ublié le 09/02/2021
Capacités de réanimation : une année perdue ?
Paris, le mardi 9 février 2021
– La crise sanitaire a tristement levé le voile sur les nombreuses insuffisances françaises. Ainsi, avons-nous (re)découvert aux premières heures de l’épidémie que nos capacités de réanimation étaient largement inférieures à celles d’un grand nombre de pays de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques). Concernant les lits de soins aigus, notre pays se situe au 19ème rang (sur 37), avec 3,1 lits pour 1000 habitants devancée non pas seulement, comme cela a beaucoup été répété par l’Allemagne (6 lits pour 1000 habitants) mais également par la Pologne (4,8) ou encore la République tchèque (4,1). Concernant les lits de soins intensifs, la situation est un peu plus favorable (la France atteint la douzième place), sans être cependant des plus engageantes.
Les échos de l’ancien monde
Cette fragilité n’était cependant pas totalement une surprise. Régulièrement, les épidémies saisonnières mettent à mal le système hospitalier français. C’est ainsi par exemple que nous débutions ironiquement un article hivernal en 2017 : « Les très équipés hôpitaux français ont été débordés par des dizaines de patients, fiévreux et toussant, redoutant d’être atteints par la grippe et parfois (mais pas toujours) victimes de graves complications. Une situation imprévisible ? Sans doute pas ! ». Deux ans plus tôt, nous constations : « Si la vigilance des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) est de rigueur sur l’ensemble du territoire, l’accent est surtout mis en Alsace, Auvergne, Ile-de-France, dans le Nord-Pas-de-Calais, en Provence Alpes Côte d’Azur (PACA) et dans la région Rhône-Alpes où une « situation très tendue » a été observée. Ces six régions bénéficient depuis hier du déclenchement du plan blanc qui prévoit l’augmentation du nombre de lits mais aussi un renforcement des moyens matériels et humains. La mise à disposition de nouveaux lits est rendue possible par la déprogrammation des admissions non urgentes. Il s’agit en outre de rappeler le personnel disponible ou de transférer les professionnels de santé exerçant dans d’autres services » décrivions nous. A l’époque, ces crises étaient souvent l’occasion pour les syndicats d’urgentistes (avec en tête le Dr Patrick Pelloux) et de réanimateurs d’alerter sur les faiblesses de notre système et de dénoncer les conséquences de la fermeture d’un millier de lits en 2009.
Ce que ne veut pas dire « durable »
Mais ces alertes n’ont pas été entendues. Et puis est venue la déflagration de la Covid. Pourtant, pratiquement un an après rien n’a changé. Une enquête réalisée par le Syndicat des médecins réanimateurs auprès de 114 services de réanimation a en effet mis en évidence qu’aucun lit pérenne (ou presque) n’a été créé et que la réponse à la crise n’a été assurée que grâce à des lits « éphémères ». La communication du gouvernement sur ce sujet a été en outre on ne plus ambiguë. Ainsi, fin octobre, le ministre de la Santé indiquait que le nombre de lits de réanimation « armés » était passé de « 5000 (…) à 5 800 lits durables ». Mais si cette progression n’est pas confirmée par les acteurs de terrain, c’est parce que le terme de « durable » est trompeur. « C’est peut-être un abus de notre part de penser que tout le monde allait comprendre la notion de durabilité (…) Mais pour nous il n’y a vraiment pas d’ambiguïté, les lits durables ce sont des lits durables pendant la crise » avait ainsi décrypté sur Francetvinfo un responsable du ministère des Solidarités et de la Santé. Ainsi, rien n’a changé et le gouvernement le confirme à demi-mots. Pourtant, le patron du Syndicat des réanimateurs, le Pr Djillali Annane, assure au Figaro qu’un millier de lits auraient pu être facilement rouverts. «Ils ont été supprimés en 2009 dans le cadre de restrictions budgétaires. Les locaux, les équipements sont toujours là, il suffit de redéployer le personnel nécessaire » assure-t-il.
Cherche infirmiers compétents en réanimation en urgence
Le manque de personnel est cependant le point névralgique de la difficulté d’augmentation pérenne des capacités de réanimation. Pour accroître les ressources pendant la première et la seconde vague, des infirmières et des aides-soignants d’autres services (ayant déjà travaillé en réanimation) avaient été sollicités pour soutenir les 11 000 infirmiers et 6 700 aides-soignants déjà en poste, comme le rappelle le Figaro dans un dossier consacré aujourd’hui au sujet. Alors que les services de réanimation sont l’objet d’un turn-over important (la durée d’exercice d’un infirmier en réanimation est de 3 ou 4 ans) et que dans tous les secteurs, des tensions existent concernant les effectifs, accroître de façon permanente les capacités en réanimation nécessite donc un effort à moyen terme. « On manque de personnel pour ouvrir des lits, et on ne peut pas résoudre ce problème en claquant des doigts. D’une part parce que cela prend des années de former ces personnes, d’autre part parce que ces métiers ont considérablement perdu en attractivité », résume, le Pr Bertrand Dureuil, président du conseil national d’anesthésie-réanimation. Aussi, les autorités préfèrent-elles s’orienter vers la constitution d’une réserve de soignants formés à la réanimation pouvant être ponctuellement mobilisés (mais une fois encore pas sans réduire les soins des autres unités). « Aujourd’hui tout l’enjeu est d’être capable d’absorber de forts à-coups en faisant monter des personnes en compétence sur des gestes et soins techniques en un laps de temps très court », détaille Laurent Chambaud, directeur de l’EHESP, (École des hautes études en santé publique de Rennes). Encore faut-il que la formation soit suffisamment solide. Les préparations accélérées se sont multipliées au moment de la première vague et ont été indubitablement salutaires pour faire face à l’urgence (en novembre et décembre, la Société européenne de soins intensifs a formé plus de 12 000 hospitaliers pour soutenir les équipes d’USI). Cependant, le docteur Damien Barraud relève : « Il est maintenant démontré que prendre en charge des malades dans ces réas improvisées est associé à une mortalité plus élevée: l’endroit n’est pas fait pour ça, le matériel n’est pas adapté et le personnel pas formé. Lorsqu’on sera sorti de cette vague, il faudra réfléchir à des solutions ; par exemple, chaque hôpital pourrait avoir un lieu avec des lits de réanimation dormants, activables en cas de besoin, et des soignants «réservistes» déjà formés et mobilisables » insiste-t-il. De leurs côtés, les infirmiers en réanimation qui ont constitué une fédération en 2020 rappellent « Un infirmier en réanimation ne peut être autonome avant un an », explique dans Capital Sylvie L’Hotellier. Cette dernière déplore que dans ce contexte, la réanimation ne soit plus aujourd’hui l’objet d’une formation spécifique au cours des études d’infirmier et regrette d’une manière générale le manque d’attractivité de la réanimation pour les infirmiers.
Manque d’anticipation
Si la contrainte de la disponibilité et de la formation des personnels justifie que la situation n’ait pas considérablement évolué en un an, une suspicion d’inaction et encore une fois de défaut d’anticipation est néanmoins inévitable. Laurent Mériade, enseignant chercheur en sciences de gestion remarque ainsi dans un texte publié sur le site The Conversation : « Il nous semble que la gestion des capacités de réanimation pourrait judicieusement s’inspirer de la théorie des contraintes », introduit-il. Dans cette approche, « la levée ou l’absence relative d’une contrainte permet d’avoir davantage de marges de manœuvre pour augmenter des capacités de production de biens et services. Et cela pourrait s’appliquer aux contraintes pesant sur le nombre de lits de réanimation. La première des contraintes sur ces services est liée au manque d’attractivité des métiers paramédicaux (…). La seconde vient de la recherche de rentabilité des établissements de santé (…) Enfin, la très forte progression de la chirurgie ambulatoire, qui réduit mécaniquement les coûts hospitaliers en faisant baisser la durée du séjour hospitalier, constitue une troisième contrainte. (…) Pour l’heure, faute d’études, il est difficile de déterminer laquelle des trois contraintes évoquées constitue réellement un goulot d’étranglement s’agissant d’améliorer les performances de notre système de santé. Les gouvernements successifs semblent cependant avoir préféré ignorer ces contraintes, plutôt que de suivre l’approche d’Eliyahu Goldratt. Aujourd’hui, cette absence d’anticipation et de gestion apparaît très préjudiciable : aux moindres soubresauts de l’épidémie de Covid-19, la mise sous tension de notre système de réanimation se répète », analyse le spécialiste.
Les capacités de réanimation ne sont pas la clé de la gestion de la crise
Face à ces observations certains estiment que ce débat est un leurre s’il s’agit de considérer que de plus grandes capacités en réanimation permettraient d’éviter confinements et autres mesures. C’est ce qu’avait d’ailleurs déclaré en octobre le ministre de la Santé, Olivier Véran : « Depuis quelques jours, je lis et j’entends que si la France avait plus de lits de réanimation, nous ne serions pas obligés de prendre des mesures, parfois dures pour notre vie sociale et économique. Je voudrais dire pourquoi ce raisonnement me heurte. (…) Imaginions qu’il y ait en France 50 000 lits de réanimation. On laisserait le virus se répandre ? Non ! Lors de la 1ère vague, il y a eu près de 20 000 réas et 30 000 décès. Statistiquement, plus il y a de formes graves, de réas, plus il y a de décès. Ce que nous voulons, c’est freiner le virus, éviter les formes graves, limiter les réas et les décès. Au-delà des capacités hospitalières, c’est la vie des Français que nous protégeons » avait-il insisté. C’est aujourd’hui dans Le Figaro, le même raisonnement que tient le docteur Damien Barraud : « Il y a, en France, 19.000 lits de soins critiques, dont 5000 de réanimation. En temps normal, c’est largement suffisant (…). Il est totalement fallacieux de penser qu’en ouvrant des lits supplémentaires, on pourrait faire open bar pour tout le reste et laisser le virus circuler dans la population. Si on fait ça, de très nombreuses personnes seront infectées. Les plus âgés et les plus fragiles mourront » relève-t-il.
Pourtant, les classements internationaux, les expériences des épidémies de grippe mettant à mal nos capacités hospitalières ou le fait qu’au moins jusqu’à la fin 2020 les pays qui connaissent le plus grand nombre de lits de réanimation ont pu limiter les mesures les plus drastiques pourraient néanmoins suggérer qu’une augmentation, au moins à minima, ne serait pas totalement superfétatoire. Et si tout ne peut pas se faire en un an, faut-il redouter que l’année écoulée ait été perdue ?
Aurélie Haroche
Commentaires Dr Jean SCHEFFER:
Les statistiques sont contradictoires, mais montrent que nous sommes très loin de l’Allemagne concernant les lits de soins urgents (ou soins critiques), que ce soit le total Réanimation-Soins Intensifs (Fig 7) ou la Réanimation seule (Fig 5). De toute manière, seuls 24 lits de réanimation ont été créés entre 2013 et 2018*. Et tout récemment 500 lits mais éphémères***en île de France, c’est à dire du bricolage tant en personnel soignant qu’en matériel.
La capacité en lits de réanimation lourde est très insuffisante (19ème rang au sein de l’OCDE)
Lits de soins critiques (Fig 7): (DREES Études et Résultats, n°1164). Le nombre total de lits de soins critiques (Réanimation + Soins intensifs) est désormais estimé à 19 604 lits, contre 19 580 en septembre dernier (19 326 en 2018 – SAE 2013 et 2018). Sur 35 pays, la France se classe seulement au 19e rang avec 3,1 lits/1.000 habitants, loin, très loin des trois premiers pays ayant le plus de lits en soins intensifs à offrir à leurs habitants, selon l’OCDE : Japon (7,8 lits pour 1.000 habitants), Corée du Sud (7,1) et Allemagne (6). Elle est même surclassée par beaucoup d’ex-pays de l’est : Lituanie (5,5), République slovaque (4,9), Pologne (4,8), Hongrie (4,3), Slovénie (4,2), République tchèque (4,1), Estonie (3,5) et Lettonie (3,3). Mais la France est devant l’Italie (2,6), les Etats-Unis (2,4), l’Espagne (2,4) et le Royaume-Uni (2,1). Enfin, le Chili (2), le Canada (1,9) et le Mexique (1,4) ferment la marche
Le Professeur Salomon prend ses désirs pour des réalités
Il y aurait 5 300 places de réanimation selon le directeur général de la Santé, Jérôme Salomon. Il faut y rajouter les 500 lits de réanimation des cliniques privées qu’elles peuvent mettre à disposition. Les lits de réanimation ont la particularité d’être équipés de respirateurs artificiels dont ont besoin les malades en détresse respiratoire. Avec la reconversion de lits, le report de toute autre opération chirurgicale non indispensable et la commande de nouveaux matériels respiratoires, l’offre pourrait être porter à son maximum à 15 000 lits. Mais pour se faire il faut avoir le personnel et le matériel. Lors de la première vague, le personnel est venu d’autres établissements y compris du privé, ce qui n’est plus possible actuellement, tous les services étant au taquet dans tout le pays. Pour le matériel (respirateurs) celui qui a été commandé en grand nombre n’était opérationnel que pour des transferts et non pour une réanimation prolongée. Bref, ce chiffre de 15.000 lits de réanimation n’est que théorique, on peut penser qu’au mieux on pourrait atteindre 7.500 lits comme lors de la première vague, mais avec l’aide de personnel formé venant de l’extérieur. On ne s’improvise pas praticien ou infirmière de réanimation respiratoire, du jour au lendemain lorsque l’on travaille en soins intensifs post-opératoires, de cardiologie, d’uniné neuro-vasculaire…L’intubation en urgence (« à la volée »), le réglage des respirateurs…, nécessitent une pratique et une expérience éprouvée. De plus la configuration technique des locaux n’est pas la même qu’en réanimation, colonnes de distribution des fluides moins complètes, moins de supports pour perfusions…
Les urgentistes et réanimateurs demandent d’urgence la formation de réanimateurs et de lits de réanimation médicale**
Pour eux le concept des réanimations éphémères*** est un non-sens. Comme précisé plus haut, « cette notion de réadapter le système est contradictoire avec les impératifs de qualité des soins et d’accès aux soins préservé pour tous les malades ». « Il déstabilise le système, il favorise les malades de la COVID au détriment des autres malades ». Ils demandent le passage de 74 internes de réanimation formés chaque année à 150 afin d’assurer le renouvellement des générations, et d’autre part, le doublement des lits de réanimation pérennes en France.
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