Équipes de soins ouvertes : pour une coordination plus souple ?
Par Karen Ramsay le 27-01-2021
Le modèle a été présenté lors de la dernière séance des négociations conventionnelles interpros consacrées à l’ACI-CPTS. Lors d’une conférence de presse ce matin, l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) a dressé les grandes lignes de ce nouveau mode d’organisation qui doit apporter une réponse coordonnée et de proximité aux besoins des patients.
Équipe de soins ouverte ou Équipe de soins coordonnée autour du patient (Escap). L’acronyme a été évoqué le 16 décembre dernier, lors de la dernière séance des négociations conventionnelles interprofessionnelles consacrées à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) sur les communautés professionnelles territoriales de santé (ACI-CPTS). Autrement dit, « un modèle permettant une coordination entre différents professionnels de santé centrée autour et déterminée par le patient », précise l’Assurance maladie. Lors d’un point presse ce mercredi, l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS), à l’origine de cette proposition, a précisé les grandes lignes du dispositif.
« Compte tenu du vieillissement de la population et de la nécessité du maintien à domicile, la coordination est un besoin », a d’emblée lancé le Dr William Joubert, médecin généraliste au Mans et président de l’UNPS. Si la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a créé les CPTS, « financées pour organiser le territoire », leur effection se traduit aujourd’hui dans les maisons et centres de santé qui bénéficient d’un financement pour la coordination. Une organisation, basée sur la composition en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa), jugée trop rigide par l’UNPS : « La Sisa suppose la validation d’un projet de santé et d’une équipe structurée par avance. Le patient perd ainsi le libre choix de son professionnel de santé, car généralement une Sisa est constituée autour d’une équipe du même territoire », avance William Joubert.
Faute d’accord, les négociations sur les CPTS et l’exercice coordonné suspendues à leur tour
La proposition d’équipe de soins ouverte, portée par l’UNPS, propose de « prendre le cheminement à l’inverse », précise Sébastien Guérard, masseur-kinésithérapteure rééducateur, président de la Fédération française des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs (FFMKR) et vice-président de l’UNPS, rappelant que ce modèle de coordination imposé aux professionnels libéraux par l’intermédiaire de la loi HPST « a presque douze ans » : « Si on fait la pyramide de l’exercice coordonné du point de vue de l’administration et de la techno-structure, ce sont d’abord les CPTS censées régir…l’organisation des soins sur le territoire, puis les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) puis les équipes de soins primaires (ESP). Et pour bénéficier de fonds alloués au fonctionnement de la coordination de cette ESP, il faut aussi se structurer. Ce qui est lourd pour le terrain, affirme-t-il. Nous proposons, via les équipes ouvertes, d’embarquer un maximum de professionnels de santé dans le cadre d’une coordination souple et adaptée aux besoins du terrain. Il s’agit de prendre en référence le patient et de greffer autour de lui les différents interlocuteurs… sans rémunérer cette coordination par l’intermédiaire d’une structure. » Ce qui, avance-t-il, pourra permettre par la suite aux professionnels de « grimper les marches » pour se tourner vers la CPTS.
Un fonctionnement plus souple
Ainsi, si un professionnel de santé juge nécessaire, au vu de l’état de santé du patient, de mettre en place une coordination, il se connecte à une application proposant une grille d’évaluation qui valide ou pas ce besoin. S’il est validé, le professionnel peut contacter les professionnels qui interviennent autour de ce patient, grâce notamment au répertoire des adresses présent dans l’application. « Cet outil sera lié au téléservice de l’Assurance maladie, sans partage de données, assure le président de l’UNPS. Cela permettra de tracer et de conserver un recueil des professionnels autour du patient. »
Source : UNPS
« Le directeur de la Cnam s’est engagé à créer trois groupes de travail dans un avenir proche », assure William Joubert, notamment pour se pencher sur la place du médecin traitant dans ce parcours,le périmètre des Escap (large ou plutôt centré autour de pathologies ou quelques régions, par exemple), ainsi que la grille d’inclusion.
Quels avantages pour le professionnel ? « Ces équipes respectent le libre choix du patient concernant son professionnel, insiste l’UNPS. À la différence de l’équipe de soins primaires, qui est souvent adossée à une MSP, l’équipe ouverte n’a pas à être constituée ou formalisée préalablement à la prise en charge du patient. Elle est aussi plus simple à mettre en œuvre et rend possible la coordination pour tous les professionnels, quel que soit leur mode d’exercice. »
Quel financement ?
Chaque professionnel de santé bénéficiera indépendamment « d’une forme de rémunération », qu’elle soit « à l’acte ou par le biais de son forfait structure ou tout autre. Et on peut supposer que plus il interviendra de façon coordonnée, meilleure sera sa rémunération », avance William Joubert, tout en précisant qu’une négociation serait ouverte pour chaque profession sur la rémunération de la coordination car il est« essentiel » que les équipes de terrain formées naturellement autour du patient « soient enfin reconnus conformément aux propositions mentionnées dans l’Acip ».
Si la présence du médecin n’est pas obligatoire dans les Escap, « l’invitation ou la sollicitation du médecin prescripteur ou traitant reste indispensable », affirme Sébastien Guérard, désireux de proposer, via ce modèle, une organisation souple et sans contrainte. « Mais le but est évidemment de respecter le parcours de santé et le choix du patient », affirme William Joubert.
Faute d’accord, les prochaines discussions relatives aux négociations ACI-CPTS devraient reprendre après les élections des URPS en avril prochain, pour le président de l’UNPS, la proposition de l’ouverture d’une négociation relative à un nouvel ACI MSP, qui sera discutée demain, 28 janvier, devrait aborder cette proposition des équipes ouvertes : « On imagine mal qu’une négociation dans le cadre de l’ACIP ne soit pas ouverte aussi le plus rapidement possible. Le besoin de coordination est bien réel. »
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Alors que la France recommence progressivement à vivre depuis lundi 11 mai, la victoire contre le Covid-19 semble cependant loin d’être remportée. Dans le processus de déconfinement, les professionnels de santé de ville vont avoir un rôle crucial à jouer en organisant, notamment, le suivi des patients et le traçage pour éviter une seconde vague. Pour le Dr Pascal Gendry, médecin généraliste à Renazé (Mayenne) et président de AVECSanté*, les praticiens qui exercent au sein d’une équipe ont été et demeurent les mieux armés pour faire face à cette crise sanitaire. Pour Egora, il livre sa vision du système de santé dans les années à venir, entre renforcement du lien ville-hôpital et structuration des soignants sur les territoires.
Egora : Beaucoup de professionnels de santé ont évoqué l’impréparation du système de santé pour faire face à une telle crise sanitaire, quels sont vos constats ?
Pascal Gendry : Affronter une crise sanitaire de cette ampleur en solitaire a été soit flippant, soit les professionnels ont été débordés, ou ont sans doute pris en charge d’une autre manière au niveau de la préparation, de l’accueil des patients… En équipe, ça n’a pas été tout à fait la même chose. Pour répondre à ce défi, il a fallu organiser ces équipes pour suivre, dépister les patients, et sortir du cadre habituel de la patientèle médecin traitant en allant vers une patientèle de l’équipe traitante. Cette épidémie était vraiment un crash test pour les professionnels structurés. Et aujourd’hui, on se rend compte qu’elles ont été capables de s’organiser, de protocoliser, de travailler en pluriprofessionnel. Elles bénéficient par ailleurs d’une structuration avec des secrétaires, une coordinatrice, un système d’information partagé. Elles peuvent organiser des suivis à distance, mettre en place de la téléconsultation, assurer une continuité des soins même quand le médecin traitant n’est pas là.
On a vu aussi beaucoup de solidarité entre les professionnels, d’envie de bien faire malgré tous les obstacles, d’adaptabilité de la part des soignants. En parallèle, si on a beaucoup parlé des dons, des masques, des petits plats préparés par des restaurateurs dans les hôpitaux, et bien cela a été pareil dans les maisons de santé. Cela veut dire que le lieu a bien été identifié comme un lieu d’offre de soins en équipe par la population. « Médecine de ville : pourquoi il faut pérenniser la téléconsultation »
Est-ce que finalement cette crise a permis aux patients de découvrir ou redécouvrir les maisons de santé ?
Là où les équipes se sont organisées, c’est manifeste. Combien de fois on a vu des patients avoir la trouille de venir dans nos cabinets et qui, en venant en maison de santé, se sont aperçus qu’il y avait un double circuit (un pour les patients habituels et un pour les cas suspects de Covid), ont pu constater qu’on était…
organisés, qu’on pouvait éventuellement faire des tests. La perception de la dimension d’équipe s’est traduite pour une partie de nos patients et ils en ont eu l’expérience.
Quelles leçons tirez-vous d’ores et déjà de la gestion de la crise ?
Un point sur lequel nous devons encore beaucoup travailler, c’est le lien avec l’hôpital. On est encore trop cloisonnés. Par exemple, les hôpitaux ont mis en place des outils, certes très bien, mais pas négociés avec les professionnels de santé habituels du patient. Ça ne peut pas fonctionner ainsi. De la même manière, concernant la continuité des soins entre le premier et deuxième recours, on a énormément de travail à faire pour améliorer les choses.
On parle beaucoup d’organisation territoriale, de CPTS, de la structuration nécessaire des soins primaires face à l’hôpital, mais je pense qu’en fait il faut qu’on structure de sorte que chacun ait sa place au niveau des territoires. Il faut faire en sorte que chacun n’y voit pas que la défense de son clocher. Il n’y a pas les CPTS d’un côté avec les acteurs de ville et l’hôpital de l’autre. Je pense qu’il faut qu’au sein des CPTS, l’hôpital ait sa place. Cela permettra de négocier les outils, les procédures, les modalités de suivi des patients. La communauté professionnelle territoriale de santé doit être cet espace de négociation. Pour ça, l’hôpital doit être membre et non pas un invité-partenaire. « En ville, il faut toujours se battre » : Une généraliste de Mayenne dénonce l’hospitalo-centrisme
Par exemple, si un patient fait une poussée d’insuffisance cardiaque, si l’hôpital met en place les outils numériques pour que toutes les données aillent à l’hôpital, et si ce n’est pas fait en lien avec l’équipe traitante habituelle…
du patient, cela va se terminer par une “main-mise” de l’hôpital sur le patient, avec peut-être une hospitalisation. Alors que l’infirmière, le cardiologue et le médecin traitant peuvent tout à fait agir pour prévenir une telle hospitalisation.
Nombre de professionnels se sont sentis délaissés voire abandonnés par les autorités et le Gouvernement, notamment pendant la période du confinement. L’exécutif a-t-il pêché en s’adressant en priorité à hôpital au début de la crise ?
Ce n’est pas le moment de la critique. On avait quand même un gros problème d’offre en réanimation. On peut donc comprendre que la priorité était de préserver notre système hospitalier qui pouvait permettre de prendre en charge des cas graves. Par contre, il était aussi très important de prendre en charge la partie de la population qui n’avait pas besoin d’aller à l’hôpital.
D’un autre côté, je comprends aussi l’hôpital qui n’a pour seuls interlocuteurs que des professionnels isolés. Les hôpitaux savent parler de structure à structure, ils ne savent pas le faire de structure à individu. C’est plus simple d’échanger avec une équipe, une MSP par exemple, qui va mettre en place une procédure de lien avec l’hôpital. « On ne sera pas toujours dans notre zone de confort » : L’après-Covid vu par un futur médecin généraliste
Pensez-vous qu’il est nécessaire d’envisager en urgence une réorganisation du système de santé, en embrayant notamment le virage ambulatoire ?
Des choses très bien ont été réalisées en urgence (comme le tiers-payant, la téléconsultation,…), mais il est aussi impératif de réfléchir ensemble. Et on ne construit pas des coopérations dans l’urgence. Il faut des négociations, il faut se connaître, il faut construire un projet commun. Ça ne se décrète pas. Il va falloir sortir de l’urgence pour construire sur des bases solides. D’ailleurs les maisons de santé qui ont le mieux résisté à la crise…
sont celles qui avaient les projets les plus matures et qui étaient les mieux organisées et les mieux structurées. Et ça, ça ne se fait pas du jour au lendemain.
Est-ce que la mise en place du futur service d’accès aux soins (SAS), annoncé en septembre dernier, pourrait être une clef de la refonte du système de soins ?
Oui, à partir du moment où il ne prend pas en compte que l’accès à un médecin traitant, mais l’accès à une équipe. Ça veut dire aussi qu’il doit connaître exactement les organisations territoriales qui sont proposées.
Des soins non programmés peuvent être pris en charge dans le cadre de protocoles d’équipe par d’autres personnes que le seul médecin traitant (pharmacien, kinésithérapeute, infirmière). Sinon, le SAS resterait dans le modèle médico-centré. On l’a vu dans le cadre du Covid dans les cas de sorties d’hospitalisation, le rôle du médecin s’est avéré important, mais le rôle du kiné ou de l’infirmière l’est. Les urgentistes prêts à se battre pour la mise en place du 113
Les autorités devront-elles donc encourager davantage ce mode d’exercice ?
Il faut donner un coup d’accélérateur politique. Il faut donner des directives dès la formation pour que les étudiants sachent que le modèle n’est plus l’exercice isolé. L’exercice en pluriprofessionnel va devenir la règle. A l’hôpital c’est déjà le cas, en ville beaucoup moins, mais il faut sortir de cela. Il va aussi falloir donner des signes forts au niveau de la rémunération, des encouragements à l’exercice pluriprofessionnel, aux coopérations interprofessionnelles. Mais en gardant toujours à l’esprit qu’on ne doit pas faire travailler ensemble des personnes qui ne le souhaitent pas. Des tas de gens ne sont pas faits pour travailler en équipe. Mais il faut accompagner les leaders…
de ces ébauches de rassemblements de professionnels. Il est nécessaire de professionnaliser cela.
Quel a été votre rôle de président d’AVECsanté depuis maintenant plus de deux mois ?
J’ai découvert Zoom comme les autres (rires). Nous avons essayé d’armer nos équipes avec les fédérations régionales pour qu’elles ne réinventent pas l’eau chaude à chaque fois. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’on a établi des check-lists pour le confinement et pour le déconfinement. On s’est engagé dans un programme de recherche avec le CNGE, avec les fédérations des centres de santé, pour voir dans le temps comme réagissent les équipes en réalisant des enquêtes flash. Une « check-list » sur le coronavirus spécial maisons de santé
J’ai aussi appelé le ministère pour demander de disposer de matériel comme les autres, pour faire remonter les difficultés des équipes quand, par exemple, la moitié des professionnels ne travaillent plus parce que leur Ordre leur a dit de stopper leur activité. Cela pose des problèmes économiques à ces professionnels mais aussi à la structure. Il faut aussi peut-être travailler sur une évolution de l’ACI pour l’année 2020 pour que ces équipes puissent continuer à être rémunérées alors qu’elles ne vont pas totalement réaliser les objectifs sur lesquels elles avaient contractualisé avec l’Assurance maladie sur certains indicateurs.
Comment vous envisagez la place des maisons de santé pour le déconfinement ?
Je pense qu’il est important pour les maisons de santé de faire de la prévention, de l’éducation, de repérer les patients suspects, d’organiser le dépistage, mais aussi d’informer le grand public. J’ai pu, par exemple, échanger avec une institutrice et on se pose la question d’organiser un échange avec des professeurs pour répondre à leurs interrogations…
On va aussi avoir le sacré challenge de récupérer les deux mois de retard dans l’accès aux soins de certains patients, d’autant que tout le deuxième recours va mettre un peu de temps à être de nouveau opérationnel. L’accès au plateau technique à 100%, ce ne sera peut-être pas dès demain. Il faut qu’on se débrouille pour que ce retard soit le moins préjudiciable pour nos patients. Mais là encore, la dimension d’équipe va sans doute nous rendre service.
Après le déconfinement, quelle est la prochaine étape pour engager une refonte solide du système de santé ?
A un moment donné, il va tout de même falloir se poser et regarder ce qui a été fait pendant cette crise sanitaire. Je pense que des états généraux de la santé vont s’imposer. Il faut observer le rôle des ARS, se demander quel est le bon niveau territorial etc. Au-delà des polémiques, il faudra aussi regarder comment notre système de santé est. Il n’a quand même pas si mal résisté que cela, il a produit des choses. Oui on n’avait pas forcément toujours de masques, de matériel, mais il y a des personnes qui ont pu avoir accès aux soins malgré tout. Arrêtons aussi de pleurer. Il est temps de construire et d’améliorer les choses. Les maisons de santé doivent devenir « la norme » estime le Premier ministre
Est-ce que cette crise est encore un exemple du besoin de plus de coordination pluriprofessionnelle et de synergies entre les soignants ?
Bien sûr. J’ai eu par exemple une réunion avec tous les médecins du territoire pour harmoniser nos pratiques et notre discours vis-à-vis des patients face au contact-tracing. Dans la MSP, ce n’est pas imaginable qu’un médecin fasse comme ça et qu’un médecin fasse autrement. Plus on va être coordonnés, moins on laissera de patients passer à travers les mailles du filet. Est-ce qu’on imagine un médecin anesthésiste réanimateur prendre en charge tout seul un patient Covid ? C’est la même chose pour les soins primaires.
En septembre 2018, Emmanuel Macron déclarait que d’ici à 2022, « l’exercice isolé sera marginal, il sera l’aberration ». Pensez-vous que l’objectif sera atteint ?
Non. Mais cette crise doit permettre un coup d’accélérateur pour l’évolution du système de santé.
*Anciennement appelé FFMPS (fédération des maisons de santé)
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