Crise de l’hôpital : « On ne peut pas ignorer l’économie, mais elle ne peut pas être le moteur principal non plus »

Santé

Propos recueillis par Célia Cuordifede

Publié le 27/10/2020 à 12:30https://www.marianne.net/societe/sante/crise-de-lhopital-on-ne-peut-pas-ignorer-leconomie-mais-elle-ne-peut-pas-etre-le-moteur-principal-non-plus

Tandis que les hôpitaux manquent encore de soignants et de médecins pour affronter la deuxième vague du Covid-19, Dominique Rossi, président de la commission médicale des hôpitaux marseillais, livre pour Marianne son regard sur la crise à l’hôpital. Au cœur du problème : l’incessant tiraillement entre contraintes budgétaires et besoins réels.

Mi-octobre, plusieurs manifestations de soignants ont eu lieu devant les agences régionales de santé (ARS) pour dénoncer les « maigres annonces » du Ségur de la santé. Alors que la deuxième vague du Covid est devenue réalité, il manque encore plusieurs centaines de soignants et de médecins sur le terrain. Pour Marianne, Dominique Rossi, le président de la commission médicale d’établissement des hôpitaux marseillais (AP-HM) livre son regard sur la crise que connaît l’hôpital. Egal au directeur général du CHU marseillais, mais du côté des médecins, il est lui-même souvent pris à partie par les soignants. Entretien.

Marianne : Mi octobre plusieurs manifestations et grèves de soignants contre le Ségur ont eu lieu partout en France. Comprenez-vous ces contestations ? 

Dominique Rossi : Oui, je les comprends bien sûr. Dans le Ségur il y a de bonnes choses, mais ce n’est pas suffisant et pour le moment les mesures annoncées n’ont pas toutes été concrétisées. L’hôpital a été maltraité ces quinze, vingt dernières années. Le modèle économique est arrivé au bout. Il devient incompatible avec une qualité de soin et pour l’heure on n’a pas de solution. En attendant les problèmes s’aggravent et le personnel souffre un peu plus chaque jour.

Les soignants dénoncent sans cesse un manque de moyens et de personnels. D’après vous quel est le problème fondamental ?

L’ambulatoire (la prise en charge médicale de quelques heures seulement, N.D.L.R.) fait partie de ses maux les plus importants. Personnellement je ne suis pas contre, mais les conditions dans lesquelles on veut nous imposer de le faire sont indécentes. C’est-à-dire qu’aujourd’hui nos directions de tutelles (ARS, gouvernement, N.D.L.R.) n’ont de cesse de nous dire que si ça ne marche pas c’est parce que nous (hôpitaux) sommes mal organisés. Selon elles, nous n’en faisons pas assez.

Mais avant de faire plus d’ambulatoire, il faut régler certains problèmes à l’hôpital comme celui du personnel. Il faut aussi créer des espaces dédiés à l’ambulatoire, on ne peut pas tout mélanger. En clair il faut avoir les moyens de réorganiser l’hôpital vers cette filière.« Parfois, par manque de personnel, on est par exemple obligé de négliger certaines tâches. »

Avant le Covid et encore plus désormais, les soignants réclament des embauches et des moyens pour soigner dignement leurs patients. Entendez-vous ces demandes ?

Bien sûr que je les entends et je les porte avec eux. Je remonte régulièrement les problèmes de ressources humaines au directeur général. Mais il a un budget à gérer, c’est un grand commis de l’État. Malgré certaines de nos divergences stratégiques, nous essayons de construire ensemble un modèle pour l’hôpital.

De manière générale, les soignants critiquent très souvent leur direction la qualifiant de “hors-sol” et soumise à l’instauration d’un modèle rentable de l’hôpital. Que leur répondez-vous ?

Hors sol, cela signifierait que l’on ne connaît pas les problèmes pratiques de l’hôpital. Je ne le crois pas. Généralement le directeur général d’un CHU est passé par de plus petits hôpitaux avant. Il a vu la réalité du terrain. Je ne nie pas néanmoins que certains oublient peut-être ce qu’ils ont vécu auparavant. Pour ma part, je suis représentant des médecins et je porte leur voix à l’AP-HM. Je sais ce qui est acceptable et ce qui ne l’est pas pour réaliser des soins de qualité dans un service. Parfois, par manque de personnel, on est par exemple obligé de réduire le nombre de lits ou de négliger certaines tâches.

Que faudrait-il faire ? Mettre de côté les questions de budget et ouvrir les vannes pour permettre à l’hôpital de se redresser ?

Ce serait le rêve. J’aimerais bien qu’il n’y ait plus aucun frein aux projets proposés pour nos malades à l’hôpital. Sachez qu’aucun médecin ne refuse le dialogue économique, simplement à un moment donné il faut que les intérêts du patient soient plus importants que le reste. On ne peut pas ignorer l’économie, mais elle ne peut pas être le moteur principal non plus. Pour tout hospitalier, médecin ou administratif, il doit être clair que ce qui prime c’est la qualité des soins pour nos malades.

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Avez-vous parfois le sentiment d’être coincé entre les revendications des soignants et les injonctions gouvernementales à travers votre nécessaire collaboration avec le directeur général ?

Bien sûr, je suis coincé, mais il faut essayer de trouver un juste milieu. Parfois il faut faire comprendre à des collègues qu’ils vont trop loin dans certaines de leurs revendications. À l’opposé quand un projet est nécessaire à l’hôpital, comme des recrutements médicaux ou paramédicaux, j’ai beaucoup de mal à supporter la lenteur des instructions de dossier. Ce n’est plus possible de parlementer des mois pour créer quelques postes.

Comme de nombreux hôpitaux en France, ceux de l’AP-HM sont confrontés à l’absentéisme. 13 % d’après vos dernières déclarations. Comment gérez-vous cela ?

Très difficilement. Depuis que la crise sanitaire liée au Covid-19 a débuté, on a 2 % d’absentéisme en plus. Très récemment nous avons ouvert près de 200 postes d’infirmières et tous ne sont pas pourvus. Il y a un vrai manque de soignants sur le marché du travail.

Comment expliquez-vous cet absentéisme permanent, qui ne date pas de la crise sanitaire ?

C’est en grande partie dû aux conditions de travail qui se dégradent un peu plus chaque année. Les gens se découragent, sont épuisés à force de travailler sans compter leurs heures. Certains ont arrêté d’accepter des choses qu’ils acceptaient avant, d’autres sont en arrêt maladie et non remplacés.

Pour affronter la deuxième vague, pensez-vous que l’hôpital soit mieux doté que lors de la première ?

Nous sommes mieux dotés en matériel de protection et la prise en charge des patients en réanimation s’améliore. On intube beaucoup moins de malades et cela nous permet de raccourcir quelques séjours en réanimation. Pour autant le manque de personnel et de lits reste criant. La seule différence aujourd’hui c’est que nous savons à peu près ce qu’il est en train de nous arriver.

Par Célia Cuordifede

*Hôpital : après le Ségur, le gouvernement prévoit un nouveau tour de vis budgétaire

Douche froide

Par Sébastien Grob

Publié le 09/10/2020 à 19:09

https://www.marianne.net/societe/sante/hopital-apres-le-segur-le-gouvernement-prevoit-un-nouveau-tour-de-vis-budgetaire

Publié ce mercredi 7 octobre, le projet de LFSS du gouvernement prévoit 900 millions d’euros d’économies dans les hôpitaux en 2021. De quoi largement entamer les subsides concédés en juillet dernier dans le cadre du Ségur de la Santé.

Nous avons modifié le niveau d’économies indiqué dans une première version de l’article, que nous avions d’abord estimé à 1,4 milliard d’euros. Deux erreurs s’étaient glissées dans notre calcul : les dépenses prévues pour lutter contre le Covid-19 dans les hôpitaux en 2021 s’élèvent à 300 millions d’euros, et non pas à 1,7 milliard comme nous l’avions écrit. Et nous n’avions pas intégré les subsides déjà mis sur la table par les accords du Ségur en 2020, pour un montant de 800 millions d’euros. En corrigeant ces deux imprécisions, le montant d’économies prévu en 2021 tombe à 900 millions d’euros. 

Donner d’une main, reprendre de l’autre.

Après avoir concédé des hausses de salaires à des soignants épuisés par le Covid-19, le gouvernement veut imposer un nouveau tour de vis budgétaire aux hôpitaux. Dans son projet de loi de financement la sécurité sociale (LFSS) pour 2021, publié ce mercredi 7 octobre, l’exécutif prévoit en effet 900 millions d’euros d’économies dans les établissements de santé. Ce montant viendrait sérieusement entamer les 5,2 milliards de dépenses supplémentaires prévus par les accords du Ségur de la santé, signés en juillet avec les syndicats.

Ces restrictions sont planifiées à travers l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), inscrit chaque année dans les différentes LFSS. Cet indicateur fixe les dépenses de santé devant être remboursées par la collectivité d’année en année, et comprend un sous-objectif pour les établissement de santé. Son montant est déterminant pour les finances des hôpitaux publics : leurs 80 milliards d’euros de budget reposaient à 68% sur les versements de l’Assurance maladie en 2018.

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L’évolution de l’Ondam est toutefois insuffisante à elle seule pour mesurer les moyens alloués. Il faut pour cela prendre en compte la variation « naturelle » des dépenses, celle qui aurait lieu sans mesures de dépenses ou d’économies nouvelles. Car les charges des hôpitaux glissent chaque année à la hausse : « Les dépenses de santé augmentent notamment en raison du coût des soins, davantage que du vieillissement de la population. La santé coûte plus cher parce que les techniques de soin sont plus performantes« , explique Nathalie Coutinet, économiste à l’Université de Paris 13 et spécialiste de la santé. Calculée dans chaque LFSS, cette hausse tendancielle a toujours été supérieure à celle de l’objectif de dépenses dans les années 2010 : l’écart entre les deux a alors représenté autant d’économies à réaliser pour les établissements de santé.

HAUSSE TRONQUÉE

L’Ondam hospitalier apparaît en forte hausse dans le projet de LFSS pour 2021. Cet objectif de dépenses est ainsi fixé à 92,3 milliards d’euros, en progression de 4,6 milliards par rapport à 2020. Cette hausse est largement dûe aux accords du Ségur : ils prévoient à eux seuls 5,2 milliards de subsides supplémentaires l’an prochain, dont 4,4 milliards doivent venir bonifier les salaires des soignants. Ce montant s’ajoutera aux 800 millions déjà débloqués fin 2020 à la suite des négociations avec les syndicats. L’objectif de dépenses intègre aussi les coûts liés à la lutte contre le Covid-19. L’exécutif les anticipe en baisse par rapport à 2020 : 300 millions d’euros sont prévus pour les hôpitaux dans la lutte contre la pandémie en 2021, alors que 3 milliards y ont été dépensés cette année.

Mais à côté des concessions du Ségur, le texte du gouvernement prévoit de nouvelles économies pour les hôpitaux. Pour faire apparaître ces restrictions, il faut retrancher de l’Ondam les coûts liés aux accords de juillet et au Covid-19. En excluant ces deux catégories, l’objectif de dépenses tombe à 86 milliards d’euros. Soit une hausse de 2,1 milliards par rapport à 2020, les dépenses non-liées au Covid-19 et au Ségur s’étant établies à 83,9 milliards cette année-là. Ce surcroît est à comparer à la hausse tendancielle de ces charges, qui se produirait en 2021 sans mesures d’économies : le texte indique qu’elles progresseraient de 3,6%, soit 3 milliards d’euros. Résultat : 900 millions d’écart, qui seront autant d’économies à réaliser l’an prochain pour les établissements de santé.

« C’est comme si cette année il y avait deux couloirs séparés pour préparer l’Ondam : un tuyau qui finance les décisions du Ségur, et le tuyau habituel où il faut rogner 1 milliard et qui cette année permet d’annuler les conséquences des augmentations de rémunérations décidées au Ségur. Dit autrement, ce sont les hôpitaux qui vont devoir encore réduire leurs dépenses de fonctionnement pour financer le Ségur« , analyse Brigitte Dormont, professeure d’économie à l’Université Paris Dauphine-PSL.

« PERFORMANCE INTERNE »

Dans le détail, la LFSS précise que les nouvelles restrictions devraient passer par un « développement des alternatives à l’hospitalisation complète et le développement de la pertinence des hospitalisations« , ainsi que « l’amélioration de la performance interne des établissements de santé« . En revanche, les dépenses de médicaments devraient être épargnées : le texte indique que « la crise liée à la pandémie de COVID-19 a mis en lumière la nécessité d’alléger l’effort de régulation pesant sur les produits de santé« , entre autres pour « préserver l’approvisionnement en médicaments anciens« .

Ces nouvelles coupes ont provoqué l’ire de la Fédération hospitalière de France (FHF), qui a pointé dans un communiqué publié le 6 octobre un projet de LFSS « qui ne semble pas tenir ses promesses« , et une enveloppe budgétaire hors Ségur et Covid-19 « loin du niveau d’évolution attendu et nécessaire pour faire face à tous les surcoûts incompressibles« . « Il est encore temps de rectifier le tir« , poursuit la FHF, qui réclame une rallonge de « 700 millions pour 2021 a minima« . Dans la même ligne, la CGT a pointé le 1er octobre les « chiffres trompeurs » du projet de LFSS, qui « masque en fait une poursuite de la réduction des moyens pour notre système de santé« . Et a appelé à une journée de mobilisation le 15 octobre avec d’autres syndicats et collectifs de soignants, pour exiger des « recrutements de personnels qualifiés » et « l’ouverture massive de lits« .

UNE RIGUEUR DEVENUE ROUTINE

Les économies prévues pour 2021 font écho à celles déjà pratiquées au début du quinquennat. Le gouvernement Macron a en effet planifié 2,6 milliards d’euros d’économies dans les hôpitaux en 2018 et 2019, à travers ses LFSS successives. Soit un rythme encore plus élevé que celui mené sous le quinquennat de François Hollande, pendant lequel les LFSS ont imposé des restrictions de 960 millions par an en moyenne. Un milliard de rabotage supplémentaire était d’ailleurs prévu pour 2020, avant que le Covid-19 et sa vague de patients ne viennent balayer cet objectif.

Les hôpitaux peuvent-ils absorber ces coupes sans plomber leur qualité de soins, par exemple en adaptant leur organisation ? « Le ministère ne connaît pas les situations concrètes des hôpitaux, et il y a des mécanismes qui permettent de gagner en efficience sans imposer des contraintes aveugles. Mais ces dix dernières années, on a seulement serré de manière homogène le budget des hôpitaux en supposant qu’ils allaient s’adapter. Après des années d’austérité, ils sont en grande difficulté« , souligne Brigitte Dormont.

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Sous Macron, cela s’est notamment traduit par une baisse des montants versés au personnel des hôpitaux en 2018. Ce poste de dépense fait l’objet d’une consigne à part entière : dans une circulaire signée en mai de cette année, l’ex-ministre de la Santé Agnès Buzyn avait appelé à « limiter le taux global national d’évolution de la masse salariale à 1,59% en 2018« . Un objectif plus que respecté, les frais de personnel n’ayant augmenté que de 1% selon la Cour des comptes. Soit une hausse inférieure à celle de l’inflation (1,8% cette année-là). Conséquence : en intégrant la hausse des prix, la masse salariale des hôpitaux a en réalité baissé, passant de 47,78 milliards d’euros en 2017 à 47,2 milliards en 2018 dans le public.

Le nombre de lits a également chuté : 7.603 ont été supprimés entre 2017 et 2019, un peu moins de 2% du total. Tandis que la même période a vu la création de 3.338 places d’hospitalisation partielle, qui regroupent les patients suivis par l’hôpital sans y séjourner plus de 24 heures (les soins dits « ambulatoires »). Une soustraction entre ces deux chiffres ne suffit toutefois pas pour mesurer l’évolution des capacités, explique Nathalie Coutinet : « Une baisse du nombre de lits peut en théorie être compensée par une hausse des places en ambulatoire plus faible, parce que la rotation des patients y est plus importante« . Autrement dit, une place peut accueillir plusieurs patients par jour, à l’inverse d’un lit. « Mais les deux n’accueillent pas le même type de malades, précise Nathalie Coutinet. Il manque donc des lits pour les patienst qui ne peuvent pas être pris en charge en ambulatoire, notamment ceux qui sont âgés ou atteints de comorbidités« .

Par Sébastien Grob