Les mécanismes de rationnement sont la règle dans la santé, notamment pour affecter des biens rares comme le vaccin contre le coronavirus (J. de Kervasdoué)
Kervasdoué – Covid 19 : la redécouverte de la rareté et… du rationnement
CHRONIQUE. Les mécanismes de rationnement sont la règle dans la santé, notamment pour affecter des biens rares comme le vaccin contre le coronavirus.
Par Jean de KervasdouéModifié le 07/12/2020 à 14:45 – Publié le 07/12/2020 à 14:00 | Le Point.fr
La redécouverte de la rareté et … du rationnement
Les sociétés occidentales, à quelques exceptions majeures que nous allons évoquer, gèrent l’accès aux biens et services par le marché. Certes, un même prix a une importance variable selon le pouvoir d’achat de l’acheteur et est à ce titre inégalitaire, mais il a de très nombreux avantages. Non seulement le prix est un indicateur simple, mais il est puissant car ce signal unique va guider le comportement des acheteurs, comme des vendeurs. Si la littérature économique revient largement sur ses distorsions (informations asymétriques, conditions de l’offre …), le marché règle par les prix des phénomènes d’une grande complexité ; personne ne décide ainsi qui a le droit d’acheter un kilo de carotte ou une nuit d’hôtel sur la côte d’azur. Les douloureuses expériences communistes en Europe de l’Est ont démontré l’incapacité des systèmes bureaucratiques de se substituer au marché. Aussi, quand pour des raisons éthiques évidentes, on ne peut pas y recourir, les choses se compliquent vite car l’on est contraint alors de faire appel à des mécanismes de rationnement. Ils sont la règle dans le domaine de la santé et dans ce cas donc, pour affecter des biens rares, faute de prix, il faut choisir des critères.
En France, la santé a toujours été rationnée (1) , personne en effet n’envisage de mettre un rein transplantable aux enchères pour choisir qui, parmi les insuffisants rénaux chroniques, sera transplanté en priorité. La grande majorité des pays occidentaux, à l’exception notable des Etats-Unis, a aussi élaboré des mécanismes universels de financement collectif des soins médicaux afin d’offrir à tous, sans discrimination, l’accès à ces soins, sans avoir recours aux mécanismes de marché (2) . Ils ont donc dû utiliser des mécanismes de rationnement qui sont, soit financiers (tarifs et budgets), soit physiques (autorisations, planification). Dans ce dernier cas, ils sont plus apparents et donc plus facilement critiquer, car les rationnements financiers, tout aussi puissants, sont plus pernicieux.
1 Jean de Kervasdoué, Didier Bazzocchi, La santé rationnée – Un mal qui se soigne, Economica, Paris 2019. 2 Les tarifs de l’assurance maladie ne sont pas des prix.
Depuis le début de l’épidémie, les exemples de questions posés par l’allocation de biens rares hors marché ne manquent pas, en France comme ailleurs. Qui doit recevoir des masques en priorité ? Qui doit être testé ? Qui doit être vacciné ? Ces questions sont pour les pouvoirs publics embarrassantes car les experts, au mieux, ne sont légitimes que pour apporter des éléments techniques. Ils peuvent en effet indiquer que les masques, les tests ou les vaccins peuvent être plus ou moins utiles pour telle ou telle partie de la population, mais ils ne sont pas légitimes pour définir les priorités car la réponse est politique, elle se réfère à des valeurs. Ainsi, en matière de transplantation, le critère implicite utilisé longtemps par les services de néphrologie fut un critère d’utilité collective. Sous réserve d’histocompatibilité, étaient d’abord transplantés les hommes, jeunes, mariés, cadres …. Les autres (femmes, âgées, célibataires …) avaient peu de chance de l’être. Pour remplacer cette évidente discrimination, la règle est devenue la date d’inscription dans une file d’attente, sous réserve d’urgences vitales pour un patient de la liste. Mais cela aurait pu être aussi, ce qui est impensable en France, le tirage au sort, méthode utilisée aux Pays-Bas pour sélectionner les étudiants en médecine au-dessus d’un certain niveau académique !
Pour revenir à l’actualité brulante, étudions les recommandations des experts de la HAS en matière d’accès aux futurs éventuels vaccins. Elles classent en cinq groupes de priorités décroissantes la population française : les résidents en EHPAD, les personnes « à risques », les personnels soignants et ceux des secteurs « indispensables», les professionnels dont l’environnement pourrait favoriser la diffusion du virus et les précaires et, enfin, le reste de la population âgée de plus de 18 ans.
Il semblerait que leur raisonnement implicite ait été de privilégier d’abord la baisse du nombre de morts, quel que soit l’âge des personnes concernées. Au lieu de ce critère macabre, il eut été tout aussi légitime de privilégier celui qui aurait permis l’arrêt le plus rapide de la diffusion du virus et donc donner alors la première priorité aux professionnels de santé (3) ainsi qu’à ceux qui, par occupation, sont en contact avec un grand nombre de personnes en dehors du secteur sanitaire. Or, les professionnels de santé ne viennent qu’en troisième rang des priorités de la HAS et les personnes les plus en contact avec la population n’occupent que la quatrième et avant dernière place.
3 La première priorité au Royaume-Uni, comme aux Etats-Unis.
Au lieu de compter le seul nombre de décès potentiellement évité, quel que soit l’âge de la personne, on aurait aussi pu choisir, non pas la mort évitée, mais la vie et donc retenir un critère qui aurait tenu compte du nombre d’années potentielles de vies sauvées, notamment chez les personnes à risque comme les diabétiques, trop souvent jeunes. Le critère dominant eut été alors celui de l’efficacité prospective. Dans ce cas, la priorité n’aurait pas été donnée aux résidents des EHPAD. De même, si c’était la vie que l’on souhaitait favoriser, les jeunes en formations et leurs professeurs se seraient trouvés en tête de liste.
Dans le domaine de la santé, le rationnement physique n’est pas exclusif, le rationnement financier s’applique aussi en permanence. Si, très provisoirement, les services qui soignent les malades de la COVID semblent y échapper, il est par ailleurs bien réel. Le docteur Oriane Bentata-Wiener, pédopsychiatre, le souligne quand elle demande aux pouvoirs publics :« Qui soigner quand on ne peut pas recevoir tout le monde ? » (4) Cette même question se pose en réalité pour l’ensemble de l’hospitalisation publique. En principe elle accueille tout le monde, en pratique elle laisse les classes moyennes s’orienter vers les établissements privés, à l’exception des pathologies rares et graves. Cette fois-ci ce sont les soignants qui rationnent, la classe politique cherchant à tout prix à ne pas s’en mêler. Le pourra-t-elle longtemps encore ?
4 Le Monde, 25 novembre 2020, p.33.
Les Français, contrairement aux Anglais n’ont jamais su débattre au grand jour du rationnement et de ses critères, laissant croire à l’existence de recettes infinies de la sécurité sociale, pourtant en déficit de 49 milliards d’euros en 2020 et presque autant l’année prochaine (37 milliards). Leurs politiques continuent de prétendre que l’on peut toujours soigner tout le monde à tout prix. Le rationnement existe néanmoins ; il est donc implicite et, par construction, inégalitaire. Je doute que cela change mais, pour une fois, dans ce cas au moins, le Gouvernement ne pourrait-il pas cesser de cacher ses choix politiques derrière ses experts et nous dire, en adultes que nous sommes, quels sont ses critères explicites pour classer ses priorités ? Et, s’il y avait besoin d’un débat, le Parlement, et non pas quelques « conférences citoyennes », serait parfaitement adapté pour choisir au lieu de laisser advenir la technocratie, certainement bourrée de bons sentiments, mais néanmoins technocratique, aux critères on ne peut plus discutables.
Jean de Kervasdoué Le, 3 décembre 2020
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