« Notre système de santé publique a besoin d’un nouveau souffle »
Collectif
Quatre responsables de l’établissement Santé publique France exposent, dans une tribune au « Monde », avant le nouveau « Ségur » annoncé par le gouvernement pour l’automne, les pistes à suivre pour améliorer le fonctionnement de cette branche à part entière des politiques sanitaires.
Tribune. Dans notre pays, les grandes réformes du système de santé sont souvent issues de crises sanitaires majeures. L’épidémie de sida et la crise de la transfusion sanguine ont contribué fortement à l’essor de la sécurité et de la démocratie sanitaires.
De même, un événement comme la « crise de la vache folle » – déclenchée à partir de 1996 par l’épizootie d’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) – a permis d’importantes avancées en matière de sécurité alimentaire, tandis que la canicule de 2003 a ouvert la voie, lors de chaque nouvelle vague de chaleur, à un « plan national canicule » associant les acteurs de l’Etat et des collectivités dans les territoires.
L’épidémie de Covid-19 n’échappe pas à cette règle. D’ores et déjà, de nombreuses mesures ont été annoncées par un accord conclu le 13 juillet à l’issue du « Ségur de la santé ». Le ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, dans son discours de clôture, le 21 juillet, a souhaité la mise en place « d’une santé publique forte pour mieux se préparer et mieux combattre les nouvelles crises qui ne manqueront pas de surgir et qui affecteront la santé des populations ». Une nouvelle grande concertation, dénommée cette fois « Ségur de la santé publique », a été annoncée pour l’automne.
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C’est une opportunité unique pour faire progresser harmonieusement les deux piliers de la santé publique que sont la protection contre les risques et l’amélioration de la santé. La pandémie de Covid-19 l’a très bien montré : même si l’ensemble de la population est exposé, l’impact de l’épidémie est bien plus important chez les plus âgés, chez ceux qui ont une moins bonne santé, et ceux qui, socialement, sont les plus vulnérables et démunis.
Standards internationaux
Il est aussi indispensable aujourd’hui que la santé publique ne soit plus en marge de notre système de santé en termes de ressources. La plupart des moyens financiers de notre pays sont orientés vers les soins, encore trop peu vers la santé publique, et en particulier vers la prévention, l’expertise et la recherche en ce domaine.
Des pas majeurs ont été faits ces dernières années avec la création, à partir de 1998, du système d’agences sanitaires [loi 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme] et la structuration de Santé publique France en 2016. Des succès significatifs ont aussi été obtenus récemment en matière de lutte contre le tabagisme, en s’appuyant sur un programme national très structuré et grâce à la création, en 2018, du Fonds de lutte contre les addictions au sein de la Caisse nationale de l’Assurance maladie.
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Il reste toutefois beaucoup à faire pour mettre la prévention et la promotion de la santé tout en haut de nos priorités, et s’attaquer de manière proportionnée aux grands déterminants de la morbidité et de la mortalité évitables. Aujourd’hui, sur 100 euros dépensés pour la santé, 6 euros seulement vont à la prévention. Il nous faut atteindre les 10 % pour rattraper les meilleurs standards internationaux.
C’est un objectif réaliste et accessible qui permettrait des progrès significatifs dans des champs insuffisamment couverts, comme la santé environnementale ou l’appui à la petite enfance. Le « Ségur de la santé publique » peut porter à la fois une vision stratégique de cette spécialité et des moyens au regard des enjeux. Six grandes catégories de mesures s’imposent pour renforcer la santé publique en France.
Système cohérent
En tout premier lieu, il faut développer une politique de prévention beaucoup plus déterminée, en systématisant le volet santé de chaque domaine d’action en direction de nos concitoyens : l’éducation, le travail, la politique de la ville, du logement, l’alimentation et l’agriculture, les transports, l’activité physique, les expositions environnementales et la lutte contre la pollution ou encore le changement climatique.
Pour ce faire, le cadre d’un pilotage stratégique doit être posé, doté de ressources dédiées et d’une compétence nationale et régionale exercée avec des professionnels formés et compétents en santé publique.
Il convient également, en matière de prévention, de mobiliser et de responsabiliser chacun individuellement et collectivement, à l’image de ce qui a été fait dans les récentes concertations citoyennes sur le vaccin et sur le changement climatique, en développant les espaces de démocratie sanitaire et de débat autour des enjeux de santé et de société. Le système de santé publique doit être compris, nourri et soutenu par la société qui en est bénéficiaire.
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Deuxièmement, il faut renforcer la protection de l’enfance et de l’adolescence, âges clés pour l’avenir de chacun et la réduction des inégalités sociales de santé. Aujourd’hui, les services de protection maternelle et infantile, les réseaux de périnatalité, la santé scolaire ou encore la pédopsychiatrie doivent absolument être étoffés. La prévention en santé des adolescents est encore très balbutiante et ne dispose pas des ressources pour répondre aux besoins croissants. Nous proposons de créer un grand service unifié de l’enfance.
Troisième priorité : il convient de structurer le dispositif national d’épidémiologie. C’est un des enseignements majeurs de l’épidémie de Covid-19 : il nous faut renforcer la cohérence et la compétence régionales pour structurer des outils efficaces d’alerte, de surveillance et d’évaluation. Le système de surveillance nationale s’appuie sur des échelons d’épidémiologie régionale, dont l’indépendance doit être préservée en les distinguant des compétences de gestion.
Avant tout un métier
Leur intégration au niveau national et le pilotage par l’agence référente doivent être renforcés pour maintenir un système cohérent sur l’ensemble du territoire et au meilleur niveau international. Le numérique en santé doit être mobilisé sans délai pour renforcer la performance de nos systèmes de surveillance en matière d’alerte, d’anticipation et de suivi réactif de la dynamique des phénomènes de santé et de leur impact épidémiologique, économique et social sur la santé de la population.
Quatrième axe : il faut structurer les expertises, nationale et régionale, et la recherche en santé publique. Nous sommes loin de connaître et d’identifier les facteurs à l’origine d’une distribution hétérogène des problèmes de santé, les enchaînements de causalité, les interventions efficaces… Ces expertises permettent d’alerter et d’évaluer les programmes de recherche en amont. La recherche doit être anticipée, orientée et fortement coordonnée, afin d’être en mesure de répondre aux besoins de connaissances dans les meilleurs délais, et de soutenir l’émergence de jeunes chercheurs et de nouvelles équipes.
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Cinquièmement, il faut former à la santé publique. Celle-ci est avant tout un métier. Elle doit relever d’une formation spécifique, et elle nécessite des compétences et des référentiels. Les universités doivent investir dans la formation des acteurs de la prévention, à travers toutes les les filières de professionnels de santé, et aussi des filières vétérinaire, agronomie et davantage à travers les filières de sciences sociales et humaines : la santé publique a besoin de politistes, de sociologues, d’économistes…
Le système de formation en santé publique doit être attractif et permettre des passerelles entre les différentes structures et disciplines. Les cursus universitaires doivent valoriser la prévention et ses dimensions sociales et économiques (liens entre inégalités sociales et état de santé, retour sur investissement des programmes de prévention…), autant que l’épidémiologie et la biostatistique.
Tissu associatif
Enfin, il faut appuyer l’organisation régionale de santé publique en complément de l’organisation régionale de l’offre de soins, dans le sens d’une réduction des inégalités de santé. L’agence nationale de santé publique doit pouvoir coopérer avec des échelons régionaux actifs et influents, à même de catalyser l’ensemble des contributions des différents acteurs : professionnels de santé, acteurs du champ social, services de santé au travail, associations, services des collectivités territoriales…
Tous ces acteursdoivent pouvoir s’appuyer sur des services de prévention bien identifiés et complétés par un tissu associatif au plus près des populations. Une prévention organisée au sein des territoires doit être en mesure d’agir pour la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé en appliquant plus systématiquement des principes de l’universalisme proportionné : investir plus chez les moins influents socialement et lutter contre la désertification des territoires.
Notre système de santé publique a besoin d’un nouveau souffle pour progresser dans la protection contre les risques, la prévention des maladies, la lutte contre la morbidité, les incapacités et la mortalité prématurée, et pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Puissent les quelques pistes esquissées ici servir à la réflexion et à la construction de solutions partagées et pérennes pour le « Ségur de la santé publique ».
Signataires : Marie-Caroline Bonnet-Galzy, présidente du conseil d’administration de Santé publique France ; François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France ; Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France ; Jean-Claude Desenclos, directeur scientifique à Santé publique France.
*Santé : « Mieux vaut prévenir que guérir »… sauf dans une économie de marché
Président de l’agence de relations publiques Aromates
Dans une tribune au « Monde » le consultant Jacques Marceau analyse l’inadéquation entre le modèle économique de l’industrie pharmaceutique et la priorité à la prévention plutôt qu’aux soins.
Publié le 18 mars 2019 à 09h47 – Mis à jour le 18 mars 2019 à 09h47
« Si la pharmacie moderne a pu se développer sur la base d’un modèle économique robuste, cela est loin d’être le cas de la prévention. En effet, la prévention ne vend rien, ou presque, ne coûte rien, ou presque, et ne rapporte rien d’autre que de potentielles économies. » PASCAL DELOCHE / Godong / Photononstop
Tribune. Alors que le bon sens populaire nous enseigne que « mieux vaut prévenir que guérir », l’économie de marché nous amène au constat exactement inverse. Un paradoxe qui tient au modèle consumériste de la pharmacie, issu de l’époque industrielle et basé sur la vente de produits sous brevets, qui génèrent une rente pour les entreprises qui les détiennent. Un modèle longtemps vertueux, car il a permis de financer la recherche et de mettre à disposition de la médecine une multitude de médicaments qui ont permis de soigner, voire éradiquer, une foule de maladies et guérir des millions de personnes.
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Mais comme dans la plupart des secteurs, le modèle industrialo-consumériste qui a prévalu depuis 1949 s’essouffle. L’un des symptômes le plus frappant est la course folle à l’innovation dans les domaines « les plus porteurs », comme l’oncologie. Sur ce marché convoité évalué à 150 milliards de dollars (133 milliards d’euros) d’ici à 2022 selon Datamonitor Healthcare, la guerre fait rage entre les grands laboratoires pharmaceutiques pour racheter à prix d’or de prometteuses biotechs qui détiennent les brevets de produits tout aussi prometteurs.
En témoignent les dernières acquisitions faramineuses, comme celle de Celgene (Etats-Unis) par BMS (Etats-Unis) pour 74 milliards de dollars (66 milliards d’euros) et de Shire (Royaume-Uni) par Takeda (Japon) pour 81,7 milliards de dollars (73 milliards d’euros). Résultat de la tendance actuelle des laboratoires à l’externalisation de l’innovation, la financiarisation du secteur de la pharmacie n’est pas étrangère à l’actuelle explosion du prix de vente de certains traitements innovants (comme les CAR-T-Cell), d’autant plus que ces derniers s’adressent à des marchés cibles de plus en plus réduits en raison de leur personnalisation.
Pas à la hauteur des enjeux
C’est pourquoi il devient urgent, en particulier pour les organismes payeurs, mais aussi pour l’Etat, de sortir de cette spirale inflationniste qui ne permettra plus de garantir le principe d’égalité d’accès aux soins auquel les Français sont très attachés et qui est devenu l’un des piliers de la cohésion sociale, surtout dans un contexte d’explosion du nombre d’allergies, d’affections dégénératives, de cancers, de troubles psychiques, etc. associés à la pollution de l’air et de l’eau, à l’alimentation dénaturée et déséquilibrée, mais également au stress et à l’anxiété.
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S’il semble évident que la meilleure des choses à faire est de ne pas tomber malade et que la voie de la prévention est l’option la plus crédible pour y parvenir, force est de constater qu’elle a, dans nos sociétés dominées par l’économie de marché, du mal à se hisser à la hauteur des enjeux. Car si la pharmacie moderne a pu se développer sur la base d’un modèle économique robuste, cela est loin d’être le cas de la prévention. En effet, la prévention ne vend rien, ou presque, ne coûte rien, ou presque, et ne rapporte rien d’autre que de potentielles économies.
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Quel investisseur serait assez fou pour mettre de l’argent dans quelque chose qui ne rapporte rien… que des économies ? Programmes de coaching nutritionnel, abonnements dans une salle de gym ou compléments alimentaires ne rivaliseront en effet jamais avec les volumes d’affaires et les espérances de gain que procure l’investissement dans le développement de produits pharmaceutiques innovants. Dans un monde économique financiarisé, où la croissance, le pouvoir d’achat et l’emploi sont devenus la finalité de toute action politique, il n’y a plus beaucoup de place pour la préservation de la nature et des espèces… dont la nôtre.
Ainsi, ce ne sera que sur une prise de conscience collective relayée par les Etats et les citoyens, comme celle qui est en train de s’opérer sur le climat, que pourra avancer la cause du respect du corps et le véritable développement de ce l’on appelle outre-Atlantique le « care », pour transformer ce qui n’est encore qu’un système de soins en un véritable système de santé.
Jacques Marceau est président de l’agence de relations publiques Aromates, expert santé à la Fondation Concorde et cofondateur des Assises de l’innovation thérapeutique
Jacques Marceau(Président de l’agence de relations publiques Aromates)
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