Soins non programmés, assistants médicaux, IPA… Comment la Cnam veut doper les maisons de santé   

Par Aveline Marques le 02-02-2021 

La nouvelle est passée un peu inaperçue. Jeudi 28 janvier, de nouvelles négociations se sont ouvertes entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé sur les maisons de santé, quatre ans après un premier accord cadre interprofessionnel (ACI). Au menu, prise en charge des soins non programmés, intégration des assistants médicaux et des infirmières en pratique avancée et lutte contre les crises sanitaires graves. Face au Covid, en effet, les MSP sont particulièrement mobilisées.

« Je veux que l’exercice isolé devienne progressivement marginal, qu’il devienne l’aberration et qu’il puisse disparaître à l’horizon de janvier 2022« , déclarait Emmanuel Macron en septembre 2018. Si l’exercice « isolé »(si tant est qu’il existe vraiment) n’a pas dit son dernier mot, l’exercice coordonné continue de tisser sa toile en France, essentiellement sous trois formes : les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les équipes de soins (primaires, spécialisées et bientôt « ouvertes »), les maisons et pôles de santé. En ce début d’année 2021, 1617 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) maillent ainsi le territoire. Les négociations interprofessionnelles qui se sont ouvertes jeudi dernier visent à booster ces structures, au sein desquelles quelques 14 200 professionnels prennent en charge 4 millions de patients adultes médecin traitant, d’après les derniers chiffres de l’observatoire des MSP (DGOS), datés de 2019.

*Forfait global et salariat : la MSP qui inspire le ministère 

La première séance de négociation a été l’occasion d’un état des lieux, près de quatre ans après la signature du premier ACI (20 avril 2017), qui avait fait suite à un règlement arbitral très décrié. Un accord signé à ce jour par 1168 MSP, soit près des trois quarts d’entre elles. La crise sanitaire n’a pas freiné cette dynamique puisque 212 MSP supplémentaires ont signé avec l’Assurance maladie l’an dernier. Les médecins généralistes sont au cœur de cette organisation : chaque MSP compte en moyenne 4.6 MG associés*, exerçant aux côtés de 8.2 professionnels paramédicaux, de 0.9 pharmacien, de 0.5 sage-femme, de 0.4 chirurgien-dentiste et de 0.3 médecin d’une autre spécialité.

Capture : Cnam

Environ 55.6 millions d’euros de rémunération forfaitaire ont été versés aux MSP adhérentes à l’ACI par la Cnam en 2019, soit 56.2% de plus qu’en 2017. Mais la rémunération moyenne brute versée à chaque structure a diminué, passant de 66120 euros à 60680 euros. Plusieurs facteurs expliquent cette baisse. Elle est d’abord liée à la rémunération partielle, car proratisée, attribuée aux MSP qui ont signé l’ACI en cours d’année. Elle est ensuite justifiée par la fin de deux « dérogations » en 2019 : l’inclusion des enfants « consommants » (au moins deux actes de MG par an au sein de la MSP) dans la patientèle de référence de la MSP et la prise en compte des professionnels de santé exerçant moins de 50% de leur activité dans la structure. Résultats : la patientèle de référence a diminué de 5% et le nombre d’associés a baissé de 14% (de 9537 à 8174, dont 2557 MG), quand celui des vacataires** a bondi de près de 90% sur la même période (1307 à 2477).

« Fourre-tout » aux « chiffres fantaisistes » : ces médecins veulent chambouler la Rosp ​

Comme pour la Rosp, la rémunération forfaitaire versée aux MSP est basée sur l’atteinte d’indicateurs, divisés en trois grandes catégories : accès aux soins, travail en équipe, et système d’informatisation. « Une majorité d’indicateurs a évolué positivement entre 2017 et 2019 », souligne la Cnam dans le document de séance, qu’Egora a pu consulter. Parmi les points forts : l’amplitude horaire (de 8 à 20 heures en semaine et de 8h à 12h le samedi), la diversité des professionnels présents, l’organisation de plages de consultations de médecins spécialistes de second recours, de sage-femme, de chirurgien-dentiste ou de pharmaciens extérieurs à la structure, l’évaluation de la satisfaction des patients, l’accueil de stagiaires ou encore la mise en place de protocoles pluri-professionnels pour la prise en charge et le suivi de patients dont la pathologie nécessite l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels.

En moyenne, une MSP a validé 3.2 protocoles (174 en ont réalisé plus de 5), sachant que l’ACI en valorise jusqu’à 8. En tête des thématiques choisies par les professionnels, la prise en charge des patients sous AVK, les plaies chroniques et les patients traités par insulinothérapie.

capture: Cnam

Ce nouvel ACI, qui fera l’objet de deux séances de négociations avec la vingtaine d’organisations représentatives des professionnels de santé, aura quatre objectifs principaux : améliorer l’accès aux soins non programmés, permettre l’embauche d’assistants médicaux ainsi que l’intégration d’infirmiers en pratique avancée, et surtout valoriser la participation des MSP à la lutte contre les crises sanitaires graves. « On a vu que ces équipes structurées avaient été capables de mettre en place des organisations pour dépister, suivre et tracer les patients Covid », souligne le Dr Pascal Gendry, président d’AVECSanté (ex Fédération française des maisons et pôles de santé). En tant qu’animatrices ou hôtes de centres, elles participent activement à la campagne de vaccination, ajoute le généraliste, qui paradoxalement, n’est pas présent à la table des négociations, la fédération n’étant pas une organisation syndicale. Ce qui ne l’empêche pas de formuler des « propositions ». « Il faut saluer l’effort des MSP, qui ont su redéployer leurs moyens et leur organisation au service de l’urgence sanitaire », abonde le Dr Jacques Battistoni, président du syndicat MG France, qui va négocier une « dotation » dédiée.

« Pour ne pas sacrifier ma vie familiale, je pars pour une maison de santé »

La prise en charge des soins non programmés est un autre sujet majeur de ces négociations. L’enjeu est de taille, les négociations pour l’avenant 9 à la convention des médecins ayant échoué, pour l’instant, à valoriser la régulation et l’effection des soins non programmés dans le cadre du futur Service d’accès aux soins (SAS). « On a des MSP qui ouvrent des plages dédiées de 3-4 heures, comme pour la permanence des soins, avec des médecins d’astreinte », souligne le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes CSMF. « S’il n’y a que 4 patients qui viennent au lieu de 12, comment on rémunère? » Et Jacques Battistoni, de MG France, d’évoquer la possibilité de rémunérer « l’organisation » de ces consultations dédiées, à défaut de majorer la consultation en tant que telle, la Cnam y étant opposée. Pour Pascal Gendry, le SAS ne doit pas être « un SOS médecin départemental ». Les soins non programmés peuvent être pris en charge par l’équipe, souligne le président d’AVECSanté, qui souhaiterait que les MSP soient incitées financièrement à mettre en place les six protocoles de coopération validés par la HAS pour la prise en charge de la cystite, de l’angine, de la rhinite allergique ou encore de l’entorse.

Enfin, les négociations traiteront de l’embauche des assistants médicaux dans les MSP ainsi que de l’intégration des infirmières en pratique avancée. Salariées? Libérales? La question n’est pas tranchée. Pour Jacques Battistoni, les IPA en MSP pourraient être des « infirmières de parcours, comme en cancérologie ». Pascal Gendry, de son côté, envisage des « infirmières de santé publique ».

Bien que le calendrier soit très serré, les syndicats entendent imposer d’autres sujets. MG France a proposé d’autoriser au sein des MSP la prescription de consultations chez le psychologue, considérant que « le besoin se fait particulièrement ressentir aujourd’hui« . La CSMF, quant à elle, souhaiterait mieux rémunérer les MSP les plus actives. « Certaines MSP sont engagées dans 4, 5 ou 6 missions de santé publique***. Il n’est pas anormal qu’elles soient plus valorisées que celles qui n’en font que 2 », souligne Luc Duquesnel.

Mais de l’avis général, l’urgence est de donner aux MSP les moyens de poursuivre leur mobilisation face au Covid. Dans ces conditions, la perspective d’un report des négociations après la tenue des élections URPS ne laisse que peu de chance au débat.

*Pour être associé, un professionnel de santé doit y exercer au moins 50% de son activité.
** Moins de 50% de l’activité exercée dans la MSP
***L’ACI ne rémunère que deux missions de santé publique au maximum parmi une liste définie : surpoids et obésité chez l’enfant, couverture vaccinale, prévention du suicide…

Forfait global et salariat : la MSP qui inspire le ministère  

Par Gaëlle Desgrées du Loû le 07-02-2019 

https://www.egora.fr/actus-pro/remuneration/46173-forfait-global-et-salariat-la-msp-qui-inspire-le-ministere

A Ambérieu en Bugey (Ain), une équipe de soins primaires a élaboré un ambitieux projet de  financement alternatif au paiement à l’acte. Prêts à se lancer dans l’expérimentation d’une tarification forfaitaire de l’équipe, les médecins, infirmiers et pharmacien volontaires y voient une solution pour améliorer l’accès aux soins, développer des programmes spécifiques de prévention et de dépistage et favoriser la co-expertise pluriprofessionnelle.  Un dispositif qui va plus loin que les préconisations du rapport Aubert sur la réforme du financement du système de santé, favorable à un modèle de paiement combiné. 

Sortir complètement du paiement à l’acte, se rémunérer sur un forfait global et passer au salariat : six médecins, deux infirmières et un pharmacien du pôle de santé Les Allymes Plaine de l’Ain s’investissent pour transformer leur organisation actuelle, afin de mieux prendre en charge la population de ce bassin de vie de près de 25 000 habitants. Il y a quelques mois, cette équipe pluriprofessionnelle, menée par le Dr Olivier Beley, généraliste et chef de projet, assisté du Dr Pierre Genot et de Carole Di Benedetto, infirmière, répondait à l’appel à manifestation d’intérêt (AMI), lancé par le ministère de la Santé dans le cadre général du programme d’innovation en santé prévu par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2018. Objectif de cet appel : sélectionner les équipes qui allaient participer à la co-écriture du cahier des charges national sur les différents projets PEPS (paiement forfaitaire en équipe de professionnels de santé en ville) et IPEP (incitation à une prise en charge partagée). Leur candidature a été retenue et l’équipe se rend depuis régulièrement avenue de Ségur pour élaborer les contours de cette expérimentation (lire encadré). « Nous attendons de voir ce que contiendra le cahier des charges national pour savoir si nous nous engageons. Mais je suis déjà très impressionné par la volonté affichée par nos interlocuteurs institutionnels de secouer le cocotier », révèle Olivier Beley. Sur le mode de rémunération actuel, son avis fait écho au diagnostic posé par le rapport de Jean-Pierre Aubert, remis à Agnès Buzyn, le 29 janvier. Avec plus de conviction encore : « Le paiement à l’acte, on n’en peut plus, on n’en veut plus. C’est le meilleur moyen de ne réfléchir qu’en termes de productivité sans jamais réfléchir en termes de qualité. C’est le meilleur moyen de ne pas faire autre chose que du soin, alors que nous sommes de plus en plus concernés par la santé des populations, qu’il y a des besoins d’aides médico-sociales, d’éducation à la santé, d’éducation thérapeutique et de dépistage, qui ne peuvent pas être assurés par le paiement à l’acte. Les situations deviennent de plus en plus compliquées. Il faut donc qu’on soit capables de réfléchir à deux, à quatre ou en pluri professionnel. Le paiement à l’acte, c’est la peur du vide : je booke à fond mon agenda, je ne suis jamais disponible pour personne parce que si j’ai un trou dans mon agenda, c’est la catastrophe sur le plan économique … Le forfait, c’est exactement l’inverse, tout du moins tel que nous l’imaginons ! » 

Une régulation des accès à la filière de soins primaires 

Déjà investie dans le suivi personnalisé des pathologies chroniques, le dépistage et les actions de prévention collective, grâce à l’activité coordonnée des professionnels et à l’appui du dispositif Asalée, l’équipe de la MSP des Allymes propose un financement sur…

un forfait global qui permettra de développer des pratiques innovantes, éventuellement collectives et/ou pluriprofessionnelles, de pouvoir faire de l’éducation à la santé sur les pathologies complexes mais pas seulement (aides à la parentalité…), d’organiser des consultations en binôme ou trinôme et des réunions régulières de staff comme ce qui se fait à l’hôpital. Ce projet de forfaitisation, qui devrait être conduit sur 5 ans avec des évaluations à 30 et 60 mois pour décider de sa poursuite, vise aussi à améliorer l’accès aux soins par la régulation systématique des accès à la filière de soins primaires permettant l’orientation des patients vers le bon professionnel ( médecin, infirmier, pharmacien, kinésithérapeute) au bon moment, pour une prise en charge pertinente et efficiente en termes d’allocation des ressources, selon les besoins.  Il est ainsi envisagé que les secrétaires présentes physiquement sur le site assurent le premier niveau de régulation, en journée, en ayant accès aux dossiers patients et en lien immédiat avec les professionnels de santé, alors que le médecin traitant aura auparavant défini des niveaux de priorité en fonction de l’état de santé et des facteurs de risque du patient. L’idée est également d’investir sur un plateau technique léger permettant une offre élargie du dépistage initial de proximité et une réduction des délais d’accès aux examens spécialisés : EFR, polysomnographie, MAPA 24h, Holter ECG…  Plutôt qu’un forfait à la pathologie  ( la mission Aubert suggère de débuter, pour les généralistes, par la forfaitisation de la prise en charge du diabète, qui représente 7 % des consultations ) ou qu’un forfait à la tranche d’âge, les professionnels envisagent la forfaitisation de la prise en charge globale des patients du bassin de vie d’Ambérieu en Bugey, équivalent de la capitation qui ne dit pas son nom. « L’idée est de rester déontologiques et confraternels par rapport à nos collègues du secteur qui ne sont pas dans le projet. On n’a pas envie de se positionner en aspirateurs de tous les patients du territoire », rassure Olivier Beley.

Un forfait global pour favoriser les délégations

La somme demandée par la MSP en 2018  dans le cadre de l’appel à manifestation d’intérêt est de 1 684 912 euros. Ce forfait, alloué à l’association et non directement aux professionnels,  est pensé pour rémunérer l’activité complète des professionnels de la MSP, rémunérer le médecin régulateur, financer les fonctions logistiques et de support (secrétariat, DIM, coordination, gestion comptable et sociale, maintenance, entretien), financer les loyers et fournitures, la téléphonie, le système d’information (avec le soutien d’un délégué de l’information médicale afin d’auditer les pratiques en continu) et l’investissement matériel du plateau technique. L’évolution de ce forfait est indexée sur l’évolution de la patientèle déclarée médecin traitant au sein de la MSP. Quant aux patients, ils sont exonérés de frais de consultation. « Tout le travail avec le ministère de la santé a été de montrer ce que nous nous engagions à faire sur un territoire donné, en nous donnant un budget », explique le Dr Beley. Le calcul pour établir ce budget se base sur le nombre de consultations annuelles médicales par habitant selon l’OCDE, qui est de 6,7, sur le montant moyen de l’acte en médecine générale qui est de 31,40 euros, et sur le nombre de patients suivi par les patients de la MSP qui est de 7 400. A ce forfait global s’ajoute la forfaitisation de l’activité de permanence des soins ambulatoire  (86 100 euros) et le montant des ROSP équivalent à 42 000 euros. Ce montant forfaitaire global annuel de 1 684 942 euros, versé à l’équipe, doit remplacer toutes les rémunérations (actes et majorations NGAP ou CCAM et forfaits MT/ALD), perçues habituellement par les professionnels. « Si le forfait proposé est exclusivement superposable au montant des actes actuellement réalisés, on ne se lancera pas », prévient Olivier Beley, qui réclame les moyens de développer de nouvelles activités. Qu’en est-il de la répartition financière entre professionnels, alors qu’il est prévu de partager les compétences et de déléguer les prises en charge avec des consultations protocolisées pour des infirmières et des pharmaciens de pratiques avancées sur des pathologies chroniques ou aigues ( cystite, renouvellement du suivi et traitement du patient adulte hypertendu équilibré et du patient adulte diabétique de type 2 équilibré, suivi du patient porteur d’une insuffisance cardiaque sévère, vaccination…, etc.) ? Combien percevront les médecins ? « Rien n’est encore déterminé mais les clés de répartition se sont faites de manière assez simple en salariant tout le monde (secrétaires, infirmières, médecins et pharmacien) et en ayant quelques grands principes. Le premier est de ne pas avoir un écart de plus de 1 à 3 entre le personnel d’accueil et les médecins (dans une fourchette de 2 000 à 6 000 euros environ), le deuxième est que le travail des infirmières et pharmacien de pratiques avancées doit être valorisé. Cela ne fait pas vraiment débat car nos moyens d’analyse sur nos activités actuelles sont suffisamment performants pour donner satisfaction à chacun », souligne Olivier Beley. Il  n’exclut pas à terme un forfait global effectif pour la totalité des professionnels de l’équipe de soins primaires (35 personnes), « mais cette option est difficile à mettre en œuvre car notre activité moyenne sur nos collègues paramédicaux ne représente que 30 à 50 % de leur activité, les cartographies de patientèles ne correspondant pas complètement ».

Salarié mais entrepreneur 

Devenir salarié semble la voie naturelle pour le Dr Beley : « Cela fait 25 ans que je travaille et cela fait 20 ans que je sais que mon chiffre d’affaires est solvabilisé intégralement par la collectivité nationale. Je ne suis pas libéral. Je suis un salarié qui ne coûte pas très cher en charges salariales ! Mais je suis un entrepreneur. Si demain je suis salarié, je le serai d’une coopérative dont je suis associé principal. Peu importe le statut libéral/salarié, je veux juste absolument préserver ma liberté d’entreprendre ». Ce généraliste n’est pas syndiqué. « Cela fait bien longtemps que je ne suis plus dans une vision corporatiste de mon métier. Je ne me reconnais pas dans le monocatégoriel, je ne me reconnais pas dans la seule revendication sur ce que permettrait l’acte si on l’augmentait », avoue-t-il. Alors que le cahier des charges national devrait être bouclé début mars et l’appel à projet pour les équipes volontaires lancé dans la foulée (de mars à juin), l’équipe de la MSP Les Allymes a bon espoir que le calendrier officiel soit respecté, pour la mise en œuvre de cette expérimentation dérogatoire début 2020.

Un groupe de travail constitué de deux MSP et de centres de santé 
L’expérimentation IPEP propose de tester une incitation financière collective complémentaire aux financements de droit commun dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.  Parmi les 11 candidatures retenues, à l’initiative de structures d’exercice coordonné pour paiement en équipe de professionnels de santé, figurent 2 pôles de santé, dont celui des Allymes (Ain), et des centres de santé. Leur point commun : opter pour le forfait global, c’est-à-dire un forfait annuel versé par la sécurité sociale à la structure, pour chaque patient pris en charge. Le groupe de travail technique qui se réunit au ministère de la Santé depuis septembre 2018 pour co-construire les expérimentations avec les services de la DSS, la DGOS et de la CNAM, regroupe le pôle de Santé Les Allymes Plaine de l’Ain, cinq équipes représentants dix centres de santé polyvalents (centre de santé Richerand à Paris, centres de santé municipaux de Gennevilliers, Malakoff, Nanterre et Saint-Ouen) accompagnés par l’Institut de recherche des centres de santé Jean-François Rey pour ce projet dénommé Epidaure-CDS, le centre de santé communautaire Le Village 2 Santé à Échirolles ( Isère) et la maison de santé du Prunelli à Bastelicaccia (Corse-du-Sud).