… Fut une époque, lorsque l’hôpital était un hospice où ils posaient moins de problème. 

Le Procureur mine agacée : Vous avez complètement déséquilibré un système de santé qui était déjà fragile. Car outre les populations précaires, l’hôpital public est devenu le seul établissement de santé qui reste ouvert à une population vieillissante et dépendante, atteinte de pathologies chroniques, en perte d’autonomie. Un hôpital qui, de surcroît, n’a plus les moyens ni financiers, ni humains, ni même matériels de répondre à la demande (cf. chap 6). J’en veux pour preuve le quotidien des urgentistes de l’hôpital public qui passent une bonne partie de leur temps à chercher des lits pour leurs patients jugés non rentables dont plus aucun service ne veut. 

Le Juge : Mais calmez-vous, enfin, Monsieur le Procureur.

Le Procureur : Non je ne me calmerai pas. Que disent les médecins, lorsqu’ils sont face à des patients dépendants, échoués aux urgences de l’hôpital public, puis peut-être dans un service où ils vont attendre des semaines une éventuelle convalescence ? 

François F. : Je ne suis pas dans les hôpitaux, je ne sais pas.

Le Procureur : Pour beaucoup, ils disent ceci : « Est-ce à l’hôpital de soigner tous les maux de la société ? », ou bien : « Ce patient n’a plus sa place ici, de toute façon, on ne peut rien faire pour lui. Il va bloquer un lit pendant des semaines, voire des mois ! » [20]. Peut-on, doit-on les blâmer de parler ainsi ? Ils se débattent dans un système auquel on a injecté le poison de la T2A. 

François F. : Je conteste vos termes.

Le Procureur : Je reprends les propos de Monsieur Patrick Pelloux, actuel président de l’Association des Médecins Urgentistes de France : « La tarification à l’activité, c’est des critères de rentabilité, des critères d’économie industrielle, appliqués à une économie de la santé, à l’hôpital ». Comment voulez-vous que les patients, autant que les soignants, s’y retrouvent ? La T2A est une outil de financement perfide qui, à terme, ne pouvait que déstabiliser les pratiques médicales. Alors même que vous avez ouvert la voie à des filières de soins juteuses pour les établissements privés, vous n’avez rien mis en place pour la prise en charge de la dépendance. Rien. Absolument rien. 

Lorsque vous étiez premier ministre en 2012, le président Sarkozy s’est lui-même opposé à la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, qui visait à ouvrir un nouveau champ d’aide pour les personnes dépendantes [21]. C’est donc bien à l’hôpital public que ces patients terminent leur vie, puisqu’aucune autre porte ne s’ouvre ailleurs ! C’est cela votre projet ? Refaire de l’hôpital public un hospice ? 

François F. : Pourquoi pas, après tout ?

Le Procureur plus qu’agacé : vous ne manquez pas de Fouquet… de toupet, pardon. Vous avez créé un business au sein duquel les patients sont devenus une source de profits. Vous avez du même coup dénaturé l’hôpital public. Cela ne dérange donc pas l’homme d’État que vous avez été ?

François F. : Absolument pas. Encore une fois, me voilà victime d’un procès d’intention. 

Le Procureur : Il est vrai qu’en 2017, vous ambitionnez de vous faire élire président de la République sur la base d’un programme assez simple : supprimer 450 000 fonctionnaires. Anémier le service public, cela n’a pas l’air d’être un cas de conscience pour vous.

François F : Une proposition sûrement trop avant-gardiste. À nouveau, j’étais en avance sur mon temps, voilà tout. 

Le Procureur, rouge de colère : Cela suffit. Votre arrogance n’a d’égal que votre mépris du service public ! Pourtant, les fonds publics, vous avez l’air d’apprécier cela, dans votre famille ?

François F. : Je ne vous permets pas !

Le Juge : Monsieur le Procureur, reprenez-vous, enfin !

Le Procureur : Bien sûr. Donc je requiers contre Monsieur Fillon vingt années de travaux d’intérêt général qui consisteront à vendre en kiosque le Canard Enchaîné. Vous serez rémunéré à l’acte.

François F. : Non mais vous êtes fou ! Je ferai appel de cette décision.

Le Procureur : Vous risquez de voir votre peine alourdie et de devoir vendre également Charlie Hebdo.

François F. : J’irai en cassation.

Le Procureur : Le risque serait alors d’être condamné à être responsable courrier du service juridique de Mediapart, bien entendu toujours payé à l’acte.

François F. : …Mediapart ?

Le Procureur : Oui, Mediapart. Abonnez-vous. Bon, Monsieur Mattei, dont le silence atteste bien de votre caractère d’exécutant fantôme dans ce gouvernement, je propose que vous soyez chargé de rénover l’ensemble des équipements de climatisation des EHPAD de l’île de France.

Jean-François M. : L’ensemble des EHPAD d’île de France ? 

Le Procureur : Absolument. 

Jean-François M. : J’ai comme un coup de chaud, d’un coup…

Le Procureur : Enfin, Monsieur Douste-Blazy, je propose que vous portiez un costume de fossoyeur à perpétuité. Cela devrait bien vous aller.

[1] Philippe Douste-Blazy ou l’art de botter en touche. Americo Cardoso. Dans Mouvements 2006/1 (no 43), pages 138 à 141. https://www.cairn.info/revue-mouvements-2006-1-page-138.htm

[2] Commission spéciale chargée d’examiner le projet de loi relatif à l’Assurance Maladie. 17 juin 2004. http://www.assemblee-nationale.fr/12/cr-spec-assurance-maladie/03-04/c0304002.asp

[3] Ibid : “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 – no 2, avril – juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

[4] À Toulon, François Fillon se fait l’avocat de la T2A”. Article publié par le quotidien du médecin le 21 novembre 2011. https://www.lequotidiendumedecin.fr/archives/toulon-francois-fillon-se-fait-lavocat-de-la-t2a

[5] Ibid : “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 – no 2, avril – juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

[6] Les coûts des prises en charge à l’hôpital en médecine, chirurgie et obstétrique 2012. ATIH. https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2563/rapport_couts_de_prise_en_charge_2012.pdf

[7] “La tarification des établissements de santé, rappel des enjeux, des modalités, des schémas cibles et transitoires”. Document réalisé par la mission tarification à l’acte, sous l’égide du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, publié en 2008.https://www.lemonde.fr/election-presidentielle-2012/article/2012/02/01/sarkozy-justifie-l-abandon-de-la-reforme-sur-la-dependance_1637543_1471069.html

[8] Ibid “Gouverner avec tact et mesure. L’ajustement des budgets hospitaliers à la marge (1983-2003)”. Pierre-André Juven. Sociologie du travail. Vol. 59 – no 2, avril – juin 2017. https://journals.openedition.org/sdt/765

[9] Ibid. Jean-Claude Moisdon, 1985 ; la transcription de cette communication est consultable à la bibliothèque de l’École des Mines de Paris.

[10] Formule extraite du livre “La Casse du siècle, A propos des réformes de l’hôpital public”, de P-A. Juven, F. Pierru et F. Vincent, sorti en 2019; p 87.

[11] Extrait du chapitre “La catastrophe que l’on aurait dû voir venir”, rédigé par Frédéric Pierru, “Urgences”, Hugo Huon, février 2020, éditions Albin Michel

[12] DATA FHP-MCO Réanimation, état des lieux et tendance. Août 2017. http://www.fhpmco.fr/wp-content/uploads/2017/08/DataMCO-reanimation-finalWEB.pdf

[13] Rapport de la DREES, les établissements de santé en 2018, chapitre 27, la médecine d’urgence, p. 132 Ibid : Panorama de la DREES, Les établissements de santé, édition 2018. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/es_2018_v4_web.pdf

[14] Financement des établissements de santé. Page mise à jour le 12 octobre 2017, sur le site du ministère des Solidarités et de la Santé. https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/financement/financement-des-etablissements-de-sante-10795/article/financement-des-etablissements-de-sante

[15] “Politique des coûts, politique des écarts. Étude d’une controverse métrologique sur les tarifs hospitaliers”. Pierre-André Juven. Presses de Sciences Po | « Gouvernement et action publique red». 2016/1 VolL. 5 | pages 35 à 62. ISSN 2260-0965.ISBN 9782724634471. Article disponible en ligne à l’adresse : https://www.cairn.info/revue-gouvernement-et-action-publique-2016-1-page-35.htm

[16] “Le Bon, la Brute et le Truand”. Film de Sergio Leone, sorti en 1966.

[17] “Les maladies chorniques touchent 10 millions de français”, article publié par le site mutualité française. “https://www.mutualite.fr/actualites/maladies-chroniques-touchent-10-millions-de-francais/

[18] “Contre les prédateurs de la santé”, p15 et p73, de Catherine Jousse, Christophe Prudhomme, Bernard Terper, paru aux éditions Osez la république sociale, en 2012 

[19] Ibid, Formule extraite de “Contre les prédateurs de la santé”, de Catherine Jousse, Christophe Prudhomme, Bernard Terper, paru aux éditions Osez la république sociale, en 2012.

[20] Éléments rhétoriques plusieurs fois entendus dans le cadre de son travail par l’auteur de cet article.

[21] Sarkozy justifie l’abandon de la réforme sur la dépendance, article publié par Le Monde et AFP, le 1er février 2012. https://www.lemonde.fr/election-presidentielle-2012/article/2012/02/01/sarkozy-justifie-l-abandon-de-la-reforme-sur-la-dependance_1637543_1471069.html

Procès de l’Hôpital public: Chapitre 5 – 2009, Loi Hôpital Patients Santé Territoire

• 6 FÉVR. 2021
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

En 2009, Roselyne Bachelot met en place la loi Hôpital Patients Santé Territoire, dite HPST. L’Hôpital est consacré en entreprise. Dix ans plus tard, la dette des hôpitaux publics a été multiplié par trois, atteignant 30 milliards d’euros.

Chapitre 5 – 2009, Loi Hôpital Patients Santé Territoire : la logique entrepreneuriale à l’hôpital public 

Roselyne Bachelot, Ministre de la Santé et des Sports, 18 mai 2007 -13 Novembre 2010

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Les ARS, des préfectures de la santé

Le Juge : J’appelle à la barre Madame Bachelot.

Roselyne Bachelot se présente, souriante. Le 12 juillet 2013, Roselyne Bachelot est décorée chevalier de l’ordre national de la Légion d’honneur par l’ex-ancien Premier ministre François Fillon. Photo diffusée sur les réseaux sociaux.

Le Procureur : Madame Bachelot, vous êtes pharmacienne de formation. Vous avez été ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports du 18 mai 2007 au 10 mai 2012. Votre chef d’accusation porte sur la mise en place de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire, dite HPST, du 21 juillet 2009. Vous confirmez être à l’origine de cette loi ?

Roselyne B. : Tout à fait. J’en suis très fière.

Le Procureur : Tant mieux pour vous. L’objectif de cette nouvelle réforme hospitalière est de ramener les hôpitaux publics à l’équilibre budgétaire en 2012, alors qu’ils affichent un déficit cumulé de 800 millions d’euros chaque année, malgré la mise en place de l’ONDAM et de la T2A. Au terme de la loi HPST, la gouvernance est renforcée par l’installation d’un directeur d’hôpital aux pouvoirs étendus. Avec votre loi, les conseils d’administration des établissements hospitaliers auxquels participaient les élus locaux, dont le maire de la commune de rattachement était président, sont transformés en conseils de surveillance, dont le pouvoir n’est plus que consultatif. Les politiques locaux sont éloignés de tout pouvoir de décision, tout comme les soignants. Ces derniers sont invités à participer aux Commissions Médicales d’Établissement – les CME – dont la fonction consiste à émettre un avis consultatif sur la gestion de l’hôpital. En résumé, les médecins n’ont plus aucun pouvoir.

Roselyne B. : Ah ça, on a bien bossé, effectivement.

Le Procureur : … Vos appréciations ne me semblent pas indispensables, Madame Bachelot. Suite à votre loi, les hôpitaux sont eux-mêmes placés sous l’autorité des ARS, agences régionales de santé, de grosses machines gestionnaires au rayonnement régionales issues de la fusion de sept structures complémentaires : les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH, elles-mêmes mises en place en 1996), les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS), les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) et enfin les Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM). 

Roselyne B. : De toute façon, c’était bien trop compliqué toutes ces caisses et ces agences, personne n’y comprenait rien. Alors zou ! Nous avons tout réunifié.

Le Procureur : De surcroît, les ARS, placées sous la tutelle du ministère de la santé et des affaires sociales, bénéficient par délégation de l’État de tout pouvoir budgétaire et décisionnaire sur l’organisation de l’offre de soin sur le territoire. 

Les hôpitaux, eux, sont totalement assujettis aux ARS. Un directeur d’hôpital, public ou privé, souhaite agrandir le service d’urgence de son établissement. À qui s’adresse-t-il pour obtenir l’autorisation ? À l’ARS. Une équipe de radiologues installés en cabinet projette de se doter d’une IRM. À qui soumet-elle ce projet ? À l’ARS. Un investisseur veut ouvrir un EHPAD ? C’est l’ARS qui décide. Une société d’ambulance, une pharmacie ? 

Roselyne B. : L’ARS, j’imagine ?

Le Procureur : Oui, c’est cela, c’est bien Madame Bachelot, vous venez de comprendre votre propre loi. Les ARS ont donc la maîtrise totale de l’offre de soin sur les régions. Dites-moi, à qui répondent ces ARS ?

Roselyne B. : Au téléphone ?

Le Procureur, imperturbable : Au ministère de la Santé, qui peut à tout moment nommer, changer ou révoquer les directeurs des ARS. Ces agences sont l’équivalent d’une préfecture de la santé, en somme. Savez-vous qui nomme les membres du comité de pilotage des ARS ? 

Roselyne B. : Le ministre de la Santé !

Le Procureur : Eh bien non, même pas. Il s’agit du président de la république, directement. Cette verticalisation du pouvoir ignore évidemment tous les particularismes régionaux, méprise tout discours tenu par des élus de proximité, et bien sûr des représentants syndicaux locaux. 

La Sécurité sociale n’est plus qu’un organisme receveur et payeur, elle n’a plus son mot à dire sur les choix sanitaires. Ses services vont par la suite, tout comme les hôpitaux, être soumis à des objectifs de rentabilité et bien évidemment à des plans de restructuration. Ainsi entre 2005 et 2015, 15 000 postes ont été supprimés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Entre 2010 et 2015, 2000 guichets ont été fermés [1]. 

L’Hôpital transformé en entreprise 

Le Procureur : Les praticien·ne·s hospitalier·e·s ne sont pas dupes de votre manœuvre. Dès la proposition de loi connue, ils s’insurgent. Ils ont compris que le pouvoir allait leur être retiré, au profit de l’administration, c’est-à-dire des gestionnaires et des comptables. Ainsi naît, à l’initiative de plusieurs professeurs des hôpitaux de l’AP-HP le “mouvement de défense de l’hôpital public”. Face à votre réforme, il est urgent de créer un rempart afin de protéger l’hôpital public dont les valeurs et les missions ont déjà été considérablement attaquées par la mise en place de la T2A. Les médecins vont même jusqu’à former des chaînes humaines autour des hôpitaux pour symboliser un cordon de protection.

Roselyne B. : Cela a fait de belles images au journal de 20 heures !

Le Procureur : La question de l’expression de la contestation chez les blouses blanches, en dehors de se déclarer grévistes, n’est en effet pas nouvelle. Les médecins grévistes, assignés à leur poste, doivent être créatifs pour être entendus. Leur discours est clair : la logique d’entreprise, managériale donc, que vous allez appliquer de force en donnant les pleins pouvoirs aux directeurs et à leur administration, n’est absolument pas compatible avec la mission de l’hôpital public. Les médecins, dont le cœur de métier est le soin, refusent d’être convertis en producteurs de soins et de voir les patients réduits à des produits.

Roselyne B. : Les quoi ?

Le Procureur : Les patients.

Roselyne B. : Les patients… Ah oui ! 

Le Procureur : Avec votre loi, les médecins sont tenus d’être productifs. S’ils ne sont pas suffisamment rentables dans leur activité de soin, ils peuvent alors être mis en difficulté par leur direction : diminution d’effectifs, restriction des plages horaires de blocs opératoires, suppression de lits d’hospitalisation, tout cela pour défaut d’activité rentable. C’est la logique de l’entreprise conjuguée à celle de la T2A de Monsieur Fillon.

Roselyne B. : Vous voulez parlez de mon ami Droopy ?

Le Procureur : Madame Bachelot, veuillez ne pas m’interrompre avec vos plaisanteries. Gérer une entreprise et soigner, ce n’est pas la même chose. L’heure est grave, je vous demande de rester sérieuse quelques instants, nous ne sommes pas aux Grosses Têtes.

Roselyne B. : Ah bon ?

Le Procureur : Je reprends. Avec la loi HPST, un directeur d’hôpital va chercher à recruter des praticien·ne·s hospitalier·e·s brillant·e·s dans leur spécialité, comme le serait un footballeur au poste d’attaquant. Lorsque les actes qu’ils réalisent sont un bon rapport financier, comme une transplantation cardiaque, ces médecins représentent un potentiel lucratif, exactement comme un joueur de foot pour un club. À l’inverse, un directeur a la possibilité de se séparer d’un médecin non titulaire qu’il jugerait encombrant, comprenez peu rentable, sans avoir besoin de l’avis d’un·e quelconque chef·fe de service.

Roselyne B. : Écoutez, j’ai suivi les ordres du boss. Il a été très clair : « il faut à l’hôpital public un patron et un seul, excusez-moi. Ce patron, c’est le directeur. Ca ne veut pas dire qu’il agit seul, cela ne signifie pas qu’il peut ignorer la réalité médicale dans ses décisions, lui qui n’est pas médecin. Mais il faut bien qu’il y ait quelqu’un qui décide et qui assume ses responsabilités » [2]. Le temps des grands mandarins est révolu, place aux grands directeurs. Prenez l’exemple de Rose Marie Van Lerbergue, personne emblématique de la pensée sarkozyste. Ancienne DRH chez Danone de 1993 à 1996, elle a été directrice générale de l’AP-HP de 2003 à 2006. C’est merveilleux, vous ne trouvez-pas ?

Le Procureur : Pardon ?

Roselyne B. : Danone est une entreprise. L’hôpital est une entreprise. De ce fait, le directeur de Danone peut très bien devenir le directeur d’un hôpital ! Le président Sarkozy veut un « hôpital moderne, performant, attractif, à l’écoute des malades, où le personnel [est] heureux de travailler » [3]. Il souhaite que les services publics s’ouvrent au management, pour permettre le retour à l’équilibre des comptes.

Le Procureur : Monsieur Sarkozy ne cache pas son projet politique, en effet. « Je suis aussi un humaniste quand je crois que la production de richesses doit avoir un sens, que la morale ça compte, que la spiritualité ça existe et que l’on ne fait pas n’importe quoi avec l’Homme qui n’est pas une marchandise comme les autres », déclare-il en 2006 pendant sa campagne présidentielle [4]. L’homme n’est pas une marchandise comme les autres… 

Roselyne B. : Ah bon ?

Le Procureur : Oui. Bon, peu importe. Vous êtes ministre de la santé pendant toute la durée de son quinquennat, vous êtes indéniablement responsable des réformes qui sont réalisées sur cette période. Vous assumez donc le fait d’avoir transféré des médecins vers les administratifs le pouvoir de gestions des hôpitaux ?

Roselyne B. : Tout à fait. L’ONDAM et la T2A sont de bons outils, mais insuffisants. Il était nécessaire de redresser les comptes, de mieux gérer la boutique. Il était impossible d’y parvenir en laissant l’hôpital aux mains de soignants, c’est évident. 

Il nous a fallu par la suite booster l’activité des hôpitaux. Travailler plus, pour gagner plus ! Pour ce faire, la meilleure stratégie est la contrainte budgétaire qui incite les hospitaliers à toujours plus de performance. Pour le dire d’une autre façon : responsabiliser non seulement le corps médical, mais aussi les hôpitaux eux-mêmes.

Le Procureur : Nous voilà donc de nouveau face à ce petit refrain, déjà chantonné par le Premier Ministre Pompidou en 1967. Ainsi, les hôpitaux ne sont plus considérés comme étant sous-dotés. Cela signifierait qu’ils souffrent d’un manque de dotations financières. Mais déficitaires, car responsables de leur budget. 

Roselyne B. : Voilà !

Le Procureur : Vous dites « Travailler plus, pour gagner plus ! ». Vous omettez de mentionner une partie importante de votre réforme, mise en place par la Loi de Finance de la Sécurité sociale en 2009 : le directeur de la Sécurité sociale peut désormais modifier le tarif des actes de manière unilatérale [5]. Il diminue à son gré la valeur des tarifs hospitaliers, permettant ainsi que l’Objectif Nationale des Dépenses d’Assurance Maladie – l‘ONDAM – ne soit pas dépassé (cf chap 2). Le budget annuel de l’Assurance Maladie est plafonné, cette fois il ne sera plus dépassé. Les hospitaliers peuvent travailler davantage : ils ne verront pas pour autant la structure obtenir davantage de fonds. Vous réalisez ainsi avec perfidie un véritable tour de passe-passe, astucieux pour vos comptes, machiavélique pour les soignants.

Roselyne B. : C’est-à-dire que nous voulons faire respecter l’ONDAM, vous comprenez. Si jamais les hôpitaux se mettent à augmenter de manière drastique leur productivité, les dépenses seront trop importantes, et l’ONDAM sera dépassé. 

Le Procureur : Mais les patients seront soignés ?

Roselyne B. : Oui, peut-être, enfin là n’est pas la question.

Le Procureur : Ah bon, très bien, dans ce cas.

Roselyne B. : Notre objectif est la maîtrise des dépenses et des budgets. Vous l’avez tout à fait compris Monsieur le Procureur, ne faites pas le sot !

HPST : Un désastre financier

Le Procureur : Madame Bachelot, j’aimerais revenir sur une conséquence bien précise de la loi HPST. Lorsque vous accordez les pleins pouvoirs aux directeurs d’hôpitaux, vous leur donnez la possibilité de signer des emprunts de n’importe quelle nature. 

Ils ont pour certains eu recours à des emprunts à taux variables [6]. D’autres ont opté pour des partenariats public-privé, les PPP. Tenez-vous bien, Monsieur le Juge. 

Le Juge, surpris, relève la tête et semble sortir d’une sieste.

Le Procureur : Le principe des partenariats public-privé est simple. La puissance publique délègue à une entreprise de construction privée – type Eiffage, Bouygues, Vinci ou d’autres – la réalisation, le financement et l’exploitation d’un ouvrage de service public en contrepartie du paiement d’un loyer pendant une durée limitée. En 2007, vingt-quatre PPP ont été initiés par des hôpitaux publics. 

Citons deux exemples de partenariat public-privé. À Saint-Nazaire, en 2012, un nouvel hôpital est inauguré, après trois ans de travaux, réalisés par le constructeur Eiffage. L’État, le ministère, l’ARS, l’hôpital, la mairie : personne n’a eu à avancer de fonds.

Roselyne B. : C’est tout de même beau, avouez.

Le Procureur : Il faut surtout considérer que l’hôpital de Saint-Nazaire se retrouve engagé à verser chaque année 18 millions d’euros – près de 10 % de son budget annuel – pour occuper une structure sur laquelle il ne peut pas intervenir puisqu’elle ne lui appartient pas. Ce PPP a mis l’établissement en grande difficulté financière. En 2019, il présente un déficit cumulé de 16 millions d’euros. Cela malgré plusieurs contrats de retour à l’équilibre financier réalisés depuis 2012, qui se sont traduits inexorablement par des suppressions de postes, malgré une activité croissante [7]. La direction doit faire face à un impératif budgétaire qui limite considérablement les capacités d’embaucher du personnel et ainsi d’ouvrir des services d’hospitalisation. 

Cet hôpital ne peut répondre aux besoins de santé du bassin de population alentour. Des milliers de patients ont passé des nuits entières sur des brancards aux urgences, faute de lits d’hospitalisation libres dans les unités. L’avenir est tout aussi inquiétant puisque le bail doit se poursuivre encore pour une durée de 35 ans. Au final, l’hôpital aura payé trois fois son coût de construction [8], soit 680 millions d’euros [9]. Tout cela sur le dos des cotisants, des soignants et des patients. Vous osez trouver ça beau ? 

Roselyne B. : Au moins, les Nazairiens disposent d’un bel hôpital flambant neuf.

Le Procureur : D’autres établissements ont fait le choix de sortir des partenariats public-privé. L’hôpital Sud Francilien, situé à Corbeil-Essonnes, a lui aussi été construit par Eiffage. Il est livré en 2011 avec 8 000 malfaçons [10]. En 2014 l’établissement, qui doit verser au constructeur la somme annuelle de 43 Millions pendant 30 ans (là encore trois fois le coût de construction [11] ) décide de s’affranchir du contrat de partenariat. Pour cela, il devra verser à Eiffage 344 Millions de rachat auxquels s’ajoutent les intérêts d’emprunts auprès d’organismes financiers. En termes de dépenses publiques, une aberration… Ce rachat aura tout de même permis à l’hôpital de sortir d’un bail de trente ans et de réduire son déficit annuel de moitié dès 2015 [12]. Vous pensez toujours avoir fait du bon travail, Madame Bachelot ?

Roselyne B. : En l’occurrence, donner la gouvernance au directeur a permis le rachat du partenariat public-privé.

Le Procureur la mine défaite : Votre assurance est confondante.

Roselyne B. : Comment cela ?

Le Procureur : Madame Bachelot, avec la loi HPST, le directeur d’hôpital – tout puissant soit-il dans son établissement – est soumis à des impératifs budgétaires fixés par l’ARS. Ladite ARS, comme nous l’avons défini, suit les directives du ministère de la Santé dont l’action est dictée par le pouvoir en place. Aucune autre forme de contre-pouvoir issu de représentants politiques locaux, de représentants des assurés ou des travailleurs n’est invitée à participer aux processus décisionnels d’un hôpital. Il y a fort à parier que si la gestion d’un hôpital n’était pas centralisée entre les mains d’un seul homme, les erreurs que représentent les PPP ou les emprunts à taux variables auraient pu être évitées. Ces stratégies financières se sont révélées catastrophiques pour les dépenses publiques 

Roselyne B. : Il y a des mauvais patrons, je ne dis pas le contraire !

Le Procureur : Madame la Ministre, le Président Sarkozy souhaitait « qu’à la fin de [son] mandat il n’y ait plus d’établissements publics de santé qui aient un déficit d’exploitation » [13]. En 2017, le déficit annuel des hôpitaux publics s’élève à 1,5 milliard d’euros [14]. De quoi inquiéter les financeurs privés qui ont investi dans l’Hôpital suite à votre loi. La dette cumulée des hôpitaux publics, elle, était de 10 milliards d’euros en 2002. Elle a été multipliée par trois durant les dix années qui ont suivies, soit 30 milliards d’euros en 2012 [15].

Dix années après votre loi HPST, l’hôpital public est surendetté et déficitaire. En 2011, la Cour des comptes, elle, estime qu’il s’agit là d’un emballement suite aux investissements massifs dans le cadre du plan “Hôpital 2007”, financé essentiellement par l’emprunt [16], que nous venons d’étudier par deux exemples assez représentatifs. Elle décrit d’ailleurs les emprunts à taux variables contractés par les directeurs d’hôpitaux – 10% de la dette totale des hôpitaux publics – comme étant des « emprunts toxiques » [17]. Qu’avez-vous à répondre à cela ?

Roselyne B. : Les hospitaliers doivent continuer à fournir des efforts de réorganisation, et aussi bien la dette que le déficit disparaîtront, voilà tout ! C’est juste un moment difficile à passer, n’en parlons plus.

Le Procureur : En résumé, la loi HPST est l’aboutissement d’un processus entamé depuis 1983 avec le PMSI et la DGF (cf chap 1). Vous parachevez l’étatisation progressive de l’Assurance Maladie. Les hôpitaux publics sont placés sous la tutelle des gouvernements qui ont avec l’ONDAM, la T2A et la mise en place de “l’hôpital entreprise” tous les moyens nécessaires pour assécher leurs finances. Il s’agit bien de l’ultime coup porté à l’héritage d’Ambroise Croizat. Le modèle de démocratie sanitaire est définitivement enterré (cf intro).

Mais Madame Bachelot, la mobilisation des soignants tout au long de l’année 2019 l’a bien montré : l’hôpital public est d’abord et avant tout un lieu de soins. Il n’est pas et ne sera jamais une annexe une annexe de l’École Nationale de l’Administration.

Roselyne B. : Voilà une conclusion bien orientée. Mon action au gouvernement aurait laissé un tel souvenir ? Pourtant, en ce mois de mars 2020, je suis la personnalité politique préférée des français [18], Monsieur le Procureur !

Le Procureur : Je réponds à cela que votre niveau de responsabilité dans la casse de l’hôpital public est insuffisamment démontré, je ne peux que le déplorer. Je requiers donc le remboursement intégral de la dette des hôpitaux – 30 milliards d’euros – par la vente de petits suisses.

Roselyne B. : … De petits suisses ? Mais j’en ai pour des siècles !

Le Procureur : Très bien, cela vous donnera le temps de réfléchir au concept de responsabilité financière et à la différence entre hôpital et entreprise. 

[1]  “La sécu, les vautours et moi. Les enjeux de la protection sociale”. Richard Monvoisin & Nicolas Pinsault. Editions du Détour, 201

[2]  Déclaration de M. Nicolas Sarkozy, Président de la République, sur la réforme de l’hôpital, à Neufchâteau le 17 avril 2008. https://www.elysee.fr/nicolas-sarkozy/2008/04/17/declaration-de-m-nicolas-sarkozy-president-de-la-republique-sur-la-reforme-de-lhopital-a-neufchateau-le-17-avril-2008

[3]  Extrait du discours de Nicolas Sarkozy au CHU de Bordeaux, le 16 octobre 2007. https://www.elysee.fr/nicolas-sarkozy/2007/10/16/declaration-de-m-nicolas-sarkozy-president-de-la-republique-sur-les-defis-et-priorites-de-lhopital-de-demain-a-bordeaux-le-16-octobre-2007

[4] Discours de Nicolas Sarkozy lors d’un meeting le 9 novembre 2006 à Saint-Etienne. https://www.youtube.com/watch ?v=S7NvHaJhaIc

[5] Rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale de 2010, chapitre réponse des ministres. Réponse commune des ministres de l’économie, de l’industrie et de l’emploi,d e la solidarité et de la fonction publique, de la santé et des sports, du budget, de la réforme publiques et des comptes de l’état. p 482. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/Rapport_securite_sociale_2010_septembre_2010.pdf

[6] Comment les hôpitaux sont aussi touchés par les « emprunts toxiques », article écrit Mathilde Langer et publié par Le Monde le 11 avril 2014.

https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2014/04/11/comment-les-hopitaux-sont-aussitouches-par-les-emprunts-toxiques_4399725_4355770.html

[7]  “Saint-Nazaire, exemple des effets de la rationalisation hospitalière”, article écrit par Caroline Coq-chodorge, publié le 1er juillet 2019 par le site Mediapart. https://www.mediapart.fr/journal/france/010719/saint-nazaire-exemple-des-effets-de-la-rationalisation-hospitaliere ?onglet=full

[8]  La revue dessinée, printemps 2016 #11, Partenariat public-privé, Piège en Béton. Catherine Le Gall, Benjamin Adam

[9] La Cité sanitaire de Saint-Nazaire paie cher son partenariat public-privé. Article écrit par Isabelle jarjaille, publié par Mediacité le 5 juillet 2018. https://www.mediacites.fr/enquete/nantes/2018/07/05/la-cite-sanitaire-de-saint-nazaire-paie-cher-son-partenariat-public-prive/ 

[10]  La vérité sur le flambant neuf hôpital d’Evry. Article publié par Fanny Guinochet, le 24 janvier 2012. https://www.challenges.fr/economie/la-verite-sur-le-flambant-neuf-hopital-d-evry_294162

[11]  “Eiffage arrête le PPP de l’hôpital sud francilien. Article écrit par Myriam Chauvot, publié le 14 avril 2014 par Les Echos. https://www.lesechos.fr/2014/04/eiffage-arrete-le-ppp-de-lhopital-sud-francilien-280233

[12]  “Hôpital sud francilien le déficit réduit de 52 pour cent en trois ans. Article écrit par Bernard Gaudin, publié le 28 janvier 2016 par le site Corbeil info. http://www.corbeil-infos.fr/hopital-sud-francilien-le-deficit-financier-reduit-de-52-pour-cent-en-trois-ans-economie-280116-1868.html

[13] Extrait du discours de Nicolas Sarkozy au CHU de Bordeaux, le 16 octobre 2007. https://www.elysee.fr/nicolas-sarkozy/2007/10/16/declaration-de-m-nicolas-sarkozy-president-de-la-republique-sur-les-defis-et-priorites-de-lhopital-de-demain-a-bordeaux-le-16-octobre-2007

[14] Communiqué de presse de la Fédération Hospitalière de France, 19 juin 2018 : “La ligne rouge est dépassée : les hôpitaux devraient connaître un déficit historique de 1,5 milliard d’euros. Réformes structurelles et financière…”. https://www.fhf.fr/Presse-Communication/Espace-presse/Communiques-de-presse/La-ligne-rouge-est-depassee-les-hopitaux-devraient-connaitre-un-deficit-historique-de-1-5-milliards-d-euros.-Reformes-structurelles-et-financieres-sont-desormais-vitales

[15] La dette des établissements publics de santé, communication à la commission des affaires sociales et à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale de l’Assemblée nationale. Document réalisé par la Cour des Comptes, avril 2014. http://www.assemblee-nationale.fr/14/budget/mecss/rapport_cdc_eps.pdf

[16] Rapport annuel de la Cour des comptes, février 2018. Chapitre 6 : La dette des hôpitaux: des améliorations fragiles, une vigilance à maintenir. https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2018-01/10-dette-hopitaux-Tome-2.pdf

[17] Assemblée Nationale, Rapport sur les produits financiers à risques souscrits par les acteurs publics locaux, sous la présidence de Claude Bartolone, 2011, p57. http://www.assembleenationale.fr/13/cr-cefintox/11-12/c1112026.asp

[18] “Baromètre politique : Union nationale gâchée et Roselyne Bachelot réhabilitée”. Sondage publié le 27 mars 2020 par Odoxa. http://www.odoxa.fr/sondage/barometre-politique-union-nationale-gachee-roselyne-bachelot-rehabilitee/

Procès de l’Hôpital public: Chapitre 6 – 2012, le pacte de confiance

• 20 FÉVR. 2021
• PAR FLORIAN VIVREL
• BLOG : LE PROCÈS DE L’HÔPITAL PUBLIC – « EXTRAIRE LA SANTÉ DE LA LOI DU MARCHÉ »

De 2012 à 2017, le gouvernement de François Hollande trahit l’hôpital public. Marisol Touraine réalise « Le pacte de confiance de l’hôpital public » : le management hospitalier est érigé en dogme, une austérité sans précédent est imposée à l’hôpital public. Des milliers de lits d’hospitalisation sont fermés, les urgences sont saturées, la maltraitance institutionnelle devient omniprésente.

Chapitre 6 – 2012, Le pacte de confiance pour l’hôpital public : une mise à la dièt

Marisol Touraine, Ministre des Affaires sociales et de la Santé, 16 mai2012 – 17 mai 2017 – L’austérité aux commandes

Le Juge : Passons maintenant à notre avant-dernière accusée, Madame Marisol Touraine.

Marisol Touraine s’avance.

Marisol T. : François n’est pas là ?© Crédit photo : Eric Feferberg© / POOL / AFP

Le Procureur : Non.

Marisol T. : Ah. 

Le Procureur : Madame Touraine, vous êtes ministre des Affaires sociales et de la Santé durant tout le quinquennat Hollande, soit du 18 juin 2012 au 10 mai 2017. C’est bien cela ?

Marisol T. : Effectivement.

Le Procureur : Votre particularité par rapport à vos prédécesseurs porte sur le fait que vous n’avez pas réalisé de réforme structurelle. Vous avez juste mis en place un “pacte de confiance pour l’hôpital public”.

Marisol T. : Effectivement, aussi je m’interroge sur ma présence dans ce tribunal. De quoi suis-je accusée ?

Le Procureur : De diète

Marisol T. : Que voulez-vous dire ?

Le Procureur : Pendant cinq ans vous avez mis le service de santé et tout particulièrement les hôpitaux publics à la diète. Une diète sévère, impitoyable, qui a mis notre service de santé à l’agonie.

Marisol T. : J’ai surtout fait disparaître le déficit ! Ma mission était claire : faire disparaître « le trou de la sécu », diminuer les dépenses. C’est le cap que nous avions fixé pour le quinquennat [1]. 

Le Procureur : Ce n’est pourtant pas celui annoncé par le candidat Hollande qui promet, lors de son discours du Bourget, de « combattre le monde de la finance » et de réaliser une grande réforme fiscale, dont on peut supposer sans trop se tromper, qu’elle aurait contribué à boucher ce « trou de la sécu » qui, chez vous, pourrait bien devenir une obsession.

Marisol T. : Ah, il avait été bon ce jour-là, François. On aurait cru François Mitterrand au congrès d’Épinay en 1971 : « Celui qui n’accepte pas la rupture avec l’ordre établi, avec la société capitaliste, celui-là, je le dis, ne peut pas être adhérent du Parti socialiste ».

Le Procureur : Peu après son élection, le président Hollande a mollement, très très mollement, tenté de négocier auprès de Madame Merkel un aménagement de la contrainte budgétaire européenne [2]. En fait, il n’y croyait pas vraiment ?

Marisol T. : Il a considéré que nous n’avions pas d’autre choix que de poursuivre l’objectif fixé au cours des années précédentes, c’est-à-dire l’équilibre budgétaire, la maîtrise et la diminution des dépenses publiques, tout cela afin d’obtenir la validation des budgets par la Commission européenne.

Le Procureur : Et vous, dans votre ministère, vous avez donc accepté de changer de cap à bord de ce formidable pédalo ? Vous avez adhéré, sans traîner, à la pensée thatchérienne « there is no alternative ».

Marisol T. : Monsieur le Procureur, jusqu’en 2010 les comptes de la sécurité sociale sont déficitaires. À partir de 2010 et la mise en place de la loi HPST (cf chapitre 5), l’objectif fixé pour les dépenses, l’ONDAM, est systématiquement respecté, particulièrement en 2013 où nous avons d’ailleurs réalisé un excédent historique. La progression des dépenses n’a jamais été aussi faible que sous notre mandature [3].Evolution de l’ONDAM, de son niveau de dépassement et de sous-exécution de 2004 à 2018. Source : ONDAM et dépenses de santé. PLFSS 2020. © ONDAM et dépenses de santé. PLFSS 2020.

Le Procureur : Précisément. À partir de 2010, l’augmentation de l’ONDAM fut systématiquement inférieure à celle du PIB. Cela permit de progressivement diminuer la part des dépenses publiques allouées à la santé et ainsi parvenir à réaliser votre obsession : faire disparaître le déficit de la sécurité sociale. Il s’agit là d’un choix politique majeur, débuté lors du mandat présidentiel de Monsieur Sarkozy, que vous avez par la suite perpétué. Comment le gouvernement auquel vous avez appartenu a-t-il procédé ?

Marisol T. : C’est simple, nous avons utilisé tous les outils mis en place par les réformes antérieures accomplies depuis 25 ans. Comme vous l’avez dit en introduction, je n’ai réalisé aucune réforme structurelle, je n’ai eu qu’à actionner les leviers qui étaient à ma disposition, et je n’ai donc pas eu à me confronter à une quelconque contestation sociale. Le premier de ces outils a été le gel des salaires de la fonction publique décidé en 2011.

Le Procureur : vous me rejoignez donc bien sur ce concept de mise à la diète ! Je rappelle qu’en 2019 en France, le salaire des infirmier·e·s (un SMIC et demi) se situe au 28ème rang sur l’échelle des salaires des 32 pays de l’OCDE [4], l’Organisation de Coopération et de Développement Économique.

Marisol T. : Le salaire n’est pas la motivation des soignants, un métier d’une noblesse absolue, que l’on choisit par vocation. « La vertu est à elle-même sa propre récompense », disait Spinoza. 

Le Procureur : Oui, c’est cela, merci Madame Touraine. Voulez-vous bien poursuivre sur les moyens que vous utilisez afin de combattre ce fameux déficit ?

Marisol T. : Dans la continuité de ce qu’a initié Madame Bachelot, nous avons utilisé un deuxième levier en poursuivant la baisse de la valeur des actes.

Le Procureur : De fait, jusqu’en 2019, les tarifs hospitaliers ont régulièrement été ajusté à la baisse [5] (cf chapitre 4). Les hôpitaux ont beau faire toujours plus d’actes pour obéir à votre injonction de réduction des déficits, les recettes n’augmentent pas autant qu’elles le devraient puisque vous ne cessez de diminuer la valeur de ces actes. En fait, les soignants travaillent plus mais pour moins cher !

Marisol T. : Écoutez, félicitons-nous. C’est intéressant en termes de dépenses publiques. Le contribuable français ne peut que s’en réjouir, non ?

Le Procureur : Ce faisant Madame Touraine, et pour parvenir à diminuer de façon drastique la part des dépenses publiques consacrées à la santé, vous asséchez les hôpitaux. En 2019, le tarif d’une fracture du col du fémur – 3 500 € environ [6] – ne permet plus de couvrir la durée du séjour hospitalier d’un patient si ce dernier présente la moindre complication. Pour le dire clairement, les hôpitaux publics opèrent à perte nos aïeuls fragiles qui se fracturent la hanche, ces derniers étant devenus des fardeaux financiers.

Marisol T. : …

Le Procureur : Avouez Madame Touraine que votre méthode est surprenante. D’un côté vous demandez aux hôpitaux de faire des économies, et de l’autre vous anéantissez les économies réalisées en diminuant les recettes. C’est un processus infernal pour les soignants. Je ne peux m’empêcher de penser au pauvre hamster qui court dans sa roue …

Marisol T. : …

Le Procureur : Pouvez-vous à présent nous parler du troisième levier que vous avez utilisé pour diminuer les dépenses et qui a consisté à affaiblir considérablement l’offre de soin ?

Marisol T. : nous avons en effet mis en place pour les hôpitaux des “plans de retour à l’équilibre ». Ces programmes ont été exécutés avec précision et volontarisme par les ARS qui apprécient particulièrement la maîtrise des comptes et la rigueur budgétaire.

Le Procureur : Dans ce cadre, votre gouvernement a demandé aux hôpitaux de réaliser 3 milliards d’euros d’économies en trois ans (2015-2017). Cela s’est traduit par la suppression de 20 000 postes équivalents temps plein (2 % des effectifs [7]), par la suppression de de 15 590 lits d’hospitalisation de médecine et de chirurgie, ainsi que la fermeture de 95 établissements de santé [8] sur un total de 1 350. Vous comprenez, Madame Touraine, ce que cela signifie pour les soignants : travailler plus en gagnant moins …. 
15 960 fermetures de lits d’hospitalisation entre 2015 et 2017. © Direction générale de l’offre de soins

Pour parvenir à ce résultat vous avez créé des comités pompeusement désignés COPERMO, “COmités interministériels de la PERformance et de la MOdernisation de l’offre de soins hospitaliers ». « Performance et modernisation »… Curieux vocables pour désigner ce qui s’apparente à une véritable saignée !

Marisol T. : Il faut bien que les économies soient réalisées quelque part, vous comprenez bien. Nous avons mis l’accent sur les soins ambulatoires en créant des places d’hospitalisation de jour. Avec la médecine de pointe, les patients ne sont plus obligés de rester à l’hôpital. Nous avons appelé cela “le virage ambulatoire”. 

Le Procureur : Je comprends surtout que la fermeture de lits d’hospitalisation, unité-étalon par excellence, est devenue un objectif à part entière en dehors de toute autre considération, une garantie certaine d’économies. Entre 2003 et 2015, le nombre de lits d’hospitalisation publiques et privées a diminué de 468 000 à 408 000. Au total, ce sont 60 000 lits qui ont été fermés.

Sur la même période, 24 000 places de médecine ambulatoire ont été ouvertes. Ce que vous avez appelé « le virage ambulatoire », au sein duquel les patients en déambulateur risquent la sortie de route, n’a été que la traduction dans les faits d’une gestion uniquement comptable. D’une part, le compte n’y est pas. D’autre part l’un ne remplace pas l’autre. Le nombre de patients nécessitant une hospitalisation longue ne diminue pas, bien au contraire. Il faut donc s’adapter, soigner vite. Faire sortir les patients le plus rapidement possible de l’hôpital, pour être rentable et accueillir les suivants. Percevez-vous les conséquences de telles décisions ?

Marisol T. : Pour nous, c’est certain : des économies. Pour les soignants : un peu plus de travail, me direz-vous ?

Le Procureur : Une véritable descente aux enfers. La durée moyenne de séjour, la DMS, correspondant au temps d’hospitalisation des patients, est devenue l’obsession des services comptables des hôpitaux qui n’ont de cesse de harceler les médecins chef·fe·s de service pour la diminuer toujours davantage. “Il sort quand ?” devient l’unique préoccupation des médecins face à un malade. 

Et que dire des urgences, la porte d’entrée de l’hôpital ? La conséquence directe de ces fermetures a été l’allongement considérable de la durée de passage aux urgences pour les patients que les urgentistes ne peuvent hospitaliser : les lits ont disparu.

Les médecins urgentistes en ont même fait un jeu. En janvier 2018, le syndicat d’urgentistes SudF (Samu Urgences de France) propose un concours en ligne, le “No Bed Challenge”. Chaque jour les services d’urgences sont invités à déclarer le nombre de patients qui ont passé la nuit sur des brancards, faute de pouvoir être hospitalisés [9]. La palme revient évidemment à celui qui aura le plus de patients-brancards dans un couloir ! Cynisme, colère ou désenchantement de ces médecins, je ne saurais le dire. Au total, sur le territoire national, SUdF estime que 100 000 patients ont passé une nuit sur un brancard de janvier à mai 2018, faute de lits d’hospitalisation disponibles [10]. 

Marisol T. : Oui et bien un brancard, cela coûte moins cher qu’un lit. Cela permet de réduire le déficit, voilà tout.

Le Procureur : C’est donc bien cela, “le pacte de confiance pour l’hôpital public” !Un service d’urgences de province. Hiver 2017 – 2018

La “Médecine du futur” : sous-traitance, investissement industriel et modernisation

Le Procureur : Madame Touraine, lorsque vous annoncez votre programme d’austérité budgétaire à des hospitaliers dont les conditions de travail ne cessent de se dégrader, comment procédez-vous pour leur faire avaler la pilule ?

Marisol T. : Nous avons présenté cela sous la forme d’un concept qu’ils ne pouvaient rejeter : l’innovation. L’innovation résoudra les problèmes d’organisation de l’hôpital, et engendrera par ce biais des économies substantielles. En 2015 nous avons lancé le plan « Médecine du futur », dont le but est de mettre en place une économie de la santé, construire la médecine du futur, une médecine connectée et personnalisée [11].

Nous pensons par exemple que les start-up doivent être installées au sein même de l’hôpital pour ainsi « rapprocher géographiquement, jusque dans les cantines, de jeunes entreprises innovantes de leur clientèle », c’est-à-dire les médecins. Tenez, vous parliez des lits d’hospitalisation. Durant mon mandat, nous avons encouragé la construction d’hôpitels. Ces structures accueillent des patients en attente ou en sortie d’hospitalisation, un peu comme des hôtels. Elles sont installées à proximité ou parfois même dans des hôpitaux. 

Le Procureur : Des chambres d’hôtels ouvrent dans des hôpitaux qui manquent de chambre pour leurs patients… J’imagine donc que la privatisation des chambres seules d’hospitalisation à une entreprise privée comme Happytal®, la “conciergerie hospitalière”, c’est une de vos idées ?

Marisol T. : En vérité, il s’agit d’une proposition de Jean de Kervasdoué (cf chapitre 1) [12]. Les patients souhaitant une chambre d’hospitalisation individuelle, en dehors d’une raison médicale peuvent en faire la demande à Happytal®, lorsque cette entreprise est présente au sein de l’hôpital, pour un montant cinquante euros par nuit. 

Le Procureur : Les chambres seules représentent désormais des sources de profit pour une entreprise d’hôtellerie, en utilisant les locaux de l’hôpital public gracieusement mis à disposition par les directions d’hôpitaux, moyennant un loyer, certes.

Marisol T. : Il s’agit d’une opportunité pour l’hôpital public d’attirer des investissements. Nous les avons aussi encouragés à sous-traiter le plus de services possibles : préparation des repas, nettoyage des locaux, blanchisserie. L’ouverture vers le privé, c’est bien cela qui sauvera l’hôpital public ! 

Nous avons appliqué la même idée pour la recherche : il faut permettre « l’ouverture en open data des données de l’Assurance Maladie aux chercheurs et aux start-up » [13].

Le Procureur : La CNIL appréciera.

Marisol T. : La… ?

Le Procureur : CNIL. Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. Vous savez, la commission qui protège nos données personnelles. Dans votre programme du futur, vous avez considéré que les données détenues par l’Assurance Maladie pouvaient être mises en accès libre pour des organismes à but lucratif. Que la santé des patients, dont ils sont eux-mêmes les contribuables, pouvait être regardée comme une source de profit et donc livrée au secteur privé industriel.

Marisol T. : Je ne vois pas où est le problème.

Le Procureur : Ces données correspondent à des patients, à ce que l’on appelle la Santé Publique, pas à une braderie. Car c’est bien cela que vous proposez.

L’idée est simple : la recherche publique est délibérément appauvrie. En 2017, 37 % des personnels de l’INSERM, l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, sont des travailleurs précaires : les chercheurs ne sont plus titularisés. Il n’y a plus de financements pérennes. Il y a désormais des “projeeeeeeeet” financés à court terme par l’industrie pharmaceutique, si tant est qu’un retour sur investissement soit attendu. C’est donc un marché, une braderie. L’Hépatite C, le VIH, l’hypertension, sont des pathologies touchant de nombreux patients, aisément convertibles en sources de profits immédiats ! Par contre, financer une équipe pour l’étude de virus rares tels que Ebola ou les coronavirus, en 2019, cela n’est plus possible, car non rentable [14]. 

Marisol T. : Les coronavirus ? Voilà bien un virus tellement rare que financer tout travail dessus serait une perte d’argent ! 

Écoutez, notre médecine du futur vise à moderniser les hôpitaux, avec notamment la construction de pharmacies automatisées, ou encore l’utilisation de robots de transport.

Le Procureur : Pour vous, l’investissement dans l’innovation à l’hôpital public constitue des dépenses que vous considérez comme légitimes. Cet investissement vient justifier et participer à la diminution des budgets concernant le personnel soignant, dépenses bien trop importantes et non rentables économiquement, donc illégitimes. 

Investir dans la modernisation d’une pharmacie pour mettre en place une distribution automatique des médicaments permettra de supprimer des postes. Et pour distribuer les repas dans les étages d’un hôpital, effectivement, autant investir dans des robots, cela fera du personnel en moins.

Marisol T. : Au bout du compte les patients ne sont pas perdants.

Le Procureur : Ils le sont pourtant. Vous avez ouvert les portes de l’hôpital public pour attirer des investissements importants : service de prestations divers, industries pharmaceutiques, automatisation. Parallèlement à cette politique dite d’innovation, qui a surtout profité au secteur privé, vous n’avez cessé d’appauvrir l’hôpital public par une politique constante de restrictions budgétaires dont les soignants comme les patients sont les grands perdants. 

Avec la “Médecine du futur”, l’efficacité des soins, si tant est qu’elle progresse par des développements technologiques, se réalise bien au détriment de ceux qui les prodiguent, qui sont toujours source d’économies. 

Le management à l’hôpital : la descente aux enfers des soignants 

Le Procureur : Examinons à présent les conséquences de votre politique sur les soignants des hôpitaux publics, si vous le voulez bien. Entre les suppressions de postes, les suppressions de lits et les restrictions de toute nature, n’avez-vous pas l’impression, Madame Touraine, d’en avoir trop demandé aux personnels des hôpitaux ?

Marisol T. : Comment cela ?

Le Procureur : Les deux tiers du budget des hôpitaux, considérablement fragilisés par la diminution entretenue des tarifs hospitaliers, sont consacrés aux ressources humaines. Au fil des réformes, le personnel hospitalier (agents de service hospitaliers, aide-soignant·e·s, infirmier·e·s, brancardier·e·s, médecins) est devenu une variable d’ajustement pour que les comptes soient respectés. Le travail produit par chacun doit être standardisé pour être quantifié, et optimisé. 

Ainsi, de 2010 à 2017, la production des hôpitaux – le volume total des actes réalisés – a augmenté de 14,6 %. Le personnel, lui, a augmenté de 2 % [15]. Vous voyez, en termes de réorganisation et d’efficience, les travailleurs de l’hôpital public ont du savoir-faire.

Marisol T. : Nous sommes absolument d’accord sur ce point Monsieur le Procureur. Ce n’est pas une question de moyens mais d’organisation. Innover par la réorganisation, c’est ce qu’il faut pour l’hôpital. Nous avons fait plancher les cadres de santé sur le sujet au cours de séminaires de management : « normalisation, standardisation de l’acte de soin, questionnement des enjeux, articulation des ambitions, mise en place d’indicateurs de performance » … Tout cela doit permettre de recentrer les soignants sur leur cœur de métier [16]. 

Nous avons aussi fait appel à des cabinets de consulting pour intervenir dans les hôpitaux. Leur mission consistait à identifier « les déficits organisationnels » et à « booster les gisements de performance » que sont les soignants. C’est comme cela que nous parviendrons à la modernisation de l’hôpital public, à l’optimisation du temps de travail et des effectifs et donc à faire des économies ! Quelle époque formidable, tout de même !

Le Procureur : Les cabinets de consulting, durant votre mandature, ont effectivement mieux gagné leur vie que les infirmiers et les aide-soignants. En 2016, l’AP-HP leur a versé 1,2 million d’euros [17], l’équivalent du salaire annuel d’une trentaine d’infirmier·e·s !

Marisol T. : Notre ambition première, je vous l’ai dit, était de faire disparaître le déficit. Mais nous voulions aussi revoir toute l’organisation du travail à l’hôpital.

Le Procureur : Le personnel hospitalier doit ainsi payer le prix de cette « innovation par la réorganisation ». Les cadres de santé, des chef·fe·s de service, sont reconvertis par injonction en managers d’équipe. Les soignants, dont la charge de travail ne fait que s’accroître, deviennent des ressources interchangeables, mobiles et détachables à souhait de leur service.

Pour reprendre votre sémantique, ils ne soignent plus des patients mais des “stocks” qui s’articulent en “flux” ou en “circuits”, autour desquels ils doivent perpétuellement se réorganiser pour “optimiser les pratiques”. Il faut soigner rentable et soigner vite afin d’atteindre l’objectif que vous poursuivez, le « redimensionnement capacitaire », comprenez la fermeture de lits. Votre réorganisation passe par une redéfinition du soin, qui se dépouille de sa dimension humaine. Au bout du compte, cela affecte autant les soignants que les patients [18]. 

Madame Touraine, je suis obligé de le reconnaître : vous n’avez pas réformé l’hôpital. Pas de réforme structurelle, pas d’effet grand chantier, pas de refonte du système, toutes ces choses qui auraient fait descendre les personnels dans la rue et dont les médias auraient abondamment parlé. Non, vous n’avez pas réformé l’hôpital public comme vos prédécesseurs ont pu le faire, par touches progressives. Vous l’avez transformé en profondeur, à bas bruit, par gestes feutrés, insidieusement. Vous avez, avec une patience et une obstination qu’il faut bien vous reconnaître, superbement dégradée les conditions de travail des hospitaliers. 

Lorsque les soignants n’ont plus le temps de soigner, la violence surgit et la “maltraitance institutionnelle” s’installe. Il est pourtant impossible de demander à des professionnels empathiques de s’affranchir de leur nature. Tout soignant sain d’esprit cherche alors à partir. Vous avez ainsi rendu les métiers du soin peu attractifs pour des jeunes en recherche de projet professionnel. Vous avez semé le découragement, la fatigue et la désillusion. Portés par cet espoir que soulève la gauche à chaque fois qu’elle arrive au pouvoir, vos électeurs, nombreux au sein de l’hôpital public, ne vous ont pas vu venir.

Marisol T. : Malgré tout, nous avons fait du bon travail. Vous noterez que dès 2016 le déficit de la Sécurité sociale a bel et bien disparu. Notre bilan comptable est propre. Nous avons transmis une structure assainie financièrement. C’est bien cela l’essentiel.

Le Procureur : Vous ne m’entendez pas Madame Touraine. Nous avons là un cas assez évident de divergence d’objectifs. Alors que les soignants veulent soigner, vous voulez, vous, économiser. Je suppose que, comme beaucoup d’autres avant vous, vous vous êtes posé ces questions : la mission première de l’hôpital public est-elle de parvenir à l’équilibre budgétaire, les gestionnaires doivent-ils prendre le pouvoir et le confisquer aux soignants ? Oui, vous vous êtes posé ces questions. Et vous y avez répondu….

À propos d’économies, je dois vous parler de cette étude épidémiologique réalisée en 2014, sous votre mandature donc, et portant sur 422 000 patients. Le résultat de ce travail, publié dans « The Lancet », montre qu’à partir du seuil d’un soignant pour sept patients, il y a une augmentation de la mortalité d’environ 7 % par patient en plus [19]. Il y a donc un lien direct entre le niveau d’encadrement des patients et le risque de mortalité. La conclusion de l’étude est sans ambiguïté : « l’hypothèse selon laquelle la dotation en personnels infirmiers peut être réduite pour faire des économies sans nuire aux patients est au mieux stupide, au pire fatale ».

Marisol T. : Oui, mais n’oubliez pas que le déficit a disparu.

Le Procureur : Sous prétexte de lutter contre “le trou de la sécu”, Madame Touraine, vous avez creusé le trou des hôpitaux, qui rappelons-le présente en 2019 un déficit cumulé de 1 milliard ainsi qu’une dette de 30 milliards.

Votre “Médecine du futur” connectée au numérique est singulièrement déconnectée de la réalité des patients, des soignants, des urgences, de l’hôpital dans sa globalité. Vous avez voulu considérer l’hôpital public comme une entreprise en faisant semblant d’oublier, car au fond vous le savez, que le soin n’est pas une marchandise. À l’issue de votre mandat, vous transmettez une véritable bombe à retardement : des soignants épuisés, des hôpitaux en déficit. Votre bilan est un fiasco, il préfigure un naufrage, il organise une mise en danger des soignants et des patients. Admettez-le !

Marisol T. : Peut-être, mais le déficit a disparu.

Le Procureur : Il s’agit donc bien là de votre seul argument de défense  !

Résumons-nous. Madame la Ministre, vous avez conduit une politique de suppression de lits et de postes ainsi que de baisse des tarifs hospitaliers. Vous avez fait le choix de consacrer des sommes importantes à l’innovation dans le management plutôt qu’à l’augmentation des salaires des personnels soignants qui, je le rappelle, sont parmi les plus bas d’Europe. Votre horizon, borné par cette obsession de combler le déficit de l’assurance maladie, et ce quelles qu’en soient les conséquences humaines, a conduit à un affaiblissement sans précédent de l’hôpital public et créé les conditions de son naufrage. Vous avez abaissé le niveau de la protection sanitaire qu’un État à la tête d’un pays développé doit à sa population.  Au motif de boucher le trou de la Sécurité sociale, vous avez creusé celui de l’hôpital qui est aujourd’hui à l’agonie financière. Vous avez remplacé ce que vous considériez être une erreur par l’erreur inverse.

Mais il n’y a pas que cela Madame la ministre. Votre bilan a un goût de trahison. Trahison des personnels soignants qui ont voté pour vous et qui ne pouvaient penser que le pire pour eux viendrait d’un gouvernement dit socialiste. Trahison de l’hôpital public, de ceux qui l’ont construit et de ceux qui l’ont porté à un niveau d’excellence que l’on nous enviait à l’étranger. Trahison de la mission même de service public qui est une valeur cardinale d’une pensée de gauche. Dans un spectaculaire tête-à-queue, Monsieur Hollande et son gouvernement, auquel vous avez appartenu, ont radicalement tourné le dos au discours qui leur a permis de gagner les élections !

En ce début d’année 2020, une question me brûle les lèvres Madame Touraine. Pensez-vous avoir préparé l’hôpital public à affronter une tempête ?

Marisol T. : Pourquoi une tempête ? Quelle tempête ?

Le Juge : Quelles sont vos réquisitions Monsieur le procureur ?

Le procureur : Je requiers à l’encontre de Madame Touraine une diète de 75 jours, pain sec et eau.

Le Juge : … Vous êtes certain ?

Le Procureur : Certain, Monsieur le Président.

Le Juge : Madame Touraine, je vous remercie. Allez Monsieur le Procureur, ressaisissez-vous. Il ne vous reste plus qu’un accusé.

Le Procureur : Oui, mais certainement pas le plus simple.

__________

[1] “Rapport : Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017” Inspection générale des finances, inspection générale des affaires sociales. Juin 2012. https://www.economie.gouv.fr/files/rapport_ondam_igas-igf.pdf

[2] Réactions de la classe politique à la conférence de presse de François Hollande. Article publié par l’Humanité, le 14 novembre 2012. https://www.humanite.fr/reactions-de-la-classe-politique-la-conference-de-presse-de-francois-hollande

[3] ONDAM et dépenses de santé. PLFSS 2020, p8. https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/PLFSS/2020/PLFSS-2020- ANNEXE %207.pdf

[4]  “Panorama de la santé 2019 : Les indicateurs de l’OCDE. Chapitre 8. Personnels de santé. Rémunération du personnel infirmier. https://www.oecd-ilibrary.org/sites/5f5b6833-fr/1/2/8/6/index.html ?itemId=/content/publication/5f5b6833-fr&_csp_=65ac94c7f4b2dbbf68a7eef9e558ed12&itemIGO=oecd&itemContentType=book

[5] Après huit années de baisse, les tarifs hospitaliers vont augmenter de 0,5 %. Article écrit par François Béguin, publié le 26 février 2019 par Le Monde. https://www.lemonde.fr/societe/article/2019/02/26/les-tarifs-hospitaliers-vont-augmenter-de-0-5_5428364_3224.html

[6] Données disponibles sur le site de l’ATIH. http://www.atih.sante.fr

[7] “Ces coupes dans les budgets des hôpitaux qui vont faire mal”, Par Laurent Fargues, le 27/02/2015. Challenges. ttps://www.challenges.fr/economie/budget-pourquoi-ca-va-saigner-dans-les-hopitaux_57779

[8] “En 2018, la transformation du paysage hospitalier se poursuit avec un nombre de places en hospitalisation à temps partiel qui continue d’augmenter”. Article publié par la DREES, le 17 octobre 2019. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/communiques-de-presse/article/en-2018-la-transformation-du-paysage-hospitalier-se-poursuit-avec-un-nombre-de

[9] “No Bed Challenge”, page publié sur le site de Samu Urgences de France. https://nbc.samu-urgences-de-france.fr/default/index/a-propos 

[10]  Au moins 100.000 patients ont passé la nuit sur un brancard depuis janvier. Article publié par Le Figaro.fr avec AFP. https://www.lefigaro.fr/flash-actu/2018/06/13/97001-20180613FILWWW00150-au-moins-100000-patients-ont-passe-la-nuit-sur-un-brancard-depuis-janvier.php

[11] En 2015, Marisol Touraine (Ministre de la Santé), Emmanuel Macron (Ministre de l’Economie), Thierry Mandon (Ministre de la Recherche) lance le plan “Médecine du futur”, au sein de la stratégie de réindustrialisation du pays entreprise par François Hollande, “Nouvelle France Industrielle”. Plus de détails : “La casse du siècle”, p. 112)

[12] Jean de Kervasdoué remet un rapport sur la valorisation de l’accueil des patients étrangers à Laurent Fabius et Marisol Touraine, 12 mars 2015. 

https://solidarites-sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-communiques-de-presse/article/jean-de-kervasdoue-remet-un-rapport-sur-la-valorisation-de-l-accueil-des

[13] Extrait du discours de Marisol Touraine, lors de l’ouverture de la première journée nationale de l’innovation en santé, le 23 janvier 2016. Citation extraite de “la casse du siècle”, p. 111.

[14] “Coronavirus : la science ne marche pas dans l’urgence !”. Article écrit par Bruno Canard, publié le 4 mars 2020, sur le site université ouverte. https://universiteouverte.org/2020/03/04/coronavirus-la-science-ne-marche-pas-dans-lurgence/?fbclid=IwAR3FSIsPZqNPbKNSKWKH0V5z0j94BXS8FCycPGjdRpCCUs5O3h0VeKb4Me8

[15] L’ondam et la situation des hôpitaux depuis 2009, Pierre-Louis Bras, “Les tribunes de la Santé”, 2019/1 No 59 pages 109 à 117, https://www.cairn.inforevue-les-tribunes-de-la-sante-2019-1-page109.htm 

[16] Gérer les lits à l’hôpital, un nouveau métier, comme « un jeu d’échecs ». Article publié par l’AFP le 29 août 2013. https://lentreprise.lexpress.fr/gerer-les-lits-a-l-hopital-un-nouveau-metier-comme-un-jeu-dechecs_1530923.html

[17] “Les très chers audits de l’Assistance publique”, article écrit par Anne Jouan, publié le 22 mars 2017 par le journal Le Figaro. https://sante.lefigaro.fr/article/les-tres-chers-audits-de-l-assistance-publique/

[18] Pour plus de détails sur la dégradation des conditions de travail à l’hôpital public, voir la partie II du livre “La Casse du siècle, à propos des réformes de l’hôpital public”, de P-A. Juven, F. Pierru et F. Vincent, sorti en 2019, éditions Raisons d’agir, ainsi que le livre d’Hugo Huon, “Urgences”, paru chez Albin Michel, février 2020

[19] “Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Prof Linda H Aiken, PhD. Douglas M Sloane, PhD. Luk Bruyneel, MS. Koen Van den Heede, PhD. Prof Peter Griffiths, PhD. Prof Reinhard Busse, MD. Article publié le 26 février 2014 par The Lancet. Volume 383, ISSUE 9931, P1824-1830, May 24, 2014. “ https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736 %2813 %2962631-8/fulltext