Régulation de la démographie médicale : « Pas assez tôt et trop tard »
03.11.2020 – Jean Michel CHABOT, Universitaire, Paris
En cette année si particulière, le Think Tank Économie Santé s’intéresse à la Prospective en santé. Bigre !
Voilà bien un sujet délicat ; en témoigne le bref développement ci-dessous qui rappelle les errements de la régulation de la démographie médicale …. tout au long ou presque des 50 dernières années 1 . Ainsi, chacun se souvient bien que jusqu’aux années 2000, voilà moins de vingt ans, le discours était à la « pléthore » médicale et de nombreux jeunes médecins peinaient à développer leur activité avec trop peu de patients à leur consultation. Et puis, brutalement en quelques années, la situation s’est inversée et le terme de « désert » a fait flores. Et dans tous les cas, les pouvoirs publics ont été pris en défaut de prospective aussi bien à la baisse qu’à la hausse des promotions d’étudiants.
Pour commencer, les années 70/95 qui se sont soldées par une pléthore.
Pléthore à l’origine de laquelle il faut remonter jusqu’à la fin des années 60 où un afflux sans précédent dans les facultés avaient conduit à des promotions annuelles largement supérieures à 8000 (et plus de 15 000 pour la rentrée de deuxième année en septembre 1968).
Certes un numerus clausus (NC) avait été institué en 1971 pour des raisons pédagogiques (limiter le nombre d’étudiants, afin de garantir la qualité de la formation pratique, avec un « quota de 4 lits pour un externe »). Mais ce NC était malheureusement resté stable et supérieur à 8000 (alors qu’il aurait du être progressivement limité à 6000 entre 71 et 80, réduisant ainsi l’effectif médical de 15 000 environ à l’échéance des années 90…). Et ce n’est que dix ans plus tard, en 1980 que le NC a évolué en instrument de régulation professionnelle médicale. La figure ci-dessous reproduit les quatre phases de son évolution : 1971/1979 : stabilité ; 1980/1988 : décroissance ; 1989/1999 : stabilité à l’étiage et depuis 2000 remontée.
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Aujourd’hui, alors que la pénurie médicale est largement dénoncée ou commentée, c’est devenu un poncif de critiquer la décroissance puis la stabilité du NC intervenues entre 1980 et 1999. Pourtant, on peut relire avec intérêt l’analyse produite par Claude Got, conseiller pour les affaires médicales au cabinet de la ministre dans un ouvrage 2 de référence publié au tout début des années 90 : « … En septembre 1978, Simone Veil m’a demandé de venir travailler dans son cabinet ministériel sur la réforme des études médicales. Un des objectifs n’avait rien de pédagogique, il s’agissait de limiter le nombre de médecins en formation pour le faire correspondre aux besoins. Les données du problème étaient simples et la catastrophe se profilait à l’horizon : un système totalement déséquilibré par une offre excédentaire de soins, détruisant notre mode de financement des dépenses par la solidarité ou dévalorisant la médecine par la dégradation des ressources des médecins, les deux événements pouvant d’ailleurs s’associer …. A la fin des années soixante le nombre d’étudiants augmenta rapidement. Le pic correspondant au « peu sélectif » bac de 1968 accentua un mouvement qui s’était déjà manifesté en 1966 et 1967. Il y avait 26 197 inscrits en première année à la rentrée de 1968,15801 en deuxième année en 1969 . Le nombre de thèses délivrées suivra avec un décalage de dix ans correspondant à la durée moyenne de formation ; le maximum est atteint en 1978 avec 10200 thèses, 8935 en 1980 ; puis 7081 en 1986, quand les effets de la loi de sélection de 1979 commencent à se faire sentir. »… Ainsi, dans une situation économique et sociale très favorable – incluant l’institution d’une convention médicale nationale en 1971 – un engouement sans précédent pour la profession médicale s’était traduit par la multiplication par un facteur 4 de l’effectif des promotions d’étudiant(e)s en médecine tout au long des années 60/70 …et par là de l’entrée dans l’exercice avec une latence d’une dizaine d’années. La décroissance du NC était donc impérative pour éviter que le corps professionnel ne s’oriente vers les 300 000 qui auraient pu être projetés alors et pour préserver un niveau d’activité et une rémunération décente aux médecins en exercice. Il reste que cette décroissance – différée jusqu’en 1980 – a été trop tardive ; elle n’a pas empêché que certains médecins libéraux dès la fin des années 80 et au début des années 90 – plusieurs études 3 concordantes l’avaient démontré – ont été conduits à « dévisser leur plaque » en raison d’un nombre moyen d’actes durablement trop faible (ou bien de s’orienter vers des « modes d’exercice particulier » (MEP) qui allaient alors connaître un engouement sans précèdent, jusqu’à compter plus de 20 000 praticiens).
Ensuite, pour continuer, les années 1995/2005 qui ont conduit à la désertification croissante.
On doit regretter que la remontée du NC, engagée en 1999, ait été trop tardive et timide, tant il apparait aujourd’hui que les départs à la retraite des promotions d’étudiants pléthoriques des années 65 à 85 n’ont pas été compensés. Il faut aussi considérer deux évolutions à caractère populationnel, épidémiologique et social, survenues assez brutalement au tournant du siècle. La première avait été anticipée et signalée par l’Organisation Mondiale de la Santé qui appelait au « Défi des maladies chroniques ». Ainsi, sous l’effet conjugué du vieillissement des populations et de l’accroissement du nombre de malades chroniques « polypathologiques » l’offre de soins allait être très fortement sollicitée, en particulier pour des activités de suivi en ambulatoire, incluant les soins non programmés et associant le sanitaire et le social. Mais pour cela les choses n’étaient guère organisées (et les personnels, insuffisamment formés et « équipés »). La seconde évolution était plus difficile à prévoir. Elle concerne la conception que les jeunes générations peuvent avoir de leur exercice professionnel et de l’équilibre de celui-ci avec tout ce qui constitue la vie « personnelle ». A l’évidence, les promotions de jeunes médecins (hommes et femmes) sorties des facultés depuis la fin des années 90 ne souhaitent pas perpétuer un exercice clinique isolé pouvant aller au-delà de 60 heures hebdomadaires … comme le faisaient nombre de leurs ainés. Une telle évolution de la conception de l’exercice aurait cependant dû être anticipée et accompagnée par les organisations professionnelles…
Enfin et surtout, pour conclure, on voit bien que la seule approche numérique pour traiter la question de la démographie médicale et de l’accès aux soins est insuffisante et ne constitue pas, en soi, une politique. C’est évidemment des conditions d’exercice de l’ensemble des professions de santé qu’il convient de se préoccuper, ce qui n’est guère aisé, alors que les différentes professions – et leurs représentants – restent très attachées à leur organisation « en silo ». Et c’est sans doute là, que depuis une vingtaine d’années, les pouvoirs publics manquent singulièrement de capacité prospective …
- Chabot JM, Sibilia J. Démographie des professions de santé : historique et perspective. Rev Prat 2020 ; 70 :259-263
- Got Cl. La Santé. Flammarion Ed. Paris ; 1992.
- Les omnipraticiens à faible activité libérale : France 1990.
Le Fur P. , Ordonneau C. , Sermet C. , biblio n° 868, 1990/12, 321 pages.
L’Après-Virus X : Comment réussir la refondation du système de santé
25.05.2020 – Philippe LEDUC, Directeur, Think Tank Economie Santé
Une nouvelle fois le gouvernement engage une refonte du système de santé. Et signe par là-même l’échec des nombreuses tentatives précédentes. Certes, des acquis ont été obtenus en vingt ans mais le constat est sévère. Quelles sont, cette fois-ci, les conditions de réussite. Rapidité certes mais surtout précisions dans les premières décisions qui devront intervenir dès cet été.
La période est propice et symbolique. Les Français ne comprendraient pas que le gouvernement ne prenne pas soin du système de santé et en premier lieu des soignants. Le choc a été si grand que les acteurs de la santé et les Français sont prêts à de fortes évolutions. Cette crise sanitaire aussi inédite que sévère et évolutive a mis au grand jour les difficultés majeures de l’organisation de la santé en France. L’attention est portée sur l’hôpital mais c’est bien-sûr l’ensemble qu’il faut refonder. Il faut agir vite. L’émotion est parfois bonne conseillère.
La période est propice mais cela ne suffira pas. Les précédentes réformes ont souffert des freins persistants liés au poids des procédures, des habitudes (quel intérêt à agir) et des corporatismes. Elles ont pâti certes de décisions aux conséquences mal anticipées (un seul patron à l’hôpital, la tarification à l’activité, le plan triennal d’économie, etc.) mais aussi et surtout d’un art de l’exécution défaillant.
Volontarisme
Le ministre de la Santé fait montre d’un volontarisme sans faille : « Nous bousculerons les corporatismes. Nous serons transgressifs s’il le faut. Nous n’avons été ni assez vite ni assez fort » a-t-il déclaré à la sortie du Conseil des ministres le 20 mai. Il faut prendre de vitesse les réfractaires.
Les revalorisations des carrières à l’hôpital public pour la reconnaissance du travail des soignants et en augmenter l’attractivité, c’est somme toute assez simple.
La refonte en profondeur de l’organisation, c’est une autre paire de manches. Car cela conduit à revoir les circuits de soins, les comportements voire les rentes de situations. Si bien que les meilleures intentions se diluent dans une sorte de marasme où les objectifs initiaux ne sont plus qu’un lointain souvenir. On l’a bien vu avec « Ma santé 2022 » qui certes était sous dotée mais dont les principes avaient été applaudis par tous et qui n’a pas réussi malgré les efforts déployés à produire des changements significatifs et ressentis clairement. Ni par les Français : difficulté croissante d’accès aux soins, déserts médicaux, urgences bondées. Ni par les soignants : tant en ville qu’à l’hôpital avec la persistance des procédures inhibant les initiatives et source d’épuisement et de perte de sens. Ni d’un point de vue factuel : qualité et pertinence des soins sans amélioration décisive.
Des décisions dès cet été
Transformer nécessite du temps mais justement il n’y en a plus et celui-ci est l’ennemi numéro 1 des réformes. Le ministre l’a bien compris et il a raison d’aller vite. Mais il doit surtout veiller à éviter l’enlisement, mère de toutes les déceptions. La concertation entre les pouvoirs publics et les professionnels de santé doit fixer des objectifs clairs, simples et surtout précis en distinguant bien les effets à très court terme s’appuyant sur des décisions immédiates et ceux qui nécessitent plus de temps. Ce sont les décisions immédiates qui sont indispensables pour donner le tempo. Les exemples ne manquent pas. Sans délai le ministre de la Santé doit concrétiser son volontarisme par des mesures, dès cet été, autant symboliques que pratiques. A l’hôpital public : revalorisation des salaires bien sûr mais aussi nouvelle gouvernance (codirection par le directeur et un médecin) avec une structure associant les autres soignants, les patients et les élus ; remplacement immédiat de la tarification à l’activité de certains actes par une forfaitisation ; régulation dès la rentrée de l’accès aux urgences par une plateforme avec orientation vers un établissement ou un praticien de ville ; instauration dans la foulée de ratios minimums (personnel, surface, nombre de lits dans l’établissement, matériel) pour les services d’urgence. Pour les Ehpad : une infirmière réellement accessible par établissement dès aujourd’hui. Pour les soins de ville : reconnaissance explicite du rôle de santé publique des praticiens libéraux ce qui impose la prise en compte sur un territoire de la population dans son ensemble (de la prévention au suivi) pour en particulier réduire les inégalités de santé, l’organisation de la prise en charge effective de toutes les urgences non vitales (soins non programmés) sur tout le territoire et l’organisation de la coordination des soins. La pertinence des soins aussi pourrait aussi bénéficier de décisions dès cet été : par exemple le relèvement au niveau européen des seuils d’activité autorisant certaines pratiques. De même la prévention et le dépistage précoce doivent bénéficier de décisions rapides en impliquant tous les acteurs. Quant aux Agences régionales de santé (ARS), leurs interactions avec les acteurs de santé du territoire doivent être accentuées, là encore par des mesures simples et rapides, par exemple le vote dès l’automne au Conseil régional du Projet régional de santé élaboré encore trop souvent hors sol. Les ARS devraient avoir aussi l’impérieuse mission de réduire la concurrence entre offreurs de soins pour privilégier leur complémentarité, dans le respect de la liberté de choix de son praticien.
Redéfinir le socle de l’État
Ce ne sont que quelques exemples, les sujets sont nombreux. L’important c’est d’être concret et précis dès cet été. C’est par toute une série de mesures immédiates cohérentes et pointues qui seront autant de leviers de transformation que les écueils des réformes passées pourront être contournés. En fait, l’État doit réaffirmer très rapidement son autorité sur bon nombre de sujets laissés en jachère et redéfinir son périmètre et son socle pour laisser davantage d’autonomie et de souplesse aux professionnels de santé.
Ce n’est pas la dernière chance pour refonder le système de santé, mais cela y ressemble bien, cela serait vraiment dommage de ne pas mettre à profit cette période de prise de conscience exceptionnelle et cette mobilisation de tous pour ne pas réussir cette fois-ci.
L’Après-Virus, précédents articles :
– Coronavirus : Quel système de soin après le virus
– L’Après-Virus II : L’hôpital a la clé de sa refondation
– L’Après-Virus III : Les libéraux de santé au front, mais quel front
– L’Après-Virus IV : Le Patient dans le nouveau système de santé
-L’Après-Virus V : L’État et la Santé : pour une refondation
-L’Après-Virus VI : Le fol espoir du numérique en santé
-L’Après-Virus VII : Financer la santé, c’est choisir
-L’Après-Virus VIII : La prochaine épidémie est déjà connue
-L’Après-Virus IX : Mots ou expressions révélateurs pour demain
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