« Il est nécessaire d’investir massivement dans la prévention, parent pauvre de la politique de santé »

CHRONIQUE

Dominique MédaProfesseure de sociologie à l’université Paris-Dauphine

La sociologue Dominique Méda constate que la crise sanitaire a mis en lumière le principal problème de notre système de santé : son incapacité à réduire les inégalités sociales face à la maladie.

Publié aujourd’hui à 05h00, mis à jour à 11h31    Temps de Lecture 4 min. 

Chronique. Les résultats des enquêtes lancées pendant le confinement viennent confirmer un des principaux enseignements de la crise sanitaire : le virus a frappé plus durement certaines populations, mettant en lumière de façon éclatante le poids des inégalités sociales de santé dans notre pays. Il apparaît désormais clairement que les personnes souffrant de comorbidités telles que l’obésité, le diabète ou l’hypertension – souvent liées à de mauvaises conditions de vie et d’alimentation –, mais aussi celles qui habitent dans des logements surpeuplés ou exercent certains métiers, ont été plus durement touchées que les autres. Ces différents éléments sont d’ailleurs souvent cumulatifs comme en témoigne le taux de surpeuplement du logement de certaines professions rapporté par l’enquête EpiCov (Inserm et DREES-ministère des solidarités) : 21 % pour le personnel de nettoyage, 20 % pour les ouvriers salariés du bâtiment, 18 % pour les aides à domicile. Lire aussi  Dépression, troubles du sommeil, anxiété… les inquiétants effets psychiques de la pandémie et du confinement

Le « paradoxe français » – un bon état de santé moyen, mais des inégalités qui se creusent dès le plus jeune âge et se maintiennent tout au long de la vie – est connu depuis longtemps, et de multiples rapports y ont été consacrés. Les différents déterminants de ce « gradient social de santé » ont bien été recensés, parmi lesquels figure le renoncement aux soins qu’illustrent ces chiffres édifiants : 20 % des personnes déclarant avoir renoncé à au moins un soin sont sans diplôme, environ 30 % appartiennent au premier quintile de niveau de vie (c’est-à-dire les 20 % de ménages aux revenus les plus bas) et 30 % au deuxième quintile. La vulnérabilité d’une partie de la population explique donc en partie la violence de la crise du Covid-19 dans notre pays – qui accentuera sans nul doute à son tour le gradient social de santé.

Politiques ambitieuses

Nous devons tirer de cette situation un enseignement majeur : notre politique de santé publique n’est pas satisfaisante ; son organisation est dépassée ; il nous faut la refonder en nous donnant comme objectif de réduire au maximum des inégalités sociales de santé qui finissent toujours par peser, comme nous le voyons en ce moment, sur l’ensemble du pays. La plupart des remèdes sont connus. Il faut cesser de faire supporter à notre système de santé une approche principalement comptable, qui a conduit à fermer des dizaines de milliers de lits et à dégrader considérablement les conditions d’exercice des personnels soignants à l’hôpital, du fait du rationnement des embauches et d’un Objectif national des dépenses d’assurance-maladie insuffisant, comme vient de le rappeler un avis du Conseil économique social et environnemental (« L’hôpital au service du droit à la santé », Sylvie Castaigne, Alain Dru et Christine Tellier, CESE, octobre 2020). Il s’agit d’un problème structurel, que les décisions prises dans le cadre du Ségur de la santé n’ont pas réglé, puisque le gouvernement a réussi le tour de force de programmer des économies dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021.

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Il est aussi nécessaire d’investir massivement dans la prévention, parent pauvre de la politique de santé et de trouver des manières innovantes d’aller à la rencontre des populations les plus éloignées du système de santé, de manière à briser les trajectoires de renoncement aux soins. Mais il faut également déployer des politiques ambitieuses de logement, d’emploi, de lutte contre la pollution de l’air, qui contribueront à renforcer la résistance des individus tout au long de leur vie. C’est ce qu’écrivaient les épidémiologistes britanniques Kate Pickett et Richard Wilkinson dans Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous (Les Petits Matins, 2013), dont les constats n’ont pas été suivis d’effet. Pourquoi ?

« Etat de bien-être »

On peut formuler quelques hypothèses, parmi lesquelles les critiques incessantes d’un certain nombre d’économistes et de responsables politiques dénonçant notre position de « champion » en matière de dépenses sociales – celle-ci s’explique pourtant en grande partie par des conventions différentes, comme le fait que les retraites complémentaires sont considérées comme des prélèvements obligatoires en France, mais pas ailleurs –, mais plus généralement le basculement du contexte idéologique intervenu au début des années 1980, décrit par Michel Foucault dans Naissance de la biopolitique. Cours au Collège de France (1978-1979) (EHESS-Gallimard-Seuil, 2004). 

Dans la leçon du 7 mars 1979, celui-ci rappelle qu’en 1945, dans le sillage du plan Beveridge, les Anglais et les Français s’étaient donné comme objectifs principaux le plein-emploi, la redistribution et la fourniture des biens sociaux, c’est-à-dire un « Etat de bien-être » que les néolibéraux allemands n’ont cessé de remettre en cause, y voyant l’expression d’un Etat totalitaire. Pendant les années 1970 se met en place le basculement promu depuis l’après-guerre par les fondateurs de la Société du Mont-Pèlerin : les modernisateurs soutiennent que l’économique et le social doivent être séparés, que l’Etat doit uniquement fixer les règles du jeu économique et « éviter absolument tout ce qui pourrait avoir, dans la politique sociale, des effets de redistribution générale des revenus » (Michel Foucault). Dans les décennies qui suivront, cette conception sera partagée par les démocrates américains, les supporteurs du premier ministre britannique Tony Blair et une large part des partis de gouvernement en Europe.

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La crise sanitaire actuelle marque peut-être la fin de cette période. Loin de renforcer la cohésion et la résilience de nos sociétés, cette idéologie a contribué à leur fragmentation. Il serait raisonnable de rompre avec elle, de même qu’avec nos méthodes d’évaluation des politiques publiques, ultra-sophistiquées mais à trop courte vue. Il serait aussi grand temps d’adopter des indicateurs capables de donner l’alerte sur la soutenabilité de nos sociétés, comme l’Indice de santé sociale, qui vient d’être calculé par Florence Jany-Catrice et Gregory Marlier. En attendant, il est essentiel de centrer nos politiques sur la protection des plus vulnérables.

Dominique Méda est professeure de sociologie et directrice de l’Institut de recherches interdisciplinaires en sciences sociales (IRISSO) à l’université Paris-Dauphine-PSL

Dominique Méda(Professeure de sociologie à l’université Paris-Dauphine)