Covid-19 : à l’hôpital, l’épineuse question du « tri » des patients
Avec l’épidémie due au coronavirus, les situations où les soignants ont dû prioriser les malades à prendre en charge se sont multipliées, au-delà des services de réanimation.
Par Alexandre Lemarié et Emeline CaziPublié le 07 décembre 2020 à 03h50 – Mis à jour le 07 décembre 2020 à 19h23
Temps de Lecture 9 min.
Le taux d’occupation des services de réanimation est devenu son obsession. Depuis le début de la crise sanitaire, Emmanuel Macron garde les yeux rivés sur cet indicateur qui, s’il vire écarlate, signifiera la submersion du système de santé. Sa hantise ? Que les soignants soient contraints de trier les malades. C’est d’ailleurs l’argument qu’il a avancé, le 28 octobre, pour justifier le reconfinement. « Si nous ne donnons pas aujourd’hui un coup de frein brutal aux contaminations, les médecins devront alors choisir, ici entre un patient atteint du Covid et une personne victime d’un accident de la route, là entre deux malades du Covid. (…) Ce qui, a-t-il ajouté, compte tenu des valeurs qui sont les nôtres, (…) est inacceptable. »
La deuxième vague commençait à refluer lorsque le premier ministre, Jean Castex, trois semaines plus tard, insistait pour ne pas « baisser la garde » : « Il faut à tout prix éviter de mettre les médecins dans ce dilemme éthique consistant à choisir les patients. » Les médecins militaires sont formés à ces situations où ils se retrouvent, seuls, avec dix blessés et deux tables d’opération. Les hôpitaux civils ne le sont pas. Et l’opinion ne s’en remettrait pas.
Décisions inhabituelles
Des décisions inhabituelles, les soignants ont pourtant dû en assumer, depuis bientôt neuf mois. La pénurie de ressources a rendu des choix inévitables. Si les équipes de réanimation ont accueilli comme elles pouvaient les patients qu’on leur présentait, ce n’est pas sans une sélection drastique en amont. En temps normal, déjà seuls les plus robustes, les patients jugés aptes à endurer ce « marathon » dont un sur cinq ne se relèvera pas, sont admis en « réa ». Mais la crise a exacerbé ces questions et n’épargne personne.
Il est par exemple un secteur dont on a peu parlé, où « le tri s’est fait d’office », rappelait Régis Aubry, chef du département douleurs-soins palliatifs du centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon, lors d’une conférence organisée par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP). C’est le secteur des aides à domicile, très tardivement fourni en masques. Au début de la première vague, « 60 % des effectifs de la région ont été touchés par le Covid. Il n’y avait plus de personnel pour s’occuper des personnes à domicile ». Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) n’étaient pas mieux lotis. « J’ai assisté à des discussions où on se demandait qui on allait lever aujourd’hui, qui on va laver, et est-ce qu’on nourrit les gens le matin ou l’après-midi. »
Certaines personnes, âgées ou malades, ont même pratiqué « un auto-tri en décidant de ne pas accéder au système de santé, au nom d’une priorité qu’elles déterminaient elles-mêmes », poursuit Régis Aubry, par ailleurs coauteur de l’avis sur les enjeux éthiques de la prise en charge des patients en situation de pandémie rendu mi-novembre par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE).
« L’âge n’est [pourtant] pas en soi un facteur limitant, assure Vincent Bounes, patron du SAMU 31, à Toulouse. On a tous réanimé des patients de 85, 90 ans. Le plus important, c’est la qualité de vie antérieure. » « En novembre, un monsieur de 82 ans est arrivé en détresse respiratoire sur une pneumopathie. Quatre jours avant, il conduisait. On n’a pas hésité », confirme Hocine Saal, le chef des urgences de Montreuil, en Seine-Saint-Denis.
Evaluer l’autonomie d’un patient
Pour les cas moins évidents, des grilles aident à évaluer le degré d’autonomie d’un patient – « peut s’habiller sans aide », « se nourrit sans aide sauf pour couper la viande » – ou mesurer son « score de fragilité clinique ». Mais chaque dossier est singulier, et la décision se prend à plusieurs. A Toulouse, on a même renforcé le processus. Deux fils WhatsApp sont apparus sur les portables des 35 réanimateurs de la région Occitanie ouest. Le premier recense le nombre de lits disponibles ; le second permet à un réanimateur de Cahors, Rodez ou Castres, dans les vingt-quatre heures, d’exposer ses doutes à cinq ou six de ses confrères.
C’est grâce à ce fil éthique qu’en novembre il a été décidé de donner une dernière chance à ce monsieur de 72 ans, en réa depuis trente-cinq jours, intubé, ventilé, avec un Covid-19 persistant et une évolution défavorable. A sa famille, cet homme avait dit ne pas souhaiter voir son autonomie altérée. Lui qui aimait marcher, chasser, accepterait-il l’oxygène à domicile ? « On a proposé d’intensifier le traitement avec de la cortisone à forte dose. En cas d’échec, on proposera des soins palliatifs », raconte Guillaume Ducos, cocoordinateur de la cellule éthique Covid-19.
Ce petit supplément de temps que l’on se donne « pour desserrer l’urgence », poursuit la neurologue Nathalie Nasr, n’est pas facile à prendre quand tout déborde. Au CHU de Rangueil, les réanimateurs s’appuient aussi sur l’équipe mobile de gériatrie pour juger de la robustesse d’un patient. « Ils fouillent le dossier, interrogent la famille et les aides à domicile, et nous aident à décider si on ajoute des soins ou s’il vaut mieux extuber », détaille le docteur Bounes.
Si le discours public présente le tri comme l’effroyable à ne pas atteindre, c’est oublier que la priorisation, dans un système contraint et sans personnel démultipliable à l’infini, est inhérente à l’exercice de la médecine. Tous les jours des patients restent sur le seuil de la réanimation. Lorsque les premiers appareils de dialyse, les premières trithérapies sont arrivés, il a fallu choisir. L’accès aux traitements trop coûteux pour que l’Assurance-maladie en fasse bénéficier tout le monde pose des cas de conscience. Il existe une liste nationale d’attente de greffe. Il ne viendrait à personne l’idée de reprocher à l’agence de biomédecine de faire passer tel patient avant un autre.
Une vie égale une vie
La crise a toutefois rendu les choses très inconfortables. Quand on sait que le taux de remplissage des services influe sur les taux d’admission en réanimation – « Quand on doit gérer la pénurie, on fait bénéficier les malades qui vont, a priori, avoir le meilleur résultat », confirme Bertrand Guidet, chef du service de réanimation à l’hôpital Saint-Antoine, à Paris –, inévitablement, cela bouscule.
Pour aider les soignants, la Société française d’anesthésie et de réanimation et le service de santé des armées ont publié le 21 avril leurs recommandations sur la priorisation des traitements, suggérant même de « tenir compte du bénéfice indirect à prioriser soignants exposés et assimilés ». Autrement dit, à réserver une file prioritaire aux soignants. Cela a fait bondir Daniel Mathieu, professeur de réanimation à Lille. En France, il est des principes intangibles. Une vie égale une vie, la question de l’utilité sociale ne se pose pas. « Oui, un médecin militaire avec quinze hommes et des obus sur la tête va soigner d’abord celui qui sera utile au plus grand nombre, explique-t-il. Mais nous, on n’est pas seuls. A Lille, on s’est tous promis de ne jamais se retrouver dans une situation aussi caricaturale. »
Transférer des patients fut une partie de la solution. Mais là encore, qui envoyer à Amiens ou à Munster, en Allemagne, dans un pays dont le patient ne parle pas la langue, quand on sait que « plus la durée de transport augmente, plus on prend des risques », admet Daniel Mathieu. L’idée d’armer des « réas dégradées », c’est-à-dire de confier des lits à des infirmières de bloc opératoire et des anesthésistes qui, pour certains, n’ont pas fait de réanimation depuis l’internat, c’est aussi accepter de ne pas donner la même chance à tous.
A trop se focaliser sur les soins critiques, on en oublierait les autres services. « La réanimation n’est en réalité que le sommet de l’iceberg », note le CCNE dans son avis de mi-novembre. Le sujet du tri s’est invité à tous les étages, à l’hôpital comme en ville. A Toulouse, « des fiches pédagogiques ont été élaborées et distribuées aux administratifs, aides-soignants, médecins, personnels d’accueil pour démystifier ces questions », explique Nathalie Nasr.
Le refus de patients non atteints du Covid-19
Il est un tri réel qui ne dit pas son nom, c’est le refus d’accès à l’hôpital aux patients non atteints du Covid-19. Au printemps, on a déprogrammé les activités dites non essentielles, reporté les opérations. « Autant dire qu’il valait mieux ne pas être trop malade ou ne pas présenter une pathologie chirurgicale aiguë », note Régis Aubry. Les conséquences se mesurent aujourd’hui. En gériatrie, « des gens, à distance, présentent des décompensations irrécupérables de leur état de santé ». A l’hôpital Saint-Louis, à Paris, l’infectiologue Nathalie de Castro a vu « des malades revenir avec des formes plus avancées de leur cancer ; des personnes précaires avec des diabètes très décompensés ».
La littérature confirme les pertes de chance. Un mois de retard dans le traitement d’un cancer peut entraîner 6 % à 13 % de risque de mortalité en plus, affirme une étude publiée dans le British Medical Journal début novembre. Au Royaume-Uni, les retards de diagnostic depuis mars sur quatre types de cancer signifient 3 500 décès supplémentaires d’ici à cinq ans, annonçait The Lancet Oncology en juillet. Cette question de Frédérique Leichter-Flack, philosophe, ouvre le débat : « Combien de personnes peut-on laisser se dégrader pour laisser à une personne la chance de survivre au Covid ? »
Les équipes ont appris de la première vague. Pour la deuxième, tout a été fait pour que coexistent patients atteints du Covid-19 et ceux non atteints du Covid-19. A l’hôpital Saint-Antoine, à Paris, Bertrand Guidet a insisté pour garder un tiers des lits de la réanimation médicale pour l’hématologie et la médecine interne. A Toulouse, les reconstructions après un cancer du sein ont été maintenues.
« Un grand débat sociétal »
Cette hiérarchisation des pathologies et la mise en concurrence des patients entraînent inévitablement des tensions. « Tous les médecins ont des patients qu’ils ne veulent plus repousser », confirme le cardiologue Olivier Milleron, à l’hôpital Bichat. Mi-novembre, le directeur du CHU de Nancy recevait l’appel inquiet d’un chef de service qui lui demandait quand il allait pouvoir reprogrammer. « Début novembre, on nous a pris huit lits pour y mettre la cancéro, laquelle avait libéré son aile pour le Covid, complète Anne Gervais, gastro-entérologue et hépatologue à Louis-Mourier, à Colombes. Mais comment fait-on pour prendre nos patients ? Pourquoi faut-il empêcher les Covid de mourir et pas les non-Covid ? » Lorsqu’elle a renvoyé dormir chez lui un monsieur de 51 ans qui faisait une hémorragie digestive, elle n’était « pas tranquille ». Pour de nombreux médecins, la question se pose : jusqu’où accepte-t-on la médecine dégradée pour ne pas trier ?
Nul ne dit sous quelle forme ni de quelle manière, mais tous les médecins, soignants, administratifs confrontés à ces situations insistent pour que le débat sorte de l’hôpital et que la société civile s’en empare. Car, si les sociétés savantes ont posé des cadres, les interprétations divergent. Comment appliquer, par exemple, le principe utilitariste, qui consiste à sauver le plus de vies possible ? « Doit-on maximiser le nombre de vies sauvées, maximiser le nombre d’années de vie sauvées, ou maximiser le nombre d’années de vie qualitative sauvées ?, interroge Frédérique Leichter-Flack. A pronostic équivalent, que signifie prioriser le plus lourdement pénalisé ? Celui qui a le plus à perdre à mourir, c’est-à-dire le plus jeune, qui n’a pas eu une vie complète ? »
Le corollaire du tri, c’est aussi le devoir de n’abandonner personne, insiste Régis Aubry. En mars, des personnes âgées sont mortes d’étouffement en Ehpad, faute d’oxygène. Dans un article titré « A qui ira le dernier ventilateur ? », le professeur Bertrand Guidet et son homologue allemand Christian Jung appelaient début septembre à « un grand débat sociétal ». Si l’accalmie se confirme, peut-être serait-ce le moment de ne plus laisser les médecins seuls face à ces choix de société.Notre sélection d’articles sur le coronavirus
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