Est-il dangereux de se faire vacciner lorsqu’on a déjà eu le Covid-19 ou quand on est enceinte ? Nos réponses sur les contre-indications
Le point sur les vaccins Pfizer/BioNTech et Moderna à la veille de l’ouverture de la vaccination en France.
Temps de Lecture 7 min.
Passé un début dont la lenteur a été vivement critiquée, la campagne vaccinale s’accélère en France. Après les résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et les soignants de plus de 50 ans ou présentant une comorbidité, la vaccination s’ouvre, à partir du 18 janvier, aux personnes âgées de plus de 75 ans.
Jusque-là, seul le vaccin conçu par les laboratoires Pfizer et BioNTech était accessible en France ; il est désormais rejoint par celui de Moderna. Tous deux développés sur la technologie de l’ARN messager, ils ont obtenu des résultats d’efficacité presque équivalents, supérieurs à 90 %. Tour d’horizon des questions que suscitent leur usage progressif dans la population et leurs éventuelles contre-indications.
Enquête : la saga du vaccin à ARN messager désormais dans le sprint final
- Est-il utile de se faire vacciner quand on a déjà eu le Covid-19 ?
Depuis le début de l’épidémie, de nombreux Français ont contracté le Covid-19 et en ont guéri. Selon une étude de l’Institut Pasteur, plus de 11 % de la population auraient eu la maladie sous une forme symptomatique ou asymptomatique, soit plus de 7 millions de personnes. Parmi elles, plus de 67 000 sont mortes à l’hôpital ou dans des établissements médico-sociaux. Il faut donc se demander si les millions de personnes ayant déjà survécu au virus sont désormais immunisées.
Les études menées sur la réponse immunitaire au SARS-CoV-2 montrent que l’organisme produit des anticorps neutralisants, capables de bloquer l’entrée du virus dans les cellules, dont la quantité va baisser les mois suivant une infection. Un autre type de défense entre en jeu : des des lymphocytes B à la mémoire persistant au moins six à huit mois, capables de déclencher rapidement la production d’anticorps en cas de réinfection. Ces premiers résultats sont encourageants et suggèrent que le corps est capable de se défendre s’il rencontre de nouveau le virus.
D’un point de vue immunologique, la vaccination pour les personnes ayant déjà contracté le Covid-19 ne semble ainsi pas une priorité. « Après une infection peu symptomatique ou sévère et si on a une immunité contre le virus, ce n’est pas une urgence de se faire vacciner, explique Béhazine Combadière, directrice de recherche à l’Inserm. Sauf si les personnes qui ont été infectées ont perdu leur immunité ou se réinfectent, ce qui n’est pas du tout clair pour le moment. »
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En effet, la durée réelle de cette immunité est encore sujette à questions, étant donné le peu de recul dont on dispose face à ce nouveau virus. De plus, on ignore encore précisément si les mécanismes immunitaires déclenchés lors d’une infection symptomatique sont les mêmes lors d’une forme moindre de la maladie, voire asymptomatique. Enfin, chacun réagissant différemment face aux agents infectieux, la réponse immunitaire sera variable d’un individu à l’autre.
Dernière inconnue : la durée de l’immunité procurée par le vaccin. « La durée de la protection après vaccination n’est pas encore connue, mais l’avantage d’une protection de 95 % [apportée par le vaccin Pfizer-BioNTech], c’est qu’elle va vraisemblablement durer plus longtemps que l’immunité naturelle », suggère Claire-Anne Siegrist, chef du centre de vaccinologie des hôpitaux universitaires de Genève. Pour la vaccinologue suisse, « il n’est pas urgent de se faire vacciner après un Covid-19, mais, si on a des facteurs de risque, cela reste recommandé, par exemple trois mois après ». Soit le temps moyen nécessaire pour recréer des anticorps.
D’un point de vue de santé publique, l’immunité créée par le vaccin pourrait venir renforcer cette immunité naturellement construite. « C’est vraiment quelque chose de complémentaire, confirme Yves Hansmann, chef du service des maladies infectieuses du CHU de Strasbourg. L’idée est d’avoir une bonne immunité, la plus importante possible, dans l’ensemble de la population pour éviter la circulation du virus. »
Pour autant, est-il utile de faire une sérologie prévaccinale, qui mesure la présence d’anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 dans le sang ? La Haute Autorité de santé (HAS) répond clairement non, puisque ce test « ne permet pas d’identifier les personnes potentiellement protégées contre le virus », mais seulement si on a déjà rencontré ou non le SARS-CoV-2.
- Est-il dangereux de se faire vacciner quand on a le Covid-19 ?
De manière générale, il n’est pas conseillé de procéder à un vaccin sur une personne déjà malade. « Quand l’immunité est occupée à un endroit, il ne faut pas la divertir ailleurs », rappelle François Lefèvre, praticien hospitalier au centre hospitalier régional de Metz-Thionville. Dans l’Ehpad qu’il coordonne, il repousse la vaccination des personnes âgées « dès que la gorge est rouge ». Les vaccins contre le SARS-CoV-2 ne dérogent pas à la règle. En cas de Covid-19, « il est recommandé de respecter un délai minimal de trois mois à partir du début des symptômes et de ne pas vacciner en présence de symptômes persistants », note la HAS.
En l’absence de symptômes, toutefois, il est raisonnable de penser que le système immunitaire n’est pas surchargé. « Ce n’est probablement pas très dangereux de faire le vaccin au moment où on développe l’infection », avance le professeur Hansmann. D’autant plus que, dans la cohorte de personnes ayant expérimenté le vaccin Pfizer-BioNTech, ce genre de cas a pu être observé sans complication particulière. Dans le cadre de la campagne vaccinale, ils vont nécessairement se multiplier, les personnes asymptomatiques ne se sachant pas porteuses du virus. Malgré tout, la HAS préconise aux cas contacts, donc susceptibles de développer prochainement la maladie, de procéder à un test virologique (RT-PCR ou antigénique) et de repousser la vaccination en cas de résultat positif.
En cas d’infection avérée, la vaccination devient tout simplement inutile. « Si on a des symptômes, de la fièvre par exemple, ce n’est pas logique de faire le vaccin, puisque c’est trop tard », ajoute le professeur Hansmann. Le vaccin ne sera pas capable de protéger des personnes déjà infectées par le virus, et le malade devra miser sur son immunité naturelle.
- Est-il risqué pour les immunodéprimés de se faire vacciner ?
Les immunodéprimés sont des personnes dont le système immunitaire est affaibli et ne réagit pas aussi bien qu’il le devrait. Les causes sont multiples : chirurgie récente, âge, prise de médicaments, maladie génétique ou chronique, etc.
Ces patients n’ont pas été spécifiquement inclus dans les études cliniques menées par les laboratoires ; on ne dispose donc pas encore de données quant à leur réaction vis-à-vis du vaccin. Pourtant, « l’idée de ces vaccins est de faire monter une immunité chez ces personnes », qui sont les plus à risque de contracter une forme grave du Covid-19, souligne la docteure Combadière, également codirectrice du Centre d’immunologie et des maladies infectieuses (CIMI-Paris). Pour le moment, rien ne laisse penser que la vaccination serait moins bien tolérée chez elles. Au contraire, les personnes de plus de 75 ans sont considérées comme une cible prioritaire.
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« Le risque principal est que leur vaccination ne soit pas suffisante pour activer le système immunitaire, nuance la professeure Siegrist. Il est donc nécessaire de choisir le meilleur moment pour offrir la vaccination. » Selon les cas, en fonction du type de traitement immunosuppresseur, du temps écoulé après une greffe ou entre des cures de chimiothérapie.
- La vaccination est-elle recommandée pour les femmes enceintes ? Et les mineurs ?
Les données fournies par les laboratoires n’incluent pas de femmes enceintes ni d’enfants – Pfizer a fait sa demande d’autorisation sur le marché pour les personnes à partir de 16 ans, Moderna n’a étudié que les personnes de 18 ans et plus.
En conséquence, « à ce jour, il est déraisonnable de recommander une vaccination à ces personnes », souligne la professeure Siegrist. Il faudra attendre des études populationnelles, une fois la vaccination développée massivement dans de nombreux pays.
Mais « certains pensent que le risque du vaccin est bien plus faible que celui du Covid-19, même pour les femmes enceintes », insiste la vaccinologue suisse. En effet, les premiers essais montrent que ces vaccins ne provoquent pas de malformation du fœtus chez les animaux, ce qui est un signe encourageant. Par ailleurs, pendant la grossesse, le système immunitaire devient plus tolérant pour accueillir le fœtus et donc plus sensible aux agents pathogènes. « Certains vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez la femme enceinte, mais ce n’est pas le cas des vaccins de Pfizer-BioNTech et de Moderna, qui ne peuvent pas provoquer d’infection », explique le professeur Hansmann. Pour autant, on ne dispose pas encore d’éléments sur d’éventuels effets secondaires.
Concernant les mineurs, impossible de se prononcer non plus, en l’absence de données, même si, à partir de 14 ans, le système immunitaire est proche de celui d’un adulte. Pour les enfants plus jeunes, les études actuelles montrent un risque d’infection plus faible que chez les adultes. La balance bénéfice-risque du vaccin est donc moins claire à établir. « Ce sont probablement les derniers pour lesquels on va prendre une décision », conclut le professeur Hansmann.Notre sélection d’articles sur les vaccins contre le Covid-19
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Rappel:
Covid-19 : des vaccins aux effets indésirables fréquents mais apparemment bénins
Après ceux de Pfizer, les résultats des essais cliniques de phase 3 de Moderna sont jugés rassurants par les experts. L’Agence européenne du médicament doit statuer sur le candidat-vaccin de Pfizer lundi.
Temps de Lecture 5 min
Pour les spécialistes, c’est une confirmation. Et elle est rassurante. Comme le vaccin de Pfizer, celui mis au point par la start-up Moderna induit « des réactions locales et systémiques fréquentes mais principalement minimes ou modérées ». En d’autres termes, le produit est sûr, même s’il peut causer quelques désagréments temporaires. L’avis a été rendu public, mardi 15 décembre, par un panel d’investigateurs de la Food and Drug Administration (FDA). Il a servi de base à l’autorisation d’urgence de l’Agence sanitaire américaine, qui a été accordée vendredi 18 décembre. Moderna va donc rejoindre son principal concurrent dans la campagne de vaccination lancée aux Etats-Unis, lundi 14 décembre, alors que le pays déplore plus de 300 000 morts
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L’examen détaillé des rapports des investigateurs de la FDA concernant les vaccins de Pfizer et de Moderna dévoile des profils d’effets indésirables très similaires. Tous deux, on le sait, s’appuient sur la technologie de l’ARN messager, qui consiste à stimuler le système immunitaire en injectant non pas des virus ou des protéines, mais seulement le mode d’emploi génétique de ces dernières, le fameux ARN, nos cellules se chargeant du reste. Tous deux prévoient deux injections – à trois semaines d’intervalle pour Pfizer, quatre pour Moderna. « Tous deux présentent une réactogénicité forte, plus forte que les vaccins habituels, même si certains vaccins récemment autorisés offraient des profils de même nature », analyse l’infectiologue Odile Launay, coordinatrice du centre de vaccination Cochin-Pasteur.
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Réactogénicité : le mot qualifie la réaction de l’organisme dans les jours qui suivent l’injection. Et les chiffres peuvent surprendre : 86 % des volontaires de l’essai Pfizer et 91 % de ceux de l’essai Moderna ont déclaré avoir éprouvé une douleur locale persistante au point d’injection pendant au moins un jour. Ils sont également respectivement 63 % et 68 % à avoir ressenti une fatigue inhabituelle ; 55 % et 63 % à avoir souffert de maux de tête ; 38 % et 60 % à avoir subi des douleurs musculaires. Frissons, fièvre et douleurs articulaires s’ajoutent à ce tableau des désagréments fréquents. Des résultats d’une ampleur sinon inédite – un récent vaccin conte le zona s’en rapproche –, du moins inhabituelle.
Une journée d’arrêt de travail recommandée
De ce premier constat, les experts tirent deux enseignements. Le premier est technique. « Moderna injecte 100 microgrammes d’ARN, Pfizer 30, auxquels il faut ajouter l’enrobage lipidique, forcément plus important chez Moderna ; cela peut expliquer une réactogénicité un peu plus importante », indique Bruno Pitard, directeur de recherche au CNRS (Nantes) et spécialiste de ce type de vaccins. Du reste, l’allemand CureVac, qui prépare son propre candidat à ARN, met déjà en avant un dosage à 12 microgrammes. Surtout, les médecins insistent sur le caractère bénin et très temporaire de ces réactions, dues à la mise en action du système immunitaire, voire parfois au stress associé à l’opération.
Ainsi, pas moins de 30 % des volontaires du groupe contrôle ont déclaré avoir éprouvé une fatigue anormale après l’injection… du placebo. « On a très peu de réactions de niveau 3, susceptibles d’empêcher une vie quotidienne normale », insiste Odile Launay. Elles concernent quand même 9,7 % des volontaires de l’essai Moderna et 4,6 % de ceux de Pfizer. Mais là encore, la situation se règle rapidement. Aux Etats-Unis, le Centre de contrôle des maladies infectieuses (CDC) d’Atlanta a toutefois recommandé de prévoir une journée d’arrêt de travail, notamment après la seconde injection, la plus sensible.
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Ces essais n’ont en revanche révélé aucun effet secondaire véritablement grave, autrement dit, « des réactions qui perdurent et ne sont pas attendues, résume Jean-Daniel Lelièvre, chef du service d’immunologie clinique et des maladies infectieuses à l’hôpital Henri-Mondor de Créteil. Ce sont celles-là qui nous inquiètent ». Du moins celles en lien avec la vaccination. Cette précision a toute son importance. Des dizaines d’événements médicaux sérieux sont en effet apparus pendant les deux mois d’observation, qu’un comité indépendant a été chargé d’étudier. Certains volontaires sont même morts. La phase 3 de Pfizer, par exemple, a enregistré deux décès chez les vaccinés, mais quatre dans le groupe placebo. Accident de la circulation, arrêt cardiaque, AVC… Pendant les essais, la vie et la mort continuent. « Il n’y a pas eu non plus d’effet indésirable ayant imposé d’arrêter l’essai », ajoute Odile Launay, contrairement à la phase 3 du vaccin britannique d’AstraZeneca, interrompue, puis reprise, après une atteinte neurologique.
Des populations particulières écartées
Les deux rapports de la FDA mettent toutefois au jour un sujet de controverse : celui de la paralysie de Bell. Cette atteinte du nerf facial, phénomène neurologique sérieux, souvent résolutif en quelques semaines, reste assez mal connue. Quatre cas ont été observés au cours de l’essai Pfizer, tous dans le groupe des vaccinés ; quatre encore chez Moderna, dont un dans le groupe placebo. Les deux laboratoires écartent tout lien avec leur produit. D’autant, affirment-ils, que la proportion rejoint l’incidence habituelle, située entre 20 et 30 cas pour 100 000. La FDA n’est pas convaincue et recommande une attention particulière. Il est vrai qu’une même réaction avait été constatée lors de l’essai de phase 1 d’un vaccin antigrippal suisse, abandonné depuis. La Haute Autorité de santé (HAS) française devra elle aussi déterminer si des précautions particulières sont à prendre.
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Autre question délicate : le risque d’allergie. Prudence oblige, les sujets les plus menacés, ceux repérés comme susceptibles de faire des chocs anaphylactiques, sont exclus des essais. Mais la campagne de vaccination au Royaume-Uni a fait apparaître, dès le premier jour, des réactions sévères chez deux de ces personnes, présentant un passé de réaction aiguë (l’un à l’œuf, l’autre à un médicament), leur imposant de toujours garder un stylo injecteur d’adrénaline sur eux. Deux Américains ont également subi une réaction allergique sérieuse après leur vaccination en Alaska. Que faire, alors ? « L’orthodoxie veut que l’on écarte les personnes présentant une allergie connue à un des composants du vaccin, rappelle Daniel Floret, de la HAS. Faut-il aller plus loin et ne pas vacciner tous les allergiques graves ? Il va falloir en discuter. »
Cette absence de grands allergiques illustre une des limites de l’essai. Il reste aveugle à d’éventuels effets indésirables chez des populations particulières, écartées du processus par mesure de précaution : enfants, femmes enceintes, personnes très âgées, immunodéprimées ou présentant des pathologies auto-immunes connues. Pour elles, des études particulières devraient être lancées. De même, l’essai n’a que très peu de chances de repérer des réactions rares, en deçà de 1 pour 100 000. Ce qui, si l’on vaccine 50 millions de Français, peut quand même faire 500 incidents. Enfin, impossible de voir apparaître des effets à long terme, au-delà de trois mois. De tels incidents sont déjà arrivés, par exemple les cas de narcolepsie observés après un vaccin contre la grippe H1N1, « mais ils demeurent rarissimes », insiste Jean-Daniel Lelièvre. Largement en deçà des bénéfices attendus, insistent tous les experts.
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