Alerte sur l’organisation de l’offre de soins en psychiatrie
La Cour des comptes publie ce mardi son rapport sur les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie, dressant le bilan d’un système désorganisé et déficient.
Par Rachel Rodrigues
Publié aujourd’hui à 10h00, mis à jour à 10h37
Temps de Lecture 3 min.
Elle ne s’était pas penchée dessus depuis 2011. Mardi 16 février, la Cour des comptes a publié un rapport dressant un bilan des dysfonctionnements actuels en psychiatrie et dessinant d’éventuelles pistes pour une prise en charge plus adaptée des patients selon les besoins. Le rapport intitulé « Les parcours dans l’organisation des soins en psychiatrie » revient sur les enjeux majeurs propres au système de soins psychiatriques français, avec, au cœur des préoccupations, un manque de « gradation de l’offre » de soins, qui aboutit à une perte cruelle d’efficacité auprès des patients.
Les besoins en psychiatrie sont multiples. Ils vont des troubles dits « légers » ou « modérés », qui comprennent la plupart des troubles dépressifs et anxieux, aux troubles « sévères », regroupant, entre autres, les troubles psychotiques et bipolaires. Ces derniers demandant évidemment des parcours de soins plus complexes. Dans l’état actuel des choses, ce manque d’organisation par niveaux de spécialisation est délétère pour la qualité des soins prodigués. Ainsi, dans son rapport, la Cour des comptes pointe du doigt l’existence de déficiences multiples concernant la prise en charge des patients aux troubles dits « sévères »
Lire aussi l’enquête : La très grande souffrance de la psychiatrie française
En premier lieu, des hospitalisations trop longues, et un recours excessif à la re-hospitalisation sous contrainte. Mais également un manque accru de suivi des patients après l’hospitalisation, que déplore Dominique Monchablon, psychiatre à Paris : « Quand les patients sortent de l’hôpital, beaucoup arrêtent leur traitement. Il serait légitime de faire ce mouvement d’aller-vers pour continuer cet accompagnement. »
Alors qu’elles étaient très fréquentes dans les années 1970, au début de la politique de sectorisation des systèmes de soins psychiatriques, les visites à domicile deviennent rares, voire inexistantes, pour assurer un suivi auprès des patients. « Finalement, dès qu’ils rentrent chez eux, s’ils sont en refus de soins, ils sont très vite abandonnés à leur maladie », ajoute-t-elle. Un constat confirmé par le rapport de la Cour des comptes, qui souligne que seulement « 4,5 % des patients adultes [ont] bénéficié en 2018 d’actes à domicile ».
Les médecins généralistes en première ligne
A la sortie de l’hôpital, les patients sont redirigés vers les centres médico-psychologiques (CMP) pour un suivi ambulatoire, quand celui-ci n’est pas entravé par un manque de places. « La psychiatrie libérale nous aide beaucoup, mais encore une fois, cela ne s’adresse qu’aux patients qui ont les moyens », ajoute Dominique Monchablon.
En outre, les systèmes de soins spécialisés et CMP, déjà engorgés, se retrouvent submergés par des patients aux troubles dits « légers », qui pourraient être pris en charge ailleurs. Pour les auteurs du rapport, le diagnostic est clair : « Les moyens spécialisés sont souvent “asphyxiés”, faute d’être centrés sur les publics prioritaires. » Au niveau national, il serait donc impératif de mieux structurer cette prise en charge des patients, en orientant les cas de troubles dits « légers » vers d’autres structures. En d’autres termes, opérer un filtrage d’accès aux CMP grâce à une consultation préalable auprès d’un médecin généraliste ou traitant, dit professionnel de « première ligne ».
Lire aussi la tribune : Santé mentale : « Qui soigner quand il n’y a pas la possibilité de le faire pour tout le monde ? »
A ce titre, un dispositif « autorisant la prise en charge par la Caisse nationale d’Assurance-maladie de psychothérapies faites par des psychologues libéraux, sur prescription des médecins traitants » est en expérimentation dans quatre territoires de la métropole (Landes, Haute-Garonne, Bouches-du-Rhône et Morbihan) et contribue à faciliter ce filtrage d’accès aux CMP. Ce parcours de soins pris en charge par l’Assurance-maladie, fonctionne de telle manière que le médecin traitant peut, en accord avec le patient, lui prescrire d’une à dix séances de psychothérapies, sous ordonnance.
Plusieurs réformes
Un dispositif concluant, qui, pour l’heure, a remboursé 200 000 séances, et dont la Cour des comptes recommande la généralisation, sur l’ensemble du territoire, en appui à une disposition déjà présente dans le Ségur de la santé (mesure 31) concernant précisément « le développement de consultations par des psychologues, prises en charge par l’Assurance- maladie dans un cadre structuré ».La mesure en question prévoit également le recrutement de 160 psychologues supplémentaires dans les CMP.
Lire aussi Les conclusions du Ségur de la santé : 33 mesures pour réformer un système durement éprouvé
Ce rapport est publié alors que plusieurs réformes doivent faire évoluer le système de soins en psychiatrie. A l’instar des PTSM, ou projets territoriaux en santé mentale, qui ont pour objectif de réorganiser cette dernière à l’échelle d’un territoire pour plus d’égalité d’accès aux soins, et qui mériteraient, selon le rapport, d’être renforcés. Enfin, la réforme tarifaire des soins en psychiatrie, énoncée à l’article 25 du budget 2020 de la Sécurité sociale et initialement prévue pour 2021, a, quant à elle, été reportée au 1er janvier 2022. En 2018, en France, plus de 2 millions de patients ont reçu des soins dits ambulatoires, en CMP.
La Cour des comptes fait le point sur « Les parcours dans l’organisation des soins de psychiatrie » (Rapport)
Recherche16/02/2021
Émis par : Cour des comptes
https://www.ccomptes.fr/fr/publications/les-parcours-dans-lorganisation-des-soins-de-psychiatrie
En lien avec les chambres régionales des comptes, la Cour a cherché, à partir des nombreuses données disponibles et de visites et contrôles sur site, à décrire et comprendre la répartition et l’allocation des moyens entre les différents types de patients concernés par les soins de santé mentale et de psychiatrie (du simple mal-être aux troubles psychiatriques plus sévères).
Le constat principal est celui d’un offre de soins diverse, peu graduée et insuffisamment coordonnée. Pour y remédier, la Cour formule sept recommandations, visant notamment à définir une politique de soins plus cohérente et à renouer avec la pratique des soins inclusifs initiée dans les années 1960, dans une logique de qualité de l’accompagnement
et de dignité des patients.
Publié le 03/03/2021
Pour la Cour des Comptes l’offre psychiatrique n’est toujours ni graduée, ni coordonnée
Paris, le mercredi 3 mars 2021 – C’est un rapport publié au moment où la France fait face à une « vague psychiatrique». Le 16 février 2021, la Cour des Comptes a cherché à décrire et à comprendre la répartition et l’allocation des moyens entre les différents types de patients concernés par des soins de santé mentale (pour des troubles allant du simple mal-être aux affections psychiatriques les plus sévères).
Une offre diversifiée mais mal coordonnée
En 2018, on compte 552 structures psychiatriques sur le territoire français, au sein desquelles 340 000 patients ont été hospitalisés à temps complet. Pour la Cour des Comptes, l’offre en soins psychiatrique et psychologique déployée par les établissements permet de répondre aux différents troubles, qu’il s’agisse « de la santé mentale positive » ou de la prise en charge de la détresse psychique ou des maladies psychiatriques.
Cependant, l’analyse de la Cour met l’accent sur le manque de coordinations entre les hôpitaux, cliniques, établissements médico-sociaux et psychiatres libéraux. Ce manque de complémentarité entre professionnels nuit à l’efficacité du système en place.
La Cour constate notamment que l’offre de psychiatrie est cloisonnée entre divers établissements sanitaires (public, privé à but lucratif, médecine de ville, ESMS) et mal répartie territorialement.
L’absence de gradation organisée des soins serait en outre source de pertes d’efficience, mais aussi de pertes d’efficacité dans le cas des troubles les plus sévères.
Une importance quantitative des soins de psychiatrie
Le rapport fait par exemple le constat de l’augmentation du nombre de patients hospitalisés à temps complet en psychiatrie, alors même que la France c’était engagée dans une politique de « désinstitutionalisation » dans les années 1980. Entre 1981 et 1991, en France, le nombre de patients hospitalisés en psychiatrie, chaque année, dans un établissement sanitaire, est passé de 47 000 (soit 8,8 pour 1 000 habitants) à 250 000 (soit un taux de 4,3/1 000).
En 2018, avec 340 000 patients, le taux a encore augmenté atteignant jusqu’à 5,4 et même 6,4/1 000 pour les adultes.
L’importance d’une réponse graduée
Un recours aux hospitalisations non seulement couteux, mais également inefficace. La Cour regrette dans son rapport un nombre trop important de prises en charge en urgence de patients atteints de troubles plus sévères (certains troubles psychiatriques nécessitant un suivi prolongé et une prise en charge préventive pour éviter les hospitalisations d’urgence et/ou sous contrainte). En l’état, les hospitalisations sont souvent inadéquates et ne sont pas orientées vers une sortie durable.
Selon l’institution, le système de soins psychiatriques doit être réservé aux patients atteints de « troubles sévères », tandis que les patients atteints de « troubles dits légers ou modérés », autrement dit la plupart des troubles dépressifs et anxieux, devraient pouvoir « être pris en charge dans le système de soins primaire », composé notamment des médecins traitants et des psychologues. Une gradation jugée plus efficace.
Vers un remboursement des psychothérapies ?
En parallèle, la Cour préconise de généraliser le remboursement par la Sécurité sociale des psychothérapies qui peuvent être assurées par des psychologues libéraux sur prescription du médecin traitant.
Elles pourraient ainsi constituer pour la Cour une alternative préventive à l’hospitalisation.
C.H.
Santé-Environnement-Politique 
Un avis sur « La Cour des comptes pointe du doigt l’existence de déficiences multiples concernant la prise en charge des patients en psychiatrie aux troubles dits « sévères » »