• Les embarras politiques d’une intégration par fusion : le cas des Agences Régionales de Santé

• Bringing the Health Care State Back in
• Frédéric Pierru, Christine Rolland
• Dans Revue française de science politique 2016/3-4 (Vol. 66), pages 483 à 506

1L’essentiel des débats politiques relatifs à la réforme des systèmes de santé des pays développés s’articule autour de l’opposition entre État et marché. Les notions de « libéralisation », de « privatisation », de « néolibéralisation » ou encore de « marchandisation » ont pu être opposées, dans leur connotation péjorative, à des projets de réforme visant à élargir la place des acteurs privés, lucratifs en particulier, et à affermir la logique de la concurrence dans des « Health Care States » dont l’édification puis la consécration, à partir de la seconde guerre mondiale auraient été fondées à la fois sur l’exclusion de la médecine du champ du marché et sur la socialisation la plus large du risque maladie. Les sciences sociales et politiques se sont fait l’écho de ces controverses en reprenant très souvent les termes des débats publics : pour l’essentiel, ils ont consisté à identifier les coalitions d’acteurs publics et privés mobilisés en faveur de la privatisation et de la libéralisation, et à mettre en évidence la résilience des institutions sectorielles héritées de l’après-guerre [1]Michael Moran, Governing the Health Care State. A Comparative…. Après avoir un temps considéré que les États providence étaient des « objets immuables » [2]Paul Pierson, Dismantling the Welfare State ? Reagan, Thatcher…, ces travaux, comparatifs pour la plupart, ont ensuite exploré les processus incrémentaux de changement et d’introduction de ces logiques néolibérales [3]Paul Pierson (ed.), The New Politics of The Welfare State, New….

2Toutefois, plusieurs auteurs suggèrent de ne pas se limiter à ce qui ressemble à un « sentier de dépendance » scientifique exclusivement centré sur la thèse d’une privatisation néolibérale [4]Notamment Robert G. Evans, « Incomplete Vertical Integration in…. À certains égards, l’idée de « marchandisation » peut faire écran à la saisie de transformations plus structurelles des systèmes de santé, voire mettre sur de fausses pistes d’interprétation en défendant de manière univoque la thèse d’une atomisation marchande et concurrentielle sur fond d’évidement néolibéral de l’État. Cette interprétation est triplement discutable. En premier lieu, les systèmes de santé ont toujours été des arènes politiques dans lesquelles institutions et segments professionnels ont été pris dans des relations de concurrence. En second lieu, l’observation des transformations en cours des systèmes de santé suffit à discréditer l’image d’une atomisation marchande, dans laquelle des petites unités se livreraient une concurrence féroce. La tendance est strictement inverse : les logiques à l’œuvre sont plus centripètes que centrifuges, plus industrielles que marchandes. Les systèmes de santé progressent vers une intégration croissante, faisant émerger des acteurs à la fois plus imposants et liés par des relations plus denses et diversifiées. Troisièmement, la séquence récente ne voit pas l’État péricliter mais, au contraire, s’affirmer. Le constat de W. R. Scott et son équipe à propos du système de santé étasunien vaut a fortiori pour le système de santé français.

3« On suggère ici que le régulateur public du système de santé aux États-Unis n’a été en aucune façon démantelé mais qu’il a changé son mode de gouvernance, passant d’un régime interventionniste à un régime intégrateur [integrative régime]. […] Nous sommes d’accord avec l’idée selon laquelle il n’y a pas eu de retour de balancier de l’État vers le marché car l’introduction de logiques concurrentielles s’est faite à l’intérieur d’un cadre de régulation publique renforcé. […] Les mécanismes de marché sont venus non pas remplacer les contrôles étatiques mais s’y greffer. Ce que nous observons, c’est un changement dans la rhétorique et dans les instruments d’action publique que les acteurs gouvernementaux utilisent pour piloter ce secteur en particulier, et l’État providence en général. » [5]W. Richard Scott et al., Institutional Change…, op. cit., p.…

4Dans la modélisation des systèmes de santé proposée par l’économiste de la santé hétérodoxe canadien Robert G. Evans [6]R. G. Evans, « Incomplete Vertical Integration… », art. cité., l’un des principaux pourfendeurs de la rhétorique pro-marché des réformes récentes des systèmes de santé développés [7]À l’instar d’un James K. Galbraith qui invite à prendre avec…, ces derniers, foncièrement hybrides, combinent, dans des proportions variables, des relations marchandes « à distance » et des relations plus classiquement hiérarchiques. L’intérêt du travail d’Evans est d’éveiller le sens critique à l’égard de la rhétorique pro-marché qui a accompagné le déploiement des réformes à partir des années 1990 [8]Pour un portrait et une présentation de l’œuvre de R. G. Evans,….

5Les réformes du système de santé ne sont donc pas réductibles à des logiques de néolibéralisation : il est aussi possible de les lire comme procédant de l’effort de l’État d’intégrer des systèmes d’action particulièrement fragmentés, héritage de l’histoire conflictuelle du secteur. Tel est l’objectif de cet article : défendre la thèse selon laquelle le concept d’« intégration », issu de la sociologie économique et de la théorie de la firme, permet d’appréhender sous un jour nouveau les changements organisationnels qui affectent actuellement le système de santé français [9]Une première formulation de la problématique en termes…. Clarifions d’abord le concept d’intégration en se référant au sens que lui donne la sociologie économique, ce qui permet d’adopter une perspective originale sur le secteur sanitaire français. L’intégration s’oppose au marché comme forme sociale spécifique :

6« Si l’on admet qu’un collectif est intégré lorsqu’il n’est pas assimilable à la somme des parties qui le composent, comprendre le processus de son intégration revient à décrire les étapes qui transforment des individus juxtaposés et indépendants en une entité singulière et à part, irréductible à la somme de leurs actions. » [10]Pierre François, Sociologie des marchés, Paris, PUF, p. 108-109.

7En cela, l’intégration relève du travail plus général d’organisation. Considérée sous l’angle de la théorie et de l’histoire de la firme, l’intégration se décline en une dimension externe (des opérations de concentration qui aboutissent à la constitution de grandes unités) et en une dimension interne (la densification des mécanismes de coordination, le déploiement d’une technostructure en charge de l’organisation, la multiplication d’innovations gestionnaires visant à mieux contrôler l’activité des unités opérationnelles) [11]François Cusin, Daniel Benamouzig, Économie et sociologie,…. D’une manière plus opérationnelle, le procès d’intégration est repérable à cinq caractéristiques (au moins) : il induit de la verticalité et de la hiérarchie ; il agrège, selon une logique centripète, des intérêts et des territoires professionnels qui, spontanément, ont tendance à se différencier toujours plus, selon une logique centrifuge ; il promeut de la coordination et de la transversalité ; il incite à formaliser et à standardiser les pratiques professionnelles ; il suppose la production en routine d’informations ; il suscite l’apparition d’espaces intermédiaires de gestion  [12]Philippe Lefebvre, L’invention de la grande entreprise.…. Bien évidemment, le recours au concept d’« intégration » ne doit pas suggérer une dynamique fonctionnelle, irrésistible et homogène : ce processus prend des voies et des formes différentes selon les configurations institutionnelles nationales.

8Le terrain qui est privilégié pour étudier ces processus porte sur le cas français : il n’est pas centré sur les professionnels de santé mais sur celui, moins défriché, de l’administration de la santé. Le procès d’intégration n’affecte pas que les « producteurs » de soins et les organisations dans lesquelles ils opèrent. En effet, leurs interlocuteurs tant redoutés, souvent détestés – l’État et l’Assurance-maladie – ont été eux aussi conduits à mieux se coordonner, puis à se rapprocher et, enfin, à fusionner. La création des agences régionales de santé (ARS) par la loi dite « Hôpital, Patients, Santé, Territoire » de juillet 2009, à la faveur de cette configuration singulière de la réforme de l’État qu’est la révision générale des politiques publiques (RGPP), est le point d’aboutissement d’une longue réflexion, entamée dès les années 1980, au sein de la haute administration visant à donner aux pouvoirs publics la capacité à « réguler » et à « gérer » un champ médical jaloux de son autonomie [13]Plus précisément, il s’agit du pôle le plus autonome – et….Le présent article repose sur une enquête qualitative ciblée sur les ARS, menée dans le cadre du projet MUTORG (MUTORG-ADMI ANR 08-GOUV-040), dirigé par Philippe Bezes. Elle s’est déroulée de 2011 à 2013. Un premier volet a consisté à retracer le plus précisément possible l’élaboration de la loi HPST, notamment son titre IV, en identifiant les acteurs et les rationalités qui en étaient les parties prenantes. Outre l’exploitation de la littérature « grise » et officielle sur le sujet et la mobilisation des travaux sur l’histoire des corps et de l’administration de la santé, ce volet a consisté à mener une quinzaine d’entretiens semi-directifs avec les principaux protagonistes de cette loi. Le second volet, dont les résultats seront davantage mobilisés dans la troisième partie, a consisté à réaliser trois monographies d’ARS, en réalisant entre vingt et trente entretiens par site avec les directions générales et l’encadrement. Des observations ont été récoltées dans d’autres régions après 2013, dans différents contextes (colloques, groupes de travail mis en place par certaines ARS, etc.).

9Sur ce terrain, les dynamiques d’intégration ne sont pas étudiées comme des forces irrésistibles, mécaniques et univoques. Au contraire, à partir de la définition générale proposée, nous suggérons de distinguer deux voies et deux modalités de l’intégration : une intégration « par le haut » (i.e. du niveau national) et une intégration « par le bas » (i.e. des services territoriaux de l’État et de l’Assurance-maladie) ; une intégration organisationnelle opérant par refontes et fusions des organisations versusune intégration gestionnaire « à distance » fondée sur les instruments de pilotage par la performance (contractualisation, indicateurs, objectifs, etc.).

10L’intérêt de cette matrice est de faire réfléchir aux différentes modalités des processus d’intégration, ici organisationnelle et gestionnaire. L’enjeu est de ne pas opposer a priori les dispositifs inspirés du New Public Management (NPM) et les réformes par fusion, comme le font parfois certains travaux qui considèrent que les fusions appartiennent à un répertoire de réforme qui succéderait et corrigerait le NPM [14]Tom Christensen, Per Lægreid, « The Whole-of-Government…. Il s’agit au contraire de réfléchir, à partir de cas empiriques, à la manière dont les réformes centrées sur la mise en place de dispositifs de pilotage par les objectifs et indicateurs et par des formes de contractualisation peuvent différemment s’articuler aux réformes organisationnelles par fusion : en les complétant, les renforçant ou en constituant une alternative. À rebours des visions univoques du NPM qui font de celui-ci l’instrument de l’évidement ou du démantèlement néolibéral de l’État démocratique [15[15]Ezra Suleiman, Le démantèlement de l’État démocratique en…, la nouvelle gestion publique peut fournir un répertoire dans lequel puisent des acteurs étatiques ou para-étatiques pour « réarmer » l’État face au pouvoir professionnel et renforcer son pouvoir intégrateur. Dans cette hypothèse, le NPM serait au service du projet de renforcement des State capacities [16]Theda Skocpol, « Bringing the State Back In : Strategies of… et d’autonomisation de l’administration de la santé par rapport aux puissants groupes d’intérêt qui ont longtemps dominé le secteur.

11Cette approche est le moyen de proposer une sociologie des processus d’intégration institutionnelle autour de trois dimensions : mettre en évidence les modalités de l’intégration et les instruments concrets qui les portent (le format organisationnel de la fusion ; les dispositifs gestionnaires) ; attacher de l’importance aux acteurs qu’elle englobe (administrations centrales, services déconcentrés de l’État, secteur médico-social, caisses d’Assurance-maladie) et aux dynamiques de l’intégration ; enfin, appréhender les processus d’intégration comme une dynamique politique, au sens classique de politics, mais aussi parce qu’elle est grosse d’enjeux politiques substantiels, i.e. afférents à la définition légitime du bon gouvernement sectoriel et du professionnalisme médical qui doit y prévaloir.

12Pour mener à bien ce projet, cet article s’inscrit dans le sillage des travaux dits « néo-institutionnalistes historiques » afin de montrer comment émerge historiquement, marqué par « l’empreinte des origines », l’enjeu d’intégration au sein du système sanitaire français mais aussi pour mettre en évidence la nature des processus qui permettent à l’État, sous certaines conditions et sous contrainte des forces historiques, de se constituer en « agent intégrateur » d’un secteur d’action publique et d’acquérir une autonomie relative via le renforcement de ses capacités d’action sur une portion du monde social. Le procès d’intégration est ainsi doublement institutionnel : il répond à la fragmentation institutionnelle historique du secteur sanitaire français et il doit en même temps composer avec les institutions sectorielles.

13Après avoir montré que le procès d’intégration fournit une clé de lecture heuristique des réformes du système de santé depuis les années 1980, nous verrons comment la configuration spécifique de la RGPP a ouvert une fenêtre d’opportunité politique qui a permis l’accélération de ce dernier. La création des agences régionales de santé ancre le projet intégrateur dans une dynamique organisationnelle centrée sur la fusion, qui lui confère sa matérialité et une forte irréversibilité. Cette deuxième partie étudie finement cette dynamique d’intégration par fusion, les visions concurrentes qui la traversent et la manière dont le legs institutionnel en limite la portée, notamment au niveau national. Dans un troisième temps, nous revenons en détail sur trois enjeux centraux de ce processus : la dimension politique, et non technique, de l’intégration du secteur de santé ; les conflits autour du niveau pertinent de régulation (national ou local) et leur résolution ; les effets de l’intégration sur les professionnels de santé et la définition du professionnalisme soignant.

Faire du chaos médical un « système de santé »

14Si, comme nous y invite l’économiste de la santé canadien Robert G. Evans [17]R. G. Evans, « Incomplete Vertical Integration… », art. cité., chaque système de santé peut être considéré sous l’angle de son degré d’intégration verticale, le cas français se distingue par sa « désintégration » ou sa fragmentation historique. Ses acteurs et opérateurs y sont à la fois très nombreux et faiblement coordonnés, sinon liés par des relations de concurrence et de conflit. Cette configuration institutionnelle éclatée va être soumise, à compter de la seconde moitié des années 1970, à des pressions externes et internes au secteur. L’on assiste alors à une « mise sous tension » de la (dés-)organisation sanitaire française, que s’efforcent de problématiser et de publiciser certaines figures en vue de « l’élite du Welfare » identifiée par Patrick Hassenteufel et son équipe [[18]Patrick Hassenteufel et al., L’émergence d’une élite du….

L’introuvable « système de santé » : une trajectoire historique désintégratrice

15 À l’aune des différentes dimensions de ce que peut-être l’intégration, il apparaît clairement que la trajectoire historique du système de santé français n’a pas été favorable à son intégration mais a alimenté, au contraire, sa fragmentation. Schématiquement, le système de santé français peut être décomposé en trois pôles ou fonctions : la régulation (l’État pour l’essentiel), le financement (la Sécurité sociale et les assurances maladie complémentaires) et la « production » de soins (médecine de ville, hôpitaux, médico-social). Or, non seulement ces trois pôles entretiennent historiquement des relations relativement pauvres et/car conflictuelles, mais chaque pôle est lui-même peu intégré.

16Du côté du pôle du financement, le choix en faveur d’un système bismarckien et le compromis passé en 1945 avec la Mutualité ont consisté à dissocier le régulateur (l’État) des financeurs/payeurs et ont abouti à démultiplier les organismes financeurs, publics et privés [19]Bruno Valat, Histoire de la Sécurité sociale (1945-1967).…. Rivalités entre le régulateur et les multiples financeurs publics et privés, faible intégration du réseau des caisses d’Assurance-maladie, non-coordination (et tensions) entre régime de base et régimes complémentaires, multiplicité des régimes : c’est davantage l’image d’un chaos organisationnel que d’un « tout » intégré et régulé qui ressort de ce bref panorama [20]Le débat récent autour du « tiers payant » a fait émerger…. Du côté du pôle de la production, la configuration n’est guère plus avenante sous ce même rapport de l’intégration. Patrick Hassenteufel a montré comment la profession médicale française a défini son identité libérale par opposition à l’État (le régulateur) et à la Sécurité sociale (le financeur public) [21]Patrick Hassenteufel, Les médecins face à l’État. Une…. De surcroît, médecine de ville, hôpital, secteur médico-social et santé publique constituent autant de systèmes d’action relativement autonomes, sinon rivaux, les uns par rapport aux autres.

17Le troisième pôle, celui de la régulation, retiendra ici plus particulièrement notre attention : l’État apparaît faible et/car lui aussi fragmenté. Cette faiblesse est l’envers de la domination que des groupes d’intérêt puissants exercent sur le système de santé. Élite hospitalo-universitaire, élus locaux, industries de santé tiennent en respect l’administration de la santé, via notamment l’accès direct aux décideurs politiques, dont les cabinets pléthoriques tendent à redoubler et à court-circuiter les administrations centrales et déconcentrées de l’État. Le ministère de la Santé est une création relativement récente (1920), au rattachement ministériel fluctuant, et apparaît longtemps comme « un général sans troupes » [22]Aquilino Morelle, La défaite de la santé publique, Paris,…. Concurrencé par le réseau des caisses d’Assurance-maladie, il est faiblement doté en moyens humains, matériels et d’expertise ; il ne bénéficie pas de grands corps susceptibles de s’imposer dans les arbitrages interministériels. Au moins jusqu’à la fin des années 1980, les administrations centrales du ministère sont mal considérées et les administrations déconcentrées sont à la fois pauvres et fragmentées. Les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), mises en place en 1964, sous l’autorité des préfets de département, exercent principalement la tutelle et le contrôle sur les établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Leurs homologues régionales, les DRASS, créées en 1977 et placées sous l’autorité du préfet de région, sont essentiellement dédiées à la mission de planification et d’allocation des ressources des établissements médicaux, médico-sociaux et sociaux. Il n’existe en principe aucune hiérarchie entre DDASS et DRASS, comme il n’existe d’ailleurs pas de hiérarchie entre caisses primaires, caisses régionales et caisse nationale d’Assurance-maladie. L’administration déconcentrée de l’État est cernée de toutes parts : ne maîtrisant pas l’essentiel des masses financières dédiées au système de santé – détenues par l’Assurance-maladie –, en charge essentiellement du seul système hospitalier, elle est confrontée à des intérêts locaux puissants face auxquels elle ne fait guère le poids matériellement et symboliquement. La régulation hospitalière est de nature politique : les arrangements entre préfets et élus locaux obéissent au modèle de la régulation croisée [23]Pierre Grémion, Le pouvoir périphérique. Bureaucrates et…, les élus les plus importants (députés-maires, sénateurs-maires) parvenant à contourner la contrainte financière affichée par le ministère depuis le début des années 1980 en mobilisant leurs réseaux politiques nationaux [24]François Engel, Dominique Tonneau, Jean-Claude Moisdon,…. « On peut donc considérer que la sous-administration de la santé en France est la condition logique de la survie d’un système dominé par les valeurs et les intérêts de la société médicale », déplore l’ancien DRASS Bernard Marrot [25]Bernard Marrot, L’administration de la santé en France, Paris,…. La médecine de ville relève, quant à elle, du dispositif de la convention nationale, difficilement adoptée en 1971, négociée entre l’Assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux. Elle échappe donc presque totalement à l’emprise du régulateur étatique, lequel ne dispose pas du principal levier de réorganisation de l’offre de soins, à savoir les incitations tarifaires. La concurrence entre organisations syndicales de médecins, autour d’une surenchère libérale, couplée à la rivalité entre Assurance-maladie et État – les syndicats de médecins jouant l’un contre l’autre –, participe d’un « gaspillage négocié » [26]Alain Letourmy, « Les réformes économiques de la régulation des… qui profite essentiellement au statu quo (dévalorisation persistante de la médecine générale au profit de la médecine de spécialité, persistance d’inégalités territoriales d’offre de soins et, dans la période récente, banalisation de la pratique des dépassements d’honoraires…).

18Qu’on l’envisage sous n’importe lequel de ces trois pôles, le « système de santé » n’en est donc pas un. Il est davantage une arène politique dans laquelle les forces centrifuges l’emportent sur les forces centripètes.

Pressions intégratrices et entrepreneurs bureaucratiques en intégration : l’émergence de l’idée d’agences régionales de santé

19À partir de la fin des années 1970, ce legs historique va se trouver remis en cause par plusieurs évolutions d’ensemble qui mettent sous tension la configuration sectorielle et favorisent l’émergence de solutions concurrentes appelant à son « intégration ». La plus radicale d’entre elles, avancée dès 1993, vise à fusionner les services de l’État et de l’Assurance-maladie dans des agences régionales de santé (ARS).

20La maîtrise des dépenses de santé constitue assurément le premier défi. Casser la logique inflationniste de la (dés-)organisation sanitaire est devenu un point de passage obligé, même si politiquement risqué, à partir des années 1980. La transition épidémiologique joue dans le même sens : la montée en puissance des maladies chroniques, qui nécessitent une meilleure coordination des soins, percute la logique de silos de la médecine contemporaine et le cloisonnement des différents compartiments de l’offre de soins. Enfin, last but not least, l’affaire du sang contaminé, point de départ d’une série d’affaires et autres scandales sanitaires, a jeté une lumière crue sur la déshérence de la santé publique, reléguée à la marge d’un système de santé gagné par l’euphorie biomédicale des années 1960-1970. Face à ces évolutions, l’intégration croissante du « système » de santé – intégrer pour faire système – apparaît de plus en plus comme incontournable. Les relations entre le régulateur étatique, les financeurs/payeurs et les producteurs de soins doivent être densifiées. De plus, chaque pôle doit lui-même aller vers plus d’intégration.

21La nouvelle génération de hauts fonctionnaires issus de grands corps de l’État qui ont investi le secteur de la santé, longtemps délaissé par les énarques, ce que Patrick Hassenteufel et William Genieys ont appelé les élite programmatiques du Welfare, propose prioritairement de réarmer l’État par le biais de dispositifs gestionnaires, afin de mettre fin à la tutelle inversée exercée par les groupes d’intérêt, professionnels, politiques, industriels, sur l’action publique avec l’assentiment (plus ou moins résigné) des décideurs politiques [27]Ce point a été solidement documenté par P. Hassenteufel et al.,…. L’autonomisation de l’administration sanitaire implique de puiser d’abord dans le répertoire gestionnaire inspiré du NPM. Les quasi-marchés, la contractualisation en cascade ou encore les batteries d’indicateurs de performance doivent, de leur point de vue, supplanter les instruments traditionnels de l’action publique qui auraient été phagocytés par la logique professionnelle. La planification sanitaire est particulièrement visée par leurs critiques : sa pierre de touche – la notion de « besoins de santé » – ne serait que le faux-nez des professionnels de santé cherchant à dissimuler leurs propres intérêts à la médicalisation de la société française, médicalisation nourrie par la soumission du politique à la rationalité professionnelle [28]Marc-Olivier Déplaude, « Une fiction d’institution : les…. Le NPM vise ici à doter le régulateur d’instruments capables de discipliner le pouvoir professionnel de la « production » de soins en contraignant ce dernier à internaliser des objectifs politiques du régulateur étatique, au premier rang desquels figure la maîtrise des coûts. L’autonomie professionnelle doit être davantage (en-)cadrée et gouvernée à distance par les dispositifs gestionnaires, en particulier par la refonte des modalités de financement des activités médicales mais aussi par la mise au point et le déploiement de systèmes d’information susceptibles de permettre de rentrer dans la « boîte noire » de la « production » médicale.

22Toutefois, le renforcement des State capacities ne passe pas seulement par le renouvellement du répertoire d’action publique grâce aux instruments gestionnaires. Les mêmes réformateurs défendent aussi l’idée d’une intégration organisationnelle car les groupes d’intérêt savent se jouer de la fragmentation et des concurrences entre l’État et l’Assurance-maladie, ou entre les différents échelons administratifs. Le pôle de la régulation, dûment instrumenté, doit donc être lui-même davantage intégré, « par le bas ». Le projet de créer des agences régionales de santé date ainsi de 1993, élaboré par une commission du Plan présidée par Raymond Soubie [29]Raymond Soubie, Santé 2010. Santé, maladie, technologies. Des…, figure éminente de la haute fonction publique du secteur social et futur conseiller social du président Nicolas Sarkozy. Consacrant l’échelon régional comme le seul pertinent pour piloter l’offre de soins, ce projet ambitionne d’opposer aux acteurs périphériques (médecins, hôpitaux, élus locaux) un contre-pouvoir capable d’élaborer une vision globale (ou intégrée) de l’organisation sanitaire et disposant de moyens de connaissance et d’action puissants, systèmes d’information ou incitations financières, aptes à rationaliser l’offre de soins. Enfin, une telle unification du pilotage permettrait de réallouer les moyens entre les différents compartiments, essentiellement au profit de l’amont et de l’aval d’un parc hospitalier appelé à maigrir. Le projet de création d’agences régionales de santé est inventé à ce moment précis des réflexions internes à l’administration.

Une intégration incrémentale sous fortes contraintes institutionnelles

23Toutefois, l’idée d’ARS se heurte d’emblée aux rapports de force et de concurrence sectoriels hérités de l’histoire. DDASS et DRASS, préfets de département et de région, défendent leur position face aux projets de rapprochement et de fusion des administrations déconcentrées de l’État, tout comme l’Assurance-maladie veille jalousement à l’intégrité de son pré carré (la médecine de ville). Le plan Juppé de 1995, puisant abondamment dans le rapport Soubie de 1993, se limite donc à créer des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), structures « souples » et modestes de mission, destinées à mieux coordonner les services de l’État et de l’Assurance-maladie dans la seule matière hospitalière, territoire relativement incontesté de l’État[30]François-Xavier Schweyer, « La régulation régionale du système…. Les nouveaux directeurs d’ARH, nommés en conseil des ministres, exercent toutefois une autorité hiérarchique sur les personnels des DRASS et des DDASS pour tout ce qui relève du champ de l’hospitalisation, ce qui explique que les directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales et les préfets de région ont violemment réagi à la réforme : ils étaient dépouillés de l’essentiel de leurs attributions sanitaires (i.e. planification et allocation des ressources aux établissements). L’échelon régional est d’abord promu par l’État pour reprendre en main le gouvernement sectoriel. Le réseau de l’Assurance-maladie contourne délibérément cet échelon, lui préférant l’échelon départemental et, bien sûr, national. Au final, la médecine de ville reste du ressort exclusif du dispositif conventionnel national liant Assurance-maladie et syndicats de médecins libéraux, le médico-social celui des départements, l’hôpital et la santé publique celui de l’État. L’intégration « par le bas » et par fusion achoppe sur le legs institutionnel [31]Annick Valette, « Fallait-il une nouvelle organisation pour….

24Pour autant, l’administration – lato sensu – de la santé connaît une lente dynamique d’intégration institutionnelle à compter de la décennie 1990. Elle est incrémentale et souvent informelle, à l’initiative des acteurs professionnels et administratifs de terrain. Des rapprochements entre administrations déconcentrées sont tentés, de même que le souci de davantage hiérarchiser le tissu administratif ; de nouvelles instances coordinatrices sont mises sur pied, de nouveaux instruments coordinateurs sont expérimentés. D’un mot, les relations entre acteurs historiquement autonomes se densifient et se hiérarchisent : à l’éclatement organisationnel historique succède un paysage institutionnel de plus en plus cohérent.

25L’intégration travaille par le haut, à l’échelon national. En créant les projets de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), adossés à des mécanismes de régulation budgétaire, les ordonnances Juppé tentent de généraliser à l’ensemble du système de santé le mécanisme de l’enveloppe globale, défendu par la direction du Budget depuis la fin des années 1970 et progressivement mis en œuvre par secteurs hors médecins de ville tout en dotant le niveau national d’un puissant instrument de coordination des administrations centrales autour de la Direction de la Sécurité sociale (DSS), en charge de l’élaboration du PLFSS [32]Frédéric Pierru, « Budgétiser l’assurance maladie. Heurs et…. La DSS, ce « petit Bercy » qui passera bientôt sous la tutelle de la direction du Budget, centre de gravité de l’élite du Welfare, apparaît de plus en plus comme une direction financière, dotée d’une doctrine originale, dont la fonction est de hiérarchiser et de mettre en cohérence les demandes des directions plus « dépensières », Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) et Direction générale de la santé (DGS) en tête. Cette même DSS, au moyen des conventions d’objectifs et de gestion (COG), encadre l’activité des caisses nationales. Le régulateur cherche ainsi à peser davantage sur les stratégies des multiples financeurs publics et privés. La position de centre de gravité « intégrateur » de la DSS fournit une clé d’intelligibilité de son positionnement contre le futur projet de loi HPST. Toujours par le haut, la grande réforme de l’Assurance-maladie de 2004 accélère la dynamique intégratrice mais du côté du pôle des financeurs/payeurs : les différents régimes d’Assurance-maladie sont désormais regroupés dans une Union nationale des caisses d’Assurance-maladie (UNCAM), dont le directeur général, aux pouvoirs étendus, est aussi celui du principal régime, la CNAMts. De plus, les différents acteurs des assurances maladie complémentaires (Mutualité, assureurs et instituts de prévoyance) sont intégrés dans une Union des organismes complémentaires d’assurance-maladie (UNOCAM) afin de mieux se coordonner avec les régimes obligatoires de base.

26Reste que cette intégration nationale demeure à bien des égards inachevée et ambivalente. La dyarchie État (le régulateur)/Assurance-maladie (le financeur) perdure. De plus, l’instrument budgétaire, s’il induit des logiques transversales dans le fonctionnement administratif, contribue dans le même mouvement à cloisonner les financements : chaque compartiment du système de santé (médecine ambulatoire, hôpital, médico-social, prévention) se voit attribuer une enveloppe annuelle. Le cloisonnement des financements contribue à reproduire les systèmes d’action que les réformateurs prétendent justement mieux articuler. Où l’on voit que la rationalité budgétaire favorise et limite tout à la fois la dynamique d’intégration.

27L’intégration travaille aussi et surtout par le bas. La réforme de la santé publique de 2004 crée les groupements régionaux de santé publique, une nouvelle fois sous forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), pour réunir, sous l’autorité du préfet de région, les services de l’État, de l’ARH, de l’Assurance-maladie et des collectivités territoriales volontaires afin de mettre en œuvre les plans régionaux de santé publique, de même qu’elle initie les missions régionales de santé, censées mutualiser les moyens des ARH et des Unions régionales des caisses d’assurance maladie. Les acteurs de terrain tentent, volens nolens, de bricoler des solutions intégratrices susceptibles de surmonter les multiples cloisonnements du système de santé et la centralisation excessive de l’administration sanitaire et sociale. Cette dernière apparaît au bord de l’« étouffement » pour reprendre l’expression d’une IGASS, ancienne DDASS et futur membre du groupe projet ARS au sein du ministère. Les petites DDASS sont, par exemple, contraintes d’abandonner l’exercice de certaines missions, en raison des réductions de postes. La non-hiérarchisation et les rivalités entre DDASS et DRASS, préfets de département et préfets de région, trouvent des palliatifs dans des « comités techniques régionaux et interdépartementaux » et des hiérarchies de fait lorsque émergent des personnalités incontestables[33]Ces entreprises de coordination informelle entre DDASS et DRASS…. Les acteurs administratifs s’efforcent ainsi d’inventer des modalités informelles de coordination, particulièrement chronophages.

28L’intégration par petites touches montre néanmoins ses limites, notamment en matière de restructurations hospitalières, ce qui explique pour une bonne part que les ARS, à compter de 2003, font l’objet d’un consensus politique de plus en plus large. La reprise de l’idée par les programmes des principaux candidats aux élections présidentielles de 2007 acte sa consécration politique. Il s’agit néanmoins d’un consensus ambigu autour d’un sigle. Le sens donné au « A », au « R » et au « S » varie énormément du PS à l’UMP, en passant par le Centre. L’acronyme ARS devient néanmoins un point de passage obligé des discours politiques. C’est alors que le projet au long cours de fusion régionale va venir « s’accrocher » au dispositif RGPP, qui constitue ici une opportunité politique [34]John W. Kingdon, Agenda, Alternatives and Public Policies, New….

La RGPP comme opportunité politique : quand l’intégration prend la forme d’une fusion

29La rencontre du projet de création des ARS avec la Révision générale des politiques publiques n’est pas sans conséquence sur son contenu. D’un côté, la RGPP permet à cette intégration par fusion de surmonter, au moins en partie, les obstacles institutionnels qui ont fait barrage, depuis le milieu des années 1990, à sa concrétisation rapide. Ces forces rivales vont encore se manifester avec force au cours du processus d’élaboration de la loi HPST. L’Assurance-maladie, principal financeur du système de santé, va, à cette occasion, promouvoir un projet d’intégration concurrent dans lequel les financeurs cherchent à s’accaparer la fonction régulatrice de l’État. D’un autre côté, l’idée passe au tamis de cette configuration spécifique de la réforme de l’État qu’est la RGPP : l’objectif initial de parvenir à des politiques publiques de santé mieux articulées et plus territorialisées cède le pas à des objectifs plus politiques (en finir avec la dyarchie État/Assurance-maladie) et budgétaires (économiser des postes, réaliser des gains de productivité et aller vers une plus grande efficience grâce à la mutualisation des services et des fonctions support).

Les ARS embarquées dans le véhicule RGPP

30La RGPP est pensée comme « un dispositif politique piloté par l’Élysée, impliquant les ministres et destiné à produire des décisions politiques de réorganisation » [35]Philippe Bezes, « Morphologie de la RGPP : une mise en…. Elle met davantage l’accent, contrairement à ce que suggère son intitulé, sur les organisations administratives que sur les politiques publiques en elles-mêmes. Philippe Bezes a souligné que ce dispositif très centralisé et technocratique peut conduire ses acteurs à privilégier une conception hyper-rationnelle des réorganisations, coupée des cultures et pratiques professionnelles des agents publics. Enfin, la RGPP est un cadre très accueillant ; elle est d’abord un label et un dispositif de portage politique pour décider.

31« Les ARS et HPST sont des chantiers qui ont été intégrés à la RGPP. Cela a été une très bonne chose car ça a permis de se servir de l’organisation et de la gouvernance RGPP et de son portage politique pour faire avancer le projet. Cela dit, c’était un projet atypique dans le cadre de la RGPP. Il a été regardé par beaucoup comme étant un peu marginal dans la RGPP, qui portait principalement sur les services de l’État. Les ARS étaient pourtant l’un des plus gros projets de la RGPP et l’un de ceux qui ont été menés à terme dans les délais les mieux tenus même si on a un peu dérapé. Ce tempo rapide était inévitable étant donné l’ampleur du chantier. Il a fallu écrire une loi. Mais il y a eu peu d’appropriation politique par les pilotes de la RGPP. C’était une réforme importante pour le président de la République en ce qu’elle concernait l’hôpital. Ça a frotté sur la partie hôpital. On a beaucoup parlé de l’hôpital mais peu des ARS. »(Chef du projet ARS)

32L’accrochage de l’idée d’ARS à la RGPP entraîne néanmoins une conséquence majeure : si elles sont présentées comme le levier de l’intégration des compartiments du système de santé (soins et santé publique), les futures ARS devront surtout répondre aux impératifs budgétaires de la maîtrise des dépenses publiques et de la réduction des déficits publics (en particulier hospitaliers). Le rédacteur du titre IV de la loi HPST, relatif aux ARS, un IGAS, ancien DRASS et porteur d’une longue réflexion en matière de planification hospitalière, souligne à regret la réduction que le portage de la RGPP a fait subir au projet.

33« Ça aurait pu se passer autrement. Il aurait pu y avoir deux logiques distinctes. Pour ne pas remplacer un fonctionnaire sur deux, il n’y a pas besoin des ARS même s’il se trouve que les ARS mutualisent un certain nombre de moyens. Mais on aurait pu mutualiser sans faire une ARS, en gardant le système ARH et en restructurant les DDASS et les DRASS. Il y avait déjà des regroupements des DDASS et des DRASS du même chef-lieu de département qui étaient amorcés. J’avais initié ces rapprochements en tant que DRASS. Bref, un autre scénario était possible. Ce n’était pas une fatalité. Les questions posées par la RGPP ne sont pas l’alpha et l’oméga des questions qui se posent dans le champ de la santé. Ce sont des questions qui se posent depuis longtemps. La création des ARS est un vieux projet. Il y avait un mouvement ancien qui explique qu’on débouche sur les ARS et puis un mouvement plus conjoncturel qui est la RGPP. Il y a eu la conjonction de ces deux mouvements à un moment donné. »

34Deux groupes de travail sont installés au sein de la RGPP, tous deux dirigés par le préfet honoraire Philippe Ritter. Le premier porte sur « l’appareil productif » côté santé. Il associe des membres de l’IGAS et l’IGF et est chargé de passer en revue les organisations administratives et leurs missions ainsi que de réfléchir à la mutualisation des moyens ; le second porte plus spécifiquement sur les ARS et est installé au printemps 2007 après le lancement de la réforme par le nouveau président de la République [36]Philippe Ritter, Rapport sur la création des agences régionales…. Via la mission puis le rapport Ritter, la nouvelle ministre de la Santé d’alors et son combattif directeur de cabinet, issu du corps préfectoral, tentent de garder la haute main sur le projet de fusion [37]Entretiens avec le principal conseiller technique en charge des…. L’idée d’un établissement public administratif fusionnant en région les services de l’État et ceux de l’Assurance-maladie ouvre deux fronts, faisant voler en éclats le consensus politique ambigu qui s’était cristallisé autour de l’acronyme ARS depuis le début des années 2000.

Quand le faible devient fort : le ministère de la Santé inflige une défaite à ses concurrents institutionnels

35Le premier, et principal, front oppose le cabinet de Roselyne Bachelot à l’Assurance-maladie et ses alliés et relais au sein de l’État. En effet, cette dernière n’a eu de cesse de faire obstruction aux velléités étatiques d’intégration croissante au niveau régional. Elle s’est ainsi montrée peu coopérative avec les ARH. Larvée, la guerre devient ouverte avec le projet Bachelot. Frédéric Van Roeckeghem, le directeur général de l’UNCAM, ingénieur de formation, et l’un des principaux artisans de la réforme de l’Assurance-maladie de 2004 au cabinet du ministre Douste-Blazy, cherche à tout prix à protéger l’autonomie de son institution, au nom d’un savoir-faire reconnu en matière « gestion du risque-santé » [38]Cf. infra., dont les services de l’État seraient dépourvus. Du point de vue de l’Assurance-maladie, confier à l’État l’ensemble des missions de pilotage du système de santé en région reviendrait à consacrer un acteur étatique à la fois bureaucratique et politiquement capturé par les intérêts sectoriels, en particulier la puissante Fédération hospitalière de France, représentant les coalitions dirigeantes des établissements hospitaliers publics. À l’inverse, l’Assurance-maladie se fait fort de démontrer son indépendance à l’égard de ces mêmes groupes d’intérêt. L’institution dispose, pour faire valoir son point de vue, de solides relais aux sommets de l’État (« le réseau Sécu ») et dans les chambres parlementaires.

36Le plus solide allié est la DSS, qui cherche à défendre sa position de centre de gravité intégrateur de l’échelon national (caisses et directions centrales du ministère) : elle ne voit pas d’un bon œil la fusion à terme de l’État et de l’Assurance-maladie qui remettrait en cause ses principales innovations, notamment les conventions d’objectifs et de gestion (COG). La vision dépréciative du rôle de l’État dans le secteur est aussi partagée par certains parlementaires. C’est le cas en particulier du député UMP Yves Bur qui rend un rapport concurrent du rapport Ritter ayant inspiré le projet ministériel[39]Yves Bur, Rapport d’information en conclusion des travaux de la…. Empreint de prises de position personnelles du rapporteur de la commission, le rapport relaie en grande partie le projet de la CNAMts. Exprimant sa défiance envers un « Gosplan sanitaire » et ses critiques à l’endroit du goût de la haute fonction publique pour les réformes institutionnelles, censées (à tort) résoudre tous les problèmes, le député préconise un pilotage régional dual : aux futures ARS l’organisation de l’offre de soins, à des nouvelles directions régionales de l’assurance maladie, la régulation et la « gestion du risque ». Orthogonal à la doctrine ministérielle, Yves Bur sera écarté en tant que rapporteur de la future loi HPST.

37Il y a, enfin, des alliés moins « militants ». Au cabinet du Premier ministre, lequel est un soutien de poids pour Roselyne Bachelot, des conseillers techniques ayant inspiré les réformes du milieu des années 2000 [40]Tels le plan « Hôpital 2007 » et la tarification à l’activité… et/ou venant du réseau de la Sécurité sociale, estiment, pour certains, que la fusion n’est pas une bonne idée ou, pour d’autres, que le calendrier de la fusion n’est pas le bon, les réformes antérieures montant à peine en charge. Pour l’un d’entre eux, ce type de réforme institutionnelle comporterait des coûts politiques élevés et immédiats, en raison des mobilisations que ce type de démarche suscite toujours, pour des bénéfices en termes de régulation des dépenses et de réorganisation de l’offre de soins hypothétiques et à long terme. L’intégration doit, selon eux, prendre la voie de l’instrumentation gestionnaire plus que celle de l’intégration institutionnelle par fusion. Toutefois, le désaccord reste cantonné aux conseillers techniques, le directeur du cabinet du Premier ministre et le Premier ministre lui-même estimant que cette réforme relève de la discrétion du ministère de la Santé et des Affaires sociales.

38Le deuxième front, moins central, oppose le ministère de la Santé au ministère de l’Intérieur et au corps préfectoral. Celui-ci s’était battu contre la création des ARH, qui enlevait aux préfets leurs principales attributions sanitaires, via les DRASS et DDASS, pour les confier à des hauts fonctionnaires nommés, comme eux, en conseil des ministres. La fusion envisagée ne fait qu’approfondir cette dépossession : cette fois, c’est l’ensemble des compétences en matière de santé qui passent sous l’autorité des futurs DG ARS. L’évolution semble irréversible, les préfets ne peuvent qu’abdiquer. En revanche, il est un sujet sur lequel le corps préfectoral se crispe : les missions de veille et de sécurité sanitaires. Ces matières relevant de la sécurité et de l’ordre publics, donc des préfets de département, le corps préfectoral souhaite garder dans son giron les moyens matériels et humains nécessaires à l’exercice de ces missions (comme tout ce qui relève de la gestion de crise), en particulier les peu nombreux médecins inspecteurs de santé publique et les techniciens de la santé-environnement.

39L’investissement politique de Roselyne Bachelot [41]Comme il a été souligné à maintes reprises au cours des…, très proche du Premier ministre François Fillon et dont le poids politique est important à ce moment-là, la combativité de son directeur de cabinet – le préfet Georges-François Leclerc – et ce facilitateur de décision qu’est le dispositif RGPP vont permettre au ministère de la Santé et des Affaires sociales de remporter la bataille des arbitrages interministériels sur ces deux points. C’est à ce stade que le temps long de la maturation intellectuelle rejoint le temps court de l’action politique. L’artisan du plan « Santé 2010 », qui avait pour la première fois évoqué les ARS, Raymond Soubie, était devenu entre-temps conseiller social du nouveau président de la République, Nicolas Sarkozy. Dans la configuration très centralisée et politique de la RGPP, un tel allié pèse lourd. Par ailleurs, la conception très « préfectorale » des ARS remporte spontanément l’adhésion des nombreux préfets qui occupent alors les postes de décision. Si l’Assurance-maladie et ses alliés connaissent une défaite cuisante, l’opposition du ministère de l’Intérieur est levée grâce à un compromis : en cas de crise sanitaire, afin de préserver l’unité de commandement, l’ensemble des moyens des ARS dédiés à la veille et sécurité sanitaires passent sous l’autorité des préfets. Une fois les principaux arbitrages rendus, le chemin est encore long – il faut écrire la loi – alors que le temps, lui, est compté. Un groupe spécifiquement dédié au projet ARS est alors mis sur pied, à la tête duquel est placé le nouveau secrétaire général des ministères sociaux, spécialement recruté pour mener à bien la fusion : le conseiller-maître à la Cour des comptes Jean-Marie Bertrand, familier de ces opérations pour avoir notamment opéré la réforme de Réseau ferré de France [42]Pour les caractéristiques de ce groupe projet, dans lequel les…. Là encore, l’existence d’un tel groupe de projet atteste de l’implication de l’acteur politique dans la réforme : l’administration se donne des moyens spécifiques pour mener à bien la fusion dans les délais très courts fixés par le pouvoir exécutif.

40Mettre à jour, comme nous venons de le faire, les concurrences et conflits institutionnels ayant présidé à la fusion – phénomène au demeurant assez banal dans les réarrangements organisationnels – demeure cependant insuffisant. Un tel récit ne saisit que la dimension politique la plus visible de la réforme, les politics des fusions : en l’occurrence, l’intégration procède davantage de concurrences entre segments politiques, bureaucratiques et professionnels du secteur que de quelconques pressions du marché. Cependant, au-delà des conflits de territoires (voire de personnes), ces concurrences emportent surtout des enjeux politiques substantiels qu’il nous faut maintenant expliciter : quelle forme politique cette intégration doit-elle prendre ?

Les enjeux politiques de l’intégration du « système de santé »

41Les controverses, certes feutrées, qui ont entouré la fusion, même si elles ont été quelque peu éclipsées par les mobilisations médicales contre le volet « gouvernance » hospitalière de la loi, viennent du fait que celle-ci charrie un certain nombre d’enjeux et de conflits éminemment politiques autour de ce que doit être le bon gouvernement sectoriel dans un système de santé travaillé par le procès d’intégration. Nous en identifions trois : la place respective du politique et du technocratique ; la redéfinition des rapports entre politique et administration qu’implique la « territorialisation » des politiques publiques ; le positionnement de la rationalité professionnelle dans un environnement institutionnel plus intégré.

Quelle place pour le politique dans le procès d’intégration sectoriel ?

42On l’a vu, le principal conflit suscité par le projet de fusion a opposé l’État et l’Assurance-maladie. Au-delà des questions de personnalités et de défense des prés carrés, ce conflit s’est nourri du choc de deux conceptions de l’intégration du secteur de santé, pondérant de façon symétrique la place du politique et du technocratique [43]Alain Lopez, Réguler la santé. Objectifs, méthodes et outils…. Pour mieux comprendre cette situation, il nous faut remonter (un peu) le temps afin de mieux cerner le moment spécifique où ces deux conceptions se définissent dialectiquement : l’une, centralisée et technique car inspirée par le néomanagement, défendue par l’Assurance-maladie, et l’autre plus « politique » (même si elle ne s’interdit pas de puiser dans le répertoire gestionnaire) et déconcentrée, promue par l’État. La création des ARS marque la victoire de cette dernière conception, mais il ne s’agit pas d’une victoire totale : l’Assurance-maladie a globalement réussi à sauver son pré carré et sa vision de l’intégration grâce au déploiement de dispositifs de gestion par la performance et la contractualisation.

43On sait que les créateurs de la Sécurité sociale ont souhaité que celle-ci soit la « propriété » des intéressés, à savoir les assurés sociaux et les entreprises, dans le cadre d’une « démocratie sociale » : chaque caisse, autonome, relevant du droit privé, a été dotée d’un conseil d’administration où les représentants syndicaux élus par les assurés sociaux occupent les trois-quarts des sièges, le quart restant étant dévolu aux représentants du patronat. Cependant, cette « démocratie sociale » est apparue assez rapidement comme un échec. De plus, avec la montée en puissance de l’impératif de la maîtrise des dépenses de santé, les partenaires sociaux se sont révélés très réticents à endosser les coûts politiques de la contrainte budgétaire, laissant à l’État le soin de faire le « sale boulot ». Le mouvement social de novembre-décembre 1995, en réaction au plan Juppé, restera comme le dernier baroud d’honneur syndical en matière de Sécurité sociale. À compter de cette date, la « démocratie sociale » connaît un déclin irréversible, au moins en ce qui concerne l’Assurance-maladie. Il faut alors trouver à celle-ci une légitimité de rechange à la légitimité politique de la « démocratie sociale ». C’est la notion de « gestion du risque santé » qui va en fournir la pierre philosophale. Plus généralement, l’institution opère à compter de la fin des années 1990 une conversion managériale.

44Notion d’abord assez floue apparue au début des années 1980, la notion de « gestion du risque » est progressivement investie et valorisée pour marquer la différence entre la vision de l’Assurance-maladie et celle de l’État. Dans les années 1990, l’arrivée d’une nouvelle génération de médecins-conseils encline à faire valoir son expertise de santé publique sur le traditionnel contrôle des assurés sociaux (notamment les arrêts-maladie) coïncide avec le premier mandat du conseiller-maître à la Cour des comptes Gilles Johanet à la tête de la CNAMts [44]Marina Serré, « Un tournant néolibéral de la santé ? Les…. Le second mandat de Johanet à la tête de la CNAMts approfondit la dynamique amorcée au début de la décennie 1990 [45]Frédéric Pierru, Hippocrate malade de ses réformes,…. Pour l’essentiel, le directeur de la CNAMts souhaite importer au sein de son institution les techniques de gestion du risque élaborées par les assureurs. La légitimité de l’Assurance-maladie puise désormais aux sources d’une identité gestionnaire lui permettant à la fois de rivaliser avec les prétentions des assureurs et, surtout, de « ringardiser » l’administration de la santé. Parallèlement, la direction générale de la CNAMts initie le mouvement de centralisation et de hiérarchisation du réseau des caisses, prenant bien soin de contourner l’échelon régional, promu par l’État [46]Sur l’évolution de cette institution assez opaque, cf. l’ancien…. Longtemps composé de caisses relativement autonomes (et de statut de droit privé pour les caisses non nationales), le réseau Assurance-maladie connaît un procès de forte intégration, qui voit le haut (les caisses nationales) affermir son emprise sur le bas (les caisses primaires), via le déploiement d’instruments gestionnaires.

45La réforme de l’assurance maladie de 2004 est un moment fort de cristallisation de l’identité gestionnaire de l’institution [47]Patrick Hassenteufel et al., Les nouveaux acteurs de la…. Préparée par les conseillers du ministre Philippe Douste-Blazy, au premier chef Frédéric Van Roekeghem et Thomas Fatome (futur DSS après un passage par le cabinet de la CNAMts), la réforme renforce les pouvoirs du DG de la CNAMts et, au-delà, de la future UNCAM, tout en limitant les possibilités de son limogeage par les décideurs politiques (ici, clairement, le souvenir du destin de Johanet a pesé). Le nouveau DG de la nouvelle UNCAM – Frédéric Van Roekeghem lui-même – fait ainsi figure de « proconsul » ou de « ministre bis » de la Santé tant ses pouvoirs sont étendus, tandis que les partenaires sociaux sont relégués dans un conseil de surveillance limité à la formulation d’avis (facultatifs). C’est notamment lui qui monopolise les négociations avec les professionnels de santé libéraux. La « gestion du risque » est définitivement consacrée comme étant le cœur de métier et la ressource distinctive de l’institution [48]« Ainsi, c’est bien une ingénierie globale de la gestion du…. Cette notion se décline en trois dimensions : la promotion de l’efficience ; la qualité et la sécurité des soins ; la capacité à tenir la contrainte financière. Si elle n’occupe que 10 % des effectifs de l’Assurance-maladie, essentiellement le corps des médecins-conseils, très hiérarchique et rattaché directement au directeur général, elle représente 90 % des préoccupations des directeurs d’un réseau où prévaut désormais une culture managériale affichant des lignes décisionnelles claires et des capacités opérationnelles fortes, procédant par objectifs quantifiés, définis par l’échelon national. La culture professionnelle dominante est ainsi axée autour de la performance, du résultat, de la réalisation d’économies rapides [49]Pour des analyses des conséquences de ce mode de management sur…. Cette conception gestionnaire de la conduite des politiques de santé, à court-terme, technocratique, centrée sur les résultats financiers, est éloignée des cultures professionnelles des agents de l’État, reposant sur des compétences juridiques et la maîtrise des dispositifs de la planification sanitaire. La fusion est aussi un choc de cultures professionnelles [50]Pour plus de détails, cf. F. Pierru, « Planifier la santé… »,….

46Plus profondément, les luttes entre État et Assurance-maladie ont, plus profondément, pour enjeu la définition légitime du bon gouvernement sectoriel. Pour une fraction de l’élite du Welfare, très critique sur le rôle joué par les acteurs politiques locaux et nationaux, il faut dépolitiser et techniciser le plus possible l’action publique, de façon à neutraliser les conséquences inflationnistes d’une décision politique inévitablement « capturée » par les groupes d’intérêt (Fédération hospitalière de France, médecins libéraux, etc.) dans un contexte de dramatisation des déficits et de la dette publics [51]Benjamin Lemoine, L’ordre de la dette. Enquête sur l’infortune…. La rationalisation du secteur, politiquement ardue, doit ainsi être confiée à des technocrates, relativement inamovibles sur une période donnée, et ayant les coudées franches dans le cadre d’une feuille de route définie par le niveau politique. Le pilotage des politiques de santé devrait être unifié, non au profit de l’État qui aurait montré ses lacunes gestionnaires et ses défaillances politiques, mais d’une agence nationale « technique » de santé, une ANS qui serait, peu ou prou, calée sur l’UNCAM. Cette agence, placée à distance du politique, conduirait la rationalisation/intégration de l’offre de soins – ville, hôpital, médico-social, santé publique – à partir de l’échelon national, lequel fixerait les objectifs, lesquels se déclineraient en indicateurs de performance et en contrats en cascade passés avec les caisses de niveaux inférieurs. Il est symptomatique que cette vision néomanagériale et par le haut de l’intégration, très critique à l’égard du politique, trouve désormais des relais chez certains parlementaires : les acteurs politiques sont eux aussi gagnés par cet « esprit gestionnaire » [52]Albert Ogien, L’esprit gestionnaire. Une sociologie de l’air du… qui se déploie depuis la LOLF. Dans ce schéma gestionnaire, la délibération politique est escamotée ou neutralisée, au nom de l’efficacité [53]Albert Ogien, Désacraliser le chiffre dans l’évaluation du…. L’intégration du secteur doit être impulsée par un « despote éclairé » [54]L’expression est celle d’un haut fonctionnaire membre de cette… à l’abri, au moins pour un temps, des pressions politiques.

47Cette conception de l’intégration, technocratique, caporaliste et centrée sur la rationalisation des coûts, n’a pu l’emporter lors de l’élaboration de la loi HPST, Roselyne Bachelot déclarant qu’elle « ne serait pas la ministre qui fermerait l’Avenue de Ségur » [55]Soulignons au passage que le modèle de l’État stratège se…. On saisit ici l’ambivalence des acteurs politiques : embarrassés par les coûts politiques de la maîtrise des dépenses de santé, ils ne peuvent toutefois pas totalement se défaire du dossier, étant tenus in fine responsables par les acteurs du débat public et la population elle-même. Les questions de maîtrise des coûts doivent, de ce point de vue, composer avec d’autres objectifs, comme l’accessibilité financière et géographique des soins – les inégalités d’accès aux soins sont les plus mal tolérées par la population française – ou encore l’amélioration des grands indicateurs de santé publique. Aussi, pour la ministre, la santé doit rester une affaire d’État, donc politique, mais dans une configuration plus intégrée « par le bas » : les agences régionales de santé sont appelées à prendre la forme d’établissements publics administratifs, fusionnant la partie sanitaire des services déconcentrés de l’État et de l’Assurance-maladie, dotés de la personnalité morale et bénéficiant d’une large autonomie pour mener à bien la réorganisation de l’offre de soins. À cet égard, la loi HPST constitue le « match retour » de la réforme de l’Assurance-maladie de 2004, qui fut fortement inspirée par les acteurs du « réseau Sécu ».

L’intégration par le bas doit-elle entraîner l’intégration par le haut ?

48La fusion opérée par la loi HPST ne concerne, en effet, que l’échelon régional ; elle laisse relativement inchangé l’échelon national. Des considérations tactiques ont prévalu : au regard des oppositions – celles de l’Assurance-maladie surtout – suscitées par la fusion régionale, il était difficile d’ouvrir un deuxième front, particulièrement dangereux. Pour autant, le statu quo est apparu impossible aux concepteurs de la réforme : les futures agences régionales ne pouvaient avoir quatorze donneurs d’ordre continuant à fonctionner en silos. Il a donc fallu, après coup, concevoir un dispositif de coordination a minima de l’échelon national [56]Cécile Courrèges, « Réforme de la gouvernance régionale : quel…. Si la démarche est empirique, le résultat est relativement insolite. Il prend la forme d’un Conseil national de pilotage (CNP), réunissant l’ensemble, présidé par les ministres des Affaires sociales et de la Santé ainsi que du Budget [57]En leur absence, le CNP est présidé par le secrétaire général…, les directeurs des administrations centrales du Ministère [58]Direction générale de l’organisation des soins, Direction… et les directeurs des différentes caisses. En dehors des ministres, les membres du CNP – lequel se réunit une semaine sur deux – ne peuvent se faire représenter. Censé valider l’ensemble des instructions adressées aux ARS, il fonctionne au consensus – ce qui suppose un important travail du secrétariat général en amont – et au marchandage (donnant-donnant). De fait, il ne peut impulser une politique de santé au sens d’objectifs hiérarchisés constitutifs d’une stratégie nationale de santé. Il apparaît comme un « fair broker » destiné à « rapprocher les points de vue » et à susciter une approche globale, transversale, des problèmes. Un tel dispositif donne un quasi-pouvoir de veto à l’Assurance-maladie, qui a pu, au moins les premières années, trouver là une occasion de déployer sa stratégie d’obstruction.

49Le niveau national, s’il connaît un progrès dans le sens d’une meilleure coordination sous la forme d’un CNP, reste donc moins intégré que les niveaux inférieurs [59]Lire l’évaluation critique du dispositif CNP par deux acteurs…. Pour autant, moindre intégration ne signifie aucunement moindre emprise car les donneurs d’ordre nationaux rechignent à lâcher la bride aux entités fusionnées au sein des agences, lesquelles sont pourtant censées avoir des marges de manœuvre pour décloisonner et « territorialiser » les politiques de santé. En fait, chaque administration centrale s’efforce de reconstituer son réseau d’interlocuteurs au niveau régional. Force est de constater que, dans leur fonctionnement quotidien, les ARS ressemblent à des services déconcentrés dont les marges d’action sont des plus cadrées par des instruments financiers contraignants et cloisonnés (ONDAM), une gestion des ressources humaines pilotée au niveau national, des instruments d’action publique eux aussi définis au niveau national et des instructions pléthoriques [60]Frédéric Pierru, Christine Rolland, « La quadrature du cercle…. L’ambiguïté de la position de directeur général ARS est emblématique du balancement entre schéma déconcentrateur affiché et dynamique centralisatrice officieuse. Le Conseil d’État, par deux décisions en date du 12 décembre 2012, a ainsi mis en exergue la « duplicité fonctionnelle » des directeur général ARS, hauts fonctionnaires contractuels nommés en Conseil des ministres. Le ministre dispose donc d’un pouvoir d’instruction pour toutes les compétences exercées au nom de l’État : il s’agit d’un véritable pouvoir hiérarchique. Le pouvoir de tutelle ne vaut que pour les missions exécutives. Par ailleurs, pour le Conseil d’État, il ne saurait y avoir de politiques trop différenciées d’une ARS à l’autre, ce qui suppose des mécanismes d’harmonisation [61]Benoît Apollis, « La dualité fonctionnelle du directeur général…. Enfin, du fait de la persistance des silos nationaux, les agences régionales, par un phénomène d’isomorphisme coercitif [62]Paul J. DiMaggio, Walter W. Powell, « The Iron Cage Revisited :…, tendent à reproduire dans leur fonctionnement concret les cloisonnements qu’elles étaient censées combattre : « nous restons organisés en silos de façon à bien réceptionner ce qui doit l’être » nous explique un directeur général adjoint d’ARS. Au final, l’interventionnisme segmenté de l’échelon national tend à annuler les bénéfices de la fusion en termes de rationalité de politique publique (parvenir à un fonctionnement plus transversal des composantes administratives du régulateur).

50Cependant, là encore, l’explication de cette centralisation rampante par les luttes institutionnelles est nécessaire mais insuffisante. Elle tient aussi à la marque RGPP que portent les nouvelles ARS. En effet, l’enjeu de la « territorialisation » suppose le passage de la classique régulation croisée aux politiques dites d’institutionnalisation de l’action collective dans lesquelles l’administration assume son rôle politique [63]Patrice Duran, Penser l’action publique, Paris, LGDJ, 1999.. Si l’on suit le raisonnement de Patrice Duran, en poursuivant la double intégration, verticale (regroupement des moyens et des compétences de manière homogène) et horizontale (amélioration des possibilités d’articulation intra- et inter-organisationnelles entre les services et les acteurs concernés par un même problème), « les organisations administratives [doivent] être pensées comme des réservoirs de moyens et non plus comme des répertoires de solutions à des problèmes publics » [64]P. Duran, ibid., p. 132.. Or, la RGPP, loin de porter sur les politiques publiques, s’est en fait polarisée sur le meccano institutionnel. Il n’a, en outre, jamais été vraiment question de donner les moyens financiers, juridiques et humains aux ARS pour mener à bien des politiques constitutives aptes à institutionnaliser l’action collective dans les territoires en matière de problèmes de santé. Au contraire, les effets du cadrage étroit par le niveau national de l’autonomie des agences ont été redoublés par les choix opérés par les directeur général ARS en matière d’organisation infra-régionale : les délégations territoriales, dont les circonscriptions sont essentiellement administratives, ne disposent souvent pas des ressources (financières, expertes, temporelles) et des équipes susceptibles de mobiliser et de pérenniser les relations avec les systèmes d’action locaux. De fait, l’intégration régionale sous la forme d’une agence n’affecte guère la répartition des rôles entre le politique et l’administratif : la décision reste l’apanage des acteurs politiques nationaux, les ARS se cantonnant à la mise en œuvre des politiques publiques selon un schéma administratif très classique. De surcroît, à l’intérieur de ces « maisons communes » que sont censées être les ARS, l’inertie des routines professionnelles tout comme celle des modes de relations entre niveau national et régional nourrissent la reproduction des cloisonnements, à rebours de l’objectif de décloisonnement/intégration visé par les concepteurs de ce format administratif.

Quel positionnement de la profession médicale dans un environnement institutionnel plus intégré ?

51On l’a dit, l’objectif final de l’élite du Welfare est de discipliner le pouvoir professionnel, en contraignant ce dernier à internaliser certains de ses objectifs, en particulier budgétaires. L’intégration de l’environnement institutionnel de la profession médicale vise à empêcher les représentants de cette dernière de jouer et se jouer d’une administration à la fois balkanisée et faible du point de vue des ressources matérielles, humaines et expertes. Plus globalement, avec la création des agences régionales de santé, le régulateur est censé gagner en autonomie au regard de l’ensemble des groupes d’intérêt sectoriels, et, partant, être en capacité de reprendre en main l’offre de soins, mue par des logiques politiques (élus locaux), professionnelles et corporatistes (syndicats hospitaliers et libéraux) considérées comme inflationnistes. En puisant dans le répertoire du NPM – mais de façon moins systématique et radicale que ne le proposait le projet défendu par l’Assurance-maladie –, les nouvelles agences régionales de santé doivent notamment pouvoir contrecarrer les tendances centrifuges de l’approfondissement de la division du travail médical. Il s’agit aussi d’être capable d’avoir une vision globale de la « chaîne santé » de façon à pouvoir redéployer les moyens, surtout budgétaires, essentiellement au profit de l’amont et de l’aval du secteur hospitalier (prévention, médecine de ville, médico-social). Les formes organisationnelles et les instruments d’action publique promus depuis les années 1990 partagent tous cette rationalité coordinatrice et intégratrice. Partant, l’on comprend mieux les mobilisations médicales contre les réformes. Elles voient en ces dernières non seulement une atteinte à l’autonomie professionnelle, mais aussi une perversion de la logique clinique : du point de vue strictement médical, les « groupes homogènes de malades » de la tarification à l’activité (T2A) [65]Pierre-André Juven, Une santé qui compte, Paris, PUF, 2016. comme les pôles (l’intégration des services hospitaliers dans des organisations plus vastes) n’ont aucun fondement épistémologique (ils mélangeraient des choux et des carottes). Ainsi, une bonne partie des critiques médicales à l’endroit du pouvoir régulateur consiste à déconstruire les opérations d’agrégation et d’intégration que ce dernier promeut.

52La loi HPST a constitué l’acmé de ces oppositions médicales à la montée en puissance des velléités intégratrices du régulateur. En effet, cette réforme ne s’est pas limitée à la fusion de l’administration de la santé (le « PST »). De façon symptomatique, elle a comporté un volet « gouvernance hospitalière » (le « H ») radicalisant l’intégration de l’organisation hospitalière sous la houlette de chefs d’établissement promus « patrons ». Le moment RGPP, et son souci d’afficher des lignes claires de commandement, a eu pour mérite de clarifier le principal enjeu de l’intégration du monde médical : asseoir la prééminence des organisateurs sur des praticiens perçus désormais moins comme les membres d’une profession que comme des cadres, certes de haut niveau, dont la loyauté doit d’abord aller à leur « entreprise ». Ce déclassement symbolique et pratique ne pouvait que susciter l’ire de l’élite hospitalo-universitaire parisienne. Sa mobilisation fut autant un aveu de faiblesse qu’inédite car cette élite bénéficie ordinairement d’un accès direct aux centres de décision politiques : l’on vit pour la première fois, au printemps 2009, des « mandarins » défiler aux côtés des syndicats de personnels administratifs et paramédicaux dans les rues de Paris [66]Frédéric Pierru, « Les mandarins à l’assaut de l’usine à…. Elle fut aussi défaite, la configuration de la RGPP ayant neutralisé les points d’accès et de véto au processus d’élaboration de la réforme. Parallèlement, les syndicats de médecins libéraux s’employaient à faire retirer par le Parlement les dispositions du projet de loi les plus contraires aux sacrosaintes « libertés médicales », en particulier la liberté d’installation et la liberté tarifaire. Le gouvernement s’efforçant, pour des raisons stratégiques, de ne pas ouvrir deux fronts en même temps, cette mobilisation libérale fut couronnée de succès, au point même qu’elle entraîna le départ de Roselyne Bachelot, remplacée par Xavier Bertrand, perçu comme plus ouvert aux exigences de la médecine libérale organisée.

53Les luttes dont la loi HPST a été l’objet attestent de l’état des rapports de force entre champ bureaucratique et champ médical. Plus exactement, l’intégration du champ bureaucratique dans le secteur de la santé se réfracte dans l’intégration conflictuelle du champ médical. Elle contribue à remanier les rapports de force qui structurent ce dernier. Ce n’est pas par hasard si les plus virulents opposants à HPST ont été un diabétologue et un psychiatre, soit deux représentants de spécialités médicales qui se prêtent très mal à la rationalisation industrielle, dans la mesure où leur contenu prudentiel est élevé [67]Florent Champy, Nouvelle théorique sociologique des…. De facto, ces réformes ne peuvent avoir prise sur le monde médical seulement parce qu’elles redistribuent les cartes entre spécialités mais aussi à l’intérieur des spécialités [68]Nicolas Belorgey, L’hôpital sous pression. Enquête sur le…. En définitive, les réformateurs peuvent compter sur les renforts de certains représentants des spécialités biomédicales « dominantes » (dont l’activité est valorisée par la T2A par exemple) comme de certains « dominés » qui voient là une occasion de sortir d’une relative indignité. La dimension politique de l’intégration vient de ce que cette dernière pose ouvertement la question des rapports de force entre champs sociaux et à l’intérieur même de ces champs. Elle avive notamment les concurrences et luttes professionnelles.

Conclusion : de l’intégration visible par les technocrates à l’intégration invisible par le marché 

[69]Allusion au livre capital d’Alfred Chandler, La main visible… ?

54Fusions et/ou rapprochements d’hôpitaux, concentration des établissements médico-sociaux, développement des maisons pluriprofessionnelles et des centres de santé sur les décombres du cabinet libéral individuel, concentration du secteur des assurances maladies complémentaires plus étroitement articulées aux régimes de base, intégration hiérarchique du réseau des caisses d’Assurance-maladie, coopération croissante entre les différents régimes de base, création des ARS, essor des systèmes d’information et de gestion : aux trois pôles – financement, régulation, production – d’un « système de santé » qui en mérite de plus en plus le nom, des acteurs à la fois plus massifs et nouant des relations denses et diversifiées avec les acteurs des autres pôles ont émergé. Un secteur longtemps désintégré et fragmenté en petits acteurs dotés d’une relative autonomie est ainsi progressivement devenu un véritable système, où des acteurs collectifs considérables échangent du capital informationnel, du capital économique mais aussi du capital politique.

55Si les pressions en faveur de l’intégration croissante du secteur ont semblé incontournables (et loin d’être uniquement budgétaires), nous avons montré que la forme que peut prendre celle-ci n’est pas unique. Elle peut être plus ou moins technocratique (versus politique), plus ou moins autoritaire (versusdémocratique), plus ou moins contraignante, plus ou moins privée (versus publique), plus ou moins « professionnalisée » (au sens où les logiques et acteurs professionnels peuvent y occuper une place plus ou moins prééminente ou subordonnée).

56L’entrée par le concept d’intégration nous a également permis de regarder autrement les dynamiques de transformation des systèmes de santé, trop souvent repliées sur la marchandisation, la libéralisation ou encore la privatisation. Il se pourrait fort bien que de telles notions ne saisissent que la surface des dynamiques en cours ou, pire, enrôlent l’analyste dans ce qui n’est finalement que de la rhétorique de légitimation des réformes. Certes le recours à des instruments marchands n’est pas absent des réformes, mais le développement de logiques de concurrence et de quasi-marché peut aussi être considéré comme un moyen pour atteindre une fin plus essentielle, à savoir la plus grande intégration de l’offre de soins. Par exemple, à propos du pôle du financement, il a ainsi été montré que la Sécurité sociale se désengageait du financement des soins courants, ainsi ristournés aux assurances maladie complémentaires 

[70]Pierre-Louis Bras, Didier Tabuteau, Les assurances maladie,… et, très récemment, aux complémentaires d’entreprise dans le cadre de l’Accord national interprofessionnel de 2013, pour mieux se recentrer sur le « gros risque » (affections de longue durée, soins hospitaliers). D’aucuns y verraient un exemple édifiant de privatisation. Toutefois, cette analyse est insuffisante car, dans le même temps, les pouvoirs publics s’efforcent de mieux « réguler » le secteur des assurances maladie complémentaires, en outre de plus en plus solvabilisées sur fonds publics, et de le coordonner plus étroitement aux régimes dits « de base ». En un sens, l’on pourrait parler de la publicisation d’acteurs « privés », devenant para-étatiques. Un tel enrôlement de financeurs privés n’a pas seulement un objectif comptable, à savoir transformer de la dépense publique en dépense privée afin de satisfaire les exigences des marchés financiers et de l’Union européenne en matière de dépenses et de dette publiques. Ce transfert public/privé a aussi un autre mobile : minimiser les blâmes politiques liés à la réorganisation d’une médecine libérale très remontée contre les pouvoirs publics. En outre, ces assurances maladie complémentaires, confrontées à une concurrence féroce et aux nouvelles exigences européennes de solvabilité, connaissent un processus de concentration accéléré d’où émergent de nouveaux et puissants financeurs formellement privés. C’est la raison pour laquelle les syndicats de médecins libéraux tentent de changer d’alliance : ils en appellent désormais à l’État pour les protéger de la remise en cause des sacro-saintes « libertés médicales » dans le cadre de « réseaux de santé » mutualistes ou assurantiels… Ces financeurs formellement privés, de taille de plus en plus massive, sont le faux-nez d’un État qui ne veut et/ou ne peut plus intervenir ouvertement. Il s’agit moins d’un enterrement que d’un enfouissement de l’État sanitaire, toujours aussi présent, renforcé, mais agissant à distance, à travers des organismes supposément indépendants, caractéristique d’une « approche privative des politiques sociales »

 [71]Jacob Hacker, The Divided Welfare State. The Battle over Public…

 et d’une « gouvernance déléguée » qui, pour être en phase avec les injonctions néolibérales, sont intrinsèquement inégalitaires

 [72]Kimberly J. Morgan, Andrea L. Campbell, The Delegated Welfare….

Pour le dire autrement, le marché est utilisé ici comme un puissant incitatif intégrateur ; il n’est pas une fin en soi.

57Soumis à des pressions « objectives » semblables (rationalisation et maîtrise des coûts, transition épidémiologique et prévalence croissante des maladies chroniques, exigences accrues de continuité et de qualité des soins, etc.), tous les systèmes de santé des pays développés sont travaillés par des dynamiques d’intégration, mais ils le sont, conformément aux enseignements des travaux néo-institutionnalistes, selon des voies nationales et selon une intensité variable. Dans les systèmes libéraux d’assurance maladie (États-Unis), c’est l’industrie de l’assurance qui est à la manœuvre, inventant pour l’occasion des schémas organisationnels et des instruments gestionnaires qui tendent à migrer, moyennant des adaptations substantielles en fonction des configurations nationales, dans l’ensemble des pays de l’OCDE

 [73]F. Pierru, Hippocrate malade de ses réformes, op. cit..

Dans les systèmes nationaux de santé, le travail d’intégration revient de façon incontestable à l’État qui procède soit de façon très centralisée, en recourant aux dispositifs de pilotage par la performance (Grande-Bretagne), soit de façon plus déconcentrée (Scandinavie). Dans les systèmes à assurance maladie (Allemagne), ce sont les caisses qui jouent les premiers rôles, puisant là encore dans le répertoire gestionnaire. En France, le procès d’intégration révèle à la fois la fragmentation originelle du secteur de la santé et, surtout, l’ambivalence fondamentale de « l’héritage de 1945 » : réaliser les objectifs de Beveridge avec les moyens de Bismarck

 [74]B. Palier, Gouverner la Sécurité sociale, op. cit..

De fait, l’élaboration des ARS a été l’enjeu d’une clarification historique… et inaboutie en raison non seulement des rapports de force institutionnels au niveau national mais aussi de l’identité « libérale » de la médecine organisée française

 [75]Les auteurs tiennent à remercier particulièrement Philippe….

Glossaire

58ARH : Agence régionale de l’hospitalisation

59ARS : Agence régionale de santé

60CNAMts : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

61CNP : Conseil national de pilotage (du réseau des ARS)

62DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales

63DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales

64DGS : Direction générale de la santé

65DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (aujourd’hui DGOS)

66DSS : Direction de la sécurité sociale

67Loi HPST : Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoires (2009)

68ONDAM : Objectif national des dépenses d’Assurance-maladie

69T2A : Tarification à l’activité

70UNCAM : Union nationale des caisses nationales d’assurance maladie

71UNOCAM : Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie

Notes

• [1]Michael Moran, Governing the Health Care State. A Comparative Study of the United Kingdom, the United States and Germany, Manchester, Manchester University Press, 1999.
• [2]Paul Pierson, Dismantling the Welfare State ? Reagan, Thatcher and the Politics of Retrenchment, Cambridge, Cambridge University Press, 1994.
• [3]Paul Pierson (ed.), The New Politics of The Welfare State, New York, Oxford University Press, 2001 ; James Mahoney, Kathleen Thelen (eds), Explaining Institutional Change. Ambiguity, Agency and Power, New York, Cambridge University Press, 2010 ; Jacob S. Hacker, « Privatizing Risk without Privatizing the Welfare State : The Hidden Politics of Social Policy Retrenchment in the United States », American Political Science Review, 98 (2), 1998, p. 243-260 ; Bruno Palier, Gouverner la Sécurité sociale, Paris, PUF, 2005.
• [4]Notamment Robert G. Evans, « Incomplete Vertical Integration in the Health Care Industry : Pseudomarkets and Pseudopolicies », American Academy of Political and Social Science, 468, 1983, p. 60-87 ; plus récemment, Richard W. Scott et al., Institutional Change and Healthcare Organizations. From Professional Dominance to Managed Care, Chicago, The University of Chicago Press, 2000 ; Martin Kitchener, Linda Gask, « NPM Merger Mania », Public Management Review, 5 (1), 2003, p. 19-44 ; Martin Kitchener, « Mobilizing the Logic of Managerialism in Professional Fields : The Case of Academic Health Centre Mergers », Organization Studies, 23 (3), 2002, p. 321-420.
• [5]W. Richard Scott et al., Institutional Change…, op. cit., p. 343-344 (traduit par les auteurs).
• [6]R. G. Evans, « Incomplete Vertical Integration… », art. cité.
• [7]À l’instar d’un James K. Galbraith qui invite à prendre avec distance la rhétorique pro-marché dans The Predator State. How Conservatives Abandoned the Free Market and Why Liberals Should Too, New York, The Free Press, 2008.
• [8]Pour un portrait et une présentation de l’œuvre de R. G. Evans, cf. Morris L. Barrer et al., An Undisciplined Economist. Robert G. Evans on Health Economics, Health Care Policy, and Population Health, Montréal, McGill-Queen’s University Press, 2016. Cf. aussi Henry Mintzberg, Sholom Glouberman, « Managing the Care of Health and the Cure of Disease-Part II : Integration », Health Care Management Review, 26 (1), hiver 2001, p. 72-86.
• [9]Une première formulation de la problématique en termes d’« intégration » a été proposée par Daniel Benamouzig, Frédéric Pierru, « Le professionnel et le “système” : l’intégration institutionnelle du monde médical », dans Philippe Bezes et al., « New Public Management et professions dans l’État : au-delà des oppositions, quelles recompositions ? », Sociologie du travail, 3, 2011, p. 293-348.
• [10]Pierre François, Sociologie des marchés, Paris, PUF, p. 108-109.
• [11]François Cusin, Daniel Benamouzig, Économie et sociologie, Paris, PUF, 2004, p. 247 et suiv.
• [12]Philippe Lefebvre, L’invention de la grande entreprise. Travail, hiérarchie, marché. France, fin du 18^e-début du 19^e, Paris, PUF, 2003.
• [13]Plus précisément, il s’agit du pôle le plus autonome – et dominant – du champ médical, celui de la médecine clinique, par opposition aux deux autres pôles, celui de la médecine sociale et celui des sciences dites auxiliaires. Patrice Pinell, « Champ médical et processus de spécialisation », Actes de la recherche en sciences sociales, 156-157, mars 2005, p. 4-36.
• [14]Tom Christensen, Per Lægreid, « The Whole-of-Government Approach to Public Sector Reform », Public Administration Review, 67 (6), 2007, p. 1057-1064. Cf. l’introduction de ce dossier thématique.
• [15]Ezra Suleiman, Le démantèlement de l’État démocratique en Europe, Paris, Seuil, 2003.
• [16]Theda Skocpol, « Bringing the State Back In : Strategies of Analysis in Current Research », dans Peter B. Evans et al.(eds), Bringing the State Back in, Cambridge, Cambridge University Press, 1985, p. 3-43 ; Daniel P. Carpenter, The Forging of Bureaucratic Autonomy. Reputations, Networks and Policy Innovation in Executive Agencies (1862-1928), Princeton, Princeton University Press, 2001.
• [17]R. G. Evans, « Incomplete Vertical Integration… », art. cité.
• [18]Patrick Hassenteufel et al., L’émergence d’une élite du Welfare ? Sociologie des sommets de l’État en interaction. Le cas des politiques de protection maladie et en matière de prestations familiales (1981-1997), rapport pour la Mire, juillet 1999.
• [19]Bruno Valat, Histoire de la Sécurité sociale (1945-1967). L’État, l’institution, la santé, Paris, Economica, 2001.
• [20]Le débat récent autour du « tiers payant » a fait émerger publiquement la complexité du financement de la protection maladie : quatre cents organismes (Sécurité sociale, mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance) prennent en charge, certes pour des parts très inégales, le panier de soins de base.
• [21]Patrick Hassenteufel, Les médecins face à l’État. Une comparaison européenne, Paris, Presses de Sciences Po, 1997. Le conflit récent entre le gouvernement socialiste et les principaux syndicats de médecins libéraux autour du tiers payant montre la force de cette identité historique.
• [22]Aquilino Morelle, La défaite de la santé publique, Paris, Flammarion, 1998.
• [23]Pierre Grémion, Le pouvoir périphérique. Bureaucrates et notables dans le système politique français, Paris, Seuil, 1976.
• [24]François Engel, Dominique Tonneau, Jean-Claude Moisdon, « Contrainte affichée ou contrainte réelle ? Analyse de la régulation du système hospitalier public français », Sciences sociales et santé, 8 (2), 1990, p. 11-32.
• [25]Bernard Marrot, L’administration de la santé en France, Paris, L’Harmattan, 1995, p. 182.
• [26]Alain Letourmy, « Les réformes économiques de la régulation des dépenses de santé : le gaspillage négocié », Revue française d’administration publique, 76, 1995, p. 561-574.
• [27]Ce point a été solidement documenté par P. Hassenteufel et al., L’émergence d’une élite du Welfare ?…, cité. À compter de la fin des années 1980, des hauts fonctionnaires issus des grands corps investissent un secteur déprécié et élaborent un sens commun réformateur dans lequel viendront puiser les réformes ultérieures.
• [28]Marc-Olivier Déplaude, « Une fiction d’institution : les “besoins de santé” de la population », dans Claude Gilbert, Emmanuel Henry (dir.), Comment se construisent les problèmes publics, Paris, La Découverte, 2009, p. 255-272 ; Frédéric Pierru, « Planifier la santé : une illusion technocratique ? », Les tribunes de la santé, 37, 2012, p. 83-94.
• [29]Raymond Soubie, Santé 2010. Santé, maladie, technologies. Des données pour le futur, Paris, Commissariat général du Plan, 1993 ; Pierre-Louis Bras, Didier Tabuteau, « “Santé 2010” : un rapport de référence pour les politiques de santé », Les tribunes de la santé, 25, 2009, p. 79-93.
• [30]François-Xavier Schweyer, « La régulation régionale du système hospitalier : pilotage par l’État ou territorialisation ? », Politiques et management public, 16 (3), 1998, p. 43-68.
• [31]Annick Valette, « Fallait-il une nouvelle organisation pour changer les modes de régulation ? L’expérience des agences régionales de l’hospitalisation », Revue française des affaires sociales, 4, 2001, p. 69-75.
• [32]Frédéric Pierru, « Budgétiser l’assurance maladie. Heurs et malheurs d’un instrument de maîtrise des dépenses publiques : l’enveloppe globale (1976-2010) », dans Philippe Bezes, Alexandre Siné (dir.), Gouverner (par) les finances publiques, Paris, Presses de Sciences Po, 2011, p. 395-449. Le plan Juppé ayant puisé abondamment dans le répertoire réformateur élaboré par l’élite du Welfare gravitant autour de la DSS, il n’est guère étonnant que celui-ci conforte la position de celle-là.
• [33]Ces entreprises de coordination informelle entre DDASS et DRASS nous ont été racontées à de multiples reprises au cours de notre enquête, pour mieux souligner le caractère chronophage et aléatoire des dispositifs intégrateurs de l’époque. On se reportera aussi à B. Marrot, L’administration de la santé en France…, op. cit.
• [34]John W. Kingdon, Agenda, Alternatives and Public Policies, New York, HarperCollins, 1995.
• [35]Philippe Bezes, « Morphologie de la RGPP : une mise en perspective historique et comparative », Revue française d’administration publique, 136, 2010, p. 775-802, dont p. 791-792.
• [36]Philippe Ritter, Rapport sur la création des agences régionales de santé, janvier 2008.
• [37]Entretiens avec le principal conseiller technique en charge des ARS au sein du cabinet Bachelot et certains membres du groupe projet ARS au ministère.
• [38]Cf. infra.
• [39]Yves Bur, Rapport d’information en conclusion des travaux de la mission sur les agences régionales de santé, Commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, 697, 6 février 2008.
• [40]Tels le plan « Hôpital 2007 » et la tarification à l’activité hospitalière, la réforme de l’assurance maladie de 2004.
• [41]Comme il a été souligné à maintes reprises au cours des entretiens, il est rare de bénéficier pour ce type de réformes institutionnelles d’une telle implication politique. Celle de la ministre est évidemment à mettre en lien avec la politisation de la RGPP, censée incarner le volontarisme et le leadership de rupture du nouveau président de la République.
• [42]Pour les caractéristiques de ce groupe projet, dans lequel les consultants sont numériquement supérieurs aux hauts fonctionnaires, cf. Frédéric Pierru, « Le mandarin, le gestionnaire et le consultant. Le tournant néolibéral de la politique hospitalière », Actes de la recherche en sciences sociales, 193, 2012, p. 32-51, dont p. 41 et suiv.
• [43]Alain Lopez, Réguler la santé. Objectifs, méthodes et outils pour une stratégie globale des politiques de santé, Rennes, Presses de l’EHESP, 2013 ; Pierre-Louis Bras, « La création des agences régionales de santé : notre système de santé sera-t-il encore mieux gouverné ? », Droit social, 11, 2009, p. 1126-1135.
• [44]Marina Serré, « Un tournant néolibéral de la santé ? Les réformes de la protection maladie en France ou l’acclimatation d’un référentiel de marché », thèse pour le doctorat de science politique, sous la direction de Michel Offerlé, Paris, Université Paris I-Panthéon Sorbonne, 2001.
• [45]Frédéric Pierru, Hippocrate malade de ses réformes, Bellecombe-en-Bauges, Éditions du Croquant, 2007.
• [46]Sur l’évolution de cette institution assez opaque, cf. l’ancien haut cadre du réseau de l’Assurance-maladie Rémy Fromentin, L’imbroglio sanitaire français, Paris, Éditions de Santé, 2003.
• [47]Patrick Hassenteufel et al., Les nouveaux acteurs de la gouvernance de la protection maladie en Europe (Allemagne, Angleterre, Espagne, France), Rapport pour la Mire, mars 2008.
• [48]« Ainsi, c’est bien une ingénierie globale de la gestion du risque que l’assurance maladie a développé au cours des années 2000 » (Pierre-Yves Bocquet, Michel Peltier, Mission sur la gestion du risque, IGAS, décembre 2010, p. 17).
• [49]Pour des analyses des conséquences de ce mode de management sur l’exercice des droits sociaux : Pascal Martin, « Les métamorphoses de l’État social : la réforme managériale de l’assurance-maladie et le nouveau gouvernement des pauvres », thèse de doctorat de sociologie, sous la direction de Patrice Pinell, Paris, EHESS, 2012.
• [50]Pour plus de détails, cf. F. Pierru, « Planifier la santé… », art. cité.
• [51]Benjamin Lemoine, L’ordre de la dette. Enquête sur l’infortune de l’État et la prospérité du marché, Paris, La Découverte, 2016, et sa contribution au présent dossier thématique. Sur ce mouvement général de dé-démocratisation/technicisation de l’action publique dans le cadre de l’avènement de « l’État de consolidation », cf. le livre important de Wolfgang Streeck, Du temps acheté. La crise sans cesse ajournée du capitalisme démocratique, Paris, Gallimard, 2014, chap. 3.
• [52]Albert Ogien, L’esprit gestionnaire. Une sociologie de l’air du temps, Paris, Éditions de l’EHESS, 1995.
• [53]Albert Ogien, Désacraliser le chiffre dans l’évaluation du secteur public, Paris, Éditions Quae, 2013, p. 56.
• [54]L’expression est celle d’un haut fonctionnaire membre de cette élite programmatique.
• [55]Soulignons au passage que le modèle de l’État stratège se heurte à des difficultés conceptuelles : il est assez compliqué de distinguer ce qui relève du politique (la définition des objectifs) de ce qui relève de la mise en œuvre.
• [56]Cécile Courrèges, « Réforme de la gouvernance régionale : quel impact sur le pilotage national ? », Actualité et dossier en santé publique, 74, 2011, p. 31-34.
• [57]En leur absence, le CNP est présidé par le secrétaire général des ministères sociaux, le secrétariat général assurant aussi le secrétariat du CNP.
• [58]Direction générale de l’organisation des soins, Direction générale de la santé, Direction de la sécurité sociale, Direction de la recherche et des études statistiques, Direction générale de la cohésion sociale, plus le chef de l’IGAS et le directeur du Budget.
• [59]Lire l’évaluation critique du dispositif CNP par deux acteurs importants du groupe projet ARS, « L’agence nationale de santé : le défi d’un pilotage unifié, refusant technocratie et centralisation », Santé publique, 24 (3), 2012, p. 229-240.
• [60]Frédéric Pierru, Christine Rolland, « La quadrature du cercle de la territorialisation des politiques de santé : la fusion de l’administration territoriale à l’épreuve de la concurrence des institutions et des rationalités de l’action publique », dans Thomas Alam, Marion Gurruchaga (dir.), Collectivités, territoires et santé. Regards croisés sur les frontières de la santé, Paris, L’Harmattan/Grale, 2015, p. 45-73, et « Les ARS deux ans après : une autonomie de façade », Santé publique, 4, 2013, p. 411-419.
• [61]Benoît Apollis, « La dualité fonctionnelle du directeur général de l’ARS », Revue générale de droit médical, 46, mars 2013, p. 317-318.
• [62]Paul J. DiMaggio, Walter W. Powell, « The Iron Cage Revisited : Institutional Isomophism and Collective Rationality in Organizational Fields », American Sociological Review, 48 (2), 1983, p. 147-160.
• [63]Patrice Duran, Penser l’action publique, Paris, LGDJ, 1999.
• [64]P. Duran, ibid., p. 132.
• [65]Pierre-André Juven, Une santé qui compte, Paris, PUF, 2016.
• [66]Frédéric Pierru, « Les mandarins à l’assaut de l’usine à soins : bureaucratisation néolibérale de l’hôpital français et mobilisation de l’élite hospitalo-universitaire », dans Béatrice Hibou (dir.), La bureaucratisation néolibérale, Paris, La Découverte, 2013, p. 203-230.
• [67]Florent Champy, Nouvelle théorique sociologique des professions, Paris, PUF, 2011.
• [68]Nicolas Belorgey, L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, Paris, La Découverte, 2010 ; Fanny Thomas, « L’évolution des modes de légitimation de l’autorité clinique au sein du champ médical : les hiérarchies médicales hospitalo-universitaires dans le contexte de réforme des hôpitaux », thèse de doctorat de sociologie, sous la direction de Choukri Ben Ayed, Limoges, Université de Limoges, 2015.
• [69]Allusion au livre capital d’Alfred Chandler, La main visible des managers, Paris, Economica, 1989 (1^re éd. : 1977).
• [70]Pierre-Louis Bras, Didier Tabuteau, Les assurances maladie, Paris, PUF, 2012.
• [71]Jacob Hacker, The Divided Welfare State. The Battle over Public and Private Social Benefits in the United States, New York, Cambridge University Press, 2002.
• [72]Kimberly J. Morgan, Andrea L. Campbell, The Delegated Welfare State. Medicare, Markets and the Governance of Social Policy, New York, Oxford University Press, 2011. Pour une présentation critique des apports de cet ouvrage, cf. Frédéric Pierru, « La “gouvernance déléguée” ou la face cachée de l’État social américain », Gouvernement et action publique, 3, 2012, p. 125-143.
• [73]F. Pierru, Hippocrate malade de ses réformes, op. cit.
• [74]B. Palier, Gouverner la Sécurité sociale, op. cit.
• [75]Les auteurs tiennent à remercier particulièrement Philippe Bezes et Patrick Le Lidec pour leurs relectures de versions antérieures de ce texte, lesquelles ont permis d’affiner et de clarifier grandement le concept d’intégration, ainsi que les évaluateurs anonymes de la RFSP pour leurs suggestions.

Mis en ligne sur Cairn.info le 14/09/201

6https://doi.org/10.3917/rfsp.663.0483