Covid-19 : avec les médecins de la dernière chance, à la Pitié-Salpêtrière
Par Sandrine Cabut
Publié aujourd’hui à 02h29, mis à jour à 16h36
REPORTAGE
Le service de réanimation de l’hôpital parisien est spécialisé dans un système de circulation extracorporelle pour oxygéner le sang, l’ECMO, destiné à certains patients en état critique.
« Un, deux, trois. » Joignant le geste à la parole, les six soignants soulèvent de concert le patient et, par étapes, le retournent sur son lit. En quelques minutes, cet homme d’une soixantaine d’années en coma artificiel, perfusé, intubé et ventilé par un respirateur, est installé sur le ventre. Atteint d’une forme très sévère de Covid-19, il a été transféré une semaine plus tôt dans le service de réanimation médicale de la Pitié-Salpêtrière (Assistance publique-Hôpitaux de Paris, AP-HP), dirigé par le professeur Alain Combes.
C’est parti pour seize à dix-huit heures de décubitus ventral, une position qui favorise la ventilation des poumons en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’une des complications majeures des infections à SARS-CoV-2.
Au préalable, les infirmières et aides-soignantes ont disposé des protections en mousse sur ses hanches, genoux et pieds, pour prévenir l’apparition de plaies au niveau des points d’appui, fréquentes lors de telles séances. Sa tête a, elle, été insérée dans un casque garni de mousse, avec un système de miroir en dessous pour surveiller la sonde d’intubation et les yeux. Si ces procédures de mise en décubitus ventral sont routinières en réanimation, elles restent délicates et sont toujours effectuées en présence d’un médecin senior.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Avec les « invisibles » de la Pitié-Salpêtrière : l’écrivain Sylvain Tesson raconte les coulisses de l’hôpital parisien
Soudain, une alarme se déclenche. Elle ne provient pas d’un des moniteurs qui surveillent les constantes vitales du patient (rythme cardiaque et respiratoire, tension artérielle, saturation du sang en oxygène), mais d’un appareil au pied de son lit, d’où émergent deux gros tuyaux emplis d’un liquide rouge foncé. C’est ce que les réanimateurs appellent l’ECMO (acronyme anglais de extracorporeal membrane oxygenation), un circuit de circulation extracorporelle avec une membrane qui permet d’assurer ce que les poumons de cet homme sont devenus incapables de faire : l’oxygénation du sang et l’élimination du CO2.
Destiné à des patients en état critique, condamnés à court terme, ce traitement de la « dernière chance » peut changer la donne. Il sauve près de 70 % d’entre eux, selon les données du registre mondial portant sur plus de 1 000 personnes, présentées samedi 26 septembre au congrès annuel (et virtuel) de ces professionnels, et publiés simultanément dans The Lancet.
Une thérapie « très lourde »
Le bip strident de l’appareil fait réagir immédiatement la docteure Ania Nieszkowska, qui supervise la procédure. « Il y a un coude quelque part ? », s’enquiert-elle. Les soignants inspectent sur toute sa longueur le circuit de circulation extracorporelle. Le premier tuyau, qui sort d’une canule au niveau de l’aine, achemine le sang veineux jusqu’à l’appareil d’ECMO. Le second en repart, et transporte le sang oxygéné (plus clair) jusqu’à la veine jugulaire, au niveau du cou.
RAS. Pas la moindre torsion. La réanimatrice modifie légèrement les réglages de la pompe d’ECMO et le silence revient. « Il faut surtout vérifier l’absence de pli, dont les conséquences pourraient être dramatiques. Le plus souvent, c’est une baisse du flux dans le circuit d’ECMO liée au changement de position, et il faut juste diminuer temporairement le débit de l’appareil », explique calmement Ania Nieszkowska.
En mettant complètement au repos les poumons, cette stratégie leur permet de cicatriser
Si aucun traitement spécifique n’a encore fait la preuve de son efficacité contre le nouveau coronavirus, les spécialistes progressent dans la prise en charge des formes graves de Covid-19. Au fil des mois, ils ont appris à prescrire plus systématiquement des anticoagulants chez les patients hospitalisés, pour prévenir le risque d’embolie pulmonaire, élevé dans cette infection. Les indications d’intubation ont diminué, grâce à d’autres stratégies, dont les séances en décubitus ventral.
Début septembre, se fondant sur les résultats de plusieurs études, dont l’essai britannique Recovery, montrant un bénéfice sur la mortalité en réanimation, l’Organisation mondiale de la santé a par ailleurs recommandé d’inclure la dexaméthasone dans le traitement standard des formes sévères. De nombreuses équipes avaient déjà intégré ce corticoïde dans leur protocole dès le printemps.Lire aussi Coronavirus : un corticoïde réduit d’un tiers la mortalité chez les patients les plus atteints par le Covid-19
La circulation extracorporelle par ECMO est elle une option de dernier recours, pratiquée uniquement dans des centres spécialisés. C’est le cas du service de réanimation médicale de la Pitié-Salpêtrière, qui en a la plus grosse expérience en France.
Sur ses trois unités de réanimation de chacune six lits, deux sont actuellement réservées aux patients Covid-19. Le plus souvent, ils ont été transférés d’un autre service de réanimation francilien justement pour bénéficier d’une ECMO.
« Ce sont des malades avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë majeur, dont le pronostic vital est engagé dans les heures qui suivent »,souligne Alain Combes. Leur profil est celui, désormais bien connu, des individus à risque de forme grave de l’infection au SARS-CoV-2 : surpoids ou obésité, hypertension artérielle, diabète… Avec une particularité : « Nos patients Covid-19 ont un âge moyen de 49 ans, ils sont plus jeunes que dans les autres réanimations, où il est de 61 ans. Pour être éligible à l’ECMO, qui est une thérapeutique très lourde, il faut pouvoir supporter au moins six semaines de réanimation. Nous avons défini un âge limite de 70 ans », poursuit le réanimateur.
En mettant complètement au repos les poumons, cette stratégie leur permet de cicatriser. « Car c’est un paradoxe, la ventilation mécanique avec des respirateurs sauve des vies, mais du fait de la pression positive, elle aggrave souvent les lésions pulmonaires. C’est encore plus vrai chez les patients les plus graves », détaille Alain Combes.
Au moins trois semaines de soins
Dès le début de l’épidémie, les spécialistes franciliens de l’ECMO (déjà validée comme assistance ventilatoire pour les cas sévères de SDRA d’autres origines, et comme assistance cardiaque) se sont mobilisés pour réguler la prise en charge des malades atteints du Covid-19 sur la région.
Un numéro d’appel dédié, joignable vingt-quatre heures sur vingt-quatre, permet aux professionnels de discuter de l’indication de l’ECMO chez un malade. Si l’option est retenue, une brigade mobile avec des chirurgiens cardio-vasculaires va installer le dispositif là où le patient est hospitalisé, puis le ramène dans un centre spécialisé (la Pitié, le plus souvent) pour la surveillance de cette assistance extracorporelle. Chez les malades Covid-19, elle dure souvent au moins trois semaines, associée à une ventilation mécanique à bas débit. Il faut ensuite compter deux à trois semaines supplémentaires pour sevrer les patients du respirateur.Article réservé à nos abonnés Lire aussi Covid-19 : comment mieux identifier les patients à risque de forme sévère
Au plus fort de la première vague, l’équipe de régulation a reçu jusqu’à 40 appels par jour pour demande d’ECMO, en Ile-de-France et même un peu au-delà, dans un rayon de 150 kilomètres autour de la capitale. Et les vingt-six lits du service de réanimation médicale de la Pitié (dix-huit correspondant aux trois unités de réanimation, et huit dans l’unité de « soins continus ») ont un temps été tous occupés par des malades Covid-19 avec cette assistance extracorporelle. Le dernier a quitté le service le 20 juillet. Après un mois d’accalmie, l’équipe a accueilli à nouveau un patient Covid-19 le 20 août. Depuis, leur nombre augmente progressivement. Le professeur Combes l’assure, le profil de ses malades ne s’est pas modifié depuis le printemps.
Ce 17 septembre, ils sont huit « sous ECMO » ou juste sevrés de la machine, mais encore ventilés par un respirateur. La veille, les soignants ont perdu un malade d’environ 45 ans, décédé moins de douze heures après la mise en route de la circulation extracorporelle. Il n’avait aucun facteur de risque connu de forme grave de Covid-19.
Surveillance étroite
La visite médicale de ce jeudi matin est assurée par un duo de réanimateurs seniors, Guillaume Hekimian et Ania Nieszkowska. Parmi les huit malades Covid-19, il y a des hommes et des femmes, surtout dans la cinquantaine ou la soixantaine. Certains viennent d’être transférés, d’autres sont là depuis près d’un mois.
En plus des atteintes pulmonaires dues au nouveau coronavirus, plusieurs sont traités pour une surinfection bactérienne au niveau des voies respiratoires, une complication fréquente en réanimation. Chez certains, cette surinfection a entraîné un état de choc septique, avec défaillance des organes. Au moins deux ont dû être mis sous dialyse, pour suppléer à une insuffisance rénale aiguë.
Pour chaque patient, les réanimateurs font un examen clinique, vérifient les constantes vitales sur un écran, consultent les derniers résultats d’examens sur une autre console. Puis, avec l’interne et les infirmières, ils font le point sur la stratégie thérapeutique et donnent des consignes pour, selon les cas, modifier les paramètres d’assistance ventilatoire, tenter d’amorcer un sevrage de l’ECMO, alléger la sédation médicamenteuse…
Une surveillance étroite du circuit d’ECMO est cruciale pour prévenir ou dépister les complications. « Il y a des risques de saignement aux points de ponction, et, au contraire, de thrombose, notamment au niveau de la membrane qui permet l’oxygénation du sang. Il faut en permanence trouver un équilibre entre les deux », explique le docteur Hekimian. Le réanimateur pointe aussi les risques infectieux du dispositif, avec ses deux points d’entrée au niveau des veines fémorale et jugulaire – à l’intérieur du corps du patient, les deux canules remontent jusqu’à l’entrée du cœur droit, c’est à ce niveau qu’est prélevé puis réinjecté le sang, après oxygénation par le poumon artificiel.
Avant de sortir d’une chambre, les soignants jettent systématiquement leurs gants et leur surblouse, qu’ils changent entre chaque visite de malade. Ce n’est qu’en quittant l’unité de réanimation qu’ils troqueront leur masque de protection FFP2 contre un simple masque chirurgical. Dans ce service de pointe, où le personnel, aguerri aux gestes de protection anti-infectieuse, a été très peu contaminé depuis le début de l’épidémie de Covid-19, personne n’est inquiet. « En dehors de quelques procédures techniques comme l’intubation et les prélèvements du poumon profond par fibroscopie, les situations à risque ne sont pas tellement dans les chambres des malades : ils sont ventilés en circuit fermé, limitant considérablement les risques de diffusion du virus dans l’environnement », précise le professeur Alain Combes. Le chef de service demande en revanche à ses troupes d’appliquer des mesures drastiques… dans les salles de détente.
Importance de l’expérience
Né dans les années 1950, le principe de l’oxygénation par membrane extracorporelle s’est surtout développé depuis une vingtaine d’années, soit pour assister les poumons, soit le cœur, soit les deux organes, avec une technique légèrement différente selon les cas.
En France, 91 établissements seraient équipés d’appareils d’ECMO, selon un document du ministère de la santé daté du 16 mars, consacré à la « préparation à la phase épidémique de Covid-19 ».
« Comme pour les interventions chirurgicales, il y a un effet volume »
Habituellement, l’équipe du professeur Combes – la plus active pour cette activité sur le territoire – y a recours chez environ 300 malades par an. Dans trois cas sur quatre, l’appareil a pour but une assistance cardiaque, avant ou après une greffe du cœur. Chez un quart des patients, c’est une assistance ventilatoire, pour oxygéner les poumons lors d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère, notamment dû à la grippe.
Cette technique a été largement utilisée lors de la pandémie de grippe H1N1 de 2009. Dès le début de celle de Covid-19, les experts internationaux de l’ECMO l’ont recommandée pour les malades graves. Avec des premiers résultats… franchement mauvais. « Dans les premières publications chinoises, la mortalité était de 80 % à 100 % », se souvient le professeur Combes. Des échecs dus à un manque d’expérience des médecins chinois, formés depuis peu à cette technique ? « Pour être performant dans cette activité, il faut une organisation en réseau, avec des équipes très spécialisées qui posent bien les indications et savent gérer la surveillance. Et comme pour les interventions chirurgicales, il y a un effet volume : ce sont les équipes qui en font le plus qui obtiennent les meilleurs résultats », estime le chef de service.
Deux tiers de survie
Le 13 août, l’équipe de la Pitié, avec des collègues du groupe hospitalier Sorbonne Université, a publié dans la revue Lancet Respiratory Medicine des données sur 80 patients nettement meilleures que celles des Chinois. Avec deux mois de recul, la mortalité des malades traités par ECMO (les plus graves donc) est de 31 %, équivalente à la mortalité moyenne des patients Covid-19 en réanimation.
Présentés le week-end dernier au congrès annuel des spécialistes de l’ECMO, les résultats du registre mondial de l’Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) confirment, sur un grand nombre de malades, les résultats des médecins franciliens.
Les données de 1 035 malades Covid-19, traités par ECMO entre mi-janvier et le 1er mai dans trente-six pays, ont été analysées. Avec un recul de trois mois, près des deux tiers (62 %) sont en vie. Au total, selon le dernier décompte de l’ELSO consultable en ligne sur son site Internet, plus de 2 600 patients Covid-19 ont déjà été traités par ECMO, dont 1 700 en Amérique du Nord, et presque 600 en Europe.
En France, « l’organisation de ce moyen de recours a été calquée sur les zones de défense et leur ville de référence : Nord-Lille, Sud-Marseille, Est-Strasbourg, Ouest-Rennes, Sud-Est-Lyon, Sud-Ouest-Bordeaux, Ile-de-France-Paris, Outre-mer-La Réunion », indique la direction générale de la santé. Au total, sur le territoire, « environ 450 malades Covid-19 ont été implantés, par 65 centres, précise le professeur Pierre-Emmanuel Falcoz, chirurgien thoracique au CHU de Strasbourg et membre de la Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV), qui tient un registre national (non exhaustif). Un tiers de ces ECMO a été posé à Paris, et trente-sept à Strasbourg pour des malades de la région Est, la première frappée par l’épidémie ». Les résultats de l’équipe strasbourgeoise, publiés le 1er août dans la revue American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, font état d’un taux de survie de 65 % avec deux mois de recul chez les dix-sept premiers patients.
A l’heure où la deuxième vague de la pandémie s’annonce, ce traitement, qui a désormais démontré son efficacité, sera-t-il envisagé plus largement en cas de défaillance respiratoire très sévère ? Et les moyens matériels et humains seront-ils suffisants pour couvrir les besoins ?
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