L’imaginaire de la finance a colonisé la plupart des services publics, et notamment l’hôpital public: « Le plus incroyable est que les décideurs publics peuvent liquider l’hôpital public avec le sentiment du devoir accompli. »

Liquéfier pour liquider
Quelques considérations sur « l’hôpital de flux »

Frédéric Pierru CNRS-CERAPS(1)

« Le plus incroyable est en effet que les décideurs publics peuvent liquider l’hôpital public avec le sentiment du devoir accompli.« 

A paraître dans Raison présente, 2020.

« Hydraulique de la finance. Théorème : tout solide plongé dans du flow subit une pression décomposante égale au poids du volume de cash libéré »(2)

Dans Personne ne sort les fusils, la romancière Sandra Lucbert se sert du procès des hauts responsables de France Telecom/Orange pour mettre à nu et disséquer ce qu’elle appelle la Langue du Capitalisme Néolibéral (LCN)(3) . D’où il ressort que cette lingua franca des managers, éminemment violente, est tout entière structurée par l’imaginaire du cash-flow, de la liquidité. Sa violence vient du fait que le désir de liquidité est intrinsèquement antisocial. « La parfaite flexibilité, écrit Frédéric Lordon, comme affirmation unilatérale du désir qui s’engage en sachant pouvoir se désengager, qui investit sous la garantie de pouvoir désinvestir, ou qui embauche avec à l’idée de pouvoir débaucher (ad libitum) est le fantasme d’un individualisme poussé jusque dans ses dernières conséquences, le point d’imaginaire de toute une époque. »(4) Dans cet imaginaire, tout ce qui est solide, cristallisé, bref, institutionnel (collectif), est disqualifié comme de dommageables stases qui retardent l’adaptation des sociétés et, plus fondamentalement encore, de l’espèce humaine aux flux de la « Grande Société », autrement dit de la globalisation capitaliste(5) . « Dans cette société [liquide], remarque

Zygmunt Bauman, rien ne peut revendiquer l’exemption à la règle universelle du jetable, et rien ne peut être autorisé à durer plus qu’il ne doit. La fermeté, le caractère gluant, la viscosité des choses inanimées sont les plus sinistres et fatals des dangers, les sources des peurs les plus effroyables, et les cibles des attaques les plus violentes. »6 Ainsi en va-t-il du droit du travail – l’histoire faite règles – qui empêcherait la réversibilité de la relation d’emploi. De même les savoirs tacites, les savoir-faire, les routines et les identités professionnelles – l’histoire faite corps – sont autant d’obstacles à l’avènement d’une entreprise « agile », « flexible », « réactive » aux ordres du marché. Le fantasme de liquidité porté par les dirigeants a, dans le cas de France Télécom, débouché sur de nombreux suicides et d’encore plus nombreuses dépressions, traitées dans le cadre du DSM, la bible américaine de la psychiatrie, devenue incontournable dans les centres hospitalo-universitaires : « Dans les services psychiatriques de différents hôpitaux, j’ai vu s’affronter le pôle DSM-restructuration managériale de l’hôpital et des pôles de résistance psychanalytique archi-minoritaire » constate la romancière, alors en master de psychologie à Paris 7(7)  ______________________________________________________________________________________________

1 Dernier livre paru : André Grimaldi, Frédéric Pierru (dir.), Santé : urgence, Paris, Odile Jacob, 2020. 2 Sandra Lucbert, Personne ne sort les fusils, Paris, Seuil, 2020, p. 97.
3 Ibid.
4 Frédéric Lordon, Capitalisme, désir et servitude, Paris, La Fabrique, 2010. 5 Barbara Stiegler, Il faut s’adapter, Paris, Gallimard, 2019.
6 Zygmunt Bauman, La vie liquide, Fayard/Pluriel, 2013, p. 10. 7 Sandra Lucbert, Personne ne sort les fusils, op. cit., p. 57. Sur la crise de la psychiatrie, Alexandre Fauquette, Frédéric Pierru (dir.), « Politisation, dépolitisation et repolitisation de la crise sans fin de la psychiatrie publique », Savoir/Agir, n° 52, Éditions du Croquant, 2020. ___________________________________________________________________________________

De fait, l’imaginaire de la finance a colonisé la plupart des services publics, et notamment l’hôpital public. C’est que, depuis les années 2000, l’État social s’est transformé en « État deconsolidation budgétaire », pour reprendre le terme de Wolfgang Streeck : soumis à l’ordre de la dette(8) , cette configuration étatique fait primer le service de ses créanciers sur les demandes de ses agents et citoyens(9) . « Dégraisser », « mutualiser » et « flexibiliser » sont devenus les impératifs catégoriques des hauts fonctionnaires et hauts cadres de la fonction publique, épaulés par les très coûteux cabinets d’audit et de conseil qui ont vu s’étendre leurs « parts de marché » dans l’interminable « réforme de l’État ». Le lean management, ou management sans gras (tout un programme !), s’est ainsi étendu de l’industrie aux services publics. Les offensives contre le statut des fonctionnaires se sont multipliées, la précarisation de l’emploi public s’est développée. Afin de faire des « économies d’échelle », on a fusionné tous azimuts les administrations dans le cadre de la réforme de l’État territorial, souvent dans le plus grand mépris des compétences et des identités professionnelles des agents de l’État.

Le secteur de la santé est, depuis le début des années 2000, confronté à ces « politiques de
réorganisation» incessantes(10) . Nous verrons, dans un premier temps, comment a étéfinanciarisé l’hôpital, désormais sommé de se recentrer sur son cœur de métier le soin aux dépens de ses missions sociales et d’hébergement. Les élites réformatrices ont rêvé et rêvent encore, malgré le douloureux retour d’expérience du Covid-19, d’un « hôpital aéroport » où le patient atterrit brièvement pour redécoller aussitôt vers son domicile ou une structure d’hébergement une fois le soin accompli. Dans un second temps, nous considérerons cette utopie de l’hôpital liquide du point de vue des soignants et des patients : il s’est agi pour eux de se plier toujours davantage au travail à flux tendus où sont déniées non seulement les compétences des soignants, considérés comme interchangeables, mais aussi la singularité des patients. Sous ce rapport, l’hôpital de flux est une usine dans laquelle l’élévation des cadences débouche sur la hausse de l’absentéisme, du turn-over, le désengagement subjectif d’un travail dont on ne retire plus guère de fierté et, au final, la vacance de nombreux postes. Dans un troisième et dernier temps, nous nous poserons la question de la fermeture sociale et mentale des élites politiques et technocratiques qui ont été surprises par les mobilisations hospitalières de 2018-2019, alors même que tous les indicateurs étaient au rouge. Parfois au prix de révision apparemment déchirantes. A propos de la réforme portée par la ministre de la santé et des solidarités Agnès Busyn, le Président Emmanuel Macron a ainsi regretté, lors d’une visite surprise à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière le 15 mai 2020, que cette loi « ne portait pas assez de sens » et avait « un rapport au temps et une ampleur qui n’étaient pas du tout suffisants par rapport à l’état où était l’hôpital ». « On mettait fin à quinze ans de baisse des tarifs hospitaliers, on [les] avait même réaugmentés. J’étais convaincu qu’on était en train de changer les choses » et « c’est très cruel pour moi-même », a-t-il ajouté, jugeant que « c’était une super stratégie mais à faire dix ans plus tôt ». Comment expliquer une telle cécité collective des réformateurs de l’hôpital, comme fut insensible et/ou aveugle l’équipe dirigeante de France Télécom aux apories et drames causés par leur désir antisocial de liquidité ?____________________________________________________________________________________________

8 Benjamin Lemoine, L’ordre de la dette, Paris, La Découverte, 2016. 9 Wolfgang Streeck, Du temps acheté, Paris, Gallimard, 2014.
10 Cf. le dossier « Politiques de l’organisation » de la Revue française de science politique, 66(3-4), 2016 _____________________________________________________________________________________________

Extension du domaine de la liquidité : l’hôpital liquide

L’hôpital moderne est né en même temps que la Sécurité sociale. Il s’est alors ouvert à toute la population, alors qu’il a été le lieu d’accueil et de soin des seuls indigents pendant plusieurs siècles. En devenant accessible aux classes moyennes et supérieures, l’hôpital devait profondément se transformer. La mise en place de la Sécu a permis grâce aux cotisations sociales, donc aux salaires, de subventionner l’investissement hospitalier, sans passer par l’emprunt. Il faut, à la suite de Bernard Friot, insister sur ce point, car la période récente est en tout point aux antipodes de cette ambition de socialisation de l’équipement sanitaire(11) . Le financement au prix de journée des établissements leur était en effet particulièrement favorable : il suffisait aux directions d’établissement de surestimer leurs dépenses et de minimiser les séjours d’une année sur l’autre pour obtenir un prix de journée très confortable. De fait, après la grande réforme de 1958, instaurant le plein temps hospitalier et créant les Centre hospitalo- universitaires (CHU), des hôpitaux flambants neufs, dotés de plateaux techniques étoffés, sont sortis de terre sur tout le territoire. La loi Boulin de 1970 a créé le service public hospitalier avec une visée de planification. La création, en 1986, de la fonction publique hospitalière – là, encore, il faut suivre les analyses de Bernard Friot sur la qualification du grade dans le salaire à vie – a marqué l’apogée de l’hôpital public et… et son chant du cygne.

En effet, l’envers de cette expansion hospitalière était évidemment des taux de croissance des dépenses à deux chiffres, percutant le ralentissement de la croissance économique. Sous la pression du ministère des Finances, l’hôpital est devenu une entité budgétaire : chaque année, un hôpital recevait par douzième une dotation globale, augmentant chaque année en fonction d’un taux directeur. Stratégie gagnante sur le plan macro-économique, mais source de nombreux effets pervers. Le caractère politique de la régulation de l’hôpital s’est accentué : les hôpitaux qui avaient à la tête de leur conseil d’administration un député-maire ou un sénateur- maire, voire un ancien ministre, pouvait contourner la contrainte affichée en faisant appel directement au cabinet du ministre de la santé, là où les autres devaient faire avec les moyens alloués. Par ailleurs, les établissements performants et donc attractifs devaient soigner de plus en plus de patients avec des moyens stagnants là où les moins performantes étaient de plus en plus à l’aise… On a tendance à l’oublier aujourd’hui, mais le « budget global » était fort décrié par les acteurs hospitaliers.

Au point qu’au début des années 2000 s’est opérée la grande liquéfaction de l’hôpital, qui a alors été construit en entité financière(12) . Il est impossible de ne pas ré-encastrer ce « choix idéologique », selon les mots d’un de ses promoteurs, dans la transformation plus générale de l’État dans le sens d’une perméabilité croissante à la logique financière. La dette publique a alors été construite en problème public majeur tandis que le service de la dette dite souveraine, surveillé par les agences de notation, était présenté comme une contrainte quasi-naturelle. On l’a dit, c’est aussi à ce moment que les multinationales du conseil ont pénétré de façon massive la réforme de l’État. La liquéfaction de l’hôpital a été une fusée à deux étages. Premier étage (2004) : on a changé l’instrument d’allocation des ressources. La fameuse tarification à l’activité (T2A), qui attribue un tarif à chaque séjour, a remplacé le budget global. Désormais, les hôpitaux sont placés en concurrence sur un marché des soins. Ils doivent valoriser économiquement les lits (business plan), investir en empruntant sur les marchés financiers (y compris contracter des emprunts toxiques), « optimiser » leurs coûts, comme n’importe quelle entreprise. Le locus de la responsabilité économique a donc changé : les difficultés financières leur sont désormais imputées, alors même que les tarifs ne cessent d’être manipulés et que l’enveloppe financière allouée aux soins hospitaliers est fortement contrainte par le ministère et Bercy. ______________________________________________________________________________________________

11 Bernard Friot, Puissances du salariat, paris, La Dispute, 2012.
12 Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public, Paris, Raisons d’agir, 2019, chapitre 3. ____________________________________________________________________________________________

Les indicateurs de performance sont essentiellement financiers, la qualité des soins et, plus encore, les conditions de travail passant à l’arrière-plan des préoccupations des directions hospitalières. Second étage de la fusée, en 2009 : on a détricoté la loi de 1970 et on vaporise le service public hospitalier, vendu à la découpe au secteur privé et au secteur public par les nouvelles agences régionales de santé (ARS). Les réformes vont toutes dans le sens de la dé-différenciation de la nature juridique et la vocation des établissements. Il ne faudrait faire aucune différence entre un CHU, un hôpital général, un établissement privé à but non lucratif et une clinique commerciale… Le nouveau graal de la fraction dominante de la technostructure est de transformer les hôpitaux publics en établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), avant certainement leur mutation en établissements de santé industriels et commerciaux.

On le constate, à compter de 2004, la logique financière, celle de la liquidité, s’est emparée de l’imaginaire hospitalier. Les déficits sont devenus la préoccupation numéro un des chefs d’établissement, érigés en « patrons ». Il est donc compréhensible qu’ils aient fait appel aux même solutions (instruments gestionnaires, indicateurs, technologies de l’information et de la communication, etc.) et mêmes acteurs (cabinets de conseil, industries et start-up de santé) que les entreprises soumises à la pression des actionnaires(13) . En un sens, l’État a été le cheval de Troie des marchés financiers.

Vu des soignants et des patients: se plier aux flux tendus en négociant le « virage ambulatoire »

La liquéfaction des hôpitaux publics ne pouvait que déboucher que sur celle de ses acteurs. Fondamentalement, les soignants ont connu les mêmes affres que les salariés du secteur privé dans l’industrie et les services. Le nombre de lits a d’abord été revu fortement à la baisse tout en augmentant les flux de patients soignés, maximisant ainsi le taux d’occupation des lits. Entre 2000 et 2017, le nombre de lits a baissé de 25%, au profit des places en hospitalisation partielle/de jour au nom de ce qu’il est convenu d’appeler le « virage ambulatoire », sur lequel nous reviendrons pour évaluer ces politiques du point de vue des patients(14) .

Le travail des soignants s’est donc considérablement intensifié : il a fallu faire beaucoup plus vite avec des moyens financiers et, surtout, humains qui ne suivaient pas(15). Paradoxalement, et, parallèlement, la bureaucratisation s’est amplifiée car le New Public Management suppose l’accélération des flux d’informations : il faut aux soignants renseigner les indicateurs nécessaires à leur propre aliénation, tout comme il leur faut se plier aux impératifs des « process ». Par ailleurs, l’« optimisation des ressources humaines » est devenue incontournable. Les paramédicaux sont devenus de plus en plus interchangeables, circulant d’un service à l’autre en fonction des « besoins », au mépris des compétences et des expériences comme de la cohésion des équipes. Aux flux d’informations principalement financières répond ainsi le flux des soignants. Il a été bien sûr fait appel de plus en plus à une main d’œuvre précaire. Cet appel est à la fois une cause et une conséquence de la mise sous tension budgétaire de la « boîte noire » hospitalière. En effet, l’intensification du travail et la dégradation des conditions de travail ont pour conséquence d’augmenter l’absentéisme – alourdissant le travail de ceux qui restent en poste – et de diminuer l’attractivité de l’hôpital public pour les aspirants soignants, ce qui entraîne mécaniquement l’augmentation des vacances de postes (30% de postes de médecins sont vacants en 2020). ______________________________________________________________________________________________

13 Frédéric Pierru, « Le cauchemar de ‘l’hôpital du futur’ », Le Monde Diplomatique, octobre 2019. 14 Cette évolution a été particulièrement dramatique en psychiatrie.
15 Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle, op. cit., chapitre 2. _____________________________________________________________________________________________

Dès lors, les établissements, afin de continuer à faire tourner leurs services, sont contraints d’en appeler aux « médecins-mercenaires » et, plus généralement, au travail intérimaire, beaucoup plus coûteux que les emplois de titulaires. Ils sont ainsi confrontés à un cercle vicieux, aggravé par le gel du point d’indice et, par conséquent, la baisse du pouvoir d’achat, au point d’avoir provoqué la tenue d’un « Ségur de la santé » en juin-juillet 2020 ; ce dernier a débouché sur des annonces d’augmentation des traitements des soignants dont on comprend que travailler plus intensément pour un pouvoir d’achat en baisse ne soit pas très mobilisateur. Cependant, de nombreux syndicats et mouvements – collectif inter-urgence et collectif inter-hôpitaux – ont d’ores et déjà manifesté leur déception, sinon leur amertume (les annonces sur les rémunérations ne compensent pas la perte de pouvoir d’achat sur les dix ans écoulés).

La « rationalisation » ne s’arrête pas là. Donnons un exemple concret, très récent, aux hôpitaux civils de Lyon (HCL), qui relève d’une réduction du temps de travail forcée. Depuis longtemps, un certain nombre de psychologues, d’orthophonistes, etc. exercent à la fois à l’hôpital public et en cabinet privé. Il s’agit d’un statut parfois bancal, adossé à des CDD reconduits à l’infini. Une trouvaille comptable permet encore de diminuer les coûts. Tous les contrats à 50% passent à 49%, sauf à ne pas voir reconduit son CDD ou hypothéquer la possibilité de passer en CDI. 1% de différence, direz-vous, quelle bagatelle ! Cependant, l’astuce comptable est bien là. A 49%, les HCL ne sont plus l’employeur principal et donc n’ont plus à payer les cotisations sociales, à charge pour les soignants de financer eux-mêmes, sur leur part libérale, les cotisations sociales dont le coût est important. On imagine l’amertume et la démotivation des professionnels de santé concernés.

Dans cette configuration, on comprend que nombre de ces professionnels soient tentés par le privé lucratif, où les compétences rares sont mieux payées. A Paris, le secteur privé lucratif mène une politique active de débauchage des chefs de service de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP), avec un succès certain.

Où l’on voit que l’hôpital de flux (financiers, de patients, d’informations, etc.) est d’abord un hôpital d’expédients comptables et une machine à transférer les coûts sur les soignants – dont les conditions de travail se dégradent et/ou la situation se précarise – et sur les malades. Car ces derniers sont bien entendu impactés par la liquéfaction. La chirurgie ambulatoire impose qu’ils se plient à la « chaîne de soins ». Or force est de constater que qu’une telle exigence ne fait que révéler, voire amplifier, les inégalités sociales face aux soins médicaux (par exemple, les malades et leur famille n’ont pas tous les mêmes ressources, notamment culturelles, pour négocier leur prise en charge). Par ailleurs, les hôpitaux soignent de plus en plus de malades chroniques, lesquels nécessitent une prise en charge « sur-mesure ». Là encore, la médecine industrielle est incapable de répondre à cet impératif. Enfin, l’hôpital, on l’a dit, est sommé de se limiter aux soins et de délaisser autant que possible sa fonction d’hébergement. Si l’objectif de renvoyer de plus vite possible les patients chez eux est, en théorie, souhaitable, il n’est pas toujours praticable. Car les soins de ville sont loin d’être suffisamment organisés pour faire face à ce défi, notamment en raison des déserts médicaux (baisse du nombre de médecins généralistes qui réduisent leur temps de travail, absence de garde) mais aussi des barrières financières d’accès aux soins (dépassements d’honoraires), sans parler des inégalités face au logement qu’a mises en lumière la pandémie de Covid-19. De ce fait, on voit se multiplier les « hospitels », soit des structures privées qui assurent l’hébergement avant et après la prise en charge hospitalière. Une fois de plus, il s’agit ni plus ni moins que d’un transfert de coûts vers les malades. Finalement, le « virage ambulatoire » célébré par les responsables politiques et administratifs est un mirage : ce à quoi l’on a assisté, c’est à un virage hospitalier, soit un transfert d’activités de la ville vers l’hôpital(16). Bref, un flux de patientsen sens inverse à celui recherché, ce qui n’a pas empêché les pouvoirs publics de serrer toujours plus la vis budgétaire à l’hôpital tandis que la médecine de ville profitait d’un laxisme certain !

(Pas) Vu des décideurs : une réalité fuyante

Malgré les très nombreux obstacles à l’action collective à l’hôpital(17) , la fin de l’année 2018 et, surtout, l’année 2019 ont vu émerger des mobilisations d’ampleur et la structuration de collectifs qui, partis des services d’urgence, ont gagné le reste des services hospitaliers. Les pouvoirs publics, d’abord incrédules, ont ensuite fait semblant de les ignorer, espérant que l’orage social passe. Pourtant, dès la sortie du confinement, et forts de leur rôle célébré de « premiers de corvée », les soignants ont repris leurs actions, obligeant le Président de la République à temporiser par la mise en place d’un « Ségur de la santé ». Il devenait, en effet, impossible de les ignorer davantage tant l’hôpital de flux est venu se fracasser sur le Covid-19.

Comment expliquer un tel aveuglement alors même que toutes les mobilisations ainsi que toutes les enquêtes montraient que l’hôpital s’enfonçait dans une crise structurelle ?

Si l’on suit les récentes analyses d’Emmanuel Todd, la principale raison de l’emprise de l’imaginaire de la liquidité est la constitution d’une « élite stato-financière » dont le ministère des Finances est le centre de gravité et qui a trouvé sa consécration avec l’élection d’Emmanuel Macron à la Présidence de la République(18) . Placée à l’interface de la finance et de l’État, recrutée dans le milieu sociologiquement étriqué de la bourgeoisie parisienne pour l’essentiel, engoncée dans le conformisme idéologique qu’exige le concours de l’ENA, cette élite fonctionne en vase clos. De fait, toutes les enquêtes de science politique montrent que les réformes des services publics sont de plus en plus élaborées « en chambre », dans ces « lieux neutres » fréquentés uniquement par les élites politiques, administratives et économiques (les cabinets de conseil notamment)(19). Y règne un culte du changement pour le changement, pour « la réforme », pour « l’innovation ». Tout changement est nécessairement vu comme un progrès, car déstabilisant le statu quo que cherchent à maintenir ceux qui « résistent » au dit changement(20). . Mieux : plus les réformés résistent, plus cela prouve que la réforme est belle et bonne…

Il est remarquable que la gouvernance du système de santé ait été centralisée afin d’éviter au maximum l’intrusion du réel dans les processus décisionnels. Ainsi, les agences régionales de santé ont fusionné des segments administratifs que l’on jugeait trop perméables aux jeux d’influence locaux, évinçant au passage les préfets. De même, les élus locaux ont été expulsés de la gouvernance des établissements, dont les chefs sont astreints à une mobilité tous les cinq ans. De facto, ceux qui élaborent et mettent en œuvre les réformes connaissent de moins en moins le « terrain », ainsi que le regrette un inspecteur des finances : « Il y a lieu enfin de constater, et c’est un point crucial, que ces questions [les contacts entre services publics et usagers] intéressent peu la haute fonction publique, à quelques exceptions près. La matière est implicitement considérée comme pas “noble” et abandonnée trop souvent à la hiérarchie intermédiaire. Il est beaucoup plus gratifiant et utile pour faire carrière d’élaborer un projet de loi ou de participer à la définition d’une nouvelle politique. […] En outre, les hauts fonctionnaires qui ne sont guère formés à ces questions ne sont qu’épisodiquement confrontés “physiquement” aux situations qu’elles engendrent : combien d’entre eux ont pris le temps d’examiner de près le fonctionnement de l’accueil dans une préfecture ou dans une agence, ou même de vérifier l’accessibilité d’un site Internet et la lisibilité des documents adressés aux usagers ? Il y a là un exemple concret de fracture entre l’élite administrative et les citoyens de base »(21) .

Plus précisément, la « réalité » de l’élite réformatrice est celle des chiffres, pour l’essentiel financiers. Entre ici en jeu une forme d’ignorance organisée car le système d’informations de l’État est complètement déséquilibré au profit des indicateurs financiers, sur lesquels sont évalués les décideurs « locaux » (directeurs généraux d’ARS, directions hospitalières). Leur carrière en dépend. Les questions de qualité sont essentiellement traitées par la conformité à des procédures tandis que l’évolution des conditions de travail n’était quasiment pas observée.

Un État de plus en plus dominé par une toute petite élite de hauts fonctionnaires partageant les objectifs et les catégories de pensée de la finance, donc l’imaginaire de la liquidité, des systèmes d’information biaisés, des consultants qui appliquent leurs recettes qu’ils croient à tort tout- terrain, des processus décisionnels de plus en plus centralisés et rendus imperméables aux démentis des faits : le plus incroyable est en effet que les décideurs publics peuvent liquider l’hôpital public avec le sentiment du devoir accompli.

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16 Pierre-Louis Bras, « Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage incantatoire ? », Les Tribunes de la santé, n° 50, 2016.
17 Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle, op. cit., chapitre 5.
18 Emmanuel Todd, Les luttes de classes en France au XXIème siècle, Paris, Seuil, 2019. 19 Odile Henry, Frédéric Pierru (dir.), Le Conseil de l’État I et II, Actes de la recherche en sciences sociales, n° 162-163, 2012.
20 On ne soulignera jamais assez les conséquences désastreuses de cette notion managériale de « résistance au changement », qui permet d’accommoder tous les échecs.

. Mieux : plus les réformés résistent, plus cela prouve que la réfo

Comment expliquer un tel aveuglement alors même que toutes les mobilisations ainsi que toutes les enquêtes montraient que l’hôpital s’enfonçait dans une crise structurelle ?

Il est remarquable que la gouvernance du système de santé ait été centralisée afin d’éviter au maximum l’intrusion du réel dans les processus décisionnels. Ainsi, les agences régionales de santé ont fusionné des segments administratifs que l’on jugeait trop perméables aux jeux d’influence locaux, évinçant au passage les préfets. De même, les élus locaux ont été expulsés de la gouvernance des établissements, dont les chefs sont astreints à une mobilité tous les cinq ans. De facto, ceux qui élaborent et mettent en œuvre les réformes connaissent de moins en moins le « terrain », ainsi que le regrette un inspecteur des finances : « Il y a lieu enfin de constater, et c’est un point crucial, que ces questions [les contacts entre services publics et usagers] intéressent peu la haute fonction publique, à quelques exceptions près. La matière est

16 Pierre-Louis Bras, « Les Français moins soignés par leurs généralistes : un virage incantatoire ? », Les Tribunes de la santé, n° 50, 2016.
17 Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle, op. cit., chapitre 5.
18 Emmanuel Todd, Les luttes de classes en France au XXIème siècle, Paris, Seuil, 2019. 19 Odile Henry, Frédéric Pierru (dir.), Le Conseil de l’État I et II, Actes de la recherche en sciences sociales, n° 162-163, 2012.
20 On ne soulignera jamais assez les conséquences désastreuses de cette notion managériale de « résistance au changement », qui permet d’accommoder tous les échecs.