« Nous faisons une politique pour les vieux en prenant les jeunes comme variable d’ajustement… on ne peut pas sacrifier l’avenir des jeunes pour faire gagner quelques mois à des gens qui ont déjà fait leur vie »…(F. de Closets)

L’appel de François de Closets sur RTL, le 4 Février:

https://twitter.com/i/web/status/1357231116948811778

Covid-19 : « Nous faisons une politique pour les vieux en prenant les jeunes comme variable d’ajustement… on ne peut pas sacrifier l’avenir des jeunes pour faire gagner quelques mois à des gens qui ont déjà fait leur vie »… l’appel de François de Closets dans #RTLMatin

Réponse d’un gériatre le Dr Mathieu PICCOLI:

De Closets : 3 minutes 15 d’inexactitudes factuelles et un mensonge par omission :

Il nous était conseillé d’écouter une « superbe intervention de M. François de Closets sur RTL » datée du 4 février (https://twitter.com/i/web/status/1357231116948811778)

J’y ai répondu de manière argumentée et, je l’espère, respectueuses et bienveillante.

Tout ceci pour donner du grain à moudre à celles et ceux qui, comme moi, ne se résignent pas à faire éclater ce qui fait société.

Tout d’abord, je tiens à dire que j’ai écouté son propos… 

Dans une logique de dialogue (et de justification des positions de lutte contre l’agisme que je ne semble pas seul, heureusement, à défendre), je vous propose un courriel le plus fourni possible de faits récents vérifiables, bien qu’il illustre, à mon grand regret, la loi de Brandolini.

De Closets : 3 minutes 15 d’inexactitudes factuelles et un mensonge par omission :

La prémisse initiale de François de Closets est totalement fausse : la médecine ne vise pas à empêcher les gens de mourir. Tout le monde mourra, un jour et la médecine n’y peut rien. 

En revanche, la médecine essaye de soulager les souffrances, de prévenir les maladies, autant que faire se peut les guérir si elles surviennent ou effectuer une prévention secondaire, tertiaire voire quaternaire et accompagner les personnes vers un état de santé avec la meilleure qualité de vie possible selon les standards de la personne. 

Sauf à ne pas connaître ni la définition de la Santé d’après l’OMS de 1945, il y a dans cette première affirmation une querelle disciplinaire cachée. 

Ensuite, sur l’absence de ressources des jeunes, là aussi, il y a un mensonge par omission : des organisations ont demandé, à l’instar de l’extension du chômage partiel, l’instauration d’un RSA pour les jeunes de 18 à 25 ans. Réponse négative du gouvernement avec éventuellement, proposition d’un prêt étudiant !

Ça n’est ni la Médecine ni les générations âgées qui ont refusé ce RSA aux jeunes !

Après, une fois de plus, il présente une inexactitude (vers 2min47) en disant qu’au moment du déconfinement, on aurait du dire « les vieux, vous restez chez vous pour pas faire circuler le virus » : 

le virus circule dans toute la population (et les données de mi-octobre montraient même une sur-représentation des jeunes parmi les cas). 

Enfin, si un philosophe n’est pas capable de penser la différence entre une discrimination fondée sur l’âge et la possibilité d’acquérir des droits à différents âges de la vie (majorité ou retraite, système de répartition reposant sur une cotisation, c’est à dire du salaire différé), c’est qu’il ne maîtrise pas le concept de discrimination, qui est processus défavorable à la personne et excluant, tandis que la majorité ou la retraite ouvrent des droits. 

On peut discuter que la majorité soit fondée sur un critère d’âge arbitraire (18 ans), bien qu’ayant une logique biologique (fin de l’adolescence, entrée dans l’âge de maturité), mais ça n’est pas le propos.

Au total, sur 3 minutes 15 d’entretien : La définition de la médecine est inexacte, l’absence de ressources des jeunes n’est pas du fait de la médecine mais d’un choix gouvernemental que les générations anciennes ne lui ont pas demandé, la circulation du virus n’est pas liée aux populations les plus âgées (au contraire) et la définition d’une discrimination n’est pas celle qui est retenue dans les disctionnaires…

Quel projet de société ?

De plus, François de Closets dit dans n’importe quel micro qu’on lui tend, en télé ou en radio, qu’il s’auto-confine (ce qui n’est donc pas un auto-confinement), font état de propositions de discriminations des personnes basées sur leur âge ou leur lieu de résidence (EHPAD ou USLD) et font partie d’un projet de société dans lequel je ne serais pas fier d’être pour plusieurs raisons, que je vais tâcher d’exprimer ici, sans jugement ni agressivité envers les positions qui ne partagent pas ma lecture des faits.

La médecine hérite d’une histoire de l’éthique internationale : 

La première est que nous avons une histoire, mondiale, et notamment de la déontologie, de l’éthique et de la régulation de la pratique médicale comme de la recherche (Code International d’Ethique Médicale de l’Association Médicale Mondiale, créé en 1949 ; Code de Nuremberg, créé en 1947) ou encore l’Article 7 de notre Code de Déontologie : article R.4127-7 du code de la santé publique…

Lorsque les soins prodigués aux personnes ne sont plus décidés en fonction des besoins relatifs à leur état de santé mais en fonction de considérations politiques, cela n’est plus du ressort de la pratique médicale, mais de l’usage de moyens médicaux pour servir un projet politique.

L’épidémiologie : des faits, des faits, encore des faits !

La seconde est que je me suis fendu d’une extraction des données présentées sur covidtracker.fr, reprenant les chiffres présents sur Geodes (l’extraction n’est pas si facile)…

Considérant une gravité de la maladie augmentant avec l’âge, le taux

de patients en réanimation parmi les hospitalisés ne devrait, dans une théorie mathématique pure exclusivement, pas décrocher sur les 3 dernières lignes.

Si on considère les trajectoires de vieillissement communément admises, le vieillissement physiologique concerne (fort heureusement) environ 50% des plus âgés, 30 % étant pré-fragiles, 15 % fragiles et 5 % avec une dépendance.

Ce décrochage peut témoigner qu’il y a des décisions d’admissions en réanimation, fondées sur des discussions éthiques pluriprofessionnelles de non admission en réanimation et/ou de discussions sur le niveau d’engagement dans les soins cherchant à prévenir l’obstination déraisonnable. 

Ensuite, sur les tableaux d’incidence par date, on voit bien les décalages entre les cas graves hospitalisés / en réanimation et l’incidence des cas en population générale et la circulation qui commence d’abord chez les jeunes, massivement, avant de conduire les plus âgés à l’hôpital. 

Sur la base de ces deux séries de chiffres, on ne peut pas avancer sérieusement l’hypothèse que les jeunes générations se sacrifient pour les plus âgées : les chiffres de réanimation montrent une sous-représentation des secondes relatives aux premières et que les jeunes refilent le virus à leurs aînés, ce qui les conduit à l’hôpital voire au cimetière.

COVID-19 : l’épidémie qui fait reculer l’espérance de vie à tout âge 

Même s’il s’agit d’un virus qui a une mortalité âgiste (94,8 % de la mortalité hospitalière depuis mars 2020 concerne des plus de 60 ans, n’oublions pas que la mortalité en France n’est pas uniquement due à la COVID-19 : L’INSEE a présenté les chiffres de surmortalité 2020 : + 2 % de mortalité pour les plus de 50 ans ! On n’est pas à 50 ans, dans la tranche des personnes qui vivent en EHPAD ! 

Et d’indiquer également que l’espérance de vie était en recul l’an dernier, à la naissance et à tous les âges de la vie : 

Attention : l’espérance de vie à la naissance, est aussi un reflet de la mortalité infantile, qui heureusement, elle, diminue. La baisse de l’espérance de vie est impactée tant par des problématiques sociales, environnementales et sanitaires, parmi lesquelles l’accès au soins ou l’état de santé global de la population…

Cette surmortalité est sans doute le prix qu’ont payé ces personnes de la désorganisation que l’épidémie provoque tant dans le monde sanitaire qu’économique et social…

La morbidité : la grande oubliée ?

La troisième qui est issue des données épidémiologiques de Santé Publique France : on passe, en 1 mois, de 3 % à 14 % (cf enquête flash 27 janvier) de variants présents sur le territoire… 

Les données sont dans Géodes et indiquent une circulation du virus dans toutes les classes d’âge et pas uniquement chez les plus âgés. 

Rien que mathématiquement par l’infectiosité plus importante (sans même être plus virulent et donc, sans changer la proportion de malades hospitalisés / à admettre en réanimation parmi les infectés), cela provoquera un nombre de cas plus important, parmi lesquels un nombre de personnes à hospitaliser plus important et un nombre de patients graves à hospitaliser en réanimation plus important, avec un nombre de personnes avec séquelles plus important. 

En effet, la médecine n’est pas binaire, étudiant des populations soit vivantes soit décédées : oublier la morbidité et les formes longues de COVID-19, responsables de séquelles plus ou moins compatibles avec la reprise du travail pendant plusieurs mois, c’est justement faire une insulte à l’ensemble des « jeunes », parmi lesquels figurent des professionnelles et professionnels de santé, touchés en leur parenchyme pulmonaire (et un peu neurologique), qui doivent composer avec une rééducation prolongée voire une incapacité partielle de travail…

Les données de John Hopkins (https://coronavirus.jhu.edu/map.html) présentent les données française ainsi : Cases: 3 310 496 ; Deaths: 77 743 ;Recovered: 234 678 ; Active: 2 997 652. 

Cela peut signifier soit que la France a un système de définition de la guérison différent des autres, soit que son système de remontées n’est pas opérant, soit qu’il reste un nombre important de formes longues. La vérité pourrait sans doute se situer non loin du barycentre de ces 3 hypothèses. 

Il est malheureusement trop difficile d’exposer une pensée complexe, surtout lorsque d’autres aspects, de l’ordre émotionnel, viennent parasiter la réflexion.

Conclusion : La philosophie et l’éthique doivent éclairer les sciences, pas les nier : 

Pour l’illustrer, il y a une expérience de pensée en philosophie morale qui s’appelle le dilemme du tramway, fortement utilisée par les philosophes utilitaristes : un tramway sans frein est lancé à pleine allure sur un rail, à proximité d’un aiguillage manuel à nous nous trouvons. Le trajet du tramway, si nous ne le dévions pas, tuera 5 personnes qui se trouvent à travailler sur les rails, tandis que si nous le dévions, il n’en tuera qu’une. 

A titre personnel, je pense qu’une solution à cette crise ne peut être que collective, visant à sauver « en même temps » les personnes les plus âgées et les plus jeunes, pour peu qu’on envisage une sortie solidaire par le haut de cette pandémie et qu’on sorte des faux choix, présentés de manière rhétorique avec un dessein politique : 

– « Je préfère un plombier au travail qu’un historien au chômage » 

– « Vous préférez l’euthanasie ou vivre une vie dans des conditions indignes dans un EHPAD ? »

A chaque de ces deux choix, il faut sortir du piège qui nous est tendu : 

Dans le premier : on veut être un historien au travail !

Dans le second : on veut vivre une vie dans des conditions dignes au domicile comme en EHPAD !

(ou, dans l’expérience du tramway, engager l’aiguillage à moitié, de sorte que le tramway déraille sans faire de victime).

Car le choix actuel ne se situe pas entre « on laisse circuler le virus et on ne fait rien de plus que ce qu’on fait » ou « on confine sauvagement sur tout le territoire » : il y a des nuances possibles tendant vers le coût social minimal efficace : confinements régionaux, absence de circulation entre régions sauf motif impérieux, tests généralisés groupés (ré-écouter Catherine Hill le dire mi-décembre) pour isoler avec précision uniquement les cas et pas aveuglement la totalité de la population, financement des masques obligatoires pour la population générale : que l’Etat ou la Sécu envoie à chaque personne 5 masques chirurgicaux par jour (voire FFP2, rendu obligatoire par les autorités sanitaires de Bavière), équipement de toute pièce accueillant du public de détecteurs de CO2 pour guider l’aération, mise à jour des systèmes de ventilation avec filtration haute capacité, diviser les classes en augmentant le nombre de profs titularisés, mieux accompagner la formation à l’Université (pour faire en sorte que, contrairement à ce que souhaite François de Closets, les étudiants n’aient pas à travailler pour financer leurs études, mais qu’ils puissent étudier)… ce n’est pas comme si on n’avait pas des idées dans la population générale pour permettre de continuer les activités tout en ayant une politique de limitation de la circulation virale à son plus bas, … Il s’agit une fois de plus d’investissements et de choix à faire.

Dans l’expérience de pensée du tramway, on serait également face à une réflexion systémique qui éviterait à la fois à des tramways de connaître des avaries techniques sans contre-système de sécurité, qui protégerait les ouvriers sur les voies, … 

Dans ce cas, on voit bien le côté syndémique de cette épidémie (cf R. Horton dans le Lancet : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2820%2932000-6/fulltext) : il est plus facile d’opposer les générations entre elles et de nous occuper à faussement débattre alors que les arguments ont déjà été rabattus plutôt que de discuter des réels choix d’investissements dans les services publics (enseignement primaire, secondaire, supérieur, recherche, santé, …), d’aider, à défaut de contraindre, les entreprises à mieux protéger leurs salariés (dans un contexte où le code du travail, l’inspection du travail et la médecine du travail ont été rabotés récemment), d’aider les lieux recevant du public à modifier leurs infrastructures pour faciliter la ventilation, au sein, pourquoi pas, d’un plan de rénovation énergétique à visée écologique ?

Sauf qu’en réalité, dans l’expérience de pensée du tramway, notre inaction présente (tant face à la crise sanitaire qu’à celles qui l’accompagne) augmente le nombre de personnes menacées sur la voie classique : le tramway est toujours lancé à vive allure, menaçant la vie des 5 personnes de notre première expérience, sauf que pour des raisons qu’on ne détaille pas dans cette expérience de pensée, juste après le passage de l’aiguillage 10 nouvelles personnes se rajoutent sur la voie. Heureusement, un nouvel aiguillage peut le dévier vers une voie qui menace 2 personnes. 

Et ainsi, si l’on suit la politique du moindre mal, il faut agir sur l’aiguillage, le plus tôt possible.

Finir avec une bonne nouvelle ?

François de Closets aurait pu aussi donner des bonnes nouvelles : avec les gestes barrières, l’épidémie de grippe saisonnière et celle de gastro-entérite ont été particulièrement discrètes ces 12 derniers mois…

Une fois de plus, je m’en remets à vos commentaires, précisions et corrections bienveillantes et éclairées.

Bien à vous.
Dr Matthieu PICCOLI – Gériatre