Covid-19 : le traçage des cas contacts au défi de la reprise épidémique
Depuis le début du dispositif, 1,1 million de personnes « à risque » ont été identifiées par la Caisse nationale d’assurance-maladie, pour 390 000 cas positifs recensés. Mais l’engorgement des tests remet en cause l’efficacité du système.
Par Chloé Hecketsweiler et François Béguin Publié aujourd’hui à 04h59, mis à jour à 14h19
C’est le cœur de la stratégie du gouvernement pour tenter de contenir l’épidémie de Covid-19. Depuis le mois de mai, des milliers de salariés de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) et des agences régionales de santé (ARS) appellent chaque jour les personnes testées positives et les « cas contacts » qu’elles veulent bien signaler. Pour « détecter et briser prospectivement les chaînes de transmission le plus rapidement possible », les membres de ces « brigades » prescrivent des tests (réalisés dans 86 % des cas), déterminent si un isolement est nécessaire, délivrent des arrêts de travail.
Les chiffres sont impressionnants. Lors de la semaine du 21 au 27 septembre, 210 000 personnes contacts ont été appelées. Au total, depuis le début du dispositif, 1,1 million de cas contacts « à risque » – par exemple ayant eu un échange de plus de quinze minutes sans masque avec une personne positive – ont été identifiés par la CNAM, pour 390 000 cas positifs recensés.
Un filet de grande taille à qui, à l’heure de la reprise épidémique, il est désormais reproché des mailles trop lâches. « On a le sentiment que le système est un peu dépassé et un peu débordé », a fait valoir, mercredi 30 septembre, à l’Assemblée nationale, Eric Ciotti, député (Les Républicains) des Alpes-Maritimes et rapporteur de la commission d’enquête parlementaire sur le Covid-19.
Le 28 septembre, l’Académie de médecine soulignait une stratégie tester-tracer-isoler « devenue inefficiente à cause de l’engorgement des filières de diagnostic et de dépistage, entraînant des retards inacceptables dans le rendu des résultats ».
« L’enquête commence beaucoup trop tard »
Tenir les délais, c’est la faiblesse du dispositif, pointée depuis l’été. Les scientifiques estiment à une dizaine de jours la période de contagiosité : quatre jours avant l’apparition des symptômes et six jours après. Or, avec la possibilité pour tout un chacun de se faire tester gratuitement et sans ordonnance, les files d’attente devant les laboratoires se sont allongées, avec des délais à l’avenant pour obtenir un résultat.
Selon le dernier bulletin épidémiologique de l’agence de sécurité sanitaire Santé publique France (SPF), il s’écoule en moyenne trois jours entre les premiers symptômes cliniques et le prélèvement, puis 2,6 à 4,5 jours supplémentaires pour obtenir les résultats selon les régions.
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Conséquence : « L’enquête commence beaucoup trop tard », estime l’épidémiologiste Renaud Piarroux. « Quand une personne est appelée tardivement pour donner ses contacts, ceux-ci sont déjà contagieux depuis plusieurs jours. Cela ne sert à rien de faire du contact tracing si on part avec huit jours de retard, regrette le médecin. Pour raccourcir les délais, il faut réduire les indications des tests à ceux qui en ont vraiment besoin : les malades, les cas contacts, ou encore les soignants. »
L’Assurance-maladie, elle, assure faire sa part. « Nous tenons nos engagements de délai, plaide Thomas Fatome, le directeur général de la CNAM. Nous réussissons en moyenne à appeler dans les vingt-quatre heures les cas contacts dès lors que l’appel avec le patient positif a permis de les identifier. »
« Chaînes de transmission non identifiées »
Pour gagner du temps, la CNAM n’attend plus que les médecins signalent leurs patients positifs mais va directement chercher leur identité dans la base de données SI-DEP, dans laquelle les laboratoires rentrent tous les résultats de tests. « Un listing des patients zéros ne figurant pas dans Contact Covid [la base de données de contact tracing] nous est transmis chaque jour, depuis la mi-août. Cela nous permet d’être plus rapides », indique Juliette Chatelut, responsable du dispositif de contact tracing à la CPAM de l’Essonne.
Autre difficulté : comment circonscrire l’épidémie lorsque seuls 20 % des nouveaux cas identifiés étaient précédemment connus comme contact patient zéro, comme le note SPF dans son bulletin épidémique du 17 septembre ? Dans la mesure où huit cas positifs sur dix ne figurent pas sur le radar de la CNAM, cela suggère « l’existence de nombreuses chaînes de transmission non identifiées et non rattachées à des clusters », estime SPF. Cette situation indique qu’une grande partie des cas est « attrapée » de façon aléatoire au gré des opérations de dépistage, ce que regrettent plusieurs épidémiologistes qui plaident pour une approche plus ciblée.
Depuis la rentrée, d’autres questions se font jour sur l’acceptabilité du dispositif. La CNAM constate une légère érosion du pourcentage de personnes répondant à ses appels : 94 % en juin, 91 % en juillet, 89 % en août et 89,5 % en septembre.
Depuis le début du mois, Sylvain (le prénom a été modifié), membre d’une « brigade Covid » en Nouvelle-Aquitaine, dit avoir « ressenti un changement de mentalité assez notable » lorsqu’il appelle des cas contacts : « En milieu rural, on est plutôt bien accueilli, mais dans les grandes villes il y a des gens – plutôt des jeunes – qui font tout pour nous éviter. On peut les appeler neuf à dix fois et ils ne décrochent jamais. On dirait que certaines personnes ont compris le “truc” et refusent d’être tracées pour ne pas subir de contrainte d’isolement. »
« Augmentation du refus de suivi »
Une enquête menée dans le courant de l’été par la direction générale de la santé (DGS) pointait « une augmentation du refus de suivi des cas et des personnes contacts à risque ainsi qu’une augmentation du nombre de personnes impossibles à joindre dans plusieurs régions ». Cette consultation notait aussi « le refus de cas à transmettre les listes de personnes contacts à risque ».
Parmi les motifs identifiés : l’absence de symptômes, le refus d’isolement, la pression de l’employeur ou encore la méfiance et l’impression de démarchage téléphonique. « Je viens d’avoir une jeune femme qui m’a dit qu’elle avait une promesse d’embauche au 1er octobre et qu’elle ne voulait pas faire la mesure d’isolement. Je crois que j’ai réussi à la convaincre que son employeur préférerait sûrement qu’elle ne contamine pas les autres salariés dès son arrivée », témoigne Sylvain.
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A la CNAM, on estime que le phénomène est marginal : une mesure réalisée sur un échantillon d’assurés montre que seuls 3 % à 4 % de ceux qui ont été appelés refusent de communiquer leurs cas contact.
Dernière faiblesse du dispositif : l’absence de contrôle de l’isolement. Le premier ministre, Jean Castex, dans son discours du 11 septembre, avait promis qu’il y en aurait. Dans les faits, ARS et CNAM se renvoient la balle. « Quand on contrôle un arrêt de travail, on convoque la personne. Ce qui dans le cas d’une personne Covid positive ne me semble pas ressembler au cahier des charges », justifie Thomas Fatome. Pour la CNAM, c’est aux ARS de s’assurer par l’envoi de messages ou des appels du respect des consignes d’isolement.
« Les gens s’isolent peu ou pas bien »
A l’ARS d’Ile-de-France, on précise cependant que le suivi se fait sur la base du volontariat, par le biais d’un dispositif baptisé « Covi Contact » d’abord destiné à accompagner l’isolement par des mesures concrètes (hébergement, courses, garde d’enfants, etc.). L’objectif est plutôt d’accroître « l’adhésion » des participants. « Il faudrait arriver à faire passer ce message de prévention : en l’absence de médicaments, le seul moyen dont on dispose pour rompre une chaîne de transmission est l’isolement », souligne Cécile Somarriba, de la direction « Veille et sécurité sanitaire » de l’ARS Ile-de-France.
Le conseil scientifique notait dans son avis du 3 septembre que le « non-respect des mesures d’isolement par une partie (…) possiblement importante des personnes atteintes par le virus ou contacts à risque fragilise notre capacité à maîtriser les chaînes de transmission ». « Les gens s’isolent peu ou pas bien », confirme l’infectiologue Renaud Piarroux, qui pilote depuis le mois de mai un dispositif de traçage baptisé « Covisan », avec des équipes visitant les malades chez eux.« L’objectif ne devrait pas être de faire 1 million de PCR mais bien d’isoler les personnes symptomatiques et leurs contacts, ajoute-t-il. Cela réglerait déjà une partie du problème. »
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