Entretien avec la Pr Karine Lacombe et le Dr Marc Garnier
Covid : une mortalité hospitalière réduite de 50 % ? 🎤
- Publié en octobre 2020
https://www.larevuedupraticien.fr/article/covid-une-mortalite-hospitaliere-reduite-de-50
Interview de Karine Lacombe, infectiologue, et Marc Garnier, anesthésiste-réanimateur à l’hôpital Saint-Antoine (Paris).
La mortalité hospitalière liée à la Covid-19 aurait diminué durant les premiers 4 mois de l’épidémie, selon une étude (preprint) analysant les 91 304 hospitalisations qui ont eu lieu en France entre le 13 mars et le 30 juin. Bien que le profil des patients hospitalisés ait changé au cours de cette période, avec notamment une augmentation des patients plus jeunes et donc moins fragiles (ce qui reflète probablement une transmission accrue du virus chez les jeunes après le déconfinement), les auteurs montrent que cette diminution concerne toutes les classes d’âge. Globalement, la probabilité d’être hospitalisé en réanimation aurait diminué de 50 % et celle de décès de 52 %. S’il faut rester prudents sur ces données car nous n’avons pas assez de recul sur la mortalité depuis la reprise de l’épidémie, et que rien ne laisse suggérer une moindre dangerosité du virus, cette tendance à la baisse est sans doute due à une meilleure connaissance de la maladie et des traitements…
La prise en charge des patients à l’hôpital s’est-elle améliorée ?
KL : Oui, la première grande évolution a été la démonstration de l’efficacité de la dexaméthasone : elle baisse de 20 % la mortalité chez les patients sous oxygénothérapie non invasive et de 35 % chez ceux qui reçoivent de l’oxygène à haut débit ou qui sont intubés.
MG : En effet, plus l’état du malade est grave, plus ce traitement fonctionne ; aujourd’hui, l’administration de corticoïdes est quasi systématique alors qu’au début de l’épidémie, on ne savait pas si elle était efficace. Ainsi traités, les patients évoluent moins vers la réanimation et donc le décès.
KL : Le 2e traitement est le remdesivir : cet antiviral permet de réduire la durée des signes cliniques de 4 jours (11 vs 15 jours) chez les personnes bénéficiant d’une oxygénothérapie (à faible débit), en revanche il n’a pas d’impact sur la mortalité. Il faut l’administrer assez précocement, avant J10. La 3e molécule est le tocilizumab (anticorps bloquant le récepteur de l’IL-6), qui diminue de 44 % la progression vers l’intubation ou le décès. Les interventions de supports – oxygénothérapie et anticoagulation – sont aussi très importantes.
Quelle est la prise en charge standard actuelle d’un patient hospitalisé pour Covid ?
KL : Un patient hospitalisé et qui requiert donc une oxygénothérapie est mis sous dexaméthasone 6 mg/j pendant 10 jours ; on peut associer un traitement complémentaire, l’anticoagulation préventive ou curative en fonction du risque (recos du GFHT). Ensuite, des traitements plus spécifiques sont discutés, par exemple le tocilizumab chez les patients qui ont un important degré d’inflammation ; si ces traitements ne suffisent pas, les patients sont alors inclus dans les essais thérapeutiques pour qu’ils puissent bénéficier d’une autre molécule.
Y a-t-il eu des changements dans les techniques d’oxygénothérapie ?
KL : Les patients reçoivent de l’oxygène en service de médecine, mais si leurs besoins dépassent les 10 L/min, il faut les transférer en réanimation car ils peuvent s’aggraver très rapidement. La technique de décubitus ventral, longtemps réservée à la réanimation, permet également d’améliorer la ventilation, y compris chez les patients qui ne peuvent pas passer en unité de soins critiques (ayant de comorbidités trop importantes contre-indiquant la réanimation).
MG : Au tout début de l’épidémie, il était recommandé – notamment pour protéger le personnel – d’intuber le patient dès qu’il avait une forme grave et des besoins très importants d’oxygène. En effet, on craignait que les autres supports ventilatoires non invasifs utilisés en réa – oxygène à haut débit (> 40 L/min) ou ventilation non invasive (au moyen d’un masque) – augmentent l’aérosolisation du virus. Toutefois, l’intubation (et le coma artificiel induit) sont associés à une augmentation de la durée de séjour, des risques de complication et de la mortalité, quelle qu’en soit la cause. Avec l’expérience de la première vague de Covid et les quelques données de la littérature, aujourd’hui, on propose systématiquement des techniques non invasives en première intention (sauf chez des malades très graves) : dans 30 à 50 % des cas, les patients s’améliorent en quelques jours et peuvent retourner en service de médecine, avec une évolution moins lourde. Le bénéfice est aussi collectif car cela permet de garantir plus de places en réanimation. Malheureusement, dans environ 50 % des cas cela n’est pas suffisant et une intubation est nécessaire…
L’organisation de l’hôpital a-t-elle aussi un rôle dans la baisse de la mortalité ?
MG : Lors de la première vague, pendant 2 mois, le système hospitalier a pu mobiliser toutes ses ressources pour s’occuper quasi exclusivement des patients Covid, avec une rapidité exceptionnelle. Aujourd’hui, devant la remontée de l’épidémie, les plans envisagés ne sont pas les mêmes. Une raison très importante est qu’aujourd’hui, nous avons aussi les autres malades (AVC, infarctus, mais aussi les chirurgies programmées, les cancers, etc.) à gérer ; on ne pourra pas redéployer autant de ressources et de lits de réanimation. C’est pour cela qu’il faut minimiser à tout prix l’ampleur de cette 2e vague !
Quel message voulez-vous donner aux médecins généralistes ?
KL : En cas d’infection Covid-19 chez des patients ayant un facteur de risque (obésité, cardiopathie, insuffisance respiratoire, diabète ou surpoids, immunodépression), il faut mettre en place une surveillance de la saturation en oxygène à domicile (à mesurer 2 fois par jour). Dès le premier signe d’hypoxie (saturation < 96 %, il faut envisager une hospitalisation. En effet, les patients arrivent souvent trop tard aux urgences, après 4-5 jours d’évolution à domicile.
MG : Surveiller, c’est important, d’autant plus qu’on a vu des malades infectés par le SARS-CoV-2 qui avaient des saturations très basses et qui ne se plaignaient pas d’être essoufflés. On ne peut pas toujours se fier au ressenti du patient avec ce virus ! Mais les généralistes ont-ils le temps d’organiser ce suivi ? Ce n’est pas évident, même si aujourd’hui, des saturomètres portables sont accessibles. On peut également s’appuyer sur des structures d’aide à domicile, parfois organisées par les caisses primaires d’assurance maladie.
Cinzia Nobile, La Revue du Praticien
ublié le 07/10/2020
Première vague hospitalière : une mortalité de 19 %
Paris, le mercredi 7 octobre 2020
– La DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques) publie une revue détaillée des données hospitalières de la première vague épidémique.
Notons, en préambule, que le pic d’admission a eu lieu le 27 mars (3 634 entrées) : « l’effet du confinement est donc devenu visible 11 jours après son instauration » notent les auteurs. Il aura encore fallu attendre une semaine pour que le nombre de personnes hospitalisées commence à décroître, en raison d’une durée médiane de séjour en MCO* de 10 jours.
Une cohorte de plus de 90 000 patients
L’institut statistique du ministère de la santé a pris en compte les dossiers de 90 778 patients hospitalisés pour Covid-19 entre le 1er mars et le 15 juin 2020 en MCO. Elle a en effet exclu de ses travaux 11 866 fiches incomplètes.
Grâce à ces données on observe que la durée médiane d’hospitalisation pour Covid-19 est de 8 jours, lorsque le traitement n’a pas nécessité de soins critiques** et de 20 jours lorsque des soins intensifs ont été nécessaires.
Figure 1 : durées de séjour totale et par type d’hospitalisation, pour l’ensemble des patients passés en MCO, et pour ceux passés ou non en soins critiques
Sans surprise, l’âge médian des patients hospitalisés pour Covid-19 est élevé atteignant 71 ans et 25 % avaient plus de 83 ans.
Les statisticiens notent également que les hommes sont surreprésentés en hospitalisation conventionnelle (55 %) comme en soins « critiques » (70 %).
19 % des patients hospitalisés ont nécessité des « soins critiques »
Au total, dans cette cohorte de plus de 90 000 patients, plus de 17 000 sont passés par les « soins critiques » dont 27 % sont décédés. Notons ici, que si 31 % des personnes hospitalisées sont âgées de plus de 80 ans, elles ne représentent que 8 % des patients de soins intensifs…
Après la phase aiguë différents parcours « types » se dessinent : le retour à domicile pour 74 % des patients, les admissions en SSR*** (5 %) et les hospitalisations avec un « long passage par les soins critiques » (2 %). Ainsi, 1 % des personnes hospitalisées durant la première vague était encore hospitalisées le 22 septembre.
Age médian au décès pour Covid-19 à l’hôpital : 81 ans
L’âge médian des personnes mortes à l’hôpital est de 10 ans supérieur à celui des personnes hospitalisées : 81 ans. Notons sur ce dernier point que selon les chiffres de Santé publique France l’âge médian au décès lié à une Covid-19 est de 84 ans. Cet écart s’explique par les morts survenues en EHPAD et à domicile. Toujours concernant les décès à l’hôpital, on notera qu’ils sont loin d’être majoritairement survenus après un passage par les « soins critiques ». Ainsi, seuls 27 % des décès ont eu lieu en soins critiques.
Figure 2 : taux de mortalité à 90 jours par âge et sexe
Au total, le taux de mortalité après hospitalisation pour Covid-19 est très élevé, puisqu’il avoisine les 19 % (17 % chez les femmes, 21 % chez les hommes). Rappelons néanmoins ici que la mortalité générale des infections à SARS-CoV-2 reste discutée. En France, la mortalité des personnes testées positives est d’environ 5 % (30 000 décès sur 600 000 tests positifs). Selon que l’on se base sur une estimation basse de séroprévalence (5 % de Covid +) ou haute (15 % de Covid +) dans notre pays, la mortalité des sujets infectés par le SARS-CoV-2 se situerait entre 0,3 et 1 %. A titre de comparaison, pour la saison grippale 2018-2019, on avait constaté : 10 700 hospitalisations et 1800 passages en réanimation pour grippe et une mortalité de 5,8 % toutes hospitalisations confondues et de 19 % en soins intensifs (BEH N°28, 2019).
Concernant l’hôpital, pour lequel nous disposons désormais de données consolidées, le principal facteur de variation est l’âge : ainsi le taux de mortalité à 90 jours passe de 2 % chez les moins de 40 ans, à 15 % chez les 60-70 ans et 33 % chez les plus de 80 ans.
Figure 3 : taux de mortalité à 90 jours par âge et type d’hospitalisation
Les auteurs soulignent que la mortalité à 90 jours a diminué nettement au cours du temps (division par deux au moins entre les entrées de début mars et celles de mi-juin), indépendamment de l’évolution de l’âge et du sexe des personnes hospitalisées. Si ce phénomène « pourrait s’expliquer par une meilleure connaissance de la maladie », les auteurs estiment surtout qu’elle est en « grande partie liée à l’amélioration de la situation épidémique (…) En effet, la diminution de la pression épidémique a pu permettre aux hôpitaux d’admettre davantage de patients présentant des formes moins graves et bénéficiant donc de meilleures chances de survie ».
Aussi, comme le soulignait le Pr Bruno Megarbane (Réanimation médicale, Hôpital Lariboisière, Paris) au JIM : « pour pouvoir comparer la mortalité des patients » à deux moments de l’épidémie et évaluer les bénéfices des nouvelles prises en charge « il faudra, très probablement, ajuster la mortalité observée à la gravité, on ne peut comparer que des groupes de gravité identique ».
Paris-Marseille : match nul ?
Enfin, on se souvient que devant les députés de la commission d’enquête de la gestion de crise de l’Assemblée nationale, le Professeur Didier Raoult avait évoqué l’existence d’une nette différence quant à la mortalité des patients atteints de Covid-19 entre les services de réanimation de Paris et de Marseille. S’appuyant sur « un travail disponible en ligne », celui-ci avait affirmé que « la mortalité dans les réanimations ici (à Paris) est de 43%. Chez nous (à Marseille), elle est de 16% ».
Figure 4 : taux de mortalité à 90 jours par catégorie d’âge et par région d’hospitalisation*, et nombre de décès
* De gauche à droite : ARA : Auvergne-Rhône-Alpes ; BFC : Bourgogne-Franche-Comté ; BRE : Bretagne ; COR : Corse ; CVL : Centre-Val de Loire ;GES : Grand Est ; HDF : Hauts-de-France ; NAQ : Nouvelle Aquitaine ; NOR : Normandie ; OCC : Occitanie ; PAC : Provence-Alpes-Côte-D’azur ; PDL : Pays de Loire.
Les chiffres de la DREES ne permettent pas de distinguer entre la capitale et la cité phocéenne. Néanmoins, on observe bien un taux de mortalité à 90 jours « supérieur à la moyenne nationale en Île-de-France, dans le Grand-Est et dans les Hauts-de-France » qui pourrait être lié notamment « aux disparités des populations de chaque région en termes de comorbidités et de facteurs de risques, à la situation épidémique locale, ou au taux d’hospitalisation dans la région, sans que la présente étude ne permette de trancher » soulignent les auteurs. En tout état de cause, on ne retrouve pas d’écarts entre la région PACA et l’Ile de France d’une ampleur aussi importante que celle mise en avant par le patron de l’IHU. Ainsi, n’y-a-t-il jamais plus de dix points de différence entre les taux de mortalité des hôpitaux franciliens et ceux des établissements provençaux.
*MCO : médecine, chirurgie, obstétrique
** Dans cette étude les soins critiques correspondent à des soins intensifs qu’ils aient eu lieu dans un service ad hoc ou non. Rappelons que durant la première vague hospitalière, de nombreux patients ont bénéficié d’une oxygénation dans des services de médecine classique ou des « unités Covid ».
*** SSR : Soins de suite et réadaptation
F.H.
RÉFÉRENCE
Courtejoie N et Dubost CL. : Parcours hospitaliers des patients atteints de Covid-19 lors de la première vague épidémique. Dossier de la DREES. Octobre 2020
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