« Repenser le système de santé le plus démocratiquement possible afin d’affronter les crises du XXIe siècle »
TRIBUNE
Un collectif de personnalités issues du milieu médical ou de la recherche, regroupées au sein de l’Institut Santé, appelle dans une tribune au « Monde » à une réforme du système de santé afin de mieux répondre aux besoins de la population et aux crises sanitaires.
Publié le 04 janvier 2021 à 02h04 – Mis à jour le 04 janvier 2021 à 06h56 Temps de Lecture 5 min.
Tribune. La réforme avortée des retraites a mis en exergue l’importance de débattre en amont de toute modification systémique touchant notre modèle social. Comme le Conseil national de la Résistance (CNR) l’a fait en 1943 à propos de la Sécurité sociale, un large consensus citoyen sur l’impérieuse et urgente refondation de notre système de santé est indispensable.
C’est l’ambition de l’Institut Santé, une initiative citoyenne apolitique et indépendante créée en 2018, qui vise à repenser le système de santé le plus démocratiquement possible afin d’affronter les crises du XXIe siècle. Voici quelques principes qui ont émergé de cette réflexion collective.
Plutôt qu’un modèle de santé centré sur l’offre de soins, le nouveau modèle devra être axé sur les besoins de santé de la population et des individus. Pour permettre cela, l’unité géographique de pilotage deviendra le territoire de santé, regroupant 120 000 à 150 000 personnes et comprenant quelques bassins de vie. Il faudra alors que le territoire se substitue à tous les autres périmètres sanitaires qui se sont multipliés ces dernières années – groupements hospitaliers de territoires, communautés professionnelles territoriales de santé, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, etc. –, conduisant ainsi à une simplification administrative. Ildeviendra alors le périmètre d’activité de tous les professionnels de santé, dont les missions intègrent une responsabilité territoriale sanitaire.
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Cette évolution induit et justifie une refonte des ordonnances Debré de 1958 – qui ont notamment créé les centres hospitalo-universitaires et centré l’organisation de la santé autour de l’hôpital. Ce « Debré 2 » aura pour objectif d’ouvrir les murs de l’hôpital, de mettre fin au plein-temps hospitalier systématique et d’accélérerl’extension de l’enseignement et de la recherche hors de l’hôpital. Il pourra alors décloisonner la santé qui ne s’organisera plus uniquement selon la ville, l’hôpital et le médico-social, mais selon le territoire et les besoins de santé des personnes qui y vivent.
Démocratie sanitaire et sociale
Cette approche pourra se faire dans le respect du libre choix des statuts salariés, libéraux ou mixtes des professionnels – statuts qui seront, si nécessaire, adaptés juridiquement à cette réalité territoriale. Quel que soit le statut considéré, ce nouvel horizon territorial devra s’accompagner d’une plus grande diversification des carrières professionnelles pour tous les soignants. Un levier puissant pour retrouver de l’attractivité dans tous les métiers de santé.
« Ce contrat devra garantir le financement à 100 % des dépenses liées aux affections de longue durée et le libre choix de son médecin par le patient »
Ces territoires pourront être gérés par les acteurs locaux, sous forme de délégation de service public, et de contrats d’objectifs et de moyens avec l’Assurance santé régionale (ex-union régionale des caisses d’assurance maladie). Le principe est un engagement des professionnels du soin dans des missions garantissant un accès équitable à la santé dans tous les territoires, en contrepartie du respect de leur indépendance professionnelle, d’une rémunération correcte, de moyens suffisants, d’une autonomie de gestion et d’un fonctionnement démocratique des instances de régulation.
Cette refondation suppose que l’Assurance-maladie soit aussi réformée à l’échelle nationale et régionale, pour devenir une assurance santé pleinement responsable du pilotage de l’ensemble des professionnels du soin. La démocratie sanitaire et sociale devra y être renforcée par l’intégration de la Conférence nationale de santé et d’autonomie dans son conseil d’administration à l’échelle nationale, et de celle de la conférence régionale en région.
Europe de la santé publique
Cette autonomie des acteurs n’a de sens pour les citoyens que si elle se traduit concrètement par une plus grande capacité d’action pour leur propre santé. Outre le renforcement sensible du volet prévention à l’échelle de chaque territoire,notre projet prévoit que les personnes souffrant d’affections de longue durée souscrivent un véritable contrat thérapeutique avec l’assurance santé et le coordinateur médical.
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Visant à optimiser l’alliance thérapeutique et à ajuster les moyens aux besoins de chacun, ce contrat devra garantir le financement à 100 % des dépenses liées aux affections de longue durée et le libre choix de son médecin par le patient. L’autonomie des professionnels de santé exige aussi une revalorisation importante de leur formation continue, à sacraliser comme un droit et un devoir.
Le Covid-19 a montré d’une part que la santé pouvait être un obstacle à la liberté et à la sécurité des personnes, et d’autre part les carences de notre état sanitaire. Dans le nouveau modèle de santé que nous proposons, la santé publique est considérée comme l’équivalent d’une fonction régalienne dans sa gestion politique, institutionnelle et financière. La France devra aussi être un pays précurseur d’une véritable Europe de la santé publique.
Pour y arriver, une loi de programmation sanitaire à cinq ans doit fixer les objectifs de santé publique, les choix stratégiques et technologiques, mais aussi le financement nécessaire. L’Etat stratège en santé publique pourra ainsi être réarmé par la fusion de la pléthore d’agences actuelles en une agence nationale de santé publique. Sa déclinaison en agences régionales de santé publique autonomes, étroitement associées aux conseils régionaux à la responsabilité sanitaire amplifiée, a pour objectif de garantir une efficacité opérationnelle et un contre-pouvoir démocratique.
Un ministère régalien de la santé publique
Le poids politique du ministère de la santé (12e sur 15 aujourd’hui) doit être renforcé pour en faire un ministère régalien de santé publique, doté d’un secrétariat à la santé disposant d’un pouvoir interministériel et rattaché au ministre de la santé et à Matignon.
Cet état sanitaire fortifié viendrait appuyer les actions des professionnels dans les territoires par une évaluation des besoins et des actions de santé, et par des ressources humaines suffisantes pour protéger les populations des risques sanitaires (liés à l’environnement, aux épidémies, etc.), en complément des soignants.
Ce nouveau modèle est actuellement âprement débattu dans des conférences de consensus, qui ont réuni des associations de patients et des professionnels de santé, des parlementaires et des responsables de collectivités territoriales de toutes les sensibilités politiques.
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A ceux qui pensent que la crise empêche de voir loin, rappelons que le programme fondateur de la Sécurité sociale, « Les Jours heureux » du CNR, a été conçu en 1943-1944. Pour retrouver des jours heureux après la crise du Covid-19, nous devons repenser le bien-être en société du monde de demain. Reconstruire un système de santé performant est une condition incontournable pour réussir ce projet. Comme en 1943 avec le modèle social d’après-guerre, repenser la santé aujourd’hui est bien le gage d’une société solidaire demain.
Retrouvez la liste de tous les signataires sur le site : https://www.institut-sante.org/pour-un-nouveau-modele-de-sante-2/
« Il faut donner un véritable cadre à la prévention dans notre système de soins »
TRIBUNE
Marc Salomon
Docteur en médecine
La mise en place d’une politique d’anticipation et de responsabilisation des citoyens à plusieurs niveaux permettrait de réduire le nombre de maladies chroniques, qui ont aggravé les effets du Covid-19, estime le cardiologue Marc Salomon dans une tribune au « Monde ».
Publié le 21 août 2020 à 06h00 – Mis à jour le 21 août 2020 à 14h34 Temps de Lecture 3 min.
Tribune. « Seul le futur m’intéresse car c’est là que j’ai décidé de passer le reste de ma vie. » Cette citation attribuée à Albert Einstein prend un sens particulier au décours de la crise sanitaire que nous venons de vivre. Dans les discours sur la prévention des pandémies, on oublie d’évoquer que les cas graves concernent les patients en surcharge pondérale et/ou diabétiques, et/ou atteints de maladies cardio-vasculaires, toutes des pathologies dites « évitables » car accessibles à la prévention.
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Une étude prospective internationale, menée sur 116 043 personnes, a démontré que le respect de quatre comportements de santé de base – absence de tabagisme, poids maîtrisé, activité physique quotidienne et consommation d’alcool limitée – permettait de réduire de manière significative la survenue de maladies chroniques comme le diabète de type 2, les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, certains cancers, l’asthme et la BPCO – la bronchopneumopathie chronique obstructive.
Le monde a changé, c’est évident, et l’on tente de rendre responsable l’environnement, à savoir les autres, de tous les maux qui nous accablent. Or, ce sont nos comportements qui doivent évoluer. Plutôt que de se faire soigner au moment où l’on est malade, pourquoi plutôt ne pas tout mettre en œuvre pour ne pas devenir malade ?
Accompagnement
Plutôt que d’être face à un médecin, seul décideur, pourquoi ne pas plus impliquer les professions paramédicales, sociales, et surtout les patients comme les gens bien portants ? Pour quelles raisons aussi la santé, au lieu d’être cantonnée à l’hôpital ou au cabinet médical, n’est-elle pas partout, dans les entreprises, les écoles, les lieux de sport et de vacances ? Nous sommes toujours dans un univers de la maladie, et non dans un univers de la santé.
Le Ségur de la santé ne semble pas vouloir faire évoluer les choses. Le budget de la Sécurité sociale restera en dessous de 3 % pour la prévention. Cela n’est pas surprenant. La prévention n’est efficace que sur le moyen et long terme, une temporalité qui n’est pas celle des hommes politiques.
« La prévention n’est efficace que sur le moyen et long terme, une temporalité qui n’est pas celle des hommes politiques »
En outre, il est impossible de réduire le budget hospitalier et le budget de la médecine de ville au profit de la prévention. Quant aux professionnels de santé, ils n’ont ni le temps, ni les moyens, ni la formation pour faire de la prévention pour laquelle ils ne sont pas rémunérés. On peut les comprendre.
Et pourtant, la prévention est efficace quand elle sort des campagnes d’informations, des messages généraux, pour aller vers des accompagnements personnalisés, interactifs et inscrits dans le temps. C’est vrai de la prévention primaire – « pour que cela n’arrive jamais » –, où le rôle de l’école devrait être central pour une éducation santé et l’initiation aux comportements préventifs.
Univers de la santé
Cela l’est aussi de la prévention secondaire – « pour que cela n’arrive pas » – avec l’aide, en présence de facteurs de risque, de tous les acteurs du système de soins. Il en est de même de la prévention tertiaire – « pour que cela n’arrive plus » –, où tout doit être fait pour que l’adhésion aux traitements soit meilleure : seulement 40 % des patients ayant une maladie chronique prennent correctement leurs médicaments après un an.
Il est nécessaire de faire évoluer nos comportements, de ne plus assimiler prévention à interdit et contrainte, de comprendre que nos maux sont en bonne part la conséquence de nos comportements et qu’ils pourraient faire l’objet d’anticipation et de responsabilisation.A
Pourquoi, à l’aune d’une évolution sans précédent des systèmes de soins, ne pas donner un véritable cadre à la prévention, instituer une consultation annuelle et donner les moyens matériels, pédagogiques et financiers aux professionnels de santé pour inscrire la prévention dans tout acte médical ?
Il s’agit aussi de développer les « comportements santé » en s’appuyant sur la e-santé et en y associant des attitudes environnementales saines et protectrices. Passons de l’univers de la maladie à l’univers de la santé, seul moyen réel d’améliorer la qualité de vie, d’allonger l’espérance de vie sans maladies chroniques et de réguler les dépenses de santé.
Marc Salomon est cardiologue et spécialiste en médecine préventive.
Marc Salomon(Docteur en médecine)
Santé-Environnement-Politique 