Publié le 26/11/2020
Le masque protège-t-il celui qui le porte ? Rien n’est sûr
Le port du masque fait partie des mesures instituées pour lutter contre la transmission du SARS-CoV-2. Son efficacité à cet égard est montrée dans des études observationnelles. Il est supposé réduire le risque de pénétration du virus par les muqueuses nasales ou par la bouche, et limiterait aussi le risque de se toucher le visage avec des mains contaminées. Toutefois, l’on ne sait pas encore si l’efficacité du masque tient à ce que le masque protège celui qui le porte ou à ce qu’il diminue le risque de transmission à partir d’une personne infectée (contrôle de la source), ou les deux.
Une étude au Danemark
Pour tester la première hypothèse (le masque protège celui qui le porte), une équipe danoise a réalisé un essai randomisé contrôlé qui a inclus près de 5 000 participants exerçant une activité professionnelle en dehors de la maison. Les uns devaient porter le masque dès qu’ils étaient parmi d’autres personnes en dehors de chez eux, les autres n’en portaient pas. Les mesures de distanciation et d’hygiène des mains étaient recommandées pour les deux groupes. Les masques fournis étaient des masques chirurgicaux de bonne qualité, avec un pouvoir de filtration de 98 %, et le critère d’efficacité était l’infection par le SARS-CoV-2 après 1 mois, attesté par une recherche d’anticorps, une PCR ou un diagnostic hospitalier.
Pas de différence significative…
Une infection est survenue chez 42 participants du groupe masqué (1,8 %) et 53 sujets témoins (2,1 %), soit une différence entre les deux groupes de – 0,3 % (intervalle de confiance à 95 % -1,2 % à 0,4 %). Le résultat obtenu n’est donc pas statistiquement significatif, et l’intervalle de confiance donne des valeurs allant d’une réduction de 46 % du risque d’infection à une augmentation de 23 % de celui-ci.
Notons bien que cette étude n’est pas destinée à tester l’efficacité du masque pour prévenir la transmission du virus à partir d’un porteur infecté, c’est à dire comme moyen de contrôle de la source. Notons aussi que l’étude a eu lieu en avril et mai 2020, alors que les autorités danoises ne recommandaient pas le masque en dehors des services hospitaliers et donc les participants portant le masque étaient très minoritaires. En revanche, les mesures de distanciation et d’hygiène étaient largement répandues.
Dr Roseline Péluchon
RÉFÉRENCE
Bundgaard H et coll. : Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures to Prevent SARS-CoV-2 Infection in Danish Mask Wearers : A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2020 ; publication avancée en ligne le 18 novembre. doi.org/10.7326/M20-6817
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Une étude danoise utilisée de travers pour prouver l’inefficacité des masques
Un comparatif auprès de 4 800 volontaires questionne l’intérêt du masque pour celui qui le porte, lorsque la distanciation sociale est respectée. Mais l’objectif et la conclusion de l’étude ont été déformés.
Par William Audureau Publié le 24 novembre 2020 à 14h25 – Mis à jour le 24 novembre 2020 à 14h43
Une étude réalisée au Danemark et publiée mi-novembre dans Annals of Internal Medecine est agitée comme argument par des internautes antimasques pour montrer l’inefficacité, voire même la nocivité des masques dans la lutte contre le Covid-19. Le vidéaste Silvano Trotta, habitué des contrevérités et des raccourcis trompeurs, écrit ainsi sur Twitter, le 18 novembre :
« Mes amis, voici enfin l’étude danoise sur les masques qu’aucune revue ne voulait publier ! Elle porte sur 6 000 personnes, 3 000 avec masque, 3 000 sans. Aucune différence sur le Covid mais augmentation des infections dans le groupe… masques ! »
Une affirmation malhonnête : en plus d’être fausse (les infections dans le groupe de porteurs de masques sont sensiblement inférieures), elle se trompe sur l’objectif de cette étude, qui visait à évaluer l’intérêt du masque en tant que protection pour le porteur, non pour son entourage. Du reste, les auteurs de cette étude contredisent cette lecture, puisqu’ils estiment que la conclusion à retenir est « qu’il faut porter le masque ».
POURQUOI CETTE LECTURE EST ABUSIVE
L’étude a été réalisée en avril et mai 2020 au Danemark. Les auteurs ont suivi 4 862 volontaires répartis en deux groupes : 2 392 portaient un masque et 2 470 n’en portaient pas (« groupe contrôle »). Au bout d’un mois, un test antigénique, PCR ou encore un diagnostic hospitalier, déterminait si les participants étaient ou avaient été infectés par le SARS-CoV-2.
- Les masques n’ont pas augmenté le risque d’infection
Première limite au discours sur la supposée nocivité des masques : contrairement à ce qu’affirme Silvano Trotta, les infections n’ont pas augmenté dans le groupe des porteurs de masque. La différence est minime d’un point de vue statistique, mais elle existe : 2,1 % des non-masqués ont contracté la maladie, contre 1,8 % des personnes masquées.
- Des réserves méthodologiques sur ses conclusions
Reste la principale conclusion de l’étude danoise : le masque ne protégerait pas, ou de manière statistiquement marginale, son porteur contre le risque d’infection. Cette assertion a été accueillie avec réserve par la communauté scientifique, voire ouvertement critiquée, y compris dans Annals of Internal Medecine, en raison des limites méthodologiques de l’étude, que ses auteurs reconnaissent d’ailleurs.
D’une part, la significativité des données est faible. La valeur « p », qui sert en statistiques à évaluer la probabilité de se tromper, est ici très élevée : p = 0,38, ont calculé les auteurs, soit 38 % que l’hypothèse retenue soit erronée. Cela tient à la fois au faible échantillon de personnes infectées (42 dans un groupe, 53 dans l’autre) et à l’écart limité entre les deux. Les auteurs de l’étude admettent d’ailleurs que les « résultats sont peu conclusifs et ne permettent pas d’écarter définitivement une réduction de 46 % comme une augmentation de 23 % ». Les données ne permettent pas de former la moindre certitude.
Second biais méthodologique, qui explique peut-être le précédent : seuls 46 % des participants déclarent avoir porté le masque de la manière recommandée, 47 % ont suivi les recommandations de manière lâche, 7 % ne les ont pas suivies. A l’époque où l’étude est lancée, le port du masque est encore une nouveauté mal maîtrisée en Europe, et de nombreux citoyens portaient par exemple le masque sous le nez (principal point d’entrée du virus).
Enfin, la dernière limite de cette étude tient à la date où elle a été réalisée : un mois après l’entrée en vigueur du confinement danois, qui a commencé le 13 mars et n’a été levé qu’à la mi-mai. C’est dans un pays sous quarantaine depuis plus de quatre semaines, avec des mesures de distanciation sociale respectées, et un taux de reproduction du virus plutôt bas (0,7 début mai), que les données ont été collectées. Ce qui explique en partie pourquoi les taux d’infection sont faibles pour les deux groupes.
Comme le relève l’épidémiologiste australien Gideon Meyerowitz-Katz, « cela signifie qu’on ne peut pas vraiment dire que les masques sont inefficaces, mais plutôt qu’ils ne réduisent pas les cas d’infection significativement quand ils sont ajoutés à la distanciation sociale. »
- Une étude qui évalue les risques d’infection, non de propagation
Contrairement aux lectures antimasques qui sont faites de cette étude, son principal auteur, Henning Bundgaard, s’est très explicitement dit favorable à ce mode de protection dans le Washington Post : « Nous pensons que vous devriez porter un masque au moins pour vous protéger, mais aussi pour protéger les autres. Nous considérons que la conclusion est : il faut porter des masques. » Il considère aussi la différence minime de taux d’infection observée dans leur analyse « est très importante, vu qu’il s’agit d’une maladie potentiellement mortelle ».
Contradiction ? Pas vraiment. Le troisième problème tient à l’interprétation erronée qui est faite de cette étude. Celle-ci se demande « si recommander le port du masque chirurgical pour les travailleurs hors de leur domicile peut réduire le risque d’infection pour eux ». Mais, le texte le stipule noir sur blanc dans sa partie « limites », elle n’est « pas une évaluation de l’efficacité des masques pour empêcher la propagation du virus aux autres ».
Il s’agit pourtant de la principale raison pour laquelle le port du masque est recommandé, depuis que le consensus scientifique s’est formé autour de la transmissibilité du Covid-19 par aérosol. « La science encourage le recours au masque, les études récentes suggérant qu’ils peuvent sauver des vies de différentes manières, rappelait la revue scientifique Nature, en octobre. La recherche montre qu’ils réduisent les chances à la fois de transmettre et d’attraper le coronavirus, et certaines études suggèrent que les masques pourraient réduire la gravité de l’infection en cas de contamination. »
L’efficacité du port du masque réunit en effet un large consensus. Selon une analyse de l’université de Tokyo citée par NHK News, il réduit le risque de propagation entre les personnes – de 17 % au minimum pour un masque en tissu et de 79 % pour un masque N95 (antiparticules avec filtre). Plusieurs études de cas ont confirmé son utilité, comme ces coiffeuses positives au Covid-19, mais qui, grâce au port du masque, n’ont pas contaminé un seul de leurs 139 clients.
En revanche, leur utilité est discutée par les experts dans certaines situations, comme en extérieur dans des lieux peu fréquentés, lorsqu’il pleut, ou si ceux-ci sont de mauvaise qualité.
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Editorials18 November 2020
Of Masks and Methods
FREE
Thomas R. Frieden, MD, MPH, Shama Cash-Goldwasser, MD, MPHAuthor, Article and Disclosure Informationhttps://doi.org/10.7326/M20-7499
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-7499
The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic is the most disruptive health event in a century. In less than a year, it will have killed at least 1.5 million people and cost the global economy more than $20 trillion. Although progress toward a vaccine has been fast, core public health interventions remain the mainstay of control and will continue to be essential after vaccines become available. Strategic closure of risky indoor environments, such as bars, restaurants, and choirs, reduces spread. Testing, rapid isolation, contact tracing, and quarantine prevent cases and clusters from spreading. Use of face masks has emerged as a powerful tool to reduce the health and economic harms of the pandemic (1).
The fact that viral loads are highest just before and early in the course of illness provides the theoretical basis for widespread community mask use as source control, and the evidence that wearing of masks prevents spread to others is compelling (1). Observational studies have shown that mask use in the community is associated with a significantly lower risk for infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (2). Although evidence suggests that masks protect wearers from infection (3) and there is mechanistic evidence that masks not only block release of respiratory droplets but also reduce wearer exposure (4), whether masks protect wearers from infection has been the subject of controversy. The protection a mask offers the wearer depends in part on the duration, location (for example, home vs. public), and intensity (for example, health care vs. community) of exposure; type of mask; and consistency of use. In addition, the methods used to evaluate whether masks protect wearers affect study results.
The DANMASK-19 (Danish Study to Assess Face Masks for the Protection Against COVID-19 Infection) randomized controlled trial (5) was done during spring 2020 in Denmark, when use of masks in the community was not recommended by the Danish Health Authority but other public health and social measures to limit transmission of SARS-CoV-2 were in effect. Intervention group participants received 50 disposable surgical face masks and instructions to wear a mask while outside home for 1 month. The primary outcome was infection with SARS-CoV-2, defined as 1) positive results of lateral flow testing for anti–SARS-CoV-2 IgM or IgG antibodies at 1 month, 2) positive results of polymerase chain reaction testing for SARS-CoV-2 at 1 month and symptoms compatible with COVID-19, or 3) diagnosis of COVID-19 by a health care practitioner. Participants with positive baseline results on an antibody test were excluded from analyses.
The primary outcome according to the protocol occurred in 1.8% of participants (42 of 2392) in the intervention group and 2.1% (53 of 2470) in the control group. In the intention-to-treat analysis, the intervention group had 0.3 percentage point (95% CI, –0.4 to 1.2 percentage point) fewer SARS-CoV-2 infections than the control group. Across all analyses (intention-to-treat, per protocol, and with multiple imputation for missing data), odds ratios were approximately 0.8, consistent with a 20% reduction in incident SARS-CoV-2 infection if masks are recommended. The sample size was insufficient to determine the statistical significance of a 20% reduction.
The specifics of the study setting limit not only its statistical power but also the generalizability of findings. The study was done in a setting with relatively low transmission: During the first week of May, the daily incidence of new confirmed COVID-19 cases in Denmark was roughly one third of that in the United Kingdom and one quarter of that in the United States (6). Furthermore, the study was underpowered for subgroup analyses by occupation, time out of home (although more time out of home was associated with a greater trend toward protection, as shown in Supplement Figure 2 [5]), and other factors. Thus, the potential benefit of mask wearing in particular circumstances or settings could not be assessed.
Perhaps the most important limitation of this study was the use of antibody tests to diagnose COVID-19. Of COVID-19 diagnoses in this study, 84% (80 of 95) were made by antibody testing. The accuracy of anti–SARS-CoV-2 antibody tests varies widely (7). Although an internal validation study of the assay used in DANMASK-19 estimated a specificity of 99.5%, the manufacturer reported (www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/presentations/maf/maf3285-a001.pdf) a specificity of 97.5% (CI, 91.3% to 99.3). If test specificity was 98.5% and the 1.5% (1 − specificity) chance of a false-positive result was due to random laboratory variation, Bayes’ law implies that all of the antibody-positive results in both intervention and control groups could have been false positives. False positivity due to cross-reactive antibodies would have resulted in baseline exclusion, so the actual rate of false positives in participants after 1 month may be low. Nevertheless, given the very low (at most 2%) prevalence of infection, many of the follow-up positives may have been falsely positive and would be randomly distributed between intervention and control groups. This would bias the study’s findings toward the null.
In addition, a mask recommendation or self-report of use does not equate with correct mask wearing; among persons who wear masks during high-risk exposures, risk for infection may be reduced significantly (3). In DANMASK-19, only 46% of those in the intervention group reported adherence to the intervention. Women may be more likely to adhere to public health recommendations than men (8). Among female participants, the decreased odds of infection with SARS-CoV-2 among those in the intervention group compared with those in the control group approached statistical significance (odds ratio, 0.65 [CI, 0.38 to 1.12]); this trend could also have been biased toward the null by similar numbers of false positives in both groups.
Community mask use can substantially reduce risk for SARS-CoV-2 transmission, especially when enough people use them and when mask use is combined with other effective public health and social measures. Multiple observational studies have documented an association between mask mandates and reduced COVID-19 incidence (9). Although randomized controlled trials are often presumed to provide the highest-quality data, observational studies may in some settings be more accurate and can overcome some limitations of other data sources (10).
Although no single strategy can control the pandemic, widespread masking in the community can mitigate spread as part of a comprehensive approach. Masks have been shown to protect others and, despite the reported results of this study, probably protect the wearer. Maximum benefit of masking is likely to result from the combination of source control and wearer protection (1). If everyone wears a mask when near others, everyone is safer.
This article was published at Annals.org on 18 November 2020
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