Covid-19 : pourquoi le taux d’occupation en réanimation est une donnée imparfaite
Quelle est la part des lits de réanimation occupés par des patients atteints du SARS-CoV-2 en France ? Etonnamment, le chiffre régulièrement communiqué ne rend pas précisément compte de la situation. Décryptage.
Par Adrien Sénécat et Maxime Ferrer Publié aujourd’hui à 10h31, mis à jour à 13h51
Les conséquences du Covid-19 sur la santé ne sont plus à démontrer. Le SARS-CoV-2 a coûté à ce jour plus de 1,2 million de vies dans le monde, selon les derniers bilans officiels, dont près de 40 000 en France. Mais s’il a fallu de nouveau recourir à des mesures drastiques pour tenter de contenir la pandémie, c’est aussi du fait de la pagaille qu’elle sème dans les hôpitaux.
« Si nous ne donnons pas aujourd’hui un coup de frein brutal aux contaminations, nos hôpitaux seront très vite saturés », déclarait ainsi le président, Emmanuel Macron, mercredi 28 octobre, pour justifier le deuxième confinement national.
De fait, la situation des hôpitaux est scrutée de près et fait l’objet de nombreuses communications de la part des autorités. Dans les points de presse hebdomadaires du ministre de la santé, Olivier Véran, ou sur l’application #TousAntiCovid, un chiffre jugé crucial est mis en exergue : le taux d’occupation des lits de réanimation par les patients atteints de Covid-19, qui correspondent aux cas les plus graves. Cette donnée faisait déjà partie des principaux indicateurs retenus pour évaluer le niveau d’alerte des différents départements de France à la fin de l’été.
Au 2 novembre, 73,6 % des lits disponibles en réanimation seraient ainsi occupés par les malades du Covid-19. Mais d’après les différentes informations recoupées par Le Monde, cette statistique ne reflète pas fidèlement le fardeau qui est indéniable de la pandémie sur le système hospitalier français, au bord de la saturation dans de nombreuses régions. Explications.
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Le nombre de lits de réanimation fluctue dans le temps
La première limite est mentionnée en creux dans les publications du gouvernement, à commencer par son « dashboard » de l’épidémie. Le taux d’occupation des lits en réanimation est calculé en tenant compte de la « capacité initiale » des hôpitaux, c’est-à-dire du nombre de places disponibles en temps normal, soit environ 5 000 lits.
Sauf que cette capacité peut être renforcée ponctuellement en fonction des besoins dans le cadre de la lutte contre l’épidémie. Ainsi, 6 373 lits étaient, en réalité, disponibles au 2 novembre, et jusqu’à 10 500 places ont pu être dégagées au pire du premier pic épidémique du printemps, selon le gouvernement.
Ce choix de comparer le nombre de patients traités avec la capacité initialement disponible se justifie par le fait que ces places supplémentaires sont en bonne partie obtenues par des efforts ponctuels, notamment en déprogrammant des soins dans certains services pour libérer des lits, justifie le cabinet du ministre de la santé. L’entourage du ministre fait également valoir que cet indicateur vise avant tout à estimer la « pression » que représente l’épidémie sur l’hôpital.
Des patients « en réanimation » qui ne sont pas tous en réanimation
La deuxième limite vient de la définition même du nombre de patients admis en réanimation dans les hôpitaux français. Cette donnée est communiquée par Santé publique France (SpF) à partir du dispositif de surveillance SI-VIC. Les établissements de santé y créent une fiche individuelle pour leurs patients atteints du SARS-CoV-2, après un diagnostic qui se fait en principe sur la base d’un test PCR ou d’un scanner du thorax.
Pour chaque cas de Covid-19, le système demande de renseigner s’il s’agit d’un patient admis dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle ou réanimatoire. C’est ce qui permet à SpF de distinguer les deux cas de figure. Toutefois, l’étiquette « en réanimation » concerne à la fois les patients effectivement admis dans un service de réanimation et ceux qui le sont « en unités de soins intensifs et en unité de surveillance continue », comme le précise SpF dans la notice de ses points épidémiologiques hebdomadaires.
Or, ces services concernent en temps normal des patients dans des états distincts :
- la réanimation, au sens strict du terme, est réservée aux patients qui ont des défaillances vitales multiples ;
- les soins intensifs sont destinés à ceux qui ont une défaillance unique ;
- la surveillance continue est dévolue à ceux qui ont un risque de défaillance vitale.
En pratique, cependant, la gestion de ces différents types de lits s’adapte à la situation du moment dans les établissements.
Interrogé par Le Monde, le directeur de la communication de l’agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France, David Heard, défend ce découpage. Selon lui, l’étiquette « en réanimation » réunit « tous les malades qui nécessitent potentiellement de l’assistance respiratoire, invasive ou non.
Les services de réanimation, de soins intensifs ou les salles de réveil, par exemple, sont pour nous la même chose : il s’agit d’un plateau technique qui dispose des mêmes offres de soins en termes de personnels, de machines et de pharmacopée ».
Santé publique France défend également cette catégorisation, avançant qu’il s’agit avant toute chose de mesurer le nombre de cas graves de patients atteints du Covid-19. Selon l’organisme, il n’est pas possible à date de savoir au niveau national, parmi les patients étiquetés « en réanimation », la répartition réelle des places en réanimation au sens strict, en soins intensifs et en surveillance continue.
A titre d’exemple, l’AP-HP a donné un ordre de grandeur de cette répartition lors d’un point presse, ce mardi 3 novembre. Le groupe hospitalier comptait à date 345 patients « en réanimation » dans ses différents établissements, dont 55 % sont sous assistance respiratoire avec intubation invasive, un chiffre « stable » observé depuis la première vague.
Le risque de comparer des situations différentes
Le problème, c’est que ces deux données, dont on a vu les limites, sont ensuite utilisées pour estimer le fameux taux d’occupation des lits de réanimation : on divise le nombre de patients « en réanimation » au sens large, selon SpF, par la capacité d’accueil initialement disponible en réanimation au sens strict. Le résultat ne reflète donc pas un « taux d’occupation » réel des lits concernés, puisque certains patients sont orientés vers d’autres lits. La nuance est d’importance puisqu’on comptait environ 6 000 lits de soins intensifs et 8 200 lits de soins continus en France fin 2019, en plus des 5 400 lits de réanimation, selon les chiffres officiels.
Interrogé sur ce point, l’entourage d’Olivier Véran conteste cette interprétation. A l’en croire, le recensement des formes graves de Covid-19 en réanimation via le système SI-VIC ne comptabiliserait que des patients qui occupent un « vrai » lit de réanimation, ou des lits transformés ponctuellement en place de réanimation.
Pourtant, un document émanant de l’ARS d’Ile-de-France, qui recense les règles d’utilisation du système SI-VIC dans le cadre de l’épidémie, infirme cette interprétation. On y lit en effet que « le statut hospitalisation réanimatoire devra être apposé à tout patient hospitalisé développant une forme grave », qu’il soit admis en « services de réanimation, unités de soins intensifs ou unités de surveillance continue », sans considération quant au lit occupé.
Le type de lit occupé n’entre pas en compte dans la catégorisation des patients
Un responsable hospitalier chargé de la saisie des fiches de patients dans le système SI-VIC confirme au Monde que le type de lit occupé en lui-même n’entre pas en compte dans la catégorisation des patients. Selon lui, il serait en revanche très réducteur de croire que les lits de soins intensifs et de soins continus en France pourraient tous être utilisés pour prendre en charge des cas graves de Covid-19. Ces patients font l’objet d’une surveillance accrue et il n’est pas possible de les placer n’importe où dans les établissements de santé.
Daniel Camus, épidémiologiste à l’Institut Pasteur de Lille, estime que cet indicateur est pertinent, mais reconnaît que « ce sont des données difficiles à appréhender pour le grand public. Il faut avoir des connaissances et de la patience pour savoir les lire ».
Des données partielles de l’avis même de spécialistes
Le cabinet d’Olivier Véran conteste toute limite ou lacune dans son calcul du taux d’occupation des lits en réanimation, mais des sources au sein du ministère de la santé sont plus partagées. A commencer par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress), qui a publié au mois d’octobre un dossier détaillé sur le parcours des patients hospitalisés lors de la première vague de l’épidémie en France.
A plusieurs reprises, les autrices interrogent les limites des indicateurs du système SI-VIC, en particulier pour les formes graves de Covid-19 :
« La réanimation, les soins intensifs et les soins continus sont regroupés sous un même type d’hospitalisation (les soins critiques). Il n’est donc pas possible d’identifier précisément les patients aux prises en charge les plus lourdes. »
La Haute Autorité de santé (HAS) soulevait déjà ce problème au cours de l’été dans ses recommandations d’organisation des services de réanimation en prévision d’une nouvelle vague de l’épidémie. On lit notamment dans ce document destiné aux ARS qu’au pic de l’épidémie, au printemps, jusqu’à 8 200 patients (atteints du Covid-19 ou non) ont été admis en même temps dans des services de réanimation au sens strict à l’hôpital, sur un total de 10 500 places opérationnelles au maximum.
Mais il n’est « pas possible » d’estimer la part des personnes infectées par le coronavirus dans ce total, car les chiffres communiqués chaque jour par SpF concernent « un périmètre plus large que la seule réanimation ».
Ces biais n’ont pas été corrigés avant l’arrivée de la seconde vague de l’épidémie, si bien qu’il n’est toujours pas possible pour l’heure de dire dans quelles proportions exactes les services de réanimation français sont saturés, ni quelle est la part du Covid-19 dans cette situation.
En résumé, le pourcentage donné chaque jour par le gouvernement est un indicateur imparfait. Cependant, ce constat n’enlève rien au problème de fond : quel que soit le taux exact d’occupation des lits de réanimation, les hôpitaux français sont actuellement débordés, avant tout du fait de la pandémie.
Adrien Sénécat et Maxime Ferrer
« Un monde à part » : comment fonctionnent les services de réanimation
Par Gary Dagorn
Publié hier à 20h46, mis à jour hier à 21h41
DÉCRYPTAGES
Au cœur de la réponse hospitalière à l’épidémie de Covid-19, les services de réanimation ont une organisation spécifique, qui en font des unités très spéciales.
Depuis le mois de mars, qui a vu émerger l’épidémie meurtrière de Covid-19 en France, pas un jour ne passe sans que l’on ne parle de la « réa », ces services où beaucoup de malades du Covid-19 sont morts et où bien plus encore ont été sauvés.
C’est dans ces unités très spécialisées que les malades les plus durement touchés par le Covid-19 sont soignés par des médecins-réanimateurs, qui doivent tenter d’enrayer l’hyper-inflammation due au virus et les dégâts sévères sur les poumons et le cœur.
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Qu’est-ce qu’un service de réanimation ?
Un service de réanimation est un service hospitalier qui se distingue des autres par la continuité renforcée de la surveillance et des soins : ils sont réalisés 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, par un personnel médical plus nombreux que dans d’autres services – le taux d’encadrement moyen est d’environ deux patients par infirmière – et spécifiquement formé à la médecine d’urgence.
On distingue plusieurs types de services de « réa » :
- la réanimation médicale, qui traite les patients victimes de défaillances vitales dues à une blessure ou une pathologie ;
- la réanimation chirurgicale, qui prend en charge des patients après une lourde opération présentant des risques de complications ;
- la réanimation polyvalente, qui peut prendre en charge tous types de patients.
Il existe aussi des services de réanimation hyperspécialisés dans les soins cardiaques, en néphrologie ou en neurologie, dans la prise en charge des grands brûlés ou des nouveau-nés.
Tous ces services ont en commun d’être équipés pour prendre en charge des défaillances engageant le pronostic vital du patient. A côté de ces services existent des unités de soins intensifs (USI) et des unités de surveillance continue (USC), qui sont aussi dotés de matériels et d’équipes spécifiques, mais pour des défaillances moins lourdes et plus limitées dans le temps que la « réa » proprement dite.
Comment sont pris en charge les malades du Covid-19 ?
Les malades sont traités dans des chambres individuelles, closes pour la plupart, sauf lorsqu’il s’agit de lits de réanimation aménagés d’urgence dans des unités voisines. Toutes sont dotées d’au moins trois équipements : un scope (appelé « électrocardioscope », c’est un moniteur résumant l’état du patient), une batterie de pousse-seringues (pour programmer l’administration d’un médicament dans le temps) et un respirateur, l’appareil central qui va permettre d’oxygéner le patient.
Les unités de réanimation des hôpitaux doivent comporter au moins huit lits, donc huit chambres, mais les plus grandes peuvent compter de cinquante à soixante lits. Les services de réanimation les plus modernes disposent de chambres dites à « pression négative », dont la pression atmosphérique est abaissée de sorte que l’air ne s’en échappe pas lorsque la porte est ouverte, afin que les particules virales restent à l’intérieur.
Les patients sont généralement admis en réanimation après un passage aux urgences ou en surveillance continue lorsqu’ils sont en état d’hypoxémie non contrôlée : ils n’ont alors plus assez d’oxygène dans le sang pour alimenter tous les tissus et organes du corps et ont besoin d’une assistance respiratoire rapide, avec un minimum de 6 à 8 litres d’air par minute, ce qui correspond au débit d’un sujet sain au repos.
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Quels soins reçoivent les malades atteints du Covid-19 ?
Les patients admis ont souvent déjà atteint la deuxième phase de la maladie, l’« orage cytokinique ». A ce stade, la présence du virus entraîne une réaction très violente du système immunitaire, souvent centrée sur les poumons et ses alvéoles. Ceux-ci sont si violemment attaqués par la réaction de l’organisme que l’oxygène ne parvient plus à passer dans le sang, d’où la détresse respiratoire.
La plupart des patients reçoivent dès leur admission des corticoïdes, des hormones de synthèses ayant un très fort pouvoir anti-inflammatoire, afin de modérer cette réaction immunitaire destructrice.
L’autre grande famille de médicaments utilisés contre le Covid-19 dans ses formes graves sont les anticoagulants. Ceux-ci permettent de lutter contre la formation de caillots sanguins pouvant mener à des thromboses et des embolies pulmonaires que provoque le SARS-CoV-2 en infectant les cellules des parois des vaisseaux sanguins.
Mais le soin « principal » auquel ont recours les réanimateurs reste la ventilation des patients (ou oxygénothérapie). Celle-ci peut prendre deux formes :
- la ventilation non invasive : il s’agit d’oxygéner les patients grâce à des masques ou des sondes dans les fosses nasales, avec un débit et une teneur en oxygène souvent limités. Les patients sont conscients ;
- la ventilation invasive, ou intubation : il s’agit d’insérer une sonde profondément dans la trachée, de sorte à amener l’oxygène au plus proche des poumons, avec une teneur en oxygène souvent élevée (jusqu’à 100 %) et un débit très important. Les patients sont sédatés, placés dans un coma artificiel.
L’air et l’oxygène utilisés sont froids et secs, ce qui peut être désagréable, voire mal toléré par le patient. Ils sont donc généralement réchauffés et humidifiés avant de lui être insufflés.
Le niveau de ventilation artificielle administré dépend surtout du manque d’oxygène dans le corps, que l’on détermine par un indicateur : le rapport P/F, qui est la fraction de l’oxygène des poumons réellement transportée dans le sang. Plus cette fraction est faible et plus les réanimateurs devront ventiler le patient, jusqu’à recourir à l’intubation, une méthode lourde, associée à une incidence élevée de complications (de 20 à 50 %) pouvant menacer le pronostic vital.
Les patients sous ventilation non invasive restent conscients tout au long de leur séjour. Ils sont soulagés par des antalgiques légers mais souffrent tout de même de gêne respiratoire et d’anxiété liée à leur présence dans un service réservé aux cas sévères.
Lorsqu’un patient est intubé, en revanche, il est placé sous anesthésie générale et devra le rester le temps de l’intubation. Il est aussi mis sous analgésiques (antidouleurs) et « curarisé » : on lui administre des curares, une substance d’origine végétale qui provoque une grande détente musculaire pour faciliter à la fois le passage de la sonde d’intubation et la respiration. Durant cette période, le patient est placé sur le ventre pendant environ seize heures (on parle de décubitus ventral, cela permet d’améliorer la respiration) et massé régulièrement pour éviter les ecchymoses. Il est hydraté par voie veineuse et alimenté soit avec une sonde gastrique, soit également par voie veineuse : les nutriments sont alors directement injectés dans le sang.
La période d’intubation est généralement très éprouvante pour le corps et provoque une perte significative de masse musculaire dès la première semaine. Selon la durée, de une à quatre semaines, voire plus, les patients ressortent durablement affaiblis. Il faut réapprendre à déglutir, à respirer, à mobiliser ses muscles, à manger. Les complications pulmonaires ou cardiaques sont fréquentes. Les patients mettent six à douze mois pour se remettre d’un tel choc, souvent plus
Comment travaillent réanimateurs, infirmières et aides-soignantes ?
Médecins-réanimateurs, infirmiers diplômés d’Etat (IDE) et aides-soignants (AS) entament leur garde par un briefing appelé « transmission », pendant lequel l’équipe passe en revue l’état individuel des patients. Après ce relais essentiel d’information, infirmiers et aides-soignants font le tour des chambres en priorisant ceux dont l’état nécessite la plus grande attention, pendant que les médecins-réanimateurs actualisent les prescriptions pour chaque patient en fonction de ses constantes vitales, ce qui peut prendre plusieurs heures. Infirmiers et infirmières préparent ensuite les traitements et les administrent aux patients (avec notamment les pousse-seringues).
Le reste de la garde consiste, pour les IDE et AS, à continuer à tourner dans toutes les chambres (au minimum une visite toutes les trois heures), à réaliser les toilettes, les massages corporels, les retournements sur le ventre, à distribuer les repas, en gérant constamment les urgences dues à la dégradation rapide de l’état des patients. « Un service de réa, c’est comme un sous-marin, résume Igor Lacombat, médecin-réanimateur à l’Institut hospitalier Jacques-Cartier de Massy (Essonne). C’est un espace-temps distordu : si on n’a pas le temps de manger, on ne mange pas ; si on n’a pas le temps de dormir, on ne dort pas. »
Les infirmiers doivent aussi anticiper constamment les besoins en matériel et en médicaments pour les prochaines gardes, donc de vérifier les stocks, passer les commandes et préparer le matériel afin d’avoir toujours une longueur d’avance.
IDE et aides-soignants sont aussi souvent les oreilles et les yeux des médecins en raison du lien permanent avec les patients. « Ce sont elles qui sont vraiment au contact », affirme Igor Lacombat. Elles doivent savoir interpréter les constantes vitales surveillées sur le « scope » afin d’être en mesure d’anticiper les évolutions de la maladie. Le travail est souvent réalisé à deux. « C’est un binôme de base, indissociable et indispensable », pour Aurélie, infirmière en réanimation à Jacques-Cartier depuis sept ans.
Enfin, il faut gérer les relations avec les familles. Un aspect relationnel compliqué par le fait que les états évoluent vite. La vérité d’un jour ou d’une heure n’est pas celle de la suivante. « Une parole de réanimateur n’est valable qu’au moment où elle est prononcée », résume Igor Lacombat.
Comment les réanimateurs gèrent les afflux de patients graves ?
Lorsque les lits du service commencent à manquer, les hôpitaux sont contraints de déprogrammer d’autres activités (notamment les opérations chirurgicales) pour créer davantage de lits consacrés à la réanimation de patients atteints du Covid-19. Les unités voisines spécialisées dans d’autres types de réanimation (chirurgicale, cardiaque, neurologique) peuvent être les premières à se transformer en unités « Covid ». Mais lors de la première vague, les unités de surveillance continue des hôpitaux submergés (notamment dans le Grand-Est et en Ile-de-France) ont aussi été mobilisées. On installe alors des scopes et des respirateurs dans autant de chambres que possible pour augmenter les capacités, dans la limite du matériel disponible.
Ces stratégies ont atteint leurs limites dans les régions les plus touchées au printemps (et devraient se révéler insuffisantes à nouveau à la mi-novembre), quand le nombre de patients devient trop important. Les médecins-réanimateurs sont alors amenés à faire des choix difficiles entre les patients pour privilégier ceux qui ont le plus de chances de résister au choc. Trier, c’est « choisir le meilleur rapport gravité-efficacité », expliquait ainsi Eric Meaudre, chef du service de réanimation à l’hôpital militaire Sainte-Anne de Toulon, lors d’un retour d’expérience en ligneorganisé fin mars par la Société de réanimation en langue française (SRLF).
« Lorsqu’il n’y a plus de place, nous faisons une réunion éthique où nous abordons le sujet avec plusieurs médecins », confie Igor Lacombat. Le choix d’admettre ou de refuser un patient ne repose jamais sur un seul médecin. Rendre ces choix collectifs permet de répartir la charge psychologique qui pèse sur les soignants.
Ainsi, en période de pic épidémique, des patients présentant des facteurs de comorbidité ou un âge trop avancé ont moins de probabilité d’être admis en réanimation, leurs chances de survie étant réduites. Dans ces cas difficiles, de tels patients peuvent être oxygénés moins lourdement et traités aux corticoïdes en surveillance continue, dans l’espoir que leur état se stabilise.
Cette fluidité entre les unités de réanimation « lourde » et leurs unités « satellites » (de surveillance continue) permet des échanges constants entre ces services, afin d’adapter le plus souvent possible les soins à l’état du patient. D’autant que chaque patient intubé en réa occupe un lit de manière prolongé, ce qui complique la tâche des médecins.
Si la part des patients intubés était relativement élevée au début de la première vague, tant l’état des patients se dégradait rapidement et la prise en charge balbutiante, les réanimateurs privilégient désormais une approche plus légère. « On essaye de privilégier la ventilation non invasive associée aux corticoïdes avec cette seconde vague. Les patients se maintiennent davantage avec les médicaments, ils sont moins intubés », détaille Igor Lacombat. Les patients sont ainsi moins affaiblis et la durée moyenne de séjour peut être légèrement réduite.Notre sélection d’articles sur le coronavirus
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